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看護必要度Ⅱ選択で看護業務軽減化

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DPCPDPS 看護必要度Ⅱ選択で看護業務軽減化
後半追加したので再アップロードしようと思ったらその機能がなくなっていたんですね・・・。改めてUPです。

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看護必要度Ⅱ選択で看護業務軽減化

  1. 1. 看護必要度Ⅱ選択で 看護業務軽減化 九州医事研究会 福田行弘 満足度 必要度Ⅱ 働き方改革 CS(患者満足度) ES(職員満足度) 選択 患者ケア 必要度 記入 ケアマネ 家族 看護記録 苦情 残業 人間関係 夜勤 進学 認定 給与賞与 出産 投薬 食事 処置 接遇
  2. 2. 平成29年度第12回入院医療等の調査・評価分科会議事次第 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658.html 看護必要度に関する研修会で実施した受講生アンケート調査の分析結果 平成29年11月9日 日本臨床看護マネジメント学会 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000184157.pdf 看護必要度の評価にかかる時間は患者一人あたり5.82分 必要度評価 患者1人5.82分/日 50床の場合×5.82分=291分
  3. 3. 平成29年度第12回入院医療等の調査・評価分科会議事次第 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658.html 看護必要度に関する研修会で実施した受講生アンケート調査の分析結果 平成29年11月9日 日本臨床看護マネジメント学会 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000184157.pdf 「重症度、医療・看護必要度」の評価にかかる時間 → Ⅱ選択でA項目・C項目不要により36.3%業務省力化 → Ⅱ選択でA項目・C項目不要により33.1%業務省力化 → Ⅱ選択でA項目・C項目不要により16.4%業務省力化 Ⅱ選択で2~3割 業務軽減化可能 (主に師長・主任業務)
  4. 4. 平成29年度第12回入院医療等の調査・評価分科会議事次第 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658.html 神野委員・牧野委員 提出資料 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000183961.pdf 「重症度、医療・看護必要度」の評価にかかる時間 (全日本病院協会・日本病院会 調査) 「30分以上60分未満 」が最多
  5. 5. 対象入院料・加算 基準 一般病棟用の 重症度、医療・看護必要度 ・A得点2点以上かつB得点3点以上 ・「B14」又は「B15」に該当する患者であって、A得 点が1点以上かつB得点が3点以上 ・A得点3点以上 ・C得点1点以上 総合入院体制加算 ・「B14」又は「B15」に該当する患者であって、A得 点が1点以上かつB得点が3点以上 ・A得点2点以上 ・C得点1点以上 地域包括ケア病棟入院料 (地域包括ケア入院医療管理 料を算定する場合も含む) ・A得点1点以上 ・C得点1点以上  一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 A モニタリング及び処置等 0点 1点 2点 1 創傷処置 (①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)、②褥瘡の処置) なし あり - 2 呼吸ケア(喀痰吸引のみの場合を除く) なし あり - 3 点滴ライン同時3本以上の管理 なし あり - 4 心電図モニターの管理 なし あり - 5 シリンジポンプの管理 なし あり - 6 輸血や血液製剤の管理 なし あり - 7 専門的な治療・処置 (① 抗悪性腫瘍剤の使用(注射剤のみ)、 ② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、 ③ 麻薬の使用(注射剤のみ)、 ④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、 ⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理、 ⑦ 昇圧剤の使用(注射剤のみ)、 ⑧ 抗不整脈剤の使用(注射剤のみ)、 ⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、 ⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療 ) なし - あり 8 救急搬送後の入院(2日間) なし - あり B 患者の状況等 0点 1点 2点 9 寝返り できる 何かにつかまればできる できない 10 移乗 介助なし 一部介助 全介助 11 口腔清潔 介助なし 介助あり - 12 食事摂取 介助なし 一部介助 全介助 13 衣服の着脱 介助なし 一部介助 全介助 14 診療・療養上の指示が通じる はい いいえ - 15 危険行動 ない - ある C 手術等の医学的状況 0点 1点 16 開頭手術(7日間) なし あり 17 開胸手術(7日間) なし あり 18 開腹手術(4日間) なし あり 19 骨の手術(5日間) なし あり 20 胸腔鏡・腹腔鏡手術(3日間) なし あり 21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術(2日間) なし あり 22 救命等に係る内科的治療(2日間) (①経皮的血管内治療 ②経皮的心筋焼灼術等の治療 ③侵襲的な消化器治療) なし あり [各入院料・加算における該当患者の基準] 6 重症度、医療・看護必要度の見直し 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直し(評価票)
  6. 6.  一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価について、診療実績データを用いた場合の評価を設ける。 ・A項目及びC項目について、診療実績データを用いてB項目とあわせて該当患者割合を評価する手法を 重症度、医療・看護必要度Ⅱとして現行の方法と選択可能とする。 [施設基準] ・直近3月の入院患者のうち、基準を満たす 患者の割合を算出すること ・入院料等の届出を行う際に、ⅠとⅡのいず れを使用するかを届出すること ・Ⅱを用いる場合は、届出前3月において、 重症度、医療・看護必要度の基準を満た す患者の割合について、ⅠとⅡの各入院 料等の基準を満たした上で、Ⅱの基準を 満たす患者の割合からⅠの基準を満たす 患者の割合を差し引いた値が0.04を超え ないこと。 ・評価方法のみの変更を行う場合は、その 切り替えは4月又は10月であり、切り替え る月の10日までに変更の届出を行うこと。 A モニタリング及び処置等 1 創傷処置 (①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)、②褥瘡の処置) 2 呼吸ケア(喀痰吸引のみの場合を除く) 3 点滴ライン同時3本以上の管理 4 心電図モニターの管理 5 シリンジポンプの管理 6 輸血や血液製剤の管理 7 専門的な治療・処置 (① 抗悪性腫瘍剤の使用(注射剤のみ)、 ② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、 ③ 麻薬の使用(注射剤のみ)、 ④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、 ⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理、 ⑦ 昇圧剤の使用(注射剤のみ)、 ⑧ 抗不整脈剤の使用(注射剤のみ)、 ⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、 ⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療 ) 8 救急搬送後の入院(2日間) B 患者の状況等 9 寝返り 10 移乗 11 口腔清潔 12 食事摂取 13 衣服の着脱 14 診療・療養上の指示が通じる 15 危険行動 C 手術等の医学的状況 16 開頭手術(7日間) 17 開胸手術(7日間) 18 開腹手術(4日間) 19 骨の手術(5日間) 20 胸腔鏡・腹腔鏡手術(3日間) 21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術(2日間) 22 救命等に係る内科的治療(2日間) (①経皮的血管内治療 ②経皮的心筋焼灼術等の治療 ③侵襲的な消化器治療) 評価日において、別に規定 するレセプト電算処理システ ム用コードのうち、A又はC 項目に該当する項目を合計 各入院料等の該当患者の基準に従い割合を算出 重症度、医療・看護 必要度の項目 レセプト電算処 理システム用 コード 診療行為名称 A 2 呼吸ケア (喀痰吸引 のみの場 合を除く) 140005610 酸素吸入 140005910 間歇的陽圧吸 入法 C 16 開頭手術 (7日間) 150070110 脳膿瘍全摘術 レセプト電算処理システム用コードの例 7 重症度、医療・看護必要度の見直し 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価方法の見直し(Ⅱについて)
