SEMINARIO N° 9MANEJO DE PACIENTESSISTÉMICAMENTECOMPROMETIDOSGrupo Dra. Marinkovic
Depresión• El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyenfactores genéticos, biológicos y psicosoc...
• En los últimos años, la investigación científica ha demostrado quealgunas enfermedades físicas pueden acarrear problemas...
• Depresión: El estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica , realizadoen cuatro ciudades de Chile, incluida ...
• Independientemente de que se llegue a un diagnóstico fino del tipo detrastorno depresivo, si la situación anímica supone...
Tratamiento Farmacológico:• Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivostricíclicos, los inhib...
Psicoterapia• Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), puedenser útiles para...
• Los trastornos depresivos son un grupo de alteraciones del estado del ánimo quese caracterizan por una pérdida de la cap...
Trastornos de la CoagulaciónEstos trastornos involucran alteraciones en la coagulación la cual “esuna fase de la hemostasi...
EtiopatogeniaLos problemas de coagulación pueden ser a consecuencia de otrasenfermedades, tales como enfermedades hepática...
Es la enfermedad hereditaria hemorrágica más frecuente en la población,debida a defecto en la adhesión plaquetaria y que s...
HemofiliaLa hemofilia A (H-A) es causada por deficit de factor VIII, factor que circula en el plasma unido avWF (factor de...
Pacientes con Terapia anticoagulante• Existe una gran cantidad de pacientes que, debido a patologíassistemicas, como afecc...
Protocolo de manejo de pacientes conTACOAutores como Hirsh y cols. han sugerido distintas alternativas para manejar enferm...
En relación con la suspensión de laterapia anticoagulante• Existe riesgo al suspender los anticoagulantes en pacientes que...
En relación con la NO suspensiónde la terapia anticoagulante• En el último tiempo se ha confirmado con éxito la terapéutic...
Condición Defecto Tratamiento médicoEnfermedad de von Willebrand Deficit o defecto del factor vW que causamala adhesión pl...
TratamientoDDAVP (Desmopresina)El DDAVP, un vasoconstrictor análogo sintético útil en el tratamiento de las personascon he...
Agentes antifibrinolíticosÁcido Epsilon-aminocaproico (Amicar o EACA) es un agente antifibrinolítico quepuede ser usado ju...
Detección de paciente con alteración hemorrágicaLittle JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mo...
Detección de paciente con alteración hemorrágicaHallazgos durante el examen:• Ictericia, palidez• Angiomas en araña• Equim...
Detección de paciente con alteración hemorrágicaTests de laboratorio:• Tiempo de protrombina (TP)• Tiempo de tromblastina ...
Pruebas de coagulación• Tiempo de Sangría:Evalúa la hemostasia primaria• Función plaquetaria• Numero de plaquetas• Función...
Pruebas de Coagulación• Tiempo de Protombina (TP)-Estudia la integridad de la vía Extrínseca- Detecta alteraciones en los ...
Exámenes de laboratorio• INR: Índice NormalizadoInternacional.- Corresponde a la graduaciónnormalizada del TP, debido a la...
Precauciones en la atenciónodontológicaEn el paciente con alteraciones hematológicas y hemorrágicas debe tenerseen cuenta:...
1) Los exámenes rutinarios y la limpieza pueden realizarse generalmente sin tener que elevar el nivel delfactor. Se deberá...
Anemia• Es una deficiencia de hemoglobina (a menudo acompañada de unadisminución de eritrocitos).Cuando la cantidad de hem...
Etiopatogenia• Tres causas generales de la anemia son :1)Perdida se sangre por hemorragia o sangramiento interno.2) Dismin...
Anemias de interés odontológico• ANEMIA FERROPRIVA, es la más frecuente de las anemias, debida acarencia de fierro, o perd...
Anemias de interés odontológico• ANEMIA MEGALOBLÁSTICA, debida a déficit de vitamina B12(Perniciosa), ácido fólico, o ambo...
Anemias de interés odontológico• ANEMIA HEMOLÍTICA, debida a la destrucción progresiva deeritrocitos, muchas veces de orig...
