Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock

2,975 views

Published on

akut hjärtinfarkt kan förorsaka chock och mekaniska komplikationer. Diagnos och behandlingsprinciper. This presentation for cardiologists is mainly in swedish.

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,975
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
13
Actions
Shares
0
Downloads
21
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Mekaniska infarktkomplikationer och Postinfarkt-chock

  1. 1. Postinfarktkomplikationer och kardiogen chock IHD-kurs 2009-09-25 Toomas Särev interventionskardiolog DSAB 1 Friday, 25 September 2009 1
  2. 2. Bakgrund kardiogen chock vid hjärtinfarkt • kardiogen chock är mycket allvarlig vävnadsperfusionsstörning förorsakad av myocarddysfunktion som komplikation till hjärtinfarkt • cirka 7-10% av patienter med myocardinfakt kan utveckla kardiogen chock, som har mycket dålig prognos med 50-80% mortalitet • adekvat diagnos och snabb management kan leda till bättre överlevnad 2 Friday, 25 September 2009 2
  3. 3. KC: etiopatogenes 3 Friday, 25 September 2009 3
  4. 4. Etiologi Ventricular “Isolated” Septal Tamponade/ RV Shock bakomliggande orsaker Rupture 3.4% Rupture Acute 4.6% 1.7% till kardiogen chock Severe MR Other 8.3% 7.5% Predominant LV Failure Shock Registry Hochman, JACC 36: 1063, 2000 74.5% 4 Friday, 25 September 2009 4
  5. 5. Orsaker till kardiogen chock vänsterkammardysfunktion mekaniska komplikationer • stor infarkt • akut papillärmuskelruptur • mindre infarkt med underliggande • kammarseptumdefekt (VSD) vänsterkammardysfunktion • ruptur av fria väggen • infarktutvidgning (extension) • hjärttamponad • svår återkommande ischemi • Tako-Tsubo CMP högerkammarinfarkt Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74. 5 Friday, 25 September 2009 5
  6. 6. Kardiogen chock & AKS STEMI NSTEMI Instab AP 8% 6% 4% 7.2% 2% 2.9% 2.1% 0% incidens av kardiogen chock Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56. 6 Friday, 25 September 2009 6
  7. 7. Tidsintervall från symptomdebut till utveckling av kardiogen chock STEMI NSTEMI 80 h diffus 72.6 h flödesstörning 61 h snabb nekros- utveckling, 43 h ockluderat kärl 24 h 9.6 h 5h intervall från symptom till chock Hasdai, D., E. J. Topol, et al. (2000). "Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes." Lancet 356(9231): 749-56. 7 Friday, 25 September 2009 7
  8. 8. 8 Friday, 25 September 2009 8
  9. 9. Reversibel myocardysfunktion • stunning - persisterande dysfunktion (dagar-veckor) efter reperfusion, följd av ändrad calciumhomeostas och oxidativ stress, försämrad respons i myofilamenter • hibernering - persisterande dysfunktion pga inkomplett reperfusion, regional adaptiv respons till hypoperfusion • i båda situationer är återhämtning möjlig Hollenberg et al Ann Int Med 1999; 131:47-99 9 Friday, 25 September 2009 9
  10. 10. Patofysiologi: cirkulationsnivå dysfunktion 1. diastolisk 2. systolisk 3. maladaptiv inflammatorisk resopons ischemi som gemensam länk 10 Friday, 25 September 2009 10
  11. 11. kardiogen chock = Patofysiologi: vävnadsperfusions vävnadsperfusion -störning manifestationer: ↓BT ↑↑ SVR ↓ puls ↓↓ diures oro/somnolens ↓↓ CI trots korrigerad preload 11 Friday, 25 September 2009 11
  12. 12. Riskfaktorer för postinfarktchock • äldre patienter • LBBB • anterior STEMI • tidigare hjärtsvikt • hypertension • hjärtsjukdom eller hjärtsvikt i tidigare anamnes • diabetes • ocklusioner i flera kärl • förutsägande vid intagning: takykardi och lågt BT Reynolds HR, Hochman JS Circulation. 2008;117:686-697 12 Friday, 25 September 2009 12