  7. 7.  一般病棟入院基本料(7対1、10対1)について、入院患者の医療の必要性に応じた適切な評価を選択できる よう、実績に応じた評価体系を導入し、将来の入院医療ニーズの変化にも弾力的に対応可能とするため、急性 期一般入院料1~7に再編する。 急性期一般入院基本料(急性期一般入院料1~7)の内容 入院料7 入院料6 入院料5 入院料4 入院料3 入院料2 入院料1 看護職員 10対1以上 (7割以上が看護師) 7対1以上 (7割以上が 看護師) 患者割合 [ ]内は 200床未満の 経過措置 重症度、 医療・看護 必要度Ⅰ*1 測定していること 15%以上 21%以上 27%以上 - [26%以上] - [27%以上] 30%以上 重症度、 医療・看護 必要度Ⅱ*2 測定していること 12%以上 17%以上 22%以上 23%以上 [21%以上] 24%以上 [22%以上] 25%以上 平均在院日数 21日以内 18日以内 在宅復帰・ 病床機能連携率 - 8割以上 その他 - ・入院医療等に関する調査への 適切な参加 ・届出にあたり入院料1の届出実績 が必要 医師の員数が入 院患者数の100 分の10以上 データ提出加算 ○ 点数 1,332点 1,357点 1,377点 1,387点 1,491点 1,561点 1,591点 *1:現行方法による評価 *2:診療実績データを用いた場合の評価 [ ]内は許可病床数200床未満の一般病棟7対1入院基本料の経過措置 8
  8. 8.  一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直し及び入院医療の評価体系の見直し等に伴い、入院料等の 施設基準に定められている該当患者割合要件について、見直しを行う. 現行の基準を満たす患者割合の要件 一般病棟7対1入院基本料 25%(23%) 看護必要度加算1(一般) 24% 看護必要度加算2(一般) 18% 看護必要度加算3(一般) 12% 7対1入院基本料(特定、専門) 25%(23%) 看護必要度加算1(特定、専門) 24% 看護必要度加算2(特定、専門) 18% 看護必要度加算3(特定、専門) 12% 7対1入院基本料(結核) 10% 総合入院体制加算1・2 30% 総合入院体制加算3 27% 急性期看護補助体制加算 看護職員夜間配置加算 6% 看護補助加算1 5% 地域包括ケア病棟入院料 特定一般病棟入院料の注7 10% 改定後の基準を満たす患者割合の要件 重症度、医療・看護 必要度Ⅰ 重症度、医療・看護 必要度Ⅱ 急性期一般入院料1 30% 25% 急性期一般入院料2 -(27%) 24%(22%) 急性期一般入院料3 -(26%) 23%(21%) 急性期一般入院料4 27% 22% 急性期一般入院料5 21% 17% 急性期一般入院料6 15% 12% 7対1入院基本料(特定、専門) 28% 23% 看護必要度加算1(特定、専門) 27% 22% 看護必要度加算2(特定、専門) 21% 17% 看護必要度加算3(特定、専門) 15% 12% 7対1入院基本料(結核) 11% 9% 総合入院体制加算1・2 35% 30% 総合入院体制加算3 32% 27% 急性期看護補助体制加算 看護職員夜間配置加算 7% 5% 看護補助加算1 6% 5% 地域包括ケア病棟入院料 特定一般病棟入院料の注7 10% 8% ( )内は200床未満の経過措置 9 重症度、医療・看護必要度の見直し 各入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」に係る該当患者割合要件の変更
  9. 9. 10 H30.3.30疑義解釈その1 【重症度、医療・看護必要度】抜粋1  問 29 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いてA項目の評価を行う場合、手術や麻酔中に用い た薬剤も評価の対象となるか。  (答)そのとおり。  問 30 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いてA項目の評価を行う場合、「A3 点滴ライン同時 3本以上の管理」と「A6 輸血や血液製剤の管理」で共通するレセプト電算処理システム用コードが入力され ている場合、それぞれの項目で評価の対象としてよいか。  (答)よい。  問 31 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いてA項目の評価を行う場合、内服薬のレセプト電算 処理システム用コードが入力されていない日でも、当該コードに該当する内服を指示している場合には評価 の対象となるか。  (答)評価の対象とはならない。  問 32 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いてA項目の評価を行う場合、内服薬について、レセ プト電算処理システム用コードとして該当する薬剤が入力されていないが、当該薬剤を事前に処方しており 内服の指示を行った日についても、評価の対象となるか。  (答)評価の対象とはならない。  問 33 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いてC項目の評価を行う場合、手術等のレセプト電算 処理システム用コードが入力されていない日でも、当該コードに該当する手術が実施されてから所定の日数 の間は、C項目に該当すると評価してよいか。  (答)よい。 平成30年度診療報酬改定について 2018.3.30疑義解釈その1 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html
  10. 10. 11 H30.3.30疑義解釈その1 【重症度、医療・看護必要度】抜粋2  問 34 平均在院日数の計算及び一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価の対象から「DPC対象病 院において短期滞在手術等基本料2又は3の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者(入院し た日から起算して5日までに退院した患者に限る。)」は除外されることとなったが、例えば短期滞在手術等 基本料3の対象となる手術を実施して入院から4日目に退院した患者であって、当該期間中に短期滞在手 術等基本料3の対象となる手術を複数実施した場合も対象から除外されるのか。  (答)除外されない。短期滞在手術等基本料の算定要件に準じて、平成 30 年度改定前までは短期滞在手 術等基本料が算定できないとされていた場合は、平均在院日数の計算及び一般病棟用の重症度、医療・ 看護必要度の評価の対象から除外されない。  問 35 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準の算出において、「直近3月において入院している全 ての患者」となったが、改定前後の対象患者及び基準について、①平成 30 年4月から入院料等の変更を行 う場合と②平成 30 年6月から入院料等の変更を行う場合の取扱いはどうすればよいか。  (答)①対象患者は1~3月に入院する患者であり、基準を満たす患者の割合は平成 30 年度改定後の基 準で行う。②対象患者は3~5月に入院する患者であり、基準を満たす患者の割合は平成 30 年度改定後 の基準で行う。  問 36 平成 30 年4月から一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いる場合、過去3月の実績は1~ 3月の入院患者が対象となるが、①3月5日に公開されたレセプト電算処理システム用コード一覧は平成 30 年4月以降のコードで示されている。1~3月の評価においては、何を用いればよいか。②基準を満たす患 者の割合は改定前後どちらの基準を用いればよいか。  (答)①平成 30 年2月7日の中央社会保健医療協議会総会(第 389 回)の総-1参考2「入院医療(その 11)で診療実績データを用いた判定の集計に用いたマスタ」を用いること。②平成 30 年度改定後の基準を 用いること。 (参考URL)①「入院医療(その 11)で診療実績データを用いた判定の集計に用いたマスタ」 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000193512.xlsx
