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Conversatorio Hosp Rebagliati I

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Conversatorio Hosp Rebagliati I

  1. 1. HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS<br />II CONVERSATORIO <br />FACULTAD DE MEDICINA HUMANA <br />DE LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA<br />
  2. 2.
  3. 3. HISTORIA CLÍNICA<br />
  4. 4. ECTOSCOPIA<br />
  5. 5. ANAMNESIS<br />Filiación<br />Nombre : G. P. M. E.<br />Edad : 70 años<br />Sexo : Femenino<br />Raza : Mestiza<br />Lugar de nacimiento : Otuzco (La Libertad)<br />Lugar de procedencia : Cañete<br />Domicilio : AA.HH. Carrizales s/n, Nuevo Imperial<br />Ocupación : Ama de casa<br />Grado de instrucción : Primaria incompleta<br />Estado civil : Casada<br />Idioma : Castellano<br />Religión : Católica<br />Fecha de ingreso : 10/09/09<br />Piso : 4C, Cama 458<br />Fecha de la historia clínica : 15/09/09<br />
  6. 6. 2. ENFERMEDAD ACTUAL<br />Tiempo de enfermedad : 3 meses<br />Forma de inicio : Insidioso<br />Curso : Progresivo<br />Síntomas principales :<br />Baja de peso<br />Disnea<br />Dolor torácico<br />
  7. 7. Relato cronológico<br />La paciente refiere que inicia su enfermedad en forma insidiosa, aproximadamente desde hace 3 meses, con baja de peso, disnea a grandes esfuerzos la cual se fue incrementando progresivamente.<br />Posteriormente refiere dolor en la región inferior del hemitórax derecho, de intensidad moderada, 4 en escala del 1 al 10, de tipo punzada, sin irradiación, que calmaba con el reposo y aumentaba con la inspiración profunda, que luego fue disminuyendo sin llegar a desaparecer, adoptando una presentación intermitente.  <br />
  8. 8. Asimismo presentó tos no productiva, de moderada intensidad y que fue cediendo paulatinamente. <br />Los otros síntomas persistieron, llegando a exacerbarse las últimas dos semanas, destacando la disnea que se presentaba a pequeños esfuerzos, luego derivada a Lima, siendo admitida en Emergencia del Hospital Edgardo RebagliatiMartins.<br />La paciente niega fiebre, refiere que es la primera vez que presenta estos síntomas, siendo la disnea la molestia principal.<br />
  9. 9. Funciones Biológicas<br />Apetito : Disminuido, come aproximadamente la mitad de lo habitual.<br />Sed : Conservada, aproximadamente<br /> 1L/diario. <br />Orina : 2 o 3 veces al día, de coloración amarilla. <br />Deposiciones : 1 vez al día, de coloración y consistencia<br /> normal.<br />Variación de peso : Bajó 13 Kg. en tres meses.<br />Sueño : Conservado<br />
  10. 10. 3. Antecedentes<br />PERSONALES<br />Generales:<br />Residencias anteriores : Otuzco, La Libertad – hasta los 5 años.<br /> Vivienda : De material noble, cuenta con agua y luz, no desague<br /> (silo).<br /> Habitada por 5 personas, cuenta con 4 habitaciones<br /> Índice de hacinamiento: 5/4.<br />Crianza de animales : Niega<br />Vestido : Acorde a la estación, con buen estado de y limpieza.<br />Viajes : Niega<br />Alimentación : Tres veces al día a predominio de vegetales y frutas. <br />Hábitos nocivos :<br />Té: 4 veces a la semana<br />Niega café, alcohol, tabaco y drogas.<br />
  11. 11. Fisiológicos:<br />Datos prenatales : No refiere.<br />Datos natales : Parto eutócico<br />Postnatales<br />Lactancia : Hasta los seis meses.<br />Dentición : Al año y medio.<br />Control de esfínteres : Al año y seis meses.<br />Desarrollo psicomotor : Caminó y habló al año y seis meses.<br />Escolaridad<br />Edad de inicio : 6 años, primaria incompleta<br />Gineco – obstétrico: <br />Menarquia : 14 años<br />Fecha de última regla : 1989<br />Régimen catamenial : Duración de 7 días, cada 28 días.<br />Gravidez y paridad : G8P8007<br />Fecha de último parto : 28 de febrero 1981<br />Antecedentes de pre-eclampsia / eclampsia : Niega<br />Lactancia a los hijos : Hasta los seis meses.<br />
