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  1. 1. MANUAL DEIMUNIZAÇÕESCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein Alfredo Elias Gilio Coordenador 4ª edição
  2. 2. MANUAL DEIMUNIZAÇÕES Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Alfredo Elias Gilio Coordenador 4ª edição 2009
  3. 3. Manual de ImunizaçõesCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert EinsteinCopyright© 2009 Elsevier Editora Ltda.Os direitos de produção desta edição estão reservados à Elsevier Editora Ltda.Diretoria comercial Pharma: Marina JancsoCoordenadora editorial: Jane MunizGerente comercial: Patricia CarvalhoCoordenadora de desenvolvimento de conteúdo: Solange DavinoAssistente editorial: Elisa DuqueEstagiária editorial: Juliana WerneckRevisão tipográfica: Andréa RibeiroEditoração: Maurício Domingues Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro Tel.: 21 3970-9300 Fax: 21 2507-4566 São Paulo Tel.: 11 5105-8555, Fax: 11 5505-8908 E-mail: pharma@elsevier.com.br Website: elsevierpharma.com.brTodos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte destapublicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda.,sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ouquaisquer outros.O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessaria-mente a opinião da Elsevier Editora Ltda.Material de distribuição exclusiva à classe médicaEM 3860CIP-BRASIL – CATALOGAÇÃO NA FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M251 4.ed. Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias Gilio, coordenador. - 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. 76p. : il. Inclui bibliografia. ISBN: 978-85-352-3559-3 1. Imunização. 2. Vacinas. 3. Vacinação. I. Gilio, Alfredo Elias. II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizações. 09-1932 CDD: 614.47 CDU: 614.4724.04.09 01222127.04.09Índice para catálogo sistemático:1. Imunizações : Saúde pública : Ciências médicas 614.472. Vacinação : Saúde pública : Ciências médicas 614.47
  4. 4. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESINtroDUÇão Imunização é tema de interesse para todos os profissio- nais de saúde. Ao mesmo tempo, é assunto extenso e em constante transformação. Na prática diária, é difícil manter-se atualizado sobre este tema. Muitas vezes, falta tempo para leituras mais detalhadas, e o que o profissional necessita é apenas uma consulta para esclarecimento de dúvida específi- ca ou para definição de uma determinada conduta. A ideia deste Manual surgiu desta necessidade. Ele foi elaborado por um grupo multidisciplinar com- posto por médicos, enfermeiras e farmacêuticos, res- ponsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein e com grande experiência no assunto. O seu objetivo é servir como fonte de consulta rápida, e acreditamos que o seu formato ajude neste sentido. Não há a pretensão de aprofundar ou discutir extensamente os temas abordados. Para isso, existem excelentes revisões e livros que estão relacionados na bibliografia. Todos os esforços foram feitos para que o texto seja o mais atual possível. Entretanto, neste campo, as mu- danças são muito rápidas, e é possível que, no momen- to da leitura, alguns aspectos já estejam ultrapassados. Neste sentido, é importante lembrar que os calendários de imunização são atualizados anualmente. O apoio do Departamento Materno-Infantil do Hospi- tal Israelita Albert Einstein, através do Dr. Sulim Abra- movici, e o apoio da Wyeth foram fundamentais para que o Manual se tornasse realidade. Apesar de todas as limitações, esperamos que o Manual cumpra seu objetivo. Alfredo Elias Gilio Coordenador
  5. 5. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESPrEfácIo à 4a EDIÇão Um grande avanço da medicina nas últimas décadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desen- volvimento de novas vacinas e aperfeiçoamento das já existentes. Este fato contribuiu para a prevenção das doenças, transformando radicalmente a morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento, em espe- cial na população pediátrica. O tema está sob rápida evolução, exigindo dos profissio- nais constante aprimoramento neste campo. Os profis- sionais do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema para poder extrair a essência que este Manual contém. Escrito de modo objetivo, prático e atualizado, nota-se, em suas páginas, que os autores responsáveis pelo Cen- tro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Eins- tein transmitem aos leitores suas experiências e estudos desenvolvidos nestes anos. Esta nova edição acrescenta temas sempre atualizados, como a vacinação do adulto, calendários pós-transplante de medula óssea, vacina contra HPV, cólera e ETEC. Leitura obrigatória a todos os profissionais de saúde, em especial aos médicos pediatras, é com satisfação que apresentamos como continuação do trabalho a 4ª edição do Manual de Imunizações, mérito da equipe do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, sob coordenação do Dr. Alfredo Elias Gilio, e que contou com o apoio da diretoria do hospital na empreitada. Sulim Abramovici Coordenador do Departamento de Pediatria
  6. 6. EDItorES coLAborADorESAlfredo Elias Gilio Albert BoussoDoutor em Pediatria pela Faculdade de Doutor em Pediatria pela Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo Medicina da Universidade de São PauloDiretor da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Responsável pela Unidade de Terapia Intensiva PediátricaUniversitário da Universidade de São Paulo do Hospital Universitário da Universidade de São PauloResponsável pelo Centro de Imunizações e Médico do Centro de Terapia Intensiva PediátricaClínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einsteindo Hospital Israelita Albert Einstein Cláudia Cândido da LuzJuliana Yumi Hirayama Enfermeira do Hospital Israelita Albert EinsteinEnfermeira do Centro de Imunizações eClínica de Especialidades Pediátricas David Salomão Lewido Hospital Israelita Albert Einstein Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São PauloSilvia BrokerEnfermeira do Centro de Imunizações e Eitan Naaman BerezinClínica de Especialidades Pediátricas Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulodo Hospital Israelita Albert Einstein Chefe do Setor de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo Presidente do Comitê de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria José Luiz Brant de Carvalho Britto Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein Luciana Borges Guedes Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein Luis Fernando Aranha Camargo Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein Sandra Petriccione Farmacêutica do Centro de Informações sobre Medicamentos do Hospital Israelita Albert Einstein Virginia Antelmi Gomes Médica do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein
  7. 7. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESSUMárIo 1. Conceitos fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . .9 2. Segurança e conservação . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Técnicas de aplicação. . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Contraindicações falsas e verdadeiras. . . . . . . . . 21 5. Vacinação simultânea e combinada. . . . . . . . . . 22 6. Eventos adversos relacionados à imunização . . . . . 23 7. Calendários de vacinação. . . . . . . . . . . . . . . 25 8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . . . . . . 30 9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . . . . . . 32 10. Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . 33 11. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano (tríplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 12. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) . 38 13. Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39 14. Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42 15. Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . 43 16. Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . . . 44 17. Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . . . 46 18. Vacina contra influenza (gripe) . . . . . . . . . . . . 48 19. Vacina contra febre amarela . . . . . . . . . . . . . 50 20. Vacina contra raiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 21. Vacina contra rotavírus. . . . . . . . . . . . . . . . 54 22. Vacina contra o papilomavírus humano (HPV) . . . 56 23. Vacina contra cólera e ETEC . . . . . . . . . . . . 57 24. Vacina contra febre tifoide . . . . . . . . . . . . . . 58 25. Vacinação do prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 59 26. Vacinação do escolar e do adolescente . . . . . . . . 60 27. Vacinação do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 28. Vacinação da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . 65 29. Vacinação do imunodeprimido . . . . . . . . . . . 67 30. Vacinação dos profissionais da saúde . . . . . . . . . 69 31. Vacinação do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . 70 32. Uso de imunoglobulinas nas doenças infecciosas . . . 71 33. Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
  8. 8. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 1 CoNCEItoS fUNDAMENtAISO conhecimento de alguns termos e conceitos é fundamental derivados da produção da própria vacina, tais como antígenospara a compreensão adequada dos próximos capítulos. de ovo ou gelatina (vide Quadro 1). Imunizar significa tornar não suscetível a uma determinada Conservantes são incluídos na preparação das vacinas paradoença e, dessa forma, preveni-la. A imunização pode ser ativa evitar o crescimento de bactérias e fungos. Algumas vacinas uti-ou passiva. lizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos, Na imunização ativa, o indivíduo é estimulado a desenvol- como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1).ver defesa imunológica contra futuras exposições à doença. Adjuvantes são substâncias utilizadas para aumentar e pro- Na imunização passiva, o indivíduo exposto ou em vias de longar o poder imunogênico das vacinas. Os mais frequente-se expor recebe anticorpos pré-formados de origem humana ou mente utilizados são os sais de alumínio, como o hidróxido deanimal. alumínio (vide Quadro 1). Imunobiológicos são produtos farmacológicos produzidos Imunoglobulinas são produtos imunobiológicos obtidos aa partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou compo- partir de fracionamento por álcool de pelo menos 1.000 plas-nentes são capazes de imunizar de forma ativa ou passiva. mas de doadores. São soluções proteicas concentradas, conten- Vacinas são produtos farmacológicos que contêm agentes do anticorpos, principalmente da classe IgG.imunizantes capazes de induzir imunização ativa. Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso A resposta protetora pode ser celular ou humoral. endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua Os agentes imunizantes que compõem as vacinas podem produção.ser: vírus vivo atenuado, bactéria viva atenuada, vírus inativado, As imunoglobulinas hiperimunes, também chamadas imu-bactéria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bac- noglobulinas específicas, contêm altos títulos de anticorpos parateriana ou viral. algumas doenças: hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster, cito- Líquidos de suspensão são utilizados para reconstituição das megalovírus e vírus sincicial respiratório.vacinas. Os mais comuns são água destilada ou soro fisiológico. Soro é o produto farmacológico constituído de anticorposAlgumas vacinas contêm no seu líquido de suspensão antígenos heterólogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.Quadro 1. Composição das vacinas Conservantes / Adju-Nome Comercial Vacina Tipo vantes/ Excipientes Apresentação LaboratórioAct-HIB Conjugada com Polissacarídeos Trometamol, Pó liofilizado Sanofi Pasteur proteína tetânica capsulares sacarose injetável: contra Haemophilus bacterianos - Cartucho contendo influenzae tipo b conjugados com um frasco de proteína tetânica uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluenteAvaxim Hepatite A Vírus inativado da Hidróxido de Suspensão injetável: Sanofi Pasteur Hepatite A (cepa alumínio, - Cartucho contendo GMB, cultivada 2-fenoxietanol, seringa monodose em células formaldeído, traços com 80U em 0,5mL diploides MRC5) de neomicina, (pediátrico) meio 199 de Hanks - Cartucho contendo seringa monodose com 160U em 0,5mL (uso adulto) 9
  9. 9. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinBCG Intradérmico Tuberculose Bacilos vivos Sem conservante - Ampola contendo Fundação Ataulpho atenuados 1, 2 ou 5mg de de Paiva BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 dosesCervarix Câncer de colo Partículas não 3-O-desacil- Suspensão injetável Glaxo Smith Kline de útero infecciosas 4monofosforil lipídio para administração semelhantes a vírus A, alumínio, cloreto intramuscular: (VLPs) produzidas de sódio, fosfato de - Embalagem por tecnologia de sódio monobásico contendo uma DNA recombinante diidratado e água seringa preenchida para injeção (0,5mL)Dukoral Cólera e diarreia Vibrios choleraes Composição da - Cartucho contendo Sanofi Pasteur causada por ETEC inaba inativados: solução tampão: um frasco com - 48 clássico fosfato de sódio uma dose de 3,0mL - 6973 el tor monobásico, fosfato de suspensão e - Ogawa 50 clássico de sódio dibásico, um sachê com - Subunidade B da cloreto de sódio. 5,6g de granulado toxina da cólera Grânulos efervecente recombinante efervecentes: bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aroma de framboesa, sacarina sódicaDupla Adulto Difteria e tétano Toxoide diftérico e Hidróxido de - Ampolas com Instituto Butantan tetânico purificados alumínio, cloreto de uma dose (0,5mL) sódio, formaldeído - Frasco-ampola com 10 doses (5,0mL)Engerix B Hepatite B Antígenos de Hidróxido de - Embalagem Glaxo Smith Kline superfície do alumínio monodose com vírus da Hepatite 1 e 25 frascos- B purificados ampola de 20mcg - Embalagem monodose com 25 frascos-ampola de 10mcg e seringa de 10mcgEuvax Hepatite B Antígeno de Alumínio, timerosal, Suspensão Sanofi Pasteur superfície do vírus da fosfato de potássio injetável branca, Hepatite B purificado monobásico, fosfato levemente opaca: de sódio dibásico, - Frasco-ampola cloreto de sódio, contendo uma dose água para injeção de 0,5mL (infantil) - Frasco-ampola contendo uma dose de 1mL (adulto)10