TratamientoDentro de las alternativas terapéuticas, esta la terapia farmacológica:• Anemia ferropriva: El tratamiento es m...
Manifestaciones bucales• Síndrome de boca urente, queilitisangular, glositis atrófica, yprobablemente otras zonas de lamuc...
Cuidados en la atención dental• Hay dos grandes problemas en el manejo odontológico de pacientescon anemia : infección y e...
Bibliografía• Eversole LR. Oral medicine. A pocket guide. Saunders Co., Philadelphia, 1996; 19-23.• Little JW, Falace DA, ...
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Seminario n° 9

  1. 1. SEMINARIO N° 9MANEJO DE PACIENTESSISTÉMICAMENTECOMPROMETIDOSGrupo Dra. Marinkovic
  2. 2. Depresión• El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyenfactores genéticos, biológicos y psicosociales.• Hay evidencias de alteraciones delos neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen modular oinfluir de forma importante sobre la aparición y el curso de laenfermedad. La psiconeuroinmunología ha evidenciado trastornos enel eje hipotálamo-hipofisario-adrenal relacionados con losneurotransmisores, así como alteraciones inmunológicas asociadas acitoquinas en el trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se reducen elnúmero de transportadores de serotonina en linfocitos de sangreperiférica de pacientes deprimidos). Esto parece apuntar a una fuerterelación entre la serotonina y el sistema inmune en esta psicopatología.• Las personas con poca autoestima se perciben a sí mismas y perciben almundo en forma pesimista. Las personas con poca autoestima y que seabruman fácilmente por el estrés están predispuestas a la depresión.
  3. 3. • En los últimos años, la investigación científica ha demostrado quealgunas enfermedades físicas pueden acarrear problemasmentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazón, el cáncer, la enfermedad deParkinson y los trastornos hormonales pueden llevar a unaenfermedad depresiva. La persona enferma y deprimida se sienteapática y sin deseos de atender sus propias necesidades físicas, locual prolonga el periodo de recuperación. La pérdida de un serquerido, los problemas en una o en muchas de sus relacionesinterpersonales, los problemas económicos o cualquier situaciónestresante en la vida (situaciones deseadas o no deseadas) tambiénpueden precipitar un episodio depresivo. Las causas de lostrastornos depresivos generalmente incluyen una combinación defactores genéticos, psicológicos y ambientales. Después delepisodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre sondesencadenados por un estrés leve, e incluso pueden ocurrir sinque haya una situación de estrés.Depresión
  4. 4. • Depresión: El estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica , realizadoen cuatro ciudades de Chile, incluida Santiago.Depresión
  5. 5. • Independientemente de que se llegue a un diagnóstico fino del tipo detrastorno depresivo, si la situación anímica supone una limitación en lasactividades habituales del paciente, o una disminución de su capacidadfuncional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.) se consideraadecuada la instauración de un tratamiento. El fin del tratamiento es el demejorar la situación anímica, así como restaurar un adecuadofuncionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general,la calidad de vida del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortalidad,y evitando en lo posible las recaídas.• La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación.Existe una gran variedad demedicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar paratratar los trastornos depresivos.Depresión
  6. 6. Tratamiento Farmacológico:• Los principales grupos de fármacos antidepresivos son los antidepresivostricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ylos inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa(IMAO), aunque se estánincorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidoresselectivos de la recaptación de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menorgrado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios,principalmente sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, insomnioo cefalea, siendo los de las últimas generaciones los mejor tolerados.• El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a docemeses, para evitar el riesgo de recaídas, aunque el efecto completo puedeconseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que lacausa más frecuente de respuesta terapéutica débil es una malacumplimentación del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc.). Entorno al 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primermes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de lospacientes dentro de los seis meses iniciales.Depresión