  12. 12. Desarrollo sexual<br />Edad de inicio sexual : 16 años<br />Preferencia sexual : Heterosexual<br />Numero de parejas sexuales : 1<br />Métodos anticonceptivos : No refiere<br />
  13. 13. Patológicos:<br />Enfermedades de la infancia : Varicela a los cinco años; tos convulsiva, no recuerda la edad.<br />Niega sarampión, viruela, fiebre tifoidea, paperas, <br /> rubéola, etc.<br />Enfermedades del adulto : Hipertensión arterial (diagnosticada el 2006).<br /> Tratamiento con captropil, que siguió sólo unos meses.<br />Intervenciones quirúrgicas : Histerectomía por prolapso (1989).<br />Accidentes y traumatismos : Ninguno<br />
  14. 14. Especiales:<br />Grupo sanguíneo : Ignora.<br />Inmunizaciones : Todas de la infancia. <br />No transfusiones, alergias ni uso de fármacos frecuentes.<br />
  15. 15. Familiares<br />Ascendentes : Padre falleció de 30 años, desconoce la causa. <br /> Madre falleció de muerte natural a los 100 años.<br />Colaterales : Hermana: aparentemente sana.<br />Cónyuge : Vive, tiene 70 años y es aparentemente sano.<br />Descendientes : Tiene 7 hijos, sanos.<br />Niega parientes con enfermedades de riesgo genético e infeccioso como: <br />cáncer, hipertensión, diabetes mellitus, colagenopatías, tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia humana, etc.<br />
  16. 16. REVISION ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS<br />Refiere caries dental.<br />
  17. 17. IV. EXAMEN FISICO<br />
  18. 18. 1. Funciones Vitales<br /><ul><li>Presión arterial : 130/80 mmHg
  19. 19. Pulso Radial :</li></ul>Derecho : 74 pulsaciones por minuto.<br />Izquierdo : 74 pulsaciones por minuto.<br /><ul><li>Frecuencia respiratoria : 18 respiraciones por minuto
  20. 20. Temperatura : 37° C (oral)
  21. 21. Peso actual : 32.250 Kg.
  22. 22. Talla : 1.38 m.
  23. 23. IMC : 16.9 Kg/m²</li></li></ul><li>PA: 130/80 mmHg<br />Peso: 32,25 Kg<br />
  24. 24. 2. Examen General<br />2.1 ASPECTO GENERAL<br /><ul><li>Estado general : Regular
  25. 25. Estado de nutrición : Regular
  26. 26. Estado de hidratación : Hidratado
  27. 27. Sensorio : Lúcido
  28. 28. Orientación : Orientado en persona, </li></ul>espacio y tiempo.<br /><ul><li>Tipo constitucional : Leptosómico
  29. 29. Facies : Sin facies características
  30. 30. Actitud : Decúbito dorsal activo
  31. 31. Grado de colaboración : Regular
  32. 32. Calidad de informante: Regular</li></li></ul><li>2.2 PIEL, TCSC Y FANERAS<br /><ul><li>Piel: </li></ul>Piel trigueña, tibia, con signo de pliegue positivo, delgada, brazos y piernas resecas, en incluso descamativa entre la rodilla y el tobillo. <br />Presencia de varices en tercio distal de ambas piernas. <br />
  33. 33. <ul><li>Uñas: </li></ul>Manos: Color rosado pálido con manchas amarillentas de aspecto cremoso (onicomicosis), quebradizas, de superficie áspera, escaso brillo, en regular estado de conservación e higiene. Con llenado capilar de dos segundos.<br />El tercer dedo de la mano izquierda posee una forma diferente como “palillo de tambor”.<br />Pies: Color rosado pálido con manchas amarillentas de aspecto cremoso (onicomicosis), engrosadas y quebradizas. Con llenado capilar de dos segundos<br />
  34. 34.