  10. 10. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESFluarix Gripe Vírus purificado Solução salina Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline e inativado tamponada de - Embalagem fosfato, polissorbato monodose com 80, Triton X-100, um frasco-ampola sacarose, com 0,5mL formaldeído, desoxicolato de sódio, traços de gentamicinaGardasil Câncer de colo do Vacina quadrivalente Adjuvante sulfato - Cartucho com uma Merck Sharpe útero e verrugas recombinante contra hidroxifosfato de seringa preenchida & Dohme genitais papilomavírus alumínio amorfo, com 0,5mL humano (tipos cloreto de sódio, 6,11,16,18) L-histidina, polisorbato, borato de sódio. Não contém conservantes nem antibióticosHavrix Hepatite A Vírus inativado Formaldeído, Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline da Hepatite A hidróxido - Embalagem (cepa HM175) de alumínio, com uma seringa fenoxietanol, estéril descartável, polissorbato 20, contendo suplemento de 0,5mL (720U.EL) ou aminoácidos, fosfato 1,0mL (1440U.EL) dissódico, fosfato de antígenos VHA monopotássico, cloreto de sódio, cloreto de potássio, água para injeçãoImovax Pólio Poliomielite Vírus inativado Traços de neomicina, Solução injetável: Sanofi Pasteur (3 tipos) estreptomicina - Cartucho com uma e polimixina B ampola contendo uma dose de 0,5mLInfanrix Hexa Pólio inativada + Toxoide diftérico Lactose, cloreto de Pó liofilizado e Glaxo Smith Kline tríplice acelular e tetânico, três sódio, fenoxietanol, suspensão injetável: + Hepatite B + antígenos purificados hidróxido de - Cartucho contendo Haemophilus de pertussis, alumínio, fosfato de um frasco-ampola influenzae tipo b antígeno de alumínio, tampão de monodose liofilizado superfície purificado fosfato, polissorbato e uma seringa do vírus da Hepatite 20 e 80, glicina, preenchida com B, polissacarídeo formaldeído, sulfato uma suspensão capsular purificado de neomicina, com 0,5mL de H. influenzae polimixina B tipo b ligado ao toxoide tetânico 11
  11. 11. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinInfanrix IPV + Hib Pólio inativada + Toxoide diftérico Lactose, cloreto de - Cartucho contendo Glaxo Smith Kline tríplice acelular e tetânico, três sódio, fenoxietanol, um frasco-ampola + Haemophilus antígenos purificados hidróxido liofilizado (vacina influenzae tipo b de pertussis e de alumínio, Hib) e uma seringa polissacarídeo formaldeído com suspensão capsular de (DTPa-IPV) Haemophilus influenzae tipo b, ligados ao toxoide tetânicoMeningitec Meningocócica C Olissacarídeo Fosfato de alumínio, Cartucho com um Wyeth-Whitehall meningocócico do cloreto de sódio estojo contendo uma grupo C conjugado seringa preenchida com proteína com dose única de diftérica CRM 197 0,5mL e uma agulhaMenjugate Meningocócica C Olissacarídeo Hidróxido de - Frasco-ampola Chiron vaccines meningocócico do alumínio. com uma dose de grupo C conjugado Excipientes: manitol, vacina pó liofilo com proteína fosfato de sódio acompanhado diftérica CRM 197 monoidratado, de uma ampola fosfato de de diluente com sódio dibásico 0,8mL de hidróxido heptaidratado, de alumínio cloreto de sódio, água para injeçãoMeningo A C Meningocócica A + C Polissacarídeos Lactose, solução Pó liofilizado Sanofi Pasteur capsulares salina tamponada injetável: bacterianos de fosfato - Cartucho contendo purificados um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluenteMeningo B C Meningocócica B + C Proteínas Hidróxido de - Frasco-ampola de Finlay purificadas da alumínio, timerosal 1, 5, 10 e 20 doses membrana externa do meningococo do grupo B + proteínas indutoras de anticorpos bactericidas específicos humanos unidos a polissacarídeos capsulares de meningococo do grupo C12
  12. 12. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESMenitorix Vacina conjugada Polissacarídeo Liofilizado: - Frasco-ampola Glaxo Smith Kline contra Haemophilus de Haemophilus Tris(trometamol)- monodose contendo influenzae tipo b influenzae tipo HCl, sacarose. vacina liofilizada + e Meningite C B conjugado ao Diluente: cloreto seringa preenchida toxoide tetânico de sódio, água contendo 0,5mL e polissacarídeo para injeção do diluente de Neisseria meningitidis sorogrupo C conjugado ao toxoide tetânicoMMR II Sarampo, caxumba Vírus vivos Sorbitol, fosfato - Frasco-ampola Merck Sharpe e rubéola de sódio, gelatina, de pó liofilizado & Dohme sacarose, albumina injetável e frasco- humana, traços ampola de de neomicina diluenteNeis Vac-C Meningocócica C Polissacarídeo Hidróxido de Suspensão para Baxter meningocócico alumínio, cloreto injeção intramuscular: do grupo C 10µg de sódio - Seringas conjugado ao toxoide preenchidas de tetânico (TT)10-20µg dose única (0,5mL)Pertacel Difteria, tétano Acelular, contendo 5 Fosfato de alumínio, Suspensão injetável: Sanofi Pasteur e coqueluche antígenos purificados fenoxietanol - Cartucho da bactéria contendo ampolas B.pertussis + toxoide de dose única tetânico e diftérico adsorvidos em fosfato de alumínioPneumo 23 Pneumocócica Polissacarídeos Fenol, solução Solução injetável: Sanofi Pasteur polivalente capsulares salina tamponada - Cartucho com uma bacterianos de fosfato seringa contendo purificados uma dose de 0,5mLPneumovax 23 Pneumocócica Polissacarídeos Fenol, solução - Frascos de Merck Sharpe polivalente capsulares salina isotônica dose única & Dohme bacterianos contendo 0,5mL purificadosPediacel Difteria, tétano, Toxoide diftérico, Fosfato de alumínio, Suspensão injetável: Sanofi Pasteur coqueluche, toxoide tetânico, 2-fenoxietanol, - Cartucho contendo poliomielite inativada toxoide pertussis, polissorbato 80, um frasco-ampola Haemophilus hemaglutinina traços de polimixina com 0,5mL de influenzae tipo b filamentosa B, neomicina e suspensão de pertussis, formaldeído. aglutinogenos Trometamol e fimbriais 2 + sacarose 3, pertactina, poliovírus inativado dos tipos 1,2 e 3, polissacarídeo de Haemophilus influenzae tipo b conjugado com proteína tetânica 13