  13. 13. KC: klinisk bild och diagnostik 13 Friday, 25 September 2009 13
  14. 14. KC: Diagnos • vävnadshypoperfusion orsakad av hjärtsvikt efter korrektion av preload och karakteriseras med • persisterande (>30 min) hypotension (≤ BT syst 80-90 mmHg) • CI (≤ 1.8 - 2.2 l/min/m ) med samtidig patologiskt högt fyllnadstryck 2 (PCWP≥ 15-18 mmHg) • tecken på vävnadshypoperfusion • låg timdiures (< 0.5 ml/kg/min), grumlad sensorium, kall periferi Forrester, J.S. et al. (1975). NEJM 295: 1404-13. 14 Friday, 25 September 2009 14
  15. 15. Lab prover • visar end-organ failure • myokardnekros • laktatemi • metabolisk acidos • leverenzymer • proinflammatoriska parametrar 15 Friday, 25 September 2009 15
  16. 16. Diagnostisk utvärdering • klinisk bild och anamnes • ekokardiografi • koronarangiografi och hjärtkateterisering • thorax-rtg kännedom av cirkulations-FYSIOLOGI!!! 16 Friday, 25 September 2009 16
  17. 17. cirkulationsfysiologi Cardiac Output = Heart Rate x Stroke Volume CO = SV x HR MAP = CO x SVR MAP - CVP CO = SVR Cardiac Power Index= CI x MAP Pierce and Wilson, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes, 1978, McGraw-Hill Friday, 25 September 2009 17
  18. 18. fysiologi vänsterkammarfunktion / pre- & afterload Cardiac index normal myocardfunktion myocardsvikt fiberlängd perifert flödesmotstånd volym SVR tryck preload afterload kontraktiliteten Friday, 25 September 2009 18
  19. 19. MVO2 O2 tillförsel O2 efterfrågan (supply) (demand) MVO2 koronaranatomi diastoliskt BT pulsfrekvens längden av diastole afterload O2-extraktion preload hemoglobin, PaO2 kontraktilitet Friday, 25 September 2009 19
  20. 20. mekaniska infarktkomplikationer 20 Friday, 25 September 2009 20
  21. 21. Mechanical Complications Resulting in Cardiogenic Shock Free Wall MR due to papillary VSD Rupture muscle dysfunction Incidence 1-2% 1-6% 1-2% Timing 3-5 d p MI 3-6 days after MI 3-5 days after MI Phy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50% Thrill Common No Rare Echo Shunt Pericardial Effusion Regurgitation Jet PA cath O2 step up > 9% Equal Diastolic Pressures c-v wave in PCW http:www.americanheart.org/stemi Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426. 21 Friday, 25 September 2009 21
  22. 22. VSD • försämring av tidigare stabilt tillstånd, oftast inom första 24 h - vecka • 3.9% i SHOCK-Trial • högre mortalitet vid ruptur av posteriora septum och/eller HK- infarkt • lungödem + holosystoliskt intensivt biljud • L → R shunt • RV overload •urgent kirurgi •mortalitet 81% även med kirurgi •bara 4% överlevde utan kirurgi Friday, 25 September 2009 22
  23. 23. Hjärttamponad • nytillkommen hjärtinsufficiens med: • sinustakycardi med sjunkande systoliskt BT (<90 mmHg) • minskande pulstryck (< 30mmHg) och förhöjt ventryck med halsvenstas, ökande venstas under inspiration. • förekomst av pulsus paradoxus dvs. sänkning av systoliskt BT > 10 mmHg under inspiration. Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74. Friday, 25 September 2009 23
  24. 24. Hjärttamponad • vid akut ruptur av fria väggen i samband med hjärtinfarkt • letal komplikation, 1-6% av pateienter med STEMI, omedelbar EMD • ibland ”prodromalstadium” med bröstsmärta utan samtidiga EKG- förändringar, illamående, syncope, hypotoni • bör misstänkas vid tecken till perikardit, nyligen genomgången hjärtkirurgi, hjärtkatetrisering, angiografi eller vid annan sjukdom som medför risk för perikardexsudation som malignitet, bindvävssjukdom, njurinsufficiens. Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74. Friday, 25 September 2009 24