  35. 35. <ul><li>Sistema piloso: </li></ul>Cabello: Entrecano, regular cantidad, con implantación adecuada, tipo quimatotrico, quebradizo, seco, no seborreico y en buen estado de higiene<br />Cejas y pestañas: Normales<br />Vellosidades: <br />Axila: Presente, poca cantidad, color negro<br />Pubis: Presente, poca cantidad, color negro y de distribución ginecoide.<br />Miembros superiores e inferiores: Muy escaso<br />
  36. 36. <ul><li>Tejido celular subcutáneo:</li></ul>Disminuido, distribución del panículo adiposo no uniforme, mayor cantidad en región abdominal, no tumoraciones, no edema, no celulitis. <br />
  37. 37.
  38. 38. 2.3 SISTEMA LINFÁTICO<br /><ul><li>Inspección: No se observa ninguna elevación o nodulación que pueda evidenciar una linfodenopatia.
  39. 39. Palpación: Cabeza y cuello no se palpan ganglios retroarticulares, prearticulares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervicales superficiales, cervicales profundas, cervicales posteriores y supraclaviculares.
  40. 40. Extremidades superiores: No se palpan ganglios axilares, epitrocleares, subclaviculares.
  41. 41. Extremidades inferiores: No se palpan ganglios inguinales ni poplíteos.</li></li></ul><li>
  42. 42. 2.4 SISTEMA OSTEOARTICULAR<br /><ul><li>Columna Vertebral:</li></ul> No presencia de puntos dolorosos<br />Lordosis cervical: conservada<br />Xifosistoráxico: conservada<br />Lordosis lumbar: conservada sin dolor<br /><ul><li>Manos:
  43. 43. Hipotrofia tenar e hipotenar.
  44. 44. Ausencia de dolor
  45. 45. Flexión Completa.
  46. 46. Extensión completa
  47. 47. Puño 100%</li></li></ul><li><ul><li>Codos:
  48. 48. Simétrica
  49. 49. Ausencia de tumefacción
  50. 50. Ausencia de dolor
  51. 51. Movimientos conservados
  52. 52. Hombros:
  53. 53. Simétrica
  54. 54. Ausencia de tumefacción
  55. 55. Ausencia de dolor
  56. 56. Movimientos conservados
  57. 57. Cuello:
  58. 58. No dolor a la palpación
  59. 59. Movimientos conservados</li></li></ul><li><ul><li>Caderas:
  60. 60. Simétrica
  61. 61. Ausencia de tumefacción
  62. 62. Ausencia de dolor
  63. 63. Flexión y extensión al 100%
  64. 64. Rodillas:
  65. 65. Simétrica
  66. 66. Ausencia de tumefacción
  67. 67. Flexión y extensión conservadas
  68. 68. Tobillos y Pie:
  69. 69. Sin alteraciones estructurales evidentes
  70. 70. Ausencia de dolor
  71. 71. Movimientos conservados</li></li></ul><li>
  72. 72. 3. Examen REGIONAL<br />3.1 Cabeza<br /><ul><li>Cráneo: </li></ul>Normocéfalo, simétrico y sin deformaciones.<br /><ul><li>Cara: </li></ul>Frente amplia, simétrica con líneas de expresión propias de la edad y arcos superciliares de conformaciónnormal.<br />
  73. 73. Región Orbitaria<br /><ul><li>Cejas : Poco Pobladas, negras, distribución normal.
  74. 74. Párpados: No ptosis, con reflejos de protección conservados.
  75. 75. Pestañas:Largas, con buena distribución de manera bilateral, de color negro.