  13. 13. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinPPD RT 23 SSI Teste tuberculínico Tuberculina PPD Solução salina - Cartucho com Statens Serum purificada tamponada de um frasco-ampola Institut fosfato, sulfato de com 1,5mL hidroxiquinolina potássica, polissorbato 80Prevenar Doenças causadas Polissacarídeos Fosfato de alumínio, - Cartucho com um Wyeth-Whitehall pelo pneumococo bacterianos cloreto de sódio estojo contendo uma conjugados com seringa preenchida proteína diftérica com dose única de 0,5mL e uma agulhaPriorix Sarampo, caxumba Vírus atenuado Aminoácidos, Pó liofilizado Glaxo Smith Kline e rubéola lactose, manitol, injetável: sorbitol, sulfato - Cartucho com de neomicina frasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchidaRecombivax Hepatite B Antígenos de Hidróxido Suspensão estéril: Merck Sharpe superfície do vírus de alumínio, - Frasco-ampola & Dohme da Hepatite B formaldeído de uma dose e frasco-ampola de dose múltipla 0,5mL (2,5mcg)/0,5mL (5,0mcg)/1,0mL (10mcg)/1,0mL (40mcg)Refortrix Reforço de difteria, Toxoide diftérico Hidróxido de Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline tétano e coqueluche e tetânico e três alumínio, fosfato - Cartucho com uma antígenos de B. de alumínio, seringa contendo pertussis purificados formaldeído, uma dose de 0,5mL fenoxietanol, polissorbato 80, cloreto de sódio, glicinaRotarix Rotavirose Vírus humano vivo Sacarose, adipato - Seringa monodose Glaxo Smith Kline atenuado, cepa RIX dissódico, meio Eagle de 1,5mL para modificado Dulbecco administração oralTetavax Tétano Toxoide tetânico Hidróxido de Suspensão injetável: Sanofi Pasteur purificado alumínio, solução - Cartucho contendo fisiológica uma seringa de dose única - Cartucho contendo 20 ampolas de dose única - Cartucho contendo 10 frascos de 10 e 20 doses14
  14. 14. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESTetraxim Difteria, tétano, Toxoide diftérico, Hidróxido Suspensão injetável: Sanofi Pasteur coqueluche e toxoide tetânico, de alumínio, - Cartucho contendo poliomielite inativada toxoide pertussis, formaldeído, seringa monodose hemaglutinina 2-fenoxietanol, preenchida com filamentosa de meio de Hanks, 0,5mL de suspensão pertussis, poliovírus água para injeção inativado dos tipos 1, 2 e 3Trimovax Sarampo, caxumba Vírus atenuados Albumina humana, Pó liofilizado Sanofi Pasteur e rubéola traços de neomicina injetável: - Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluenteTwinrix AD Hepatite A e B Vírus inativado Sais de alumínio, Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline de Hepatite A aminoácidos, - Seringa de vidro + antígeno de formaldeído, sulfato contendo 1,0mL superfície purificados de neomicina, para uso adulto de Hepatite B fenoxietanol, - Seringa de vidro geneticamente cloreto de sódio, contendo 0,5mL manipulado, polissorbato 20 para uso pediátrico adsorvidos em sais de alumínioThyphim Febre tifoide Polissacarídeo Fenol, cloreto Suspensão injetável: Sanofi Pasteur capsular Vi purificado de sódio fosfato - Cartuchos com de Salmonella dissódico diidratado, seringa monodose Tyohi (cepa Ty2) fosfato monossódico, de 0,5mL água para injeçãoVaqta Hepatite A Vírus inativados Alumínio, borato Suspensão injetável: Merck Sharp e purificados de sódio, cloreto - Frasco-ampola & Dohme de sódio a 0,9% ou em seringas contendo uma dose de 25U/0,5mL, para uso pediátrico e adolescente ou uma dose de 50U/1mL, para uso adultoVaricela Biken Varicela Vírus atenuado Sacarose, gelatina, Pó liofilizado Sanofi Pasteur glutamato de sódio, injetável: traços de sulfato - Cartucho contendo de kanamicina, um frasco-ampola lactobionato de com uma dose eritromicina liofilizada + frasco- ampola com 0,7mL de diluente 15
  15. 15. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinVarilrix Varicela Preparação liofilizada Suplemento de - Cartucho com Glaxo Smith Kline do vírus varicela- aminoácidos, um frasco-ampola zoster, cepa OKA, albumina humana, monodose e vivo, atenuado não lactose, sulfato diluente em seringa menos que 2000UFP de neomicina, preenchida (0,5mL) sorbitol, manitolVarivax Varicela Vírus vivo atenuado Sacarose, fosfato, Pó liofilizado Merck Sharp glutamato, gelatina injetável: & Dohme - Cartucho contendo um frasco-ampola de dose única acompanhado do diluenteVaxigrip Gripe Vírus purificado Formaldeído, solução Solução injetável: Sanofi Pasteur e inativado tampão de fosfato, - Cartucho com uma traços de neomicina, seringa contendo Triton X-100 uma dose de 0,5mL - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,25mLVerorab Raiva Vírus da raiva, cepa Maltose, - Cartucho contendo Sanofi Pasteur WISTAR PM/WI 38- albumina humana, um frasco de 1503-3M, cultivados cloreto de sódio, uma dose e uma sobre células VERO, traços de seringa com 0,5mL concentrados, estreptomicina, de diluente inativados, neomicina, - Cartucho contendo purificados e polimixina B cinco frascos de liofilizados uma dose + cinco ampolas com 0,5mL de diluente16
  16. 16. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 2 SEgUrANÇA E coNSErvAÇãoA imunização é uma das medidas mais eficazes para preven- Algumas recomendações são fundamentais e devem ser res-ção de doenças infecciosas. Em muitos países, a implantação peitadas para garantir que os imunobiológicos sejam armazena-de programas de imunização tem contribuído para reduções dos a uma temperatura e de forma adequada. São elas:significativas nas taxas de morbidade e mortalidade por várias • instalar a câmara de conservação de vacinas a pelo menosdoenças infecciosas. 20 cm da parede e longe de fontes produtoras de calor; A confiabilidade e a segurança da vacinação não se resumem • tomada única para ligação da câmara de conservação;à aplicação da vacina e dependem de vários fatores:• armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas; • usar a câmara exclusivamente para os imunobiológicos;• manipulação correta desses produtos; • manter controle rigoroso da temperatura da câmara, seja através de verificação periódica• conhecimento dos profissionais da ou através de sistema de alarme; saúde envolvidos na vacinação. A garantia da segurança e, especialmente, da eficácia • conservar bobinas de gelo reciclável para manter por maisdepende de produção, armazenamento, distribuição e conser- tempo a temperatura, em caso de falta de energia elétrica;vação adequados. • colocar as vacinas com prazo de validade próximo A cadeia de frio é extremamente importante e deve receber do vencimento nas prateleiras da frente;atenção especial em todas as etapas, pois as variações de tempera- • colocar as vacinas de vírus vivo na primeiratura interferem diretamente na qualidade dos imunobiológicos. prateleira (a mais próxima do congelador); O prazo de validade, de acordo com a especificação do fabri-cante, deve ser rigorosamente respeitado. • deixar um espaço livre entre as caixas de vacinas. A maioria dos imunobiológicos deve ser conservada a uma Para que uma vacina seja licenciada, são necessários muitostemperatura entre 2°C e 8°C. As vacinas de vírus vivos atenua- estudos, que garantam sua segurança e demonstrem sua eficácia.dos são mais sensíveis ao calor, com exceção da vacina de rota- Por esta razão, as vacinas disponíveis atualmente são, de formavírus, que é mais sensível ao frio, não devendo ser congelada. As geral, bastante seguras e eficazes. Entretanto, em alguns pacien-vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela tes, uma resposta imune adequada poderá não ocorrer, e, eme a BCG também são sensíveis à luz. outros, podem surgir reações adversas. 3 técNIcAS DE APLIcAÇãoAs vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular, A preparação da criança e dos paissubcutânea e intradérmica. O esquema vacinal atual é composto de várias vacinas, resul- • Preparação empática pelos pais e profissionais da sala tando no mínimo em 20 aplicações de injeções até os dois anos de vacinas: encorajamento, conforto e orientação.de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianças e seus • Os pais nunca devem ameaçar as crianças pais, adolescentes e adultos. com injeções ou mentir sobre elas. O processo de aplicação de vacinas pode ser dividido emduas etapas principais: a preparação da criança e dos pais e a • Técnicas de respiração (“cheirar flor e assoprar técnica de aplicação. vela”) e distração (cantar, contar histórias). 17
