salud

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL GENERAL “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA
ABRIL 2023
• RAP KARLA PEREZ

2. CONCIENCIA
Es la capacidad que tiene un individuo de
reconocerse a si mismo y a su ambiente.
El individuo reacciona por completo a los estímulos,
con percepción de los externos e internos.
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

3. ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA
1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación
primaria y secundarias.
2.Sistema Reticular Activador.

4. GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
• Estado Confusional -Delirio
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

5. CONFUSIÓN
• I
ncapacidad para pensar la claridad y rapidez
ordinarias, asociado a falta de atención y
desorientación.
• No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha
lugar, pierde el pudor.
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

6. • Dura minutos horas o días y frecuentemente es
consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o
traumáticas.
• Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden
del comportamiento
• Se asocian a enfermedad cerebrovascular,
demencia , desequilibrio hidroeelctrolitico.
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

7. SOMNOLENCIA
• Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin
estímulos externos
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

8. ESTUPOR
• Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y
del cual el sujeto se puede despertar sólo con
estímulos vigorosos y repetidos.
• Se acompañan de comportamientos motores que
buscan evitar los estímulos incómodos y molestos
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

9. COMA
• Paciente es incapaz de despertarse mediante
estímulos externos o como consecuencia de sus
propias necesidades
• Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta,
rápida o alterada.
• Profundo:Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

10. SUB SÍNDROMES DEL COMA
• Estadovegetativo:
- El individuo está despierto pero no reacciona.
- Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución, también
movimientos de la cabeza y las extremidades
- Estadovegetativo persistente: varios meses de
evolución
• Medicina Interna de Harrison 17ªedición cap. 268, Coma

11. MUERTE CEREBRAL
• Ausencia de funciones cerebrales.
• Ausencia de las funciones de tallo cerebral –
APNEA
• Irreversibilidad
• EEG:“Silencio eléctrico
• Cesación de la función cerebral mientras se
mantiene la función somática por medios
artificiales.

12. ETIOLOGIA
• Lesiones Estructurales
• Hemisferios cerebrales
• Tallo cerebral
• Mesencéfalo
• Protuberancia
• Bulbo raquídeo
• Metabólicas

13. LESIONES ESTRUCTURALES
• Hematomas intracraneanos.
• I
nfarto cerebral
• I
nfarto T
álamico.
• T
umor encefálico
• Absceso cerebral
• T
CE cerrado
• Lesiones cerebelosas.
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ªedición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

14. METABÓLICAS
• T
. de regulación de la temperatura
• Encefalopatía hepática
• E. urémica
• Enf. Pulmonar
• T
. Endocrinos
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ªedición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

15. • Hipoxia
• Hipoglicemia
• Estados hiper o hipoosmolar
• Acidosiso alcalosis
• Hipokalemia –Hiponatremia o hipocalcemia.
• I
ntoxicación por fármacos o sustancias
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ªedición Cap. 7, trastornos de la conciencia.

16. DX DIFERENCIAL ENTRE COMA ESTRUCTURAL Y
METABÓLICO
• Progresivo
• Coma Superficial
• Fluctuante
• Ausencia de focalización
• Pupilas simétricas, pequeñas y
reactivas (excepto bloqueo
farmacológico)
• Inquietud motora, temblores y
mioclonías
• Tono muscular normal o disminuido,
simétrico
ESTRUCTURAL TOXICOMETABÓLICO
• Comienzo súbito
• Coma Profundo
• Constante o progresivo
• Signosde Focalización
• Fondo de ojo patológico,
hemorragia y edema
• Asimetría en la motilidad ocular
• Movimientos Ocularesconservados
• Asimetrías motoras
• Asimetrías del tono muscular

17. HISTORIA CLÍNICA
• Interrogatorio parientes y amigos
• Principio de coma: abrupto, gradual
• Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.
• Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA
• Historia Psiquiátrica previa
• Acceso a drogas

18. • Examen físico general:
• Signos vitales
• Pruebas de traumatismo
• Datos de ingestión de drogas:marcas con agujas,
aliento a alcohol
• Rigidez de NUCA

19. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
1.Nivel de Conciencia
2.Pupilas
3.Patron Respiratorio
4.Reflejos de T
allo cerebral
5.Respuestas Motoras.