  7. 7. Psicoterapia• Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), puedenser útiles para los pacientes deprimidos.Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y aresolverlos, a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estos diálogos secombinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de lapsicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el pacienteencuentre la forma de obtener más satisfacción a través de sus propias acciones.También guíanal paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresión comocausa y consecuencia (mantenedores)• La última revisión sistemática sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen trespsicoterapias que han demostrado ser eficaces y específicas para el tratamiento de ladepresión, que son la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapiaconductual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia dinámica breve y la focalizadaen la emoción, se consideran posiblemente eficaces, aunque necesitan más estudio.Depresión
  8. 8. • Los trastornos depresivos son un grupo de alteraciones del estado del ánimo quese caracterizan por una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de lascosas, falta de autoestima, tendencia a la inactividad y disminución de lacapacidad de concentración. Aunque pueden comenzar a cualquier edad, la mediade edad de comienzo suele situarse sobre la tercera década de la vida. Desde unpunto de vista odontológico es importante considerar el desinterés de estospacientes sobre la higiene oral, la tendencia a una dieta cariogénica, ladisminución del flujo salival, la aparición de caries agresivas, la tendencia apadecer enfermedad periodontal y la asociación con cuadros clínicos, como eldolor facial atípico y el síndrome de boca ardiente. Así mismo, el tratamientoempleado en la depresión favorece la aparición de hiposialia y xerostomia. Esnecesaria la instauración de un plan preventivo para disminuir la incidencia decaries, la utilización de estimulantes de la secreción salival y es importante tenerpresente las interacciones farmacológicas entre los vasoconstrictores de laanestesia local con los antidepresivos tricíclicos y los IMAOManejo clínico-odontológico del paciente con un proceso depresivo. Aspectos clínicos y manifestaciones buco-dentales. Silvestre Donat,F.J.; Martínez, M.; Simó, J.M.; Mayquez, E.; Calabuig, R. Revista Europea de Odonto-Estomatología, 2005 SEP-DIC; XVII (5-6)Depresión
  9. 9. Trastornos de la CoagulaciónEstos trastornos involucran alteraciones en la coagulación la cual “esuna fase de la hemostasia que tiene como finalidad la transformacióndel fibrinógeno en fibrina, una proteína insoluble que formara mallasdotando de estabilidad y resistencia al agregado”, donde se necesita laactivación de proteínas llamadas, factores de coagulación.Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. FernandoSchulz; Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
  10. 10. EtiopatogeniaLos problemas de coagulación pueden ser a consecuencia de otrasenfermedades, tales como enfermedades hepáticas severas. Tambiénpueden ser hereditarios.Los trastornos hereditarios en la coagulación más comunes son laenfermedad de Von Willebrand y la hemofilia. Los trastornos de lacoagulación también pueden ser causados por un efecto secundariode ciertos fármacos.
  11. 11. Es la enfermedad hereditaria hemorrágica más frecuente en la población,debida a defecto en la adhesión plaquetaria y que se hereda en formaautosómica dominante.Enfermedad de von WillebrandEl problema plaquetario es debido a la ausencia del factor de Von Willebrand (Vw) o defectocualitativo de él. La mayoría de los casos tienen forma leve a moderada de la enfermedad, condéficit parcial del factor vW. Este se une a factor VIII en la circulación, el libre se destruye.Los megacariocitos y las plaquetas producen el factor vW, el cual es necesario para llevar elfactor VIII y permitir que las plaquetas se adhieran a la superficie en el inicio del proceso decoagulación. Cuando falta factor de vW, falta también factor VIII ya que no puede subsistir sin ély no se va a producir la adhesión plaquetaria.Se va a encontrar en estos pacientes: aumento del tiempo de sangría, tiempo aumentado deTTP, recuento de plaquetas normal, y TT normal. El diagnóstico se puede hacer con evaluaciónde factor vW y factor VIII.