  17. 17. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein• Orientação das doenças prevenidas Rotavírus - Rotarix® (vírus vivo atenuado) e possíveis reações adversas. O volume da dose é de 1,5 mL. A criança deve estar sentada, em• Deixar o cliente escolher o local de aplicação posição reclinada. A administração deve ser realizada lentamen- dentre as opções possíveis pode ser útil te, para que haja contato do vírus vacinal com a mucosa oral e para permitir um grau de controle. diminuição da possibilidade de regurgito da vacina. Não é indi- cado repetir a dosagem se o bebê cuspir, regurgitar ou vomitar durante ou após a administração da vacina.A técnica de aplicação• Treinamento dos profissionais envolvidos. Cólera e ETEC - Dukoral® (cepas inativadas da bactéria)• Posicionamento do cliente para permitir o Esta vacina deve ser reconstituída em água com bicarbonato relaxamento do músculo a ser injetado. de sódio, e o preparo é diferente para crianças de 2 a 6 anos e• Escolha do local apropriado de acordo com a idade, crianças maiores de 7 anos e adultos (vide capítulo Vacina con- composição corporal e indicação do fabricante da vacina. tra cólera e ETEC).• Escolha da agulha adequada para o local escolhido.• Aplicação simultânea de injeções múltiplas Administração intramuscular por profissionais diferentes pode reduzir a Nas administrações intramusculares, a agulha utilizada deve ser dor de antecipação da próxima injeção. longa o bastante para atingir o músculo. Cada caso deve ser• Técnica de anestesia tópica: pode ser utilizada avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do pa- em aplicações intramusculares e diminui a dor ciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutâneo da picada da injeção, porém não tem efeito (Quadro 2). sobre a dor causada pelo líquido vacinal. Deve-se trocar a agulha utilizada para aspiração da vacina No Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Eins- a fim de evitar o contato do tecido subcutâneo com o produto, quando da inserção da mesma. Caso seja necessário retirar o artein, iniciamos a aplicação simultânea de injeções múltiplas, porprofissionais diferentes, segundo recomendação da AcademiaAmericana de Pediatria (Red Book, 2006). São necessários doisaplicadores treinados para a realização da aplicação simultânea.Para crianças maiores e agitadas, é necessário auxílio na conten-ção por um terceiro membro da equipe, além do responsávelpela criança. Visando à segurança do cliente no momento daaplicação, é necessário o manuseio da seringa para aplicar, aspi-rar e injetar com apenas uma mão, deixando a outra livre paracontenção do membro a ser puncionado. O posicionamento da Quadro 2. Agulhas recomendadas paracriança será diferente dependendo da idade e do local de apli- aplicações intramuscularescação. A técnica pode ser realizada com aplicação simultânea Ventro glúteo 25x6 ou 30x7 ou 40x7em ambas as coxas, em glúteos, em deltoides, em posterior debraços ou em um membro inferior e um superior. Dorso glúteo 30x7 ou 40x7 Vasto Lateral da Coxa 20x5,5 ou 25x6Administração oral Deltoide 20x5,5 em crianças eAtualmente, no Brasil, existem três vacinas administradas por 25x6 ou 30x7 em adultosesta via: ObservaçõesPoliomielite (vírus vivo atenuado): No caso de crianças, a agulha 25x6 é suficiente para a maioria das injeções intramusculares.• Frasco de dose única, diretamente na boca da criança (duas gotas). O julgamento crítico deve considerar a idade do paciente, seu estado geral e desenvolvimento muscular para• Frasco multidose, deve-se ter cuidado para não contaminá- escolha segura do músculo e tamanho da agulha; lo através do contato com a saliva da criança. Deve-se repetir a dose caso a criança regurgite ou apresen- Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg (grande espessura de tecido adiposo) necessitam dete vômitos nos primeiros dez minutos após a administração. A uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento.amamentação não interfere na imunização.18
  18. 18. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESda seringa, tomar cuidado para não extravasar o líquido pela Escolha do local para a injeçãoparede externa da agulha. Utilizar como referência o início do sulco interglúteo e a linha Em crianças menores de 2 anos de idade, o local mais ade- hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo.quado para aplicação é o vasto lateral da coxa, por ser mais de-senvolvido, menos vascularizado e inervado. Após esta idade, Vantagens Desvantagenspode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glúteo ou, ainda, o • Músculo desenvolvido, desde • Não indicado em crianças vasto lateral da coxa. crianças que andam há pelo que não andem há menos 1 ano até adultos; pelo menos 1 ano;Músculo Vasto Lateral da Coxa • Fácil acesso se paciente em • Risco de lesão do decúbito ventral ou lateral. nervo isquiático; • Tecido adiposo espesso, predispondo à deposição da solução no subcutâneo. Músculo Deltoide Clavícula Acrônio Lugar da injeçãoEscolha do local para a injeção Ponto de inserçãoPalpe o trocânter maior do fêmur e as articulações do joelho, Músculo deltóidedivida a distância vertical das duas estruturas em três partes, no Úmeroterço médio, insira a agulha na linha imaginária entre o vincoda calça e a costura lateral. Nervo radial Artéria braquialVantagens Desvantagens• Músculo grande e • Trombose da artéria bem desenvolvido; femoral se injeção na Escolha do local para a injeção• Inexistência de nervo área mediana da coxa; Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas ou grande vaso • Lesão do nervo isquiático por digitais abaixo do acrômio no terço superior do músculo. sanguíneo na região; agulha longa em crianças. Vantagens Desvantagens• Indicado para todas as idades; • Absorção mais rápida • Massa muscular pequena que a região glútea; limita o volume a ser• Fácil acesso. infundido em até 1 mL; • Fácil acesso, com a retirada mínima de roupa; • Margem de segurança Músculo Dorso Glúteo • Menos dor e efeitos pequena para lesão do colaterais se comparado nervo radial e axilar (que ao vasto lateral da coxa se situa abaixo do deltoide, na aplicação de vacinas. na cabeça do úmero). 19