22. • Paciente normal 15
• T
CE leve: 14 -15
• T
CE moderado: 9 - 13
• TCE severo: ≤8de mal pronóstico, requiere:
Intubación y reanimación inmediata
Libro verde 6ta edicion

23. 2.PUPILAS
Isocoria
Midriasis
Miosis
Anisocoria

24. • Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados,
barbitúricos.
• Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico
(anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas,
cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.
• Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones
cerebrales severas), en muchos casos con secuelas
irreversibles

25. 3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS
• Respiración de Cheyne-Stokes
Todavía no se ha producido una lesión permanente
en el tronco cerebral.
Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con
tronco cerebral intacto.

26. Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando
inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún
ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo
donde se localizan los centros respiratorios
RESPIRACIÓN ATÁXICA O
DE BIOT

27. La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación con
inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida
Afeccion del mesencefálo o protuberancia alta,
descartaracidemia grave o hipoxemia
RESPIRACIÓN NEURÓGENA
CENTRAL: RESPIRACIÓN
KUSSMAUL

28. EL PATRÓN RESPIRATORIO
Cheyne Stokes:
Hiperventilación
Neurogénica:
Ataxica

29. 4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL
a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)
b) Reflejo oculovestibular
c)Reflejo corneal
d) Reflejo nauseoso
e) Reflejo tusígeno

30. EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA)
Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección
opuesta a aquella en que se gira la cabeza.
Vía aferente: VIIIpar craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: III,y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).

31. REFLEJO OCULOVESTIBULAR:
Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación
conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el
agua
Vía aferente: VIIIpar craneal (nervio Auditivo)
Vía eferente: IIIy VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).

32. REFLEJO CORNEAL
• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con
una gasa estéril.
Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y
demuestra que el tallo encefálico está intacto
• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)
• Vía eferente: VIIpar craneal (nervio Facial)

33. REFLEJO NAUSEOSO
Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.
• Vía aferente: IXpar craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
• Reflejo tusígeno
• Vía aferente: IXpar craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago

34. 5.RESPUESTAS MOTORAS
• Al dolor :
• Localización
• De retiro
• Flexión anormal
• Extensión anormal
• Respuesta plantar

35. POSTURA DE DECORTICACIÓN
Flexión de brazos, extensión de piernas
Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y
las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el
pecho
Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
T
allo cerebral preservado

36. POSTURA DE DESCEREBRACIÓN
Extensión de laspiernasy los brazos
Implica daño a lasvíasmotoras aparece en lesionesdel T
allo
cerebral

37. MANEJO INICIAL
• Control de la vía aérea:
La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa
más común de daño en pacientes comatosos.
La permeabilidad de la misma debe ser asegurada
inmediatamente.
• Hiperextensión del cuello (precaución en
politraumatizados).
• Aspiración de secreciones.
• Administración de oxígeno por mascarilla.
• Valorar si precisa respiración mecánica
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38. • Control hemodinámico:
• Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia).
• Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación
periférica ).
• Tensión arterial y temperatura.
• Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado
que permita la administración de medicamentos y fluidos.
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39. • Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones
(fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a
colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido
gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.
• Sonda vesical: El sondaje vesical permite:
• Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar
anulado en un paciente en coma profundo.
• Obtener muestras para analítica.
• Controlar el volumen de diuresis emitido horario.
• Establecer balances hídricos con exactitud.
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40. LABORATORIOS
• Glucometría y Glucosa central
• Electrolitos
• Bun
• Creatinina
• Gasometría
• LCR
• Electrocardiograma
• Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí
sospecha de trauma
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41. • Detección de drogas sedantes
• Pruebas función hepática
• Hemograma y tiempos de coagulación
• Función tiroidea
• Cultivos sanguíneos
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42. NEUROIMAGEN
• T
omografía computarizada
• Resonancia Magnética

43. TRATAMIENTO
• Asegurarla oxigenación.
• Mantener la circulación.
• Bajar la presión intracraneana
• Detener las convulsiones
• T
ratar la infección
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44. • Considerar antídotos específicosi hay
intoxicaciones.
• Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ
• Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación poropiáceos
• Restaurar el equilibrio acido base.
• Ajustar la temperatura corporal.
• Restaurar el equilibrio electrolítico.
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45. •Gracias !!!