  11. 11. 12 H30.3.30疑義解釈その1 【重症度、医療・看護必要度】抜粋3  問 37 評価方法の切り替えは4月又は 10 月のみとし、切替月の 10 日までに届け出ることとされているが、 平成 30 年4月に、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱに切り替えたい場合、4月 10 日でなく、4月 16 日までに届け出ることでよいか。  (答)平成 30 年4月については、4月 16 日まででよい。  問 38 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の対象について、「算定するものとして届け出た病床に、直 近3月において入院している全ての患者」について測定するとあるが、自費の患者や労働災害保険の給付 を受ける患者などの医療保険の給付の対象外の患者は、対象としなくてよいか。  (答)対象としなくてよい。  問 39 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いる場合、「Ⅰ及びⅡの基準を満たす患者の割合に ついて、それぞれ基準を満たした上で、Ⅱの基準を満たす患者の割合からⅠの基準を満たす患者の割合を 差し引いた値が 0.04 を超えないこと」とあるが、値がマイナスの場合でもよいのか。  (答)よい。例えば、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの値が 36%で、Ⅱの値が 28%の場合、差 が-0.08 となるため、Ⅱを用いることは可能。  問 40 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度ⅡからⅠに切り替える場合において、届け出時に、ⅠとⅡの 両方の基準を満たしている必要があるか。  (答)一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰの基準を届け出前3月において満たしていればよい。  問 41 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ及びⅡについては、改定により届出前1月の実績から3 月の実績となったが、一月ごとに基準の割合を満たす必要があるのか。  (答)直近3月の入院患者全体(延べ患者数)に対し、基準を持たす患者の割合であるため、一月ごとに算 出するのではなく、毎月、直近3月ごとに算出する。
  12. 12. 13 H30.3.30疑義解釈その1 【重症度、医療・看護必要度】抜粋4  問 42 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度が基準となっている入院料等について、一つの医療機関で 当該入院料等を複数届け出る場合(例えば、急性期一般入院料1と地域包括ケア病棟入院料1を届け出る 場合など)、ⅠとⅡのどちらかに揃えなければならないか。  (答)別々に用いて差し支えない。  問 43 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のA及びC項目において、Ⅱについては、「レセプト電算処理 システム用コード」一覧が示されたが、Ⅰの評価においては、従来どおり「評価の手引き」の定義を踏まえ、 評価する方法でよいか。  (答)そのとおり。  問 44 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のC項目「17 開腹手術」の該当日数が「5日」から「4日」と なったが、当該患者が4月1日をまたいで入院する場合、何日該当とすればよいか。  (答)4月1日以降に開腹手術を受けた患者から「4日」とする。  問 45 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のA項目の「3 点滴同時3本以上の管理」等の点滴使用の 場合の項目において、「持続的に点滴する場合」とあるが、24 時間かけた持続点滴のみが対象となるか。  (答)24 時間より短い時間で行う持続点滴も対象となる。  問 46 特定集中治療室用及びハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票について、A項 目「10 人工呼吸器の装着」が「人工呼吸器の管理」に変更となったが、平成 30 年4月1日から変更された評 価票を用いなければならないか。  (答)当該項目については、定義等の内容に係る変更ではないため、平成 30 年度改定前の評価票を用い て差し支えない。
  13. 13. 14 H30.3.30疑義解釈その1 【重症度、医療・看護必要度】抜粋4  問 47 地域包括ケア病棟入院料の注7の看護職員夜間配置加算の届出において、一般病棟用の重症度、 医療・看護必要度のB項目の一部を用いるが、当該項目に係る院内研修は実施しなければならないか。  (答)当該加算に係る院内研修は必要ないが、「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 評 価の手引き」を参照し適切に評価すること。  問 48 重症度、医療・看護必要度の対象患者について、「短期滞在手術等基本料を算定する患者及び基本 診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者」は対象から除外されるとされたが、短期滞在手 術等基本料の算定日数を超えて入院し、急性期一般入院基本料を算定する場合、当該患者を対象とする 場合は、急性期一般入院基本料を算定する日からでよいか。  (答)そのとおり。 【データ提出加算(提出データ評価加算)】  問 100 今回の改定でデータ提出加算の加算として、提出データ評価加算が新設されたが、既にデータ提出 加算2を算定している場合は要件を満たしていれば新たに届出は不要か。  (答)提出データ評価加算については、届出を求めていない。  問 101 提出データ評価加算について、留意事項通知における要件に「その結果を記録し保存している場合 に、データ提出加算2を算定する医療機関において算定できる。」とあるが、記録し保存する具体的内容は なにか。  (答)評価月の様式1、外来EFファイル、入院レセプト、入院外レセプト、DPC対象病院においてはDPCレ セプトのそれぞれにおける傷病名コードの総数及び未コード化傷病名の数を記録し、年度毎に各月の状況 を保存すること。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  14. 14. 15 DPC調査 各様式と入力要領 (Hファイル)について① 平成29年7月28日版からの変更は赤字 平成30年3月6日版からの変更は青字 頁 更新箇所 3月6日版 3月30日版 123 ・重症度、医療・看護必要度に係る 評価票の判定対象: (TAR0010) 0 重症度、医療・看護必要度判定対象 1 短期滞在手術等基本料算定症例 2 年齢が15 歳未満 3 産科の患者 0 重症度、医療・看護必要度判定対象 1 短期滞在手術等基本料算定症例 2 年齢が15 歳未満 3 産科の患者 4 外泊日(0 時から24 時の間の外泊) 5 退院日(入院した日に退院した場合は除く) 125 ASS0010 一般病棟用の重症度、 医療・看護必要度に係る評価票Ⅰ 「A モニタリング及び処置等」 ※1:一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料のみ)、7 対1 特定機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、10 対1 特定 機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、7 対1 専門病院入院基 本料、10 対1 専門病院入院基本料、脳卒中ケアユニット入院 医療管理料及び地域包括ケア病棟入院料(医療管理料も含 む)を重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いた評価により届け出 ている病床に入院している患者(産科患者、15 歳未満の小児 患者及び短期滞在手術等基本料を算定する患者は除く)に対 して作成する ※1:一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料のみ)、7 対1 特定機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、10 対1 特定 機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、7 対1 専門病院入院基 本料、10 対1 専門病院入院基本料、脳卒中ケアユニット入院 医療管理料及び地域包括ケア病棟入院料(医療管理料も含 む)を重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いた評価により届け出 ている病床に入院している患者(産科患者、15 歳未満の小児 患者及び短期滞在手術等基本料を算定する患者は除く)に対 して作成する。