  12. 12. HemofiliaLa hemofilia A (H-A) es causada por deficit de factor VIII, factor que circula en el plasma unido avWF (factor de von Willebrand) y que es producido por las células endoteliales y el hígado. H-Aes ligada a X-Recesiva, por lo tanto son hombres los afectados, mujeres las portadoras, y elhombre afectado no transmite la condición salvo a sus hijas que serán portadoras.La homeostasia normal requiere al menos 30% del factor VIII, pacientes sintomáticosgeneralmente tienen bajo el 5% de dicho factor, y formas severas de la enfermedad sepresentan cuando es menos del 1%, y los que están entre 5 - 30% tienen una forma leve de laenfermedad.Los pacientes con H-A severa sangran excesivamente ante injurias menores, pero lamanifestación más típica, hemartrosis (hemorragia de las articulaciones), se presenta sin traumaimportante. La frecuencia y severidad de la hemorragia están de acuerdo a la severidad de lahemofilia. Podemos encontrar signos en la boca, encía, labios, lengua y nariz.La hemofilia B (H-B), se debe a falta de factor IX, también se hereda ligada a X-Recesiva, yformas severas de esta enfermedad son menos comunes que la H-A. El diagnóstico se debehacer en la búsqueda del factor IX.
  13. 13. Pacientes con Terapia anticoagulante• Existe una gran cantidad de pacientes que, debido a patologíassistemicas, como afecciones cardiacas, fibrilación auricular,enfermedades cardiacas isquemiantes, valvulopatías, portadores deprótesis valvular cardiaca, infartos al miocardio, trombosis venosasprofundas, etc.; se ven en la obligación de estar bajo tratamiento confármacos anticoagulantes orales(TACO),los que obviamente alteranla hemostasia normal, lo que afecta la evolución normal del actoquirúrgico, ya sea en su intraoperatorio como en su postoperatorio,por lo que se debe estar capacitado para tomar decisiones quelleven a un tratamiento exitoso y seguro.Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz; Dra.María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
  14. 14. Protocolo de manejo de pacientes conTACOAutores como Hirsh y cols. han sugerido distintas alternativas para manejar enfermos bajoTACO que requieren cirugías:1)Cambios en la intensidad anticoagulante: reduciendo o suspendiendo la dosisanticoagulante por un periodo variable (desde 2 a 6 días) antes de la cirugía.2)No hacer cambios en la anticoagulación: y continuar con la terapia anticoagulante;considerando el uso de medidas locales para el control del sangramiento.3)Sustituir el anticoagulante por heparina convencional (HNF):procedimiento que requierehospitalización junto con monitorización del tratamiento anticoagulante.4)Sustituir el anticoagulante oral por heparina de bajo peso molecular (HBPM).Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz; Dra. María AngélicaTorres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
  15. 15. En relación con la suspensión de laterapia anticoagulante• Existe riesgo al suspender los anticoagulantes en pacientes que tienen unapredisposición a sufrir algún evento tromboembolico no sólo por lasuspensión en sí, sino que por la eventual presencia de un periodo dehipercoagubilidad que aparecería una vez que ha cesado su ingesta y quepodría durar alrededor de 7 días.• Además, la ciencia ha demostrado en casos de procedimientos dentariosde rutina, incluyendo extracciones dentales sin colgajos, que el riesgo deque un paciente con TACO sufra un evento tromboembolico fatal en casode suspender su tratamiento, es de 3 a 5 veces mayor que el riesgoexistente de hemorragia postoperatoria (al no suspender el TAC oral) queno pueda ser controlado medios hemostáticos locales.Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. FernandoSchulz; Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
  16. 16. En relación con la NO suspensiónde la terapia anticoagulante• En el último tiempo se ha confirmado con éxito la terapéutica alternativa de nosuspender el TACO, evaluando el tiempo de protrombina (dentro de rangos deseguridad),y luego de la extracción, aplicar en el lecho quirúrgico medioshemostáticos locales; señalando la necesidad de proceder con las extraccionesdentro de determinados tiempos de protrombina o INR.• La mayoría de los autores han postulado que no es necesario variar la dosis delanticoagulante para realizar exodoncia cuando el INR es menos de 4,0.La evidenciarecopilada en los últimos años, ha sugerido que las exodoncias pueden llevarse acabo sin necesidad de interrumpir o disminuir el TACO, si se pone un especialénfasis en la hemostasia local.Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr. Fernando Schulz; Dra. María AngélicaTorres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.