  19. 19. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinMúsculo Ventro Glúteo Administração subcutâneaEscolha do local para a injeção Para injeções subcutâneas, os locais adequados devem ser pobres em terminações nervosas e pouco vascularizados. Dentre os lo-Localize o trocânter maior do fêmur, o tubérculo ilíaco ântero- cais que podem ser usados estão as nádegas, a região superiorsuperior e a crista ilíaca posterior; coloque a palma da mão sobre e externa da coxa e a região posterior dos braços. Em criançaso trocânter maior, o dedo indicador sobre o tubérculo ilíaco ânte- com fraldas, a região das nádegas não é recomendada devido àro-superior e o dedo médio na crista ilíaca posterior o mais longe possível contaminação por eliminações fisiológicas.possível; aplique dentro do centro do V formado pelos dedos. A agulha mais adequada é a 13x4,5.Vantagens Desvantagens • Utilizar apenas dois dedos para formar a “prega” do subcutâneo, e não toda a mão, para evitar• Livre de nervos e estruturas • Indicado para crianças levantar a fáscia muscular nessa manobra; vasculares importantes; maiores de 2 anos; • Fazer a aplicação em ângulo de 90° com a pele • Facilmente identificada pelos • Pouca familiaridade dos em adultos e entre 45° e 60° em crianças. marcos ósseos proeminentes; profissionais de saúde. • Aspirar para certificar-se de que não atingiu • Camada fina de tecido vaso sanguíneo, caso isto ocorra, mude o local subcutâneo comparado de aplicação, reiniciando o procedimento; à região dorso glútea; • Injetar o líquido lentamente, a • Acomoda volume infusão abrupta provoca dor; maior de líquido; • Retirar a seringa e a agulha em movimento único.• Menos doloroso se comparado ao dorso glúteo. Administração intradérmicaTécnica em Z A única vacina atualmente administrada por via intradérmica é a BCG. Por esta via também é realizado o teste tuberculínicoEsta é uma técnica alternativa, sugerida e recomendada por inú- (PPD). O volume estabelecido para ambos é de 0,1 mL. Não semeros autores para administração de injeções IM visando impe- recomenda a assepsia com álcool a 70%, para evitar a interaçãodir o refluxo da medicação para o tecido subcutâneo, reduzindo entre os líquidos. Se a região estiver muito exposta ou apresen-a dor e possíveis reações locais. Consiste na aplicação de tração tar sujidade, lavar somente com água e sabão, secando após.lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutâneo antes da in- O local padronizado para a aplicação da BCG é a inserçãotrodução da agulha, sendo liberada após a agulha ser retirada. inferior do deltoide direito. Já para o PPD, é o terço médio do antebraço esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0 mL. A região a ser utilizada para a aplicação deve estar levemente distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mão não dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, para- lelamente à superfície da pele. O líquido deve ser injetado suave- mente, observando-se a formação de uma pápula esbranquiçada. Sugerimos a utilização de óculos de proteção para realização desta técnica.20
  20. 20. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 4 coNtrAINDIcAÇÕES fALSAS E vErDADEIrASEntende-se por contraindicação verdadeira uma proibição à • tratamento com corticosteroides em doses utilização de uma determinada vacina. não imunodepressoras: geralmente quando Geralmente a razão é um risco elevado de efeito adverso o tempo de tratamento é inferior a duasgrave ou uma situação em que o risco das complicações supera semanas ou tratamento em dose baixa;o risco da doença contra a qual a vacina protegeria. • uso de corticosteroide por via inalatória; Precaução, por outro lado, é uma situação em que não háproibição absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos • vacinação contra a raiva: não há interferência e os benefícios de uma determinada imunização. de outras vacinas com a vacina da raiva; Na prática clínica diária, entretanto, o que se verifica é que • contato domiciliar com gestantes: os frequentemente crianças e adultos não são vacinados por uma vacinados não transmitem os vírus vacinaissérie de razões levantadas por leigos ou profissionais da saúde do sarampo, caxumba ou rubéola;que não são contraindicações verdadeiras. São as chamadas fal- • internação hospitalar: a internação hospitalar é sas contraindicações, que muitas vezes representam oportuni- uma excelente oportunidade para vacinação, desdedades perdidas para a vacinação e são responsáveis por atrasos que não haja outras contraindicações. O úniconos calendários de vacinação. cuidado especial é com a vacina oral para a pólio As principais falsas contraindicações são: se houver comunicantes imunodeprimidos;• doenças leves com febre baixa, seja do • aleitamento: as vacinas utilizadas atualmente não são trato respiratório ou digestivo; contraindicadas para as mulheres que estão amamentando.• prematuridade: as vacinas devem ser administradas Existem, entretanto, contraindicações verdadeiras à vaci- na idade cronológica da criança, exceto para os nação, que devem ser respeitadas. prematuros com peso menor que 2 kg; São elas:• reação local a uma dose anterior da vacina; • imunodepressão: para todas as vacinas de vírus vivo • uso de antimicrobiano: não interfere atenuado ou bactéria viva atenuada: a situação mais com a resposta imune às vacinas; comum é o uso de corticosteroides. Neste sentido, sempre que o tempo de tratamento for superior a• desnutrição: a resposta às vacinas é adequada duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/ e não há aumento dos eventos adversos; dia de prednisona para crianças com peso menor que• convalescença de doenças agudas: especialmente 10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianças com peso para as doenças do trato respiratório superior acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar quando ainda houver tosse e/ou coriza; um mês após o término da corticoterapia para vacinar. Por outro lado, tratamentos inferiores a duas• diagnóstico clínico prévio da doença: não há semanas, em dias alternados ou em doses baixas, não qualquer impedimento de se realizar a vacina, são contraindicação à vacinação. Outra situação de especialmente quando o diagnóstico não foi imunodepressão é o uso de quimioterapia ou radioterapia confirmado. Não há aumento das reações adversas; (vide capítulo Vacinação do imunodeprimido);• alergias: exceto se houver história de alergia grave a • presença de doença febril moderada a grave: algum componente da vacina (vide Quadro 1); neste caso deve-se postergar a vacinação, para que os sinais e os sintomas da doença não sejam• doença neurológica estável; confundidos com eventos adversos da vacinação;• história familiar de convulsão; • reação grave de hipersensibilidade a algum componente • história familiar de morte súbita; da vacina ou a alguma dose anterior: o componente 21
