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INCONTINENCIA
URINARIA
Karina Martínez Molina
Residente de Medicina Familiar
Universidad del Valle
Febrero/2016
FISIOLOGIA DE LA
MICCIÓN
Incontinencia Urinaria
Incontinencia Urinaria
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIÓN
▪ Acto voluntario y fisiológico.
▪ Sistema Nervioso regula la dinámic...
PROCESO DE LA MICCIÓN
ALMACENAMIENTO
▪ Acomodar un volumen creciente de
orina a bajas presiones.
▪ Tracto de salida en rep...
COORDINACIÓN NEUROLÓGICA
▪ Control Neural:
▪ Centro Pontino de la Micción.
▪ Centro Sacro de la Micción.
▪ Sistema Nervios...
CONTINENCIA URINARIA
1. Relajación
del Esfínter
Externo.
2. Aumento
Presión
Detrusor.
3. Disminuye
Presión
Uretral.
4. Sal...
CONTINENCIA URINARIA
Incontinencia Urinaria
Silva, Férez. Uribe, Juan F. Fundamentos de Cirugía: Urología. CIB, 2003.
Cont...
GENERALIDADES
Incontinencia Urinaria
INTRODUCCIÓN
▪ Pérdida involuntaria de orina a
través de la uretra, objetivamente
demostrable.
▪ Impacto: Calidad de vida,...
INTRODUCCIÓN
▪ Después de los 80 años, ambos sexos se
afectan en iguales proporciones.
▪ Mujeres: IU Esfuerzo, IU Urgencia...
CONSECUENCIAS
▪ Impacto social y económico.
▪ Mayor Afectación en Enfermedades
Crónicas.
▪ 1,1 millones de consultas en el...
EPIDEMIOLOGIA
Incontinencia Urinaria
EPIDEMIOLOGIA
▪ IU ocurre 5-69% Mujeres y 1-39% Hombres
(2:1).
▪ 200 millones de personas alrededor del mundo.
▪ Incidenci...
EPIDEMIOLOGIA
▪ IU Esfuerzo: Prevalencia 29-75%.
▪ Síndrome Vejiga Hiperactiva: Prevalencia
16.9% Mujeres y 16% Hombres.
▪...
FACTORES DE RIESGO
Incontinencia Urinaria
FACTORES DE RIESGO - MUJER
▪ Embarazo y Parto Vaginal.
▪ Diabetes Mellitus.
▪ Terapia Estrogénica.
▪ Obesidad.
▪ Demencia*...
FACTORES DE RIESGO - EMBARAZO
▪ Prevalencia 32-64%.
▪ Severidad > progresión Edad Gestacional.
▪ Severidad > # Partos.
▪ P...
FACTORES DE RIESGO - HOMBRE
▪ Edad.
▪ Síntomas Tracto Urinario Inferior.
▪ ITU.
▪ Deterioro funcional y cognitivo.
▪ Trast...
FACTORES DE RIESGO
▪ Diuréticos.
▪ Disminución de la movilidad.
▪ Factores Ocupacionales.
▪ Enfermedades Degenerativas del...
DEFINICIÓN Y
CLASIFICACIÓN
Incontinencia Urinaria
DEFINICIÓN
▪ La Sociedad Internacional de Continencia
(ICS): Cualquier pérdida involuntaria de orina,
que es un problema s...
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550....
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Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550....
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Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550....
DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
Incontinencia Urinaria
EVALUACIÓN
1. Caracterización y Clasificación del tipo
de Incontinencia – 3IQ
▪ Estudio Multicéntrico 300 mujeres Adultas
...
EVALUACIÓN
▪ Comorbilidades asociadas.
▪ Indagar específicamente IU en
Mujeres >65 años.
▪ Identificar Factores Riesgo y
P...
EVALUACIÓN
 ¿Tiene sensación de peso en la zona genital?
 Al subir o bajar escaleras, ¿Se le escapa la orina?
 ¿Cuándo ...
EVALUACIÓN
 Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿Sí el baño está ocupado, se le
escapa la orina?
 Cuando abre l...
EVALUACIÓN
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(...
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
EXAMEN FÍSICO
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;...
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Incontinencia Urinaria
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
▪ Creatinina
▪ Uroanálisis: Hematuria, Glucosuria, Proteinuria.
▪ Urocultivo*
▪ Test Residuo Post...
URODINAMIA
▪ No uso rutinario
▪ IU Mixta
▪ Urgencia urinaria
▪ Síntomas Obstructivos
▪ Elevado Volumen residual
▪ Enfermed...
INDICACIONES
DE REMISIÓN A
UROLOGÍA
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of
Urinary Incontinence. Am Fam
Physician. 2013;8...