なお、外泊日(0 時から24 時の間の外泊)、退院 日(入院した日に退院した場合は除く)については作成不要とす る。 126 ASS0020 一般病棟用の重症度、 医療・看護必要度に係る評価票 Ⅰ・Ⅱ「B 患者の状況等」 ※2:一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料のみ)、7 対1 特定機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、10 対1 特定 機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、7 対1 専門病院入院基 本料、10 対1 専門病院入院基本料及び脳卒中ケアユニット入 院医療管理料を重症度、医療・看護必要度Ⅰ又Ⅱを用いた評 価により届け出ている病床に入院している患者(産科患者、15 歳未満の小児患者及び短期滞在手術等基本料を算定する患 者は除く)に対して作成する ※2:一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料のみ)、7 対1 特定機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、10 対1 特定 機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、7 対1 専門病院入院基 本料、10 対1 専門病院入院基本料及び脳卒中ケアユニット入 院医療管理料を重症度、医療・看護必要度Ⅰ又Ⅱを用いた評 価により届け出ている病床に入院している患者(産科患者、15 歳未満の小児患者及び短期滞在手術等基本料を算定する患 者は除く)に対して作成する。なお、外泊日(0 時から24時の間 の外泊)、退院日(入院した日に退院した場合は除く)について は作成不要とする。 127 ASS0030 一般病棟用の重症度、 医療・看護必要度に係る評価票Ⅰ 「C 手術等の医学的状況」 ※1:一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料のみ)、7 対1 特定機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、10 対1 特定 機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、7 対1 専門病院入院基 本料、10 対1 専門病院入院基本料、脳卒中ケアユニット入院 医療管理料及び地域包括ケア病棟入院料(医療管理料も含 む)を重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いた評価により届け出 ている病床に入院している患者(産科患者、15 歳未満の小児 患者及び短期滞在手術等基本料を算定する患者は除く)に対 して作成する ※1:一般病棟入院基本料(急性期一般入院基本料のみ)、7 対1 特定機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、10 対1 特定 機能病院入院基本料(一般病棟のみ)、7 対1 専門病院入院基 本料、10 対1 専門病院入院基本料、脳卒中ケアユニット入院 医療管理料及び地域包括ケア病棟入院料(医療管理料も含 む)を重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いた評価により届け出 ている病床に入院している患者(産科患者、15 歳未満の小児 患者及び短期滞在手術等基本料を算定する患者は除く)に対 して作成する。なお、外泊日(0 時から24 時の間の外泊)、退院 日(入院した日に退院した場合は除く)については作成不要とす る。 平成30年度「DPC導入の影響評価に係る調査」調査実施説明資料 (平成30年3月30日版) http://www.prrism.com/dpc/setumei_rireki_20180330.pdf
  15. 15. 16 DPC調査 各様式と入力要領 (Hファイル)について② 平成29年7月28日版からの変更は赤字 平成30年3月6日版からの変更は青字 頁 更新箇所 3月6日版 3月30日版 128 ASS0040 特定集中治療室用の重 症度、医療・看護必要度に係る評価 票「A モニタリング及び処置等」 ASS0050 特定集中治療室用の重 症度、医療・看護必要度に係る評価 票「B 患者の状況等」 ※3:救命救急入院料又は特定集中治療室管理料を届け出て いる治療室に入室している患者(短期滞在手術等基本料を算 定する患者は除く)に対して作成する ※3:救命救急入院料又は特定集中治療室管理料を届け出て いる治療室に入室している患者(短期滞在手術等基本料を算 定する患者は除く)に対して作成する。なお、外泊日(0 時から 24 時の間の外泊)、退院日(入院した日に退院した場合は除く) については作成不要とする。 129 ASS0060 ハイケアユニット用の重 症度、医療・看護必要度に係る評価 票「A モニタリング及び処置等」 ※4:ハイケアユニット入院医療管理料を届け出ている治療室に 入室している患者(短期滞在手術等基本料を算定する患者は 除く)に対して作成する ※4:ハイケアユニット入院医療管理料を届け出ている治療室に 入室している患者(短期滞在手術等基本料を算定する患者は 除く)に対して作成する。なお、外泊日(0 時から24 時の間の外 泊)、退院日(入院した日に退院した場合は除く)については作 成不要とする。 130 TAR0010 重症度、医療・看護必要 度に係る評価票の判定対象 0: 重症度、医療・看護必要度判定対象 1: 短期滞在手術等基本料算定症例 2: 年齢が15 歳未満 3: 産科の患者 0: 重症度、医療・看護必要度判定対象 1: 短期滞在手術等基本料算定症例 2: 年齢が15 歳未満 3: 産科の患者 4: 外泊日(0 時から24時の間の外泊) 5: 退院日(入院した日に退院した場合は除く) 130 ASS0070 ハイケアユニット用の重 症度、医療・看護必要度に係る評価 票「B 患者の状況等」 ※4:ハイケアユニット入院医療管理料を届け出ている治療室に 入室している患者(短期滞在手術等基本料を算定する患者は 除く)に対して作成する ※4:ハイケアユニット入院医療管理料を届け出ている治療室に 入室している患者(短期滞在手術等基本料を算定する患者は 除く)に対して作成する。なお、外泊日(0 時から24 時の間の外 泊)、退院日(入院した日に退院した場合は除く)については作 成不要とする。 「外泊日(0 時から24 時の間の外泊)、退院日(入院した日 に退院した場合は除く)については作成不要」が追加 平成30年度「DPC導入の影響評価に係る調査」調査実施説明資料 (平成30年3月30日版) http://www.prrism.com/dpc/setumei_rireki_20180330.pdf
  16. 16. 項目 経過措置 1 初診料の注2・3、外来診療料の注2・3、在 宅患者共同指導料の注1~3に係る病床数 要件 ・平成30年9月30日までの間、許可病床数の要件について「400床」とあるものは「500床」とする。 2 特定妥結率初診料・再診料・外来診療料 ・平成30年11月30日までの間、単品単価契約率及び一律値引き契約に係る状況について、地方厚生 局長等に報告されているものとみなす。 3 電話等による再診 ・平成 30 年3月 31 日以前に、3か月以上継続して定期的に、電話、テレビ画像等による再診料 を算定していた患者については、当該医学管理に係る一連の診療が終了するまでの間、当該再診料 を引き続き算定することができる。 4 重症度、医療・看護必要度の見直し① ・平成30年3月31日時点で、7対1入院基本料(一般、結核、特定、専門)、看護必要度加算(一般、特 定、専門)、総合入院体制加算、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、看護補助加算 1、地域包括ケア病棟入院料又は特定一般病棟入院料の注7を算定している病棟、病室又は医療機 関については、平成30年9月30日までの間、各入院料等の「重症度、医療・看護必要度」の施設基準 を満たしているものとする。 5 重症度、医療・看護必要度の見直し② ・平成30年3月31日時点で、救命救急入院料1・3又は脳卒中ケアユニット入院医療管理料を届け出 ている病室については、平成30年9月30日までの間、重症度、医療・看護必要度の測定に係る要件を 満たしているものとする。 6 急性期一般入院料2の施設基準 ・平成30年3月31日時点で、一般病棟7対1入院基本料(許可病床数が200床未満に限る。)を届け出 ており、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合が23%以上25%未満の病棟及び病棟群単位の 届出を行っている病棟については、平成30年9月30日までの間、急性期一般入院料2の施設基準を 満たしているものとする。 7 急性期一般入院料2・3の施設基準① ・平成30年3月31日時点で、一般病棟7対1入院基本料を届け出ている病棟及び病棟群単位の届出 を行っている病棟については、平成32年3月31日までの間、急性期一般入院料2・3の施設基準にあ る、継続3か月以上の急性期一般入院料1又は急性期一般入院料1・2の算定に係る要件を満たして いるものとする。 8 急性期一般入院料2・3の施設基準② ・平成30年3月31日時点で、一般病棟7対1入院基本料(許可病床数が200床未満に限る。)を届け出 ている病棟については、平成32年3月31日までの間、急性期一般入院料2・3の重症度、医療・看護必 要度Ⅱの該当患者割合の要件について、それぞれ22%・21%(Ⅰの場合は27%・26%)とする。 17 経過措置等について①