  21. 21. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein das vacinas mais implicado nas reações graves é a que contenham o componente pertussis (de células proteína do ovo. As vacinas para febre amarela e inteiras ou acelular) estão contraindicadas quando ocorrer influenza não devem ser utilizadas nos pacientes com encefalopatia nos primeiros sete dias após a vacina pertussis; história de reação anafilática após ingestão de ovo; • crise convulsiva ou síndrome hipotônico-hiporresponsiva • gravidez: vacinas com vírus vivo atenuado ou bactéria até 72 horas após a vacina tríplice convencional: embora viva atenuada (vide capítulo Vacinação da gestante); não haja consenso absoluto, a maioria dos autores• encefalopatia nos primeiros sete dias após vacina pertussis: recomenda a aplicação em doses subsequentes da vacina apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas dupla (difteria-tétano) ou a vacina tríplice acelular. 5 vAcINAÇão SIMULtâNEA E coMbINADAA vacinação simultânea consiste na administração de duas ou • DPT acelular + Hepatite B;mais vacinas em diferentes locais ou vias. Todas as vacinas de • Pólio inativada (Salk) + DPT acelular + Hib; uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, semque isso interfira na resposta imunológica. A administração • Salk + DPT acelular + Hib + Hepatite B;simultânea também não intensifica as reações adversas, sejam • Salk + DTP acelular;elas locais ou sistêmicas. A única exceção é a administração si-multânea das vacinas contra febre amarela e cólera, que reduz a • Meningococo C conj. + Hib;resposta imunológica para ambas as vacinas. • Hepatite A + Hepatite B. A vacinação combinada consiste na aplicação conjunta de É importante ressaltar que a combinação de vacinas, en-várias vacinas diferentes. Algumas destas já vêm sendo usadas tretanto, só pode ser realizada para vacinas previamente apro-há muitos anos: DT (difteria e tétano, versão adulto e infantil), vadas para tal uso. É incorreto combinar, em uma mesma se-DPT (difteria, coqueluche e tétano), tríplice viral (sarampo, ca- ringa, vacinas que não foram previamente aprovadas para serxumba e rubéola), pólio oral (cepas de pólio 1, pólio 2 e pólio combinadas.3), meningo BC, meningo AC. Deve-se lembrar que o intervalo mínimo entre vacinas de Com o surgimento de novas vacinas, que têm sido incor-poradas aos calendários de vacinação, o número de injeções vírus vivos atenuados, no caso de não ser realizada vacinaçãoque a criança precisa receber tem aumentado. A combinação simultânea ou combinada, é:de vacinas é uma estratégia para reduzir o número de injeções e • SCR e febre amarela – 15 dias;aumentar a aderência ao calendário vacinal. • Pólio oral e Rotavírus – 15 dias; Atualmente, estão disponíveis as seguintes vacinas combi-nadas: • SCR e Varicela – 28 dias;• DPT + Hib; • Febre amarela e varicela – 28 dias;• DPT acelular + Hib; • Pólio oral e demais vacinas atenuadas – nenhum intervalo. 22
  22. 22. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 6 EvENtoS ADvErSoS rELAcIoNADoS à IMUNIZAÇãoOs eventos adversos pós-vacinação podem ocorrer devido a as- são descritos sem que haja comprovação definitiva de sua re-pectos relacionados aos vacinados ou à vacinação. É importante lação causal com a vacinação. Neste grupo, podem ser citados:realizar uma avaliação inicial referente aos vacinados e conside- encefalopatia após a vacina tríplice; encefalopatia após vacinarar os componentes da vacina, a técnica de preparo e aplicação para sarampo; encefalopatia após vacina para rubéola; encefa-das mesmas. lopatia após vacina para caxumba; síndrome de Guillain-Barré A imensa maioria das reações adversas é leve e transitória. após vacinação antitetânica ou após vacina para HaemophilusDentre as reações mais frequentes, encontramos a dor no local influenzae. Na prática diária, as principais urgências relaciona-da aplicação e febre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48 das com a imunização são: síncope e reação anafilática.horas após a vacinação e resolvem-se espontaneamente ou comtratamento sintomático. Síncope A descrição das reações adversas de cada vacina encontra-senos capítulos correspondentes. Ocorre por estimulação do sistema nervoso autônomo. O pa- ciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades As reações adversas graves são muito mais raras. Alguns pro- frias e, às vezes, hipotensão. Está associada à fobia de injeções ecedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimen- reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocadoto. Neste sentido, é importante questionar os pais ou o paciente em decúbito dorsal e aguardem-se alguns minutos.sobre reações graves em doses anteriores, além de avaliar história Geralmente não é necessária qualquer intervenção ou me-de alergias graves anteriores e relacioná-las com os componen- dicação, mas é necessário que os sinais vitais (pressão arterial,tes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibióticos (vide pulso e frequência respiratória) sejam checados.Quadro 1). Os pacientes que relatam episódios anteriores de síncope De forma geral, sempre que possível, os pacientes devem ser ou fobia a injeções devem ser identificados e permanecer sobobservados por 15 minutos após a vacinação porque o choque observação por 15 minutos após a vacinação, evitando-se, dessaanafilático grave geralmente manifesta-se nesse período. forma, que a síncope ocorra em local inadequado e o paciente Estima-se que o choque anafilático grave ocorra em uma possa apresentar alguma lesão por queda.incidência de aproximadamente um caso para cada 200.000 va- É importante que a síncope seja adequadamente reconheci-cinas aplicadas. Como o choque anafilático grave é uma emer- da também para diferenciá-la da reação anafilática, que é maisgência, todo serviço de imunização necessita de equipe treinada grave e merece tratamento.e habilitada para as manobras de reanimação, além de materiale medicações disponíveis e facilmente acessíveis. As vacinas disponíveis atualmente são bastante seguras e Reação anafiláticaeficazes. Entretanto, não há vacina que seja totalmente segura, Trata-se de uma reação imunológica multissistêmica mediadaassim como não há vacina totalmente eficaz. por IgE. A identificação do quadro deve ser imediata e o trata- É importante ressaltar que muitos eventos adversos graves mento é feito segundo o quadro abaixo (Quadro 3): 23
  23. 23. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinQuadro 3. Identificação e tratamento da reação anafilática Descrição Tratamento Repetição da doseReação leve Urticária leve, Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg Adrenalina pode ser repetida a rinite, conjuntivite e por via SC (máximo 0,3 mL/kg) cada 15 min se necessário broncoespasmo leve Difenidramina 1mg/kg por via oral ou IM Não repetir a difenidramina Se broncoespasmo: inalação com SF A inalação pode ser repetida a 0,9% 5 mL e fenoterol 0,05% uma gota cada 20 minutos se necessário para cada 3 kg (máximo 10 gotas)Reação Urticária generalizada, Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg Adrenalina pode ser repetida amoderada angioedema e estridor por via IM (máximo 0,3 mL/Kg) cada 15 min se necessário inspiratório Difenidramina 1 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EVReação grave Estridor inspiratório, falência Adrenalina (1/10.000) Adrenalina pode ser repetida respiratória e choque 0,1 mL/kg por via EV (máximo 10 mL) a cada 5 min. Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg rápido - para reposição de volume Difenidramina 2 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV Manobras de reanimação cardiorrespiratória Intubação traqueal24