TRATAMIENTO
Incontinencia Urinaria
TRATAMIENTO
▪ Manejo conservador es la Primera opción terapéutica en IU NO
complicada.
▪ Medidas Higiénico-Dietéticas.
▪ M...
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
Incontinencia Urinaria
Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Assoc...
CONTROL DE PATOLOGIAS
DESENCADENANTES O FACTORES DE RIESGO
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of ...
TERAPIA DE
PISO PÉLVICO
Incontinencia Urinaria
TERAPIA DE PISO PÉLVICO
Incontinencia Urinaria
Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physic...
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Incontinencia urinaria

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Revision sobre Incontinencia Urinaria - Atencion Primaria

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Incontinencia urinaria

  1. 1. INCONTINENCIA URINARIA Karina Martínez Molina Residente de Medicina Familiar Universidad del Valle Febrero/2016
  2. 2. FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN Incontinencia Urinaria
  3. 3. Incontinencia Urinaria NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIÓN ▪ Acto voluntario y fisiológico. ▪ Sistema Nervioso regula la dinámica funcional de la micción. ▪ Vejiga: propiedades viscoelásticas. Músculo liso, colágeno, elastina. ▪ Funcionalmente una unidad única vesico-uretral ALMACENAMIENTO VACIAMIENTO Silva, Férez. Uribe, Juan F. Fundamentos de Cirugía: Urología. CIB, 2003.
  4. 4. PROCESO DE LA MICCIÓN ALMACENAMIENTO ▪ Acomodar un volumen creciente de orina a bajas presiones. ▪ Tracto de salida en reposo que permita el adecuado llenado. ▪ Ausencia de contracciones involuntarias del detrusor. VACIAMIENTO ▪ Contracción coordinada del detrusor. ▪ Disminución de la resistencia del M. liso y estriado del tracto de salida. ▪ Ausencia de obstrucción anatómica. Incontinencia Urinaria Silva, Férez. Uribe, Juan F. Fundamentos de Cirugía: Urología. CIB, 2003.
  5. 5. COORDINACIÓN NEUROLÓGICA ▪ Control Neural: ▪ Centro Pontino de la Micción. ▪ Centro Sacro de la Micción. ▪ Sistema Nervioso Parasimpático: S2-S4  N. pélvico (detrusor) – R. colinérgicos  Vaciamiento. ▪ Sistema Nervioso Simpático: T10-L2  N. hipogástrico (involuntario)  cuello vesical y detrusor  R. alfa y beta  Almacenamiento. ▪ Sistema Nervioso Somático: S2-S4  N. pudendo (voluntario)  Esfínter externo, uretra, esfínter anal. Incontinencia Urinaria Handbook of Urology, First edition. J. Kellogg Parsons, John B. Eifler and Misop Han. © 2014 by John Wiley & Sons, Ltd.
  6. 6. CONTINENCIA URINARIA 1. Relajación del Esfínter Externo. 2. Aumento Presión Detrusor. 3. Disminuye Presión Uretral. 4. Salida de la Orina. Incontinencia Urinaria Mecanismos de Soporte Pélvicos: • Pelvis ósea. • Tejido conectivo y Musculatura del Piso Pélvico. • Fascia endopélvica y perivesical. Silva, Férez. Uribe, Juan F. Fundamentos de Cirugía: Urología. CIB, 2003.
  7. 7. CONTINENCIA URINARIA Incontinencia Urinaria Silva, Férez. Uribe, Juan F. Fundamentos de Cirugía: Urología. CIB, 2003. Continencia Presión Intravesical Presión Uretral
  8. 8. GENERALIDADES Incontinencia Urinaria
  9. 9. INTRODUCCIÓN ▪ Pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable. ▪ Impacto: Calidad de vida, Desempeño sexual, Morbilidad, Síndrome de Cuidador. ▪ > Mujeres de avanzada edad. Incontinencia Urinaria Wood, L. Anger, J. Urinary incontinence in women. BMJ: 2014;349:g4531
  10. 10. INTRODUCCIÓN ▪ Después de los 80 años, ambos sexos se afectan en iguales proporciones. ▪ Mujeres: IU Esfuerzo, IU Urgencia, IU Mixta. ▪ Hombres: Problemas prostáticos, IU Esfuerzo. ▪ NO es un resultado normal del envejecer. Incontinencia Urinaria Wood, L. Anger, J. Urinary incontinence in women. BMJ: 2014;349:g4531
  11. 11. CONSECUENCIAS ▪ Impacto social y económico. ▪ Mayor Afectación en Enfermedades Crónicas. ▪ 1,1 millones de consultas en el 2000 EE.UU. ▪ Interferencia Actividades Sexuales ▪ Síntomas duraderos, graves e incapacitantes. ▪ Admisión a Hogares Geriátricos. Incontinencia Urinaria Wood, L. Anger, J. Urinary incontinence in women. BMJ: 2014;349:g4531
  12. 12. EPIDEMIOLOGIA Incontinencia Urinaria