  17. 17. Condición Defecto Tratamiento médicoEnfermedad de von Willebrand Deficit o defecto del factor vW que causamala adhesión plaquetaria, a vecestambién déficit de factorVIIIDDAVPEACAFactorVIIIHemofiliaA Déficit de factorVIII EACAFVIIIHemofilia B Déficit de factor IX F IXTrombocitopenia primaria o idiopática Plaquetas destruidas por el sistemainmunePrednisonaGama globulina IVTransfusión de plaquetasEnfermedad hepática Déficit de múltiples factores de lacoagulación. Hipertensión portaVitamina KTerapia de reemplazoDéficit en Alteraciones hemorrágicas, y tratamiento médico (Little, 2002).DDAVP: 1-desamino-8-D-arginina vasopresina; EACA: epsilon-aminocaproico ácido
  18. 18. TratamientoDDAVP (Desmopresina)El DDAVP, un vasoconstrictor análogo sintético útil en el tratamiento de las personascon hemofilia leve que tienen un nivel de factor VIII del 5% o mayor y que handemostrado a través de análisis previos ser sensibles a su infusión.El DDAVP libera factor VIII almacenado en el sistema circulatorio y aumenta su nivelen dos o tres veces, lo cual generalmente es suficiente para proporcionar unahemostasis para problemas menores. La ventaja de este producto es que reduceo evita la exposición a los hemoderivados. Antes de su uso terapéutico, el DDAVPdebe ser evaluado de la siguiente manera: medir el nivel pre infusión del factor;infundir lentamente el DDAVP (0.3 microgramos por kilogramo de peso corporaldiluidos en 30 a 50 cc de salina normal), en un período de 15 a 30 minutos; medirel nivel del factor post infusión después de 30 a 60 minutos. El cambio esperadoen el nivel del factor debe ser un aumento del doble al triple.
  19. 19. Agentes antifibrinolíticosÁcido Epsilon-aminocaproico (Amicar o EACA) es un agente antifibrinolítico quepuede ser usado junto con productos de factor VIII para trabajos dentales de invasióno para el tratamiento de hemorragias bucales. No se recomienda para el tratamientode la mayoría de las hemorragias internas (p.ej., hemorragias renales).La dosis es de 50 a 100 mg/kg cada cuatro a seis horas durante siete a diez días(máximo 24 gramos en 24 horas). Se encuentra disponible en una preparaciónlíquida y se puede preparar un enjuague bucal.Acido Tranexámico (Cyklokapron, TECA, o TA) es otro agente antifibrinolíticoautorizado recientemente. Generalmente se requiere una dosis de 25 mg/kgoralmente cada ocho horas durante diez días para inhibir la fibrinólisis y permitir lacicatrización de heridas. Podría ser preferible el ácido tranexámico que el Amicar(EACA), puesto que se requiere una dosis menor y podría ser menos costoso.
  20. 20. Detección de paciente con alteración hemorrágicaLittle JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 353.Debemos fijarnos en :Historia:•Problemas de hemorragia en parientes•Hemorragia en operaciones previas o extracciones dentarias•Medicamentos que pueden causar hemorragia:aspirinaanticoagulantesterapia antibiótica por largo tiempo•Enfermedad que puede estas asociada con problema hemorrágicoLeucemiaEnfermedad hepáticaHemofiliaEnfermedad cardíaca congénitaEnfermedad renal - uremia•Sangramiento espontáneo de nariz, boca, oídos.
  21. 21. Detección de paciente con alteración hemorrágicaHallazgos durante el examen:• Ictericia, palidez• Angiomas en araña• Equimosis• Petequias• Ulceras orales• Hiperplasia gingival• HemartrosisLittle JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 353.
  22. 22. Detección de paciente con alteración hemorrágicaTests de laboratorio:• Tiempo de protrombina (TP)• Tiempo de tromblastina (TTPa)• Tiempo de trombina (TT)• Analizador función plaquetaria (PFA-100) o Tiempo de sangría• Recuento de plaquetasProcedimiento quirúrgico•Sangramiento excesivo después de cirugía, puede serel primer aviso de problema de sangramiento.Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 353.
  23. 23. Pruebas de coagulación• Tiempo de Sangría:Evalúa la hemostasia primaria• Función plaquetaria• Numero de plaquetas• Función pared de los vasosNo debe exceder los 3 minutos.(Test Duke, lóbulo)• Recuento plaquetas:Cantidad normal circulante es de 150.000 a400.000/mm3.