  17. 17. 項目 経過措置 9 重症度、医療・看護必要度の評価方法 ・平成30年3月31日時点で、一般病棟7対1入院基本料(許可病床数が200床未満に限る。)を届け出 ている病棟が、急性期一般入院料2又は3を届け出る場合については、平成32年3月31日までの間、 重症度、医療・看護必要度の評価において、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰを用いてもよ い。 10 療養病棟入院基本料 ・平成30年3月31日時点で、療養病棟入院基本料1、療養病棟入院基本料2、療養病棟入院基本料 の経過措置を届け出ている病棟については、平成30年9月30日までの間、適切な看取りに対する指 針に係る要件を満たしているものとする。 11 療養病棟入院基本料の注10 在宅復帰機 能強化加算 ・平成30年3月31日時点で、在宅復帰機能強化加算の届出を行っている保険医療機関については、 平成30年9月30日までの間、当該加算の施設基準を満たしているものとする。 12 療養病棟入院基本料の注11・12 ・25対1看護職員配置の要件又は医療区分2・3の該当患者割合が5割を満たせない場合の減算につ いて、平成32年3月31日までの間、引き続き算定できるものとする。 13 総合入院体制加算 ・当該保険医療機関と同一建物内に特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介 護療養型医療施設を設置していないこと。ただし、平成30年3月31日時点で総合入院体制加算に係る 届出を行っている保険医療機関であって、当該施設(介護医療院を除く。)を設置している保険医療機 関については、当該時点で設置している当該施設(介護医療院を除く。)を維持することができる。 14 医療従事者等の負担の軽減及び処遇の改 善に資する体制 ・平成30年3月31日時点で、総合入院体制加算等に係る届け出を行っている保険医療機関について は、平成31年3月31日までの間、医療従事者等の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る要 件を満たしているものとする。 15 在宅患者緊急入院診療加算の注2に係る 病床数要件 ・平成31年3月31日までの間、許可病床数の要件について「400床」とあるものは「500床」とする。 16 医師事務作業補助体制加算 処置・手術の休日加算1、時間外加算1及 び深夜加算1 ・病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30 年3月31日において現に 当該加算に係る届出を行っている保険医療機関については、平成31年3月31日までの間、平成30 年 度改定後の当該加算の当該基準を満たすものとみなす。 ・病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について、平成30年7月の届出において、 改定前の基準で届け出ても差し支えない。 18 経過措置等について②
  18. 18. 項目 経過措置 30 精神科病棟入院基本料、精神科リエゾン チーム加算、重度アルコール依存症入院医 療管理加算、摂食障害入院医療管理加算、 児童・思春期精神科入院医療管理料 等 平成31年3月31日までの間、平成30年3月31日時点で臨床心理技術者であった者については、公認 心理師とみなす。また、平成31年4月1日から当分の間、以下のいずれかの要件に該当する者は、公 認心理師とみなす。 ア 平成31年3月31日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者 イ 公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者 31 看護補助加算、看護補助者配置加算等に 係る看護補助者の基礎知識習得のための 院内研修 平成31年3月31日までに受講予定であれば、差し支えないものとする。 32 脳卒中ケアユニット入院医療管理料におけ る「一般病棟用の重症度、医療・看護必要 度に係る評価票Ⅰ」 評価者については、所属する保険医療機関において平成30年9月30日までの間に院内研修を受講す ること。 19 経過措置等について③ 要件 現行の対象病棟 経過措置 施設基準 病棟群単位の届出病棟、 許可病床数200床未満の一般病棟7対1入院基本料の 病棟で、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合 が23%以上25%未満の病棟 平成30年3月31日に、当該入院料等を算定している病棟については、 平成30年9月30日までの間は、急性期一般入院料2の施設基準を満たし ているものとする。 急性期一般入院料 2・3の届出要件 許可病床数200床未満の一般病棟7対1入院基本料 平成30年3月31日に、当該入院料等を届出している病棟については、 平成32年3月31日までの間は、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度 Ⅰを用いて評価しても差し支えない。 一般病棟7対1入院基本料、病棟群単位の届出病棟 平成30年3月31日に、当該入院料等を届出している病棟については、 平成32年3月31日までの間は、継続3か月以上の急性期一般入院料1 又は急性期一般入院料1・2の算定に係る要件を満たしているものとする。 重症度、医療・看護必要度に関する経過措置
  19. 19. ◎ 平成30年3月31日に左欄に掲げる病棟については、平成30年9月30日までの間、右欄に掲げる 入院料等に係る重症度、医療・看護必要度の基準を満たしているものとする 現行 改定後 7対1一般病棟入院基本料の届出を行っている病棟 急性期一般入院料1 10 対1一般病棟入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護必 要度加算1の届出を行っている病棟 急性期一般入院料4 10 対1一般病棟入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護必 要度加算2の届出を行っている病棟 急性期一般入院料5 10 対1一般病棟入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護必 要度加算3の届出を行っている病棟 急性期一般入院料6 7対1結核病棟入院基本料の届出を行っている病棟 7対1結核病棟入院基本料 7対1特定機能病院入院基本料の届出を行っている病棟 7対1特定機能病院入院基本料 10 対1特定機能病院入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看 護必要度加算1の届出を行っている病棟 10 対1特定機能病院入院基本料の看護必要度加算1 10 対1特定機能病院入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看 護必要度加算2の届出を行っている病棟 10 対1特定機能病院入院基本料の看護必要度加算2 10 対1特定機能病院入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看 護必要度加算3の届出を行っている病棟 10 対1特定機能病院入院基本料の看護必要度加算3 7対1専門病院入院基本料の届出を行っている病棟 7対1専門病院入院基本料 20 経過措置等について④ 各入院基本料における該当患者割合要件の変更