  13. 13. EPIDEMIOLOGIA ▪ IU ocurre 5-69% Mujeres y 1-39% Hombres (2:1). ▪ 200 millones de personas alrededor del mundo. ▪ Incidencia anual Mujeres: 2-11% - Mayor en Embarazo. ▪ Remisión Completa: 0-13% - Mayor en Postparto. ▪ Incidencia Vejiga Hiperactiva: 4-6% ▪ Remisión: 2-3%. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  14. 14. EPIDEMIOLOGIA ▪ IU Esfuerzo: Prevalencia 29-75%. ▪ Síndrome Vejiga Hiperactiva: Prevalencia 16.9% Mujeres y 16% Hombres. ▪ IU Mixta: Prevalencia14-61%. Incontinencia Urinaria Wood, L. Anger, J. Urinary incontinence in women. BMJ: 2014;349:g4531
  15. 15. FACTORES DE RIESGO Incontinencia Urinaria
  16. 16. FACTORES DE RIESGO - MUJER ▪ Embarazo y Parto Vaginal. ▪ Diabetes Mellitus. ▪ Terapia Estrogénica. ▪ Obesidad. ▪ Demencia*. ▪ Prolapso Órganos Pélvicos. ▪ Histerectomía y Cesárea discutidos. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  17. 17. FACTORES DE RIESGO - EMBARAZO ▪ Prevalencia 32-64%. ▪ Severidad > progresión Edad Gestacional. ▪ Severidad > # Partos. ▪ Posparto: Lesión tejido sostén, Instrumentación, Macrosomia fetal. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  18. 18. FACTORES DE RIESGO - HOMBRE ▪ Edad. ▪ Síntomas Tracto Urinario Inferior. ▪ ITU. ▪ Deterioro funcional y cognitivo. ▪ Trastornos neurológicos. ▪ Prostatectomia. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  19. 19. FACTORES DE RIESGO ▪ Diuréticos. ▪ Disminución de la movilidad. ▪ Factores Ocupacionales. ▪ Enfermedades Degenerativas del SNC. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  20. 20. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Incontinencia Urinaria
  21. 21. DEFINICIÓN ▪ La Sociedad Internacional de Continencia (ICS): Cualquier pérdida involuntaria de orina, que es un problema social o higiénico para el paciente. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. IU TRANSITORIA IU CRÓNICA IU Esfuerzo IU Urgencia IU Mixta IU Rebosamiento IU Funcional
  22. 22. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  23. 23. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE) ▪ Pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo o el ejercicio, o al toser o estornudar (Definición ICS 2002). ▪ súbito Presión intravesical > Presión uretral. ▪ Escape de orina es previsible y generalmente poca cantidad. ▪ Debilidad del esfínter  Función inefectiva. ▪ Mujeres jóvenes.
  24. 24. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU) ▪ Pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia. (ICS 2002). ▪ Contractilidad Vejiga = Hiperactividad del Detrusor. ▪ Síntomas: Nicturia, Polaquiuria, Deseo súbito de miccionar. ▪ Subtipos: 1. Sensorial: irritación local, inflamación o infección vejiga. 2. Neurológica: Pérdida de inhibición cerebral de las Contracciones del Detrusor. ▪ Mayor Impacto en Calidad de vida.
  25. 25. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. INCONTINENCIA URINARIA MIXTA (IUM) ▪ Pérdida involuntaria de orina asociada tanto a la Urgencia como al Esfuerzo. (ICS 2002). ▪ Más frecuente en Mujeres, Edad avanzada. ▪ Combinación: Hiperactividad del detrusor y Disfunción del Esfínter uretral. ▪ Puede ocurrir 1/3 pacientes con IU.
  26. 26. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO ▪ Pérdida de orina en presencia de una vejiga distendida por obstrucción, falta de contracción del detrusor o ambos. ▪ Sobredistensión vesical. ▪ El volumen de orina supera capacidad vesical. ▪ Hombres: HPB. ▪ Poco frecuente en mujeres.
  27. 27. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL ▪ Se produce por compromiso Cognitivo, Funcional, Dificultades movilización para que el paciente acuda al baño. ▪ SIN una falla de la función vesical o control neurológico micción.
  28. 28. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN Incontinencia Urinaria
  29. 29. EVALUACIÓN 1. Caracterización y Clasificación del tipo de Incontinencia – 3IQ ▪ Estudio Multicéntrico 300 mujeres Adultas Maduras con Moderada Incontinencia: S:75% - E:77% para IUU y S:86% - E: 60% para IUE. Ann Intern Med. 2006;144(10):715. 2. Uroanálisis. 3. Diario Miccional. 4. Examen físico. Incontinencia Urinaria Lukacz, Emily. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate, Feb 2016.