  25. 25. 3. AT A CARDIAC ARREST, THE FIRST PROCEDURE IS TO TAKE YOUR OWN PULSE. Laws of “The House of God” Samuel Shem 1978 Friday, 25 September 2009 25
  26. 26. Hjärttamponad Diagnos: klinisk bild och EKOKG, Behandling: pericardiocentes röntgengenomlysning eller ultraljudsstyrt Friday, 25 September 2009 26
  27. 27. Akut mitralisinsufficiens • kan bero på annulusdilatation - vanligare vid anterior infarkt • eller papillarmuskeldysfunktion - vanligare vid inferior infarkt • vanligast inom 24 t - 3(5) dygn • båda ger ”hanterbar” MI • papillarmuskelruptur ger fritt läckage MI • abrupt försämring, överlevnad på < 3 dygn obehandlad. Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74. 27 Friday, 25 September 2009 27
  28. 28. Akut mitralisinsufficiens • 6,9% av 1190 pt i KC (SHOCK-Trial) hade svår MI, hög mortalitet • 40% med kirurgi, 71% utan kirurgi • akut dyspné med tecken av lungödem, normalstort hjärta, S3, systoliskt biljud ∅ • TTE, TEE: hyperdynamisk vänster kammare med fritt mitralisläckage • intensivvård, vasodilaterande + mekanisk assist (IABP, Impella) som “bridge to surgery” • revaskularisering med klaffreparation/byte Topalian, S., F. Ginsberg, et al. (2008). "Cardiogenic shock." Crit Care Med 36(1 Suppl): S66-74. 28 Friday, 25 September 2009 28
  29. 29. Mitralisinsufficiens Normal MI Friday, 25 September 2009 29
  30. 30. RV dysfunktion • relativt sällsynt, representerade bara 2,8% i SHOCK Trial • 10-15% blir komplicerade med signifikant RVI • nedsatt LV fyllnad (preload) pga nedsatt RV output • dilaterad RV skiftar septum mot LV • proximal ocklusion i en stor RCA - stor högerkammarinfarkt Clifford RG. (2008). Crit Care Med 36(1 Suppl): S57-S65 30 Friday, 25 September 2009 30
  31. 31. Högerkammarinfarkt Klinisk bild: Chock utan lungödem, högt JVP Kussmaul sign Hemodynamisk profil: Ökad RA tryck (y descent) Square root sign i RV tryck ECG: ST elevation i högersidiga avl Echo: Nedsatt RV funktion Rx: Hålla tillräcklig RV preload Minska RV afterload (PA---PCW) Inotropisk support - dobutamin, V4R theofyllamin RV assist? IABP i truncus pulmonalis Reperfusion Modified from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381. 31 http:www.americanheart.org/stemi Friday, 25 September 2009 31
  32. 32. behandlingsprinciper 32 Friday, 25 September 2009 32
  33. 33. Generella principer • tidig mekanisk revaskularisering • PCI • CABG: multivessel och/eller Left Main • aktiv hemodynamisk support enligt fysiologiska principer • farmakologisk • device 33 Friday, 25 September 2009 33
  34. 34. hypotension/low cardiac output PRELOAD AFTERLOAD CONTRACTILITY HIGH LOW HIGH LOW HIGH LOW vasodilators volume • crystalloid vasodilators inotropes vasopressors • Dobutamine •nitroglycerin • colloid • Nitroglycerin • Levophed beta • Nitroprusside • Dopamine •nitroprusside • hetastarch • Amrinone • Dopamine blockade • Adrenalin • Adrenalin • blood • Milrinone • Simdax and or and or if not effective use if not effective use diuretics • Furosemide dysrhythmia • Bumetanide control Intra Aortic Intra Aortic • Ethacrynic acid • drugs Balloon Pump Balloon Pump • Mannitol • pacemaker if not effective use DIALYSIS Friday, 25 September 2009 34
  35. 35. behandlingsprinciper av akut hjärtsvikt specifik behandling  identifiering av orsak  förbättring av  behandling enl. etiologi myocardperfusion ♦ revaskularisering ♦ reperfusion ♦ GP hämmare, nitrater etc optimering av arteriell syrgaskoncentration Hb 120-130 g/l SaO2 > 90 % pumpfailure ischemi 35 © TS 2000 Friday, 25 September 2009 35