  76. 76. Aparato Lacrimal: No presenta alteración alguna en ambos ojos.</li></ul> <br />Ojos<br /><ul><li>Globos oculares: No presenta alteraciones.
  77. 77. Conjuntivas: De color rosado.
  78. 78. Escleróticas:De color blanco, sin presencia de anormalidades.
  79. 79. Iris: De color marrón.
  80. 80. Pupilas: De aproximadamente 4 mm. No anisocoria, no midriasis, no miosis. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.</li></li></ul><li>Nariz: <br />Tabique nasal central sin alteraciones, mucosa en buen estado, conservada, no congestión, nohemorragias, fosas nasales permeables sin secreciones, no aleteo nasal, no puntos dolorosos en proyección de senos paranasales.<br />Oído: <br />Pabellones auriculares de implantación y tamaño normal, no deformaciones, secreciones ausentes en conducto auditivo externo, audición normal en ambos oídos.<br />
  81. 81. Boca:<br /><ul><li>Labios: Presencia de labios simétricos, no presenta lesiones aparentes.
  82. 82. Lengua:Presencia de lengua hidratada, central, papilada y con movimientos conservados.
  83. 83. Úvula :Presencia de úvula pendular, sin tumefacción, vibración adecuada.
  84. 84. Encías: Presencia de encías sin lesiones aparentes.
  85. 85. Paladar:sin lesiones aparentes.
  86. 86. Dientes:Presencia de piezas dentarias en mal estado de conservación e higiene. Ausencia gran numero de piezas dentarias. </li></li></ul><li>
  87. 87. 3.2 CUELLO<br /><ul><li>Inspección: </li></ul>Cuello simétrico, cilíndrico, corto, tráquea central, no ingurgitación yugular ni soplos, no se aprecian masas a la observación.<br /> <br /><ul><li>Palpación: </li></ul>No se palpa tiroides, la tráquea se encuentra de manera central. No adenomegalias evidentes. <br /><ul><li>Auscultación:</li></ul>No se ausculta soplos.<br />
  88. 88.
  89. 89. 3.3 TORAX:<br /> 3.3.1 Aparato Respiratorio<br />Inspección:<br /> <br />ESTÁTICA:<br />Tipo de Tórax: Simétrico, ángulo subcostal agudo y costillas oblicuas.<br />No se observan deformaciones, abovedamientos, ni retracciones.<br /> <br />DINÁMICA:<br />Amplitud: Conservada.<br />No se observa tiraje.<br />Tipo de respiración: toráxico- abdominal.<br />
  90. 90. Palpación:<br /> <br />Amplexación: movimiento torácico disminuido en el 1/3 inferior del hemitórax derecho<br /> <br />Vibraciones vocales: Disminuidas en el 1/3 inferior del hemitórax derecho<br />Percusión: <br />Matidez en el 1/3 inferior del hemitórax derecho; cara posterior. <br /> <br /> <br />
  91. 91. Auscultación: <br />Murmullo vesicular: <br />Pasa bien de vértice a base en hemitórax izquierdo.<br />Abolido en 1/3 inferior del hemitórax derecho.<br />No se ausculta la voz en 1/3 inferior de hemitórax derecho<br />Soplo en ”e” en el limite del 1/3 medio e inferior.<br />Egofonía (voz de cabra) en el limite superior de la lesión<br />No crepitantes<br />
  92. 92. Inspección<br />
  93. 93. Palpación<br />
  94. 94. Percusión<br />
  95. 95. Auscultación<br />
  96. 96. SINDROMES<br />
  97. 97. PACIENTE<br />TOS SECA<br />DISNEA A <br />PEQUEÑOS <br />ESFUERZOS<br />DOLOR <br />TORÁXICO<br />TIPO PUNZADA<br />PERDIDA DE<br />PESO<br />ANOREXIA<br />DERRAME PLEURAL<br />ASTENIA<br />SINDROME<br />CONSUNTIVO<br />