  30. 30. EVALUACIÓN ▪ Comorbilidades asociadas. ▪ Indagar específicamente IU en Mujeres >65 años. ▪ Identificar Factores Riesgo y Predisponentes. ▪ Determinar Impacto sobre Calidad de Vida. ▪ Tratamientos previos para IU. ▪ Estilo de vida ▪ Fármacos ▪ Síntomas ITU, Estreñimiento. Incontinencia Urinaria Lukacz, Emily. Evaluation of women with urinary incontinence. UpToDate, Feb 2016.
  31. 31. EVALUACIÓN  ¿Tiene sensación de peso en la zona genital?  Al subir o bajar escaleras, ¿Se le escapa la orina?  ¿Cuándo ríe, se le escapa la orina?  ¿Si estornuda, se le escapa la orina?  ¿Al toser, se le escapa la orina? Incontinencia Urinaria IUE Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  32. 32. EVALUACIÓN  Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿Sí el baño está ocupado, se le escapa la orina?  Cuando abre la puerta de su casa, ¿Tiene que correr al servicio y alguna vez se le ha escapado la orina?  Si tiene ganas de orinar, ¿Tiene la sensación de que es urgente y tiene que ir corriendo?  Cuando sale del ascensor, ¿Tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina? Incontinencia Urinaria IUU Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  33. 33. EVALUACIÓN Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. 0-6 = Leves 7-19 = Moderados 20-35 = Graves. 0-2 = Leve 3 = Moderada 4-6 = Grave.
  34. 34. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  35. 35. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  36. 36. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  37. 37. EXAMEN FÍSICO Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. • Exploración neurológica básica. • Objetivar pérdida de orina con el esfuerzo. • Descartar la retención urinaria. • Valorar Prolapso Órganos Pélvicos. • Evaluar capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico (test de Bonney) • Descartar la presencia de masas pélvicas.
  38. 38. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Incontinencia Urinaria
  39. 39. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ▪ Creatinina ▪ Uroanálisis: Hematuria, Glucosuria, Proteinuria. ▪ Urocultivo* ▪ Test Residuo Postmiccional: ▪ S:64% - E:94%. ▪ Residuo <50cc: Vaciado Adecuado. ▪ Residuo >200cc: Vaciado Inadecuado. Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  40. 40. URODINAMIA ▪ No uso rutinario ▪ IU Mixta ▪ Urgencia urinaria ▪ Síntomas Obstructivos ▪ Elevado Volumen residual ▪ Enfermedad Neurológica ▪ Falla de Tratamiento ▪ Duda Diagnóstica Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550.
  41. 41. INDICACIONES DE REMISIÓN A UROLOGÍA Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. Incontinencia Urinaria
  42. 42. TRATAMIENTO Incontinencia Urinaria
  43. 43. TRATAMIENTO ▪ Manejo conservador es la Primera opción terapéutica en IU NO complicada. ▪ Medidas Higiénico-Dietéticas. ▪ Modificación Estilo de Vida. ▪ Control de Factores de Riesgo/Desencadenantes. ▪ Técnicas Conductuales: Entrenamiento vesical, Hábito Miccional. ▪ Evitar barreras físicas en ancianos. ▪ Debe valorarse en 8-12 semanas. Incontinencia Urinaria
  44. 44. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  45. 45. CONTROL DE PATOLOGIAS DESENCADENANTES O FACTORES DE RIESGO Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. ▪ Insuficiencia Cardiaca, Renal. ▪ DM ▪ EPOC, Asma, SAHOS. ▪ Enfermedades Neurológicas ▪ Estreñimiento ▪ Ajuste Farmacológico
  46. 46. TERAPIA DE PISO PÉLVICO Incontinencia Urinaria
  47. 47. TERAPIA DE PISO PÉLVICO Incontinencia Urinaria Khandelwal, C. Kistler, C. Diagnosis of Urinary Incontinence. Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. ▪ Mejorar el tono de la musculatura del piso pélvico. ▪ Favorece el soporte de las estructuras pélvicas y movilidad uretral. ▪ Mejora coordinación y fuerza contracción muscular. ▪ Mínimo 3 meses. ▪ Se requiere 6-12 semanas para notar mejoría. ▪ Necesarios de 3-6 meses para máximo beneficio.
  48. 48. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  49. 49. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  50. 50. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  51. 51. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  52. 52. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  53. 53. Incontinencia Urinaria Thuroff, J. et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology. Published by Elselvier, 2010.
  54. 54. Incontinencia Urinaria
  55. 55. …GRACIAS!

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