  20. 20. 現行 改定後 10 対1専門病院入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護必 要度加算1の届出を行っている病棟 10 対1専門病院入院基本料の看護必要度加算1 10 対1専門病院入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護必 要度加算2の届出を行っている病棟 10 対1専門病院入院基本料の看護必要度加算2 10 対1専門病院入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護必 要度加算3の届出を行っている病棟 10 対1専門病院入院基本料の看護必要度加算3 総合入院体制加算の届出を行っている病棟 総合入院体制加算1、総合入院体制加算2、総合入院体 制加算3 10 対1入院基本料(一般病棟のみ)の届出を行っている病棟のうち、 急性期看護補助体制加算の届出を行っている病棟 急性期看護補助体制加算 10 対1入院基本料(一般病棟のみ)の届出を行っている病棟のうち、 看護職員夜間配置加算の届出を行っている病棟 看護職員夜間配置加算 13 対1入院基本料の届出を行っている病棟のうち、看護補助加算1 の届出を行っている病棟 看護補助加算1 地域包括ケア病棟入院料の届出を行っている病棟 地域包括ケア病棟入院料 特定一般病棟入院料の注7の届出を行っている病棟 特定一般病棟入院料の注7 21 経過措置等について⑤
  21. 21. 看護必要度の重症割合(%)を増やす方法 基準に該当する延べ患者数(分子)を増やす方法 基準に該当しない延べ患者数(分母)を減らす方法 主な取り組み(重症患者の受け入れ) ・紹介件数増 →地域医療連携の充実 ・手術症例増 ・救急車受け入れ増 ・総合診療および専門医増(医師対策) など 主な取り組み ・非該当患者の早期退院(在院日数短縮)、パス適正化 →後方支援病院への転院(地域包括ケアシステム) ・病棟区分変更 →地域包括ケア病棟等の導入 ・ベッドコントロール(病床管理)の充実 など 病院一丸となって 取り組む必要がある (院長が率先) その他; EFファイル・Hファイルの理解(重要) ・・・HファイルとEFファイルのフラグ有無の連動確認 → EFファイルの実績入力なしを洗い出す
  22. 22. 23 看護必要度とEFファイルの分析結果 該当患者割合の差を項目別にみると、主にA項目での差が大きい。 差の理由として考えられるのは、  「創傷処置」「呼吸ケア」「心電図モニターの管理」「シリンジポンプの管理」に対応する請求項目は、医療機関においてEF ファイルに入力していない可能性がある。  「点滴ライン同時3本以上の管理」「救急搬送後の入院」については、重症度、医療・看護必要度の定義と請求における規 定とがずれているためと考えられる。  薬剤については、処方日と実際に投与した日とがずれている可能性がある。  「全身麻酔・脊椎麻酔の手術」については、現場の入力の際、他の手術項目とあわせて入力されている可能性がある。
  23. 23. 24 EFファイル情報を用いた該当患者割合の判定に係る留意点  EFファイル情報については、重症度、医療・看護必要度の評価項目を活用し、 急性期の入院 患者の状態を把握(該当患者割合を判定)するものとして、一定の活用可能性が示唆されたが、 判定に当たっては、以下のような点に留意する必要がある。 • EFファイルは、診療報酬の請求区分のある項目が対象であり、重症度、医療・看護必要度の評 価対象の診療行為に該当する請求区分がない場合は、該当の可否を判定できない。 • EFファイルは、原則、出来高報酬の算定ルールに沿って入力される請求区分であり、実際に 行った医療行為であっても入力されない場合がある。 • EFファイルに入力されるデータの傾向に、医療機関間で差がある可能性がある(実施している がデータとして入力されない特定の診療行為がある場合、それが多いと判定結果は低くなる可 能性)。 • EFファイルによる判定結果が、現行の判定結果と大きく乖離している医療機関については、評 価項目と請求区分で定義が異なる診療行為を多く実施している可能性、入力が不十分なデータ が多い可能性、などがあり、引き続き、検証が必要と考えられる。 平成29年度第12回入院医療等の調査・評価分科会議事次第 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658.html
  24. 24. 項目 項目名 内容(入力様式等) 1.ヘッ ダ部 (1) 施設コード 都道府県番号+医療機関コード 間には区切りを入 れない。 (2) 病棟コード 病院独自コード。但し、一般、一般以外の区別が可能 なこと。左詰め。 (3) データ識別番号 複数回入退院しても共通の番号。様式 1 と一致する。 (4) 退院年月日 (共通)yyyymmdd 2018年10月1日の場合、20181001 (5) 入院年月日 退院年月日において未確定時は00000000とする。 (6) 実施年月日 yyyymmdd(西暦年 4 桁)2018 年 10 月 1 日の場合、 20181001 「H ファイル」データ形式(ヘッダ部) H ファイルに慣れる
  25. 25. 項目 項目名 内容(入力様式等) 2.ペイロー ド部 (1) コード ペイロード部の情報種別(ペイロード種別)を表すコードを入 力する。 (2) バージョン TAR0010 のみ’20180401’それ以外は’20160401’ (3) 連番 連番が規定されている場合は、レコード順に"1"から入力す る。連番が規定されていない場合は"0"を入力する。 (4) ペイロード 1(コード等) (1) コードで規定された内容をそれぞれ入力する。(次表【ペ イロード項目】-「内容」欄参照) 「ペイロード 1」には【ペイ ロード項目】-「ペイロード番号」が 1 の内容を、「ペイロード 2」には【ペイロード項目】-「ペイロード番号」が 2 の内容を 入力する。以下同様。内容が規定されてない場合や情報が ない場合は、空欄(Null)とする。 (5) ペイロード 2 (6) ペイロード 3 (7) ペイロード 4 (8) ペイロード 5 (9) ペイロード 6 (10) ペイロード 7 (11) ペイロード 8 (12) ペイロード 9 (13) ペイロード 10 (14) ペイロード 11 (15) ペイロード 12 (16) ペイロード 13 (17) ペイロード 14 (18) ペイロード 15 (19) ペイロード 16 (20) ペイロード 17 (21) ペイロード 18 (22) ペイロード 19(可変長文字列) (23) ペイロード 20(可変長文字列) 「H ファイル」データ形式(ペイロード部)
  26. 26. 一般病棟用 ASS0010(A項目コード) ペイロード 番号 項目名 内容(入力様式等) 1 創傷処置(①創傷の処置(褥瘡の処置を除 く)、②褥瘡の処置) ①~②に関して 0: なし 1: あり の 2 桁 の数字 例 ①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)の み該当した場合→10 2 呼吸ケア(喀痰吸引のみの場合を除く) 0: なし 1: あり 3 点滴ライン同時3本以上の管理 0: なし 1: あり 4 心電図モニターの管理 0: なし 1: あり 5 シリンジポンプの管理 0: なし 1: あり 6 輸血や血液製剤の管理 0: なし 1: あり 7 専門的な治療・処置(① 抗悪性腫瘍剤の 使用(注射剤のみ)、② 抗悪性腫瘍剤の 内服の管理、③ 麻薬の使用(注射剤の み)、④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、 ⑤ 放射線治療、⑥免疫抑制剤の管理、⑦ 昇圧剤の使用(注射剤のみ)、⑧ 抗不整 脈剤の使用(注射剤のみ)、⑨ 抗血栓塞 栓薬の持続点滴の使用、⑩ ドレナージの 管理、⑪無菌治療室での治療) ①~⑪に関して 0: なし 1: あり の 11 桁の数字 例 ① 抗悪性腫瘍剤の使用(注射剤の み)のみ該当した場合→10000000000 8 救急搬送後の入院 0: なし 1: あり 「H ファイル」 項目詳細 一般病棟用(A項目)ASS0010
  27. 27. 一般病棟用 ASS0020(B項目コード) ペイロード 番号 項目名 内容(入力様式等) 1 寝返り 0: できる 1: 何かにつかまればできる 2: で きない 2 移乗 0: 介助なし 1: 一部介助 2: 全介助 3 口腔清潔 0: 介助なし 1: 介助あり 4 食事摂取 0: 介助なし 1: 一部介助 2: 全介助 5 衣服の着脱 0: 介助なし 1: 一部介助 2: 全介助 6 診療・療養上の指示が通じる 0:はい 1:いいえ 7 危険行動 0:ない 1:ある 一般病棟用 ASS0030(C項目コード) ペイロード 番号 項目名 内容(入力様式等) 1 開頭手術(7日間) 0:なし 1:あり 2 開胸手術(7日間) 0:なし 1:あり 3 開腹手術(4日間) 0:なし 1:あり 4 骨の手術(5日間) 0:なし 1:あり 5 胸腔鏡・腹腔鏡手術(3日間) 0:なし 1:あり 6 全身麻酔・脊椎麻酔の手術(2日間) 0:なし 1:あり 7 救命等に係る内科的治療(2日間)(①経皮的血管 内治療、②経皮的心筋焼灼等の治療、③侵襲的な 消化器治療) ①~③に関して 0: なし 1: あり の 3 桁の 数字 例 ①経皮的血管内治療のみ該当した場合 →100 「H ファイル」 項目詳細 一般病棟用(B項目・C項目)ASS0020・ASS0030