  36. 36. målet för hemodynamisk behandling  uppnå tillräcklig cardiac  begränsa MVO2 output ifall DO2 är normal bör cardiac index 2.0 -2.2 l/ min/m2 oftast vara tillräcklig SvO2 ?? SvO2 happo-emästasapaino? syra-basbalans? laktaattipitoisuus? laktat? pumpfailure ischemi 36 © TS 2000 Friday, 25 September 2009 36
  37. 37. hemodynamiska manipulationer optimera preload preload hög  v.dilaterande, diuretika preload låg  uppvätskning optimera afterload MAP ≥ 65 mmHg afterload hög  v.dilaterande afterload låg orsakad av hypovolemi  vätskor orsakad av systolisk dysf  inotropa, IABP orsakad av låg SVR  v.konstriktorer optimal pulsfrekvens takykardi  vätskor, opiater, betablockad bradycardi  pacemaker pumpfailure ischemi 37 © TS 2000 Friday, 25 September 2009 37
  38. 38. behandling av pumpfailure  inotropa medel  snabb reperfusion ♦ gamla och nya ♦ PCI ♦ trombolys ♦ CABG begränsa DO2 smärtlindring sedering minska andningsarbetet noninvasiv/invasiv respiratorbehandling muskelrelaxanter optimera nutrition och metaboli (RQ) pumpfailure ischemi 38 © TS 2000 Friday, 25 September 2009 38
  39. 39. Speciella situationer • > 75 åriga får nytt av tidig revaskularisering • case-by-case • transport • helst med hemodynamisk och respiratorisk support, under invasiv monitorering ifall resan tar över 30 minuter Friday, 25 September 2009 39
  40. 40. mekanisk assist 40 Friday, 25 September 2009 40
  41. 41. Indikation till device terapi • akut refraktär situation, omöjligt att medicinera tillräckligt • kontinuerlig farmakologisk support icke-effektivt, biverkningar • PCWP > 20 mmHg, arteriell hypotension och CI < 1.8 (2,2) l/min/m 2 • bridge to decision • bridge to therapy Friday, 25 September 2009 41
  42. 42. Hemodynamisk assist • IABP: standard, klass I • portabel hjärt-lungmaskin indikation • ECMO • VAD: • ultrafiltration (CVVHDF) • pLVAD (perkutan teknik) • invasiv/noninvasiv PPV • LVAD, RVAD: (kirurgisk teknik) Cook S., Windecker S. Curr Heart Failure Reports. 2008;5:163-169 Thiele H et al. Eur Heart J. 2007;28:2057-2063 42 Friday, 25 September 2009 42
  43. 43. IABP Friday, 25 September 2009 43
  44. 44. Princip av kontrapulsation: fyllning av ballongen under diastole 44 Friday, 25 September 2009 44
  45. 45. MVO2 ↓ 50% SV ↑ 10-30% Princip av kontrapulsation: tömning av ballongen under systole 45 Friday, 25 September 2009 45
  46. 46. IABP-relaterad fysiologi tryck i aorta mmHg 120 Systole Diastole Systoliskt 100 Dikrotisk hack MAP (medeltryck) Pulstryck Diastoliskt 80 A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company 46 Friday, 25 September 2009 46
  47. 47. IABP-relaterad fysiologi koronarflödesvariationer under hjärtcykeln 300 Koronar- 200 A. cor. sin blodflöde (ml/min) Systole Diastole 100 A.cor. dex 0 A.C. Guyton, Textbook of Medical Physiology, Sixth Edition, 1981 W.B. Saunders Company Friday, 25 September 2009 47
  48. 48. IABP-relaterad fysiologi tryck under assisterad hjärtcykel icke-assisterad diastolisk augmentation systole  koronarperfusion mmHg supply - DO2 120 assisterad systole ballong- 100 fyllning 80 assisterad slut- icke-assisterad slut- diastoliskt tryck i aorta diastoliskt tryck i aorta  MVO2 Demand 48 Friday, 25 September 2009 48
  49. 49. Friday, 25 September 2009 49
  50. 50. Friday, 25 September 2009 50
  51. 51. Friday, 25 September 2009 51
  52. 52. Primär effekt av IABP O2 tillförsel O2 efterfrågan (supply) (demand) MVO2 ballongtömning ballongfyllning 52 Friday, 25 September 2009 52
  53. 53. kontraindikationer 53 Friday, 25 September 2009 53