  24. 24. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 7 cALENDárIoS DE vAcINAÇãoO esquema de vacinação de rotina, com a sequência cronológica 3. A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partircom que as vacinas são administradas, é denominado calendário dos 9 meses de idade, que residam ou que irão viajar para áreade vacinação. endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e Para elaboração dos calendários, são considerados: a impor- DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG,tância epidemiológica da doença a ser prevenida; a disponibili- SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contradade de uma vacina segura e eficaz; o melhor esquema para se febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.obter uma resposta imune adequada; os recursos disponíveis; aviabilidade do esquema e o número de aplicações. O calendário de vacinação atual para o Estado de São Paulo, Os calendários variam de um país para outro e, dentro de definido pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, é oum mesmo país, podem variar de região para região. No Brasil, seguinte (disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br):o calendário oficial é definido pelo Ministério da Saúde, atravésdo Programa Nacional de Imunizações (PNI). As Secretarias Es-taduais de Saúde podem definir os seus calendários e acrescentar Calendário de Imunizações Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo - 2008vacinas ao PNI. Entidades de classe também propõem calendá-rios, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria. Idade Vacinas O atual calendário de vacinação do Ministério da Saúde para Ao nascer BCG- id e Hepatite B1o Brasil é o seguinte (disponível em http://portal.saude.gov.br): 2 meses Poliomielite; Hepatite B1; DPT+Hib; Rotavírus2 4 meses Poliomielite; DPT+Hib; Rotavírus3Calendário de Imunizações 6 meses Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B4Programa Nacional de Imunizações - 2006 9 meses Febre amarela5Idade Vacinas 12 meses Sarampo-caxumba-rubéolaAo nascer BCG- id e Hepatite B1 15 meses DPT, Poliomielite1 mês Hepatite B 5 ou 6 anos DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubéola2 meses Pólio oral; DPT+Hib2 (Tetravalente); Rotavírus 15 anos Dupla tipo adulto (dT)4 meses Pólio oral; DPT+Hib; Rotavírus Observações:6 meses Pólio oral; DPT+Hib; Hepatite B 1. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose da vacina9 meses Febre Amarela3 contra hepatite B é de 30 (trinta) dias.12 meses Sarampo-caxumba-rubéola 2. Idade máxima para a primeira dose é de 3 meses e 7 dias.15 meses Pólio oral; DPT (Difteria-coqueluche-tétano) 3. Idade máxima para a segunda dose é de 5 meses e 15 dias. 4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses,4 a 6 anos DPT ; Sarampo-caxumba-rubéola desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no10 anos Febre Amarela mínimo, de quatro meses e a criança já tenha completado 6 mesesObservações: de idade.1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada 5. Nas regiões onde houver indicação, de acordo com a situação na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. epidemiológica. Reforço a cada dez anos. O esquema básico se constitui de 3 (três) doses, com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a O calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Pedia- terceira dose. tria (SBP) para o ano de 2008 foi dividido em calendário de va-2. O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de cinação para crianças e calendário de vacinação para adolescentes. idade com a vacina tetravalente e dois reforços com a tríplice A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendário do Ministério da bacteriana (DPT). O primeiro reforço aos 15 meses, e o segundo, Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde. Estes calendários são os entre 4 e 6 anos. seguintes (disponíveis em http://www.sbp.com.br): 25
  25. 25. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinCalendário de Imunização para Crianças – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009Idade VacinasAo nascer Hepatite B1, BCG-id21 mês Hepatite B2 meses Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada3 meses Meningocócica conjugada tipo C 74 meses Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada5 meses Meningocócica conjugada tipo C 76 meses DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Hepatite B; Influenza8 ; Pneumococo conjugada (Rotavírus3)7 meses Influenza9 meses Febre amarela912 meses Sarampo-caxumba-rubéola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningocócica conjugada tipo C715 meses DPT; OPV ou IPV; Hib518 meses Hepatite A4 a 6 anos DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubéola10; Varicela1114 a 16 anos dT ou dpaT12Observações:1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1ª. dose ao nascer, 2ª. dose um mês após, 3ª. dose um mês após a segunda dose, 4ª. dose 6 meses após a 1ª. dose. Crianças e adolescentes não vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinação desses indivíduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada.2. Aplicada em dose única, exceto para comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da forma clínica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose.3. A vacina monovalente humana deverá ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir de seis semanas até o máximo de 14 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana deverá ser administrada em três doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até 12 semanas, e a terceria dose deverá ser administrada até no máximo 32 semanas. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses.4. A vacina DPT (células inteiras) é eficaz e bem tolerada. Quando possível aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade.5. Se for usada uma vacina combinada Hib/DPaT (tríplice acelular), uma 4ª. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida.6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses. Recomenda-se que todas as crianças com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinação.7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reforço aos 12 meses. Após os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose única.8. A vacina contra influenza está recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianças. A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 mês.9. A vacina contra febre amarela está indicada para os residentes e viajantes para as áreas endêmicas, de transição e de risco potencial.10. A segunda dose da tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de tríplice viral, com intervalo mínimo de um mês.11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de no mínimo 3 meses.12. Como alternativa à vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (tríplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteção adicional para pertussis.26

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