  28. 28. 特定集中治療室用 ASS0040(A項目コード) ペイロード 番号 項目名 内容(入力様式等) 1 心電図モニターの管理 0:なし 1:あり 2 輸液ポンプの管理 0:なし 1:あり 3 動脈圧測定(動脈ライン) 0:なし 1:あり 4 シリンジポンプの管理 0:なし 1:あり 5 中心静脈圧測定(中心静脈ライン) 0:なし 1:あり 6 人工呼吸器の管理 0:なし 1:あり 7 輸血や血液製剤の管理 0:なし 1:あり 8 肺動脈圧測定(スワンガンツカテーテル) 0:なし 1:あり 9 特殊な治療法等(CHDF、IABP、PCPS、補助人 工心臓、ICP 測定、ECMO) 0:なし 1:あり 特定集中治療室用 ASS0050(B項目コード) 省略 看護必要度評価票判定 TAR0010 ペイロード 番号 項目名 内容(入力様式等) 1 看護必要度判定対象 0: 重症度、医療・看護必要度判定対象 1: 短期滞在手術等基本料算定症例 2: 年齢 が 15 歳未満 3: 産科の患者 (参考)「H ファイル」 ICU用(A項目・B項目)ASS0040・ASS0050
  29. 29. ハイケアユニット用 ASS0060(A項目コード) ペイロード 番号 項目名 内容(入力様式等) 1 創傷処置(①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)、 ②褥瘡の処置) ①~②に関して 0: なし 1: あり の 2 桁の 数字 例 ①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)のみ 該当した場合→10 2 蘇生術の施行 0:なし 1:あり 3 呼吸ケア(喀痰吸引のみの場合及び人工呼吸 器の装着の場合を除く) 0:なし 1:あり 4 点滴ライン同時3本以上の管理 0:なし 1:あり 5 心電図モニターの管理 0:なし 1:あり 6 輸液ポンプの管理 0:なし 1:あり 7 動脈圧測定(動脈ライン) 0:なし 1:あり 8 シリンジポンプの管理 0:なし 1:あり 9 中心静脈圧測定(中心静脈ライン) 0:なし 1:あり 10 人工呼吸器の管理 0:なし 1:あり 11 輸血や血液製剤の管理 0:なし 1:あり 12 肺動脈圧測定(スワンガンツカテーテル) 0:なし 1:あり 13 特殊な治療法等(CHDF、IABP、PCPS、補助人 工心臓、ICP 測定、ECMO) 0:なし 1:あり ハイケアユニット用 ASS0070(B項目コード) 省略 (参考)「H ファイル」 ハイケア用(A項目・B項目)ASS0060・ASS0070
  30. 30. 施設コード 病棟 コー ド データ識別 番号 退院 年月日 入院 年月日 実施 年月日 コード バージョ ン 連番 ペイ ロード1 ペイ ロー ド2 ペイ ロー ド3 ペイ ロー ド4 ペイ ロード5 ペイロー ド6 ペイロード7 ペイ ロー ド8 9903$$$$$ C3F 1111$$9999 20180131 20180101 20180101 ASS0010 20160401 0 00 0 0 0 0 1 00000000010 0 9903$$$$$ C3F 1111$$9999 20180131 20180101 20180101 ASS0020 20160401 0 2 0 1 1 2 1 0 9903$$$$$ C3F 1111$$9999 20180131 20180101 20180101 ASS0030 20160401 0 0 0 0 0 0 0 000 一般A項目 創傷処 置(①創 傷の処 置(褥瘡 の処 置 を除く)、 ②褥瘡 の処置) 呼吸 ケア (喀 痰吸 引の みの 場合 を除 く) 点滴 ライ ン同 時3 本以 上の 管理 心電 図モ ニ ター の管 理 シリン ジポン プの管 理 輸血や血 液製剤の 管理 専門的な治療・処置(① 抗悪 性腫瘍剤の使用(注射剤の み)、② 抗悪性腫瘍剤の内服 の管理、③ 麻薬の使用(注射 剤のみ)、④ 麻薬の内服、貼 付、坐剤の管理、⑤ 放射線治 療、⑥免疫抑制剤の管理、⑦ 昇圧剤の使用(注射剤のみ)、 ⑧ 抗不整脈剤の使用(注射剤 のみ)、⑨ 抗血栓塞栓薬の持 続点滴の使用、⑩ ドレナージ の管理、⑪無菌治療室での治 療) 救急 搬送 後の 入院 一般B項目 寝返り 移乗 口腔 清潔 食事 摂取 衣服の 着脱 診療・療 養上の指 示が通じ る 危険行動 一般C項目 開頭手 術(7日 間) 開胸 手術 (7日 間) 開腹 手術 (4日 間) 骨の 手術 (5日 間) 胸腔 鏡・腹 腔鏡手 術(3日 間) 全身麻 酔・脊椎 麻酔の手 術(2日 間) 救命等に係る内科的治療(2日 間) (①経皮的血管内治療、② 経皮的心 筋焼灼等の治療、③ 侵襲的な消化器 治療) 「H ファイル」 一般病棟用 実際のファイル内容 (例) 実際の一般病棟用ASS0010~ASS0030の内訳について(ペイロード項目) 1患者3行表示 ②ASS0020 のB項目(「B14」・「B15」) 該当にフラグをつける ①後の統合用ID(データ識別&実施日) を作成
  31. 31. 「EF ファイル」入院EF統合ファイル<行為明細情報> EF ファイルに慣れる DE 番号 必須 項目 データエレメント Data Element (DE) E ファイル F ファイル 桁数 累積 桁数 EF-1 ○ 施設コード E1 施設コード F1 施設コード 9 9 EF-2 ○ データ識別番号 E2 データ識別番号 F2 データ識別番号 10 19 EF-3 ○ 退院年月日 E3 退院年月日 F3 退院年月日 8 27 EF-4 ○ 入院年月日 E4 入院年月日 F4 入院年月日 8 35 EF-5 ○ データ区分 E5 データ区分 F5 データ区分 2 37 EF-6 ○ 順序番号 E6 順序番号 F6 順序番号 4 41 EF-7 ○ 行為明細番号 F7 行為明細番号 3 44 EF-8 ○ 病院点数マスタコード (E7 病院点数マスタ コード) F8 病院点数マスタコ ード 12 56 EF-9 ○ レセプト電算コード (E8 レセプト電算コ ード) F9 レセプト電算コー ド 9 65 EF-10 ▲ 解釈番号 (E9 解釈番号) F10 解釈番号 8 73 EF-11 ○ 診療明細名称 (E10 診療行為名称) F11 診療明細名称 254 327 EF-12 ○ 使用量 F12 使用量 11 338 EF-13 ○ 基準単位 F13 基準単位 3 341 EF-14 ○ 明細点数・金額 F14 行為明細点数 F15 行為明細薬剤料 F16 行為明細材料料 12 353 EF-15 ○ 円点区分 (E14 円点区分) F17 円点区分 1 354 EF-16 ○ 出来高実績点数 F18 出来高実績点数 8 362 EF-17 ○ 行為明細区分情報 F19 行為明細区分情 報 12 374
  32. 32. 「EF ファイル」入院EF統合ファイル<行為明細情報> DE 番号 必須 項目 データエレメント Data Element (DE) E ファイル F ファイル 桁数 累積 桁数 EF-18 ○ 行為点数 E11 行為点数 8 382 EF-19 ○ 行為薬剤料 E12 行為薬剤料 8 390 EF-20 ○ 行為材料料 E13 行為材料料 8 398 EF-21 ○ 行為回数 E15 行為回数 3 401 EF-22 ○ 保険者番号 E16 保険者番号 8 409 EF-23 △ レセプト種別コード E17 レセプト種別コード 4 413 EF-24 ○ 実施年月日 E18 実施年月日 8 421 EF-25 ○ レセプト科区分 E19 レセプト科区分 2 423 EF-26 ○ 診療科区分 E20 診療科区分 3 426 EF-27 △ 医師コード E21 医師コード 10 436 EF-28 ○ 病棟コード E22 病棟コード 10 446 EF-29 ○ 病棟区分 E23 病棟区分 1 447 EF-30 ○ 入外区分 E24 入外区分 1 448 EF-31 ○ 施設タイプ E25 施設タイプ 3 451 ○:必須 △:出来高の時必須 ▲:必須ではない (続き)