  54. 54. • svår aortklaffinsufficiens • dissekerande aorta-aneurysm • svåra koagulationsrubbningar • svår aterosklerotisk perifer kärlsjukdom • terminal sjukdom i slutstadiet • insättning av ballongen utan introducer i samband med svår övervikt eller ärrbildning i ljumsken 54 Friday, 25 September 2009 54
  55. 55. pLVAD - Impella Friday, 25 September 2009 55
  56. 56. Percutaneous Left Ventricular Assist Device RECOVER® LP 2.5 System/Impella Placeras i LV via perkutan teknik mikroaxial rotatorisk pump ger 2.5L/min flow rate 9F proximal / 12F distal insättning 10 min Indikationer: Hög-risk PCI Stöd för AMI 56 Friday, 25 September 2009 56
  57. 57. Friday, 25 September 2009 57
  58. 58. Impella® Technology • avlastar kammaren, pumpar • Förbättrad blod från vänster kammare myokardperfusion som till aortan följd av högre systoliskt • Som följd blir cardiac tryck output och medeltryck i • reducerad LV Stroke Work aorta bättre • 2.5 L/min Flow Rate • förbättrar organperfusion • CE markerad för 5-7 dygns med lägre LVEDP, (mindre support svullnad/congestion) 58 Friday, 25 September 2009 58
  59. 59. 59 Friday, 25 September 2009 59
  60. 60. Potential Infarct Size Reduction by Left Ventricular Support without offloading with Massive Myocardial damage Up to 5X‘s reduction in infarct size Impella study – Flameng et al 2000 60 Friday, 25 September 2009 60
  61. 61. pLVAD - Tandem Heart Friday, 25 September 2009 61
  62. 62. Tandem Heart: 21F transseptal kanyl extern centrifugalpump inplantation 25 min > 3 l/min extra flöde benischemi som vanligaste komplikation Friday, 25 September 2009 62
  63. 63. Tandem Heart Friday, 25 September 2009 63
  64. 64. Friday, 25 September 2009 64
  65. 65. Friday, 25 September 2009 65
  66. 66. Lifebridge B2T ® perkutan hjärt-lungmaskin Friday, 25 September 2009 66
  67. 67. Bridge to Therapy Flow upp till 6 l/min Set-up tid 5 min Batteridriven 2:30 vikt 17,5 kg perkutan ekstrakorporal hjärtlungmaskin särskilt lämplig för transport av patienter i kardiogen chock första portabel ECLS Friday, 25 September 2009 67
  68. 68. Respiratorisk stöd • NIPPV • CPAP (5-15 cmH2O) eller BiPAP (insp/ exp 8/4 … 20/10 cmH2O) • minskad andningsarbete - reducerad MVO2 • bättre vävnadssyresättning • afterloadreduktion • mekanisk ventilation Goodacre GA et al. N Engl J Med. 2008;359:142-151 68 Friday, 25 September 2009 68
  69. 69. management - hur gör jag? • snabb EKO att utesluta mekaniska defekter • invasiv monitorering för fyllnadstryck, artärtryck och CO, SVR, • A-V pacing vid behov, elkonvertering för FF (atrial kick ↑ 30% till SV) • > 75 årig + KC: invasiv monitorering + IABP • < 75 årig + KC: emergency IABP + angio + PCI Friday, 25 September 2009 69
  70. 70. Management • PCI mot culprit, ifall ingen flörbättring PCI mot andra kritiska stenoser i stora kärl • CABG kirurgi • misslyckad PCI • utbredd 3VD + LM • mekaniska komplikationer • hemodynamisk stöd med assist device Friday, 25 September 2009 70
  71. 71. Varför det lyckas så sällan? • ej konsekvent behandlingstrategi pga otillräcklig kompetens • för konservativ strategi, vågar ej... • fel nivå av monitorering • det behövs kontinuerlig bedside “hands on” • trial and error • tidsperspektiv saknas Friday, 25 September 2009 71
  72. 72. Take home • mycket allvarlig störning • varför? är viktigaste fråga • snabb bedömning • ödmjukhet - fråga om • snabb handläggning du kan inte hantera • farmakol.&device • fysiologiska principer Friday, 25 September 2009 72
  73. 73. Tack! 73 Friday, 25 September 2009 73

×