  24. 24. Pruebas de Coagulación• Tiempo de Protombina (TP)-Estudia la integridad de la vía Extrínseca- Detecta alteraciones en los factores I, II, V,VII y X.Tiempo promedio: 11 a 13.5 seg.• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)-Estudia la integridad de la vía intrínseca- Detecta alteraciones en todos los factores exceptuando el VII.Tiempo promedio: 25 a 35 seg.
  25. 25. Exámenes de laboratorio• INR: Índice NormalizadoInternacional.- Corresponde a la graduaciónnormalizada del TP, debido a lasdiferencias entre los laboratorios.Permite cuantificar la coagulación.Control de ACO.(TPpaciente/TPnormal)
  26. 26. Precauciones en la atenciónodontológicaEn el paciente con alteraciones hematológicas y hemorrágicas debe tenerseen cuenta:• Procedimientos quirúrgicos• Medicamentos prescritos• Anestesia• Control de infecciones cruzadas• Pacientes con H-A, o H-B, o von Willebrand deben ser tratados depreferencia en centros hospitalarios o clínicas con todos los recursosnecesarios para controlar urgencia en ellos, quienes van a requerir terapiade reemplazo previo a cirugía y un agente antifibrinolítico post-operatorio.Debe tratar de suturar y utilizar agente hemostático para prevenirhemorragia.
  27. 27. 1) Los exámenes rutinarios y la limpieza pueden realizarse generalmente sin tener que elevar el nivel delfactor. Se deberá administrar una cobertura adecuada (p.ej., concentrados de factor o terapiaantifibrinolítica) antes de y posiblemente después de la cita en aquellos pacientes que necesitan unalimpieza profunda o que tienen una gruesa capa de placa dental y/o acumulación de cálculos en dondepodría ocurrir excesivo sangrado. Siempre se tiene que administrar factor antes de los procedimientosen donde se indica una anestesia local de bloque.En los pacientes leves y algunos moderados, podría no ser necesaria una infusión de factor antes de untrabajo restaurativo si sólo se va a usar una infiltración local de anestesia.2) Las extracciones dentales requieren una infusión previa de concentrados de factor que eleve elnivel al 50% para la hemofilia A y al 40% para la hemofilia B. Evite el uso de agentesantifibrinolíticos en pacientes con deficiencia de factor IX que están recibiendo tratamiento conconcentrados de complejo de protrombina. En los pacientes con deficiencia de factor VIII, sepuede iniciar con Amicar (EACA) o ácido tranexámico antes o después de la infusión.3) Los procedimientos extensos pueden requerir hospitalización para un manejo dental/médico apropiado;por ejemplo, procedimientos que requieren puntadas, extracciones múltiples, etc.Protocolos para el tratamiento de la Hemofilia y la Enfermedad de von Willebrand, Hemophilia of Georgia, Inc.Precauciones en la atención odontológica
  28. 28. Anemia• Es una deficiencia de hemoglobina (a menudo acompañada de unadisminución de eritrocitos).Cuando la cantidad de hemoglobina esinsuficiente, también lo es la cantidad de oxigeno transportada parasatisfacer las necesidades del organismo.• Utilizando el criterio de la OMS para el diagnóstico de la anemia, seconsidera en esta condición las mujeres con concentración dehemoglobina (Hb) inferior a 12 g/dL y en los varones si la Hb esmenor a 13 g/dL (1-3).Libro “Biología” Solomon, Berg y Martin.5°Edición.
  29. 29. Etiopatogenia• Tres causas generales de la anemia son :1)Perdida se sangre por hemorragia o sangramiento interno.2) Disminución de la producción de hemoglobina o glóbulos rojos,como en la anemia por deficiencia de hierro.3)Aumento del ritmo de destrucción de glóbulos rojos (las anemiashemolíticas, como la anemia drepanocítica o de célulasfalciformes).Libro “Biología” Solomon, Berg y Martin.5°Edición.