  98. 98. SINDROME PLEURAL<br />
  99. 99. Es un gran sindrome que nos indica el estado en que se encuentra la cavidad pleural<br />TENEMOS :<br />Acumulacion de liquido en el espacio pleural<br />Presencia de aire<br />Engrosamiento de la pleura<br />DERRAME PLEURAL<br />NEUMOTORAX<br />PAQUIPLEURITIS<br />
  100. 100. FISIOPATOLOGIA<br />PRESION <br />HIDROSTATICA<br />Movimiento del liquido entre hoja parietal y visceral determinado por :<br />1<br />PRESION <br />OSMOTICA<br />2<br />3<br />POR EL DRENAJE<br />LINFATICO<br />POR PROCESOS<br />INFLAMATORIOS<br />ALTERACION<br />EXCESO DE LIQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL<br />NORMALMENTE EL ESPACIO PLEURAL CONTIENE HASTA 25 mL DE LIQUIDO<br />
  101. 101. MECANISMOS<br />OBSTRUCCION DEL <br />DRENAJE LINFATICO<br /> PRESION.HIDROSTATICA<br />PRESION ONCOTICA<br />POR UN PROCESO<br />INFLAMATORIO<br />ACUMULACION DE LIQUIDO ACUMULACION DE LIQUIDO EN <br />EN FORMA PASIVA ( EXUDADO) FORMA ACTIVA ( TRASUDADO)<br />
  102. 102. PLEURA PARIETAL<br />ESPACIO PLEURAL<br />PLEURA VISCERAL<br />30<br />-5<br />24<br />29<br />35<br />P. HIDROSTATICA<br />P. HIDROSTATICA: es la fuerza que va sacar liquido del capilar <br />PH del capilar de la pleura parietal es de = +30cm de H2O<br />PH de la pleura visceral es de +24cm<br />PH en el espacio pleural es de -5cm<br />
  103. 103. ESPACIO PLEURAL<br />PLEURA VISCERAL<br />PLEURA PARIETAL<br />34<br />34<br />+5<br />29<br />P. OSMOTICA<br />29<br />PO del capilar de la pleura parietal es de +34cm<br />PO del espacio pleural es de +5 cm<br />PO del capilar de la pleura visceral es de +34cm <br />La diferencia de la presion oncotica de ambas pleuras con el espacio pleural es de +29<br />
  104. 104. PLEURA PARIETAL<br />ESPACIO PLEURAL<br />PLEURA VISCERAL<br />+35<br /> P.H.<br />+29<br />6<br />0<br />+29<br />P.O.<br />+29<br />Finalmente la diferencia de gradientes tanto oncotica como hidrostatica en la pleura parietal es de 6 <br />Esto indica porque el liquido se va a formar en la pleura parietal ya que en la visceral la diferencia de gradientes es de O <br />La pleura visceral es mucho mas vascularizada por lo que ofrece menos resistencia al desplazamiento del liquido<br />
  105. 105. ETIOLOGIA<br />POR AUMENTO DE PRESION HIDROSTATICA<br />PERICARDITIS<br />CONSTRICITVA<br />TRASUDADOS<br />ICI<br />POR DISMINUCION DE PRESION ONCOTICA<br />SINDROME <br />NEFROTICO<br />CIRROSIS<br />
  106. 106. INFECCIONES<br />MICOTICAS<br />NEUMONIAS<br />TUBERCULOSAS<br />EXUDADOS<br />NEOPLASIAS<br />CANCER BRONCOGENICO<br />EMBOLIA DE PULMON<br />
  107. 107. <ul><li>Derrames pequeños suelen ser asintomaticos</li></ul>LOS PRINCIPALES SINTOMAS SON :<br /> DISNEA : proporcional al tamaño del derrame en la ICC es <br /> mas intensa<br /> TOS es seca e irrritativa se atribuye a la inflamacion<br /> de la pleura o estimulacion bronquial<br />DOLOR TORACICO<br />MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
  108. 108. DISNEA<br />

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