  30. 30. Anemias de interés odontológico• ANEMIA FERROPRIVA, es la más frecuente de las anemias, debida acarencia de fierro, o perdida de él, y relativamente frecuente enmujeres. Los pacientes presentan disminución de hemoglobina, delnúmero de eritrocitos, del volumen corpuscular medio (VCM) y dela concentración de hemoglobina corpuscular media.
  31. 31. Anemias de interés odontológico• ANEMIA MEGALOBLÁSTICA, debida a déficit de vitamina B12(Perniciosa), ácido fólico, o ambos que provocan un DNAdefectuoso de las células precursoras de eritrocitos. La causa másfrecuente es el déficit de factor intrínseco (FI), sustancia producidapor las células parietales del estómago y necesaria para laabsorción duodenal de vitamina B12. El paciente tiene gastritiscrónica ó úlcera gástrica que le ha llevado a este estado de anemia.
  32. 32. Anemias de interés odontológico• ANEMIA HEMOLÍTICA, debida a la destrucción progresiva deeritrocitos, muchas veces de origen inmunológico, o asociada conotras enfermedades, malaria, leucemia, lupus.• LEUCEMIA, neoplasia maligna del tejido hematopoyético, queinfiltran y reemplazan la médula normal ocasionando anemia,linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, por lo que se puedenencontrar manifestaciones similares a las ya descritas en boca, piel yotros órganos. En boca son frecuentes petequias, hemorragias,palidez de las mucosas y a veces infiltrado leucémico gingival,también úlceras orales tipo aftas.
  33. 33. TratamientoDentro de las alternativas terapéuticas, esta la terapia farmacológica:• Anemia ferropriva: El tratamiento es mediante suplementos orales de hierro, Sulfato ferroso,200mg 3 veces por día.• Anemia perniciosa: Suplemento de vitamina B12 inyectable, Pacientes ancianos con atrofia gástricatoman suplementos orales de vitamina B12además de las inyecciones mensuales• Anemia por déficit de acido fólico: El tratamiento es mediante suplementos de ácido fólico (víaoral o intravenosa)• Anemia aplástica: el tratamiento consiste en eliminar el agente causal, puede llevar a larecuperación. Las transfusiones de sangre y de plaquetas.Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002:154, 620-30.
  34. 34. Manifestaciones bucales• Síndrome de boca urente, queilitisangular, glositis atrófica, yprobablemente otras zonas de lamucosa oral se atrofian y más fácilmentepueden ulcerarse y probablementepresentan más úlceras tipo aftarecurrente, por eso es necesaria lainvestigación hematológica en lapaciente mujer con úlceras recurrentes yespecialmente con historia deempeoramiento. Estos pacientes puedenpresentar tendencia a cicatrizar máslentamente y problemas hemorrágicos.
  35. 35. Cuidados en la atención dental• Hay dos grandes problemas en el manejo odontológico de pacientescon anemia : infección y el sangrado.• Las infecciones locales y originarias de las bacteremias en laregión oral pueden tener un curso fatal, por lo cualun examen oral completo de dientes,periodonto, tejidos blandos, y glándulas salivalesdebe realizarse una vez que el diagnóstico de anemia esestablecido.
  36. 36. Bibliografía• Eversole LR. Oral medicine. A pocket guide. Saunders Co., Philadelphia, 1996; 19-23.• Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. St. Louis: Mosby;2002:154, 620-30.• Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al., eds. Hematology: Basic Principles andPractice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 39• Meechan JG, Greenwood M. General medicine and surgery for dental practitioners. Part 9: Haematology and patientswith bleeding problems. Brit Dentj J. 2003; 195: 305-310• Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 344• Protocolos para el tratamiento de la Hemofilia y la Enfermedad de von Willebrand, Hemophilia of Georgia, Inc.(www.ashecova.org/php_lib/archivo_descargar.php?doc_id=93)• Clase de “Hemograma, Glicemia y pruebas de coagulación” cirugía 3 año 2010, Dr. Yanine.• Libro "Tópicos de Odontología Integral” Capitulo Odontología general en pacientes con terapia anticoagulante,“ Dr.Fernando Schulz; Dra. María Angélica Torres; Dr. Fernando Romo y Dr. Walter Díaz.

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