  33. 33. 「EF ファイル」入院EF統合ファイル<行為明細情報> EF -1 EF-2 EF- 3 EF- 4 EF- 5 EF-6 EF-7 EF- 8 EF-9 EF- 10 EF-11 EF - 12 EF- 13 EF- 14 EF- 15 EF- 16 EF - 17 EF - 18 EF - 19 EF - 20 EF - 21 EF- 22 EF- 23 EF-24 EF- 25 EF- 26 EF- 27 EF- 28 EF- 29 EF- 30 EF- 31 施 設 コ ー ド デー タ識 別番 号 退 院 年 月 日 入 院 年 月 日 デ ータ 区 分 順序 番号 行為 明細 番号 病 院 点 数 マス タ コー ド レセプト電算 コード 解釈 番号 診療明細名称 使 用 量 基準 単位 明細 点 数・ 金額 円点 区分 出来 高実 績点 数 行 為 明 細 区 分 情 報 行 為 点 数 行 為 薬 剤 料 行 為 材 料 料 行 為 回 数 保険 者番 号 レセ プト 種別 コー ド 実施年月 日 レセ プト 科区 分 診療 科区 分 医師 コー ド 病棟 コー ド 病棟 区分 入外 区分 施設 タイ プ 13 1 0 112018990A002 外来診療料(休日)加算(入院) 0 0 0 0 0 ## 0 0 1 20180204 1 10 0 0 13 1 1 112018990A002 外来診療料(休日)加算(入院) 0 0 190 0 190 ## 0 0 0 1 20180204 10 0 13 2 0 120001610B008 薬剤管理指導料2(1の患者以外 の患者に対して行う場合) 0 0 0 0 0 ## 0 0 1 20180205 1 10 0 0 13 2 1 120001610B008 薬剤管理指導料2(1の患者以外 の患者に対して行う場合) 0 0 325 0 325 ## 0 0 0 1 20180205 10 0 13 3 0 180016110B009 診療情報提供料(1) 0 0 0 0 0 ## 0 0 1 20180208 1 10 0 0 13 3 1 180016110B009 診療情報提供料(1) 0 0 250 0 250 ## 0 0 0 1 20180208 10 0 13 3 2 113009470B009 退院時診療状況添付加算 0 0 200 0 200 ## 0 0 0 1 20180208 10 0 21 1 0 612140720 持◆エースコール錠1㎎ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20180205 1 10 0 0 21 1 1 612140720 持◆エースコール錠1㎎ 1 16 37 1 4 ## 0 0 0 1 20180205 10 0 21 2 0 610443044 持◆ディオバン錠80㎎ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20180205 1 10 0 0 21 2 1 610443044 持◆ディオバン錠80㎎ 1 16 100 1 10 ## 0 0 0 1 20180205 10 0 21 3 0 612170090 持◆コメリアンコーワ錠50 50㎎ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20180205 1 10 0 0 21 3 1 612170090 持◆コメリアンコーワ錠50 50㎎ 1 16 11 1 1 ## 0 0 0 1 20180205 10 0 21 4 0 610463198 持◆マグミット錠330㎎ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20180205 1 10 0 0 21 4 1 610463198 持◆マグミット錠330㎎ 6 16 34 1 3 ## 0 0 0 1 20180205 10 0 21 5 0 612140720 持◆エースコール錠1㎎ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20180206 1 10 0 0 21 5 1 612140720 持◆エースコール錠1㎎ 1 16 37 1 4 ## 0 0 0 1 20180206 10 0 よく使う項目 ①後の統合用ID(EF-2&EF24など) を作成 ②EF-9からA項目・C項目を判別 ③A・B・Cフラグをそれぞれを識別番号・実施日で並び替え ④必要度該当4条件の計算式で抽出 VLOOKUP(ブイ・ルックアップ)関数を用いる エラー表示対策=IF(ISNA(VLOOKUP~など個人の好みで
  34. 34. A項目・C項目の判定用マスタ 入院医療(その11)で診療実績データを用いた判定の集計に用いたマスタ 重症度、医療・看護必要度項目 レセプト電算 コード 診療行為名称 A 1 創傷処置(①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)) 140000610 創傷処置(100cm2未満) 140000710 創傷処置(100cm2以上500cm2未満) 140000810 創傷処置(500cm2以上3000cm2未満) 140000910 創傷処置(3000cm2以上6000cm2未満) 140001010 創傷処置(6000cm2以上) 140032010 熱傷処置(100cm2未満) 140032110 熱傷処置(100cm2以上500cm2未満) 140032210 熱傷処置(500cm2以上3000cm2未満) 140036510 熱傷処置(3000cm2以上6000cm2未満) 140036610 熱傷処置(6000cm2以上) 140034830 電撃傷処置(100cm2未満) 140034930 電撃傷処置(100cm2以上500cm2未満) 140035030 電撃傷処置(500cm2以上3000cm2未満) 140035130 電撃傷処置(3000cm2以上6000cm2未満) 140035230 電撃傷処置(6000cm2以上) 140035430 薬傷処置(100cm2未満) 140035530 薬傷処置(100cm2以上500cm2未満) 140035630 薬傷処置(500cm2以上3000cm2未満) 140035730 薬傷処置(3000cm2以上6000cm2未満) 140035830 薬傷処置(6000cm2以上) 140036030 凍傷処置(100cm2未満) 140036130 凍傷処置(100cm2以上500cm2未満) 140036230 凍傷処置(500cm2以上3000cm2未満) 140036330 凍傷処置(3000cm2以上6000cm2未満) 140036430 凍傷処置(6000cm2以上) A 1 創傷処置(②褥瘡の処置) 140048610 重度褥瘡処置(100cm2未満) 140048710 重度褥瘡処置(100cm2以上500cm2未満) 140048810 重度褥瘡処置(500cm2以上3000cm2未満) 140048910 重度褥瘡処置(3000cm2以上6000cm2未満) 140049010 重度褥瘡処置(6000cm2以上) 140700110 長期療養患者褥瘡等処置 A 2 呼吸ケア(喀痰吸引のみの場合を除く) 140005610 酸素吸入 140005750 突発性難聴に対する酸素療法 140005810 酸素テント 140005910 間歇的陽圧吸入法 140037810 鼻マスク式補助換気法 中医協 総-1参考2 3 0 . 2 . 7
  35. 35. 36 H30.3.30疑義解釈その1 【重症度、医療・看護必要度】抜粋2  問 34 平均在院日数の計算及び一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の評価の対象から「DPC対象病 院において短期滞在手術等基本料2又は3の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者(入院し た日から起算して5日までに退院した患者に限る。)」は除外されることとなったが、例えば短期滞在手術等 基本料3の対象となる手術を実施して入院から4日目に退院した患者であって、当該期間中に短期滞在手 術等基本料3の対象となる手術を複数実施した場合も対象から除外されるのか。  (答)除外されない。短期滞在手術等基本料の算定要件に準じて、平成 30 年度改定前までは短期滞在手 術等基本料が算定できないとされていた場合は、平均在院日数の計算及び一般病棟用の重症度、医療・ 看護必要度の評価の対象から除外されない。  問 35 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準の算出において、「直近3月において入院している全 ての患者」となったが、改定前後の対象患者及び基準について、①平成 30 年4月から入院料等の変更を行 う場合と②平成 30 年6月から入院料等の変更を行う場合の取扱いはどうすればよいか。  (答)①対象患者は1~3月に入院する患者であり、基準を満たす患者の割合は平成 30 年度改定後の基 準で行う。②対象患者は3~5月に入院する患者であり、基準を満たす患者の割合は平成 30 年度改定後 の基準で行う。  問 36 平成 30 年4月から一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いる場合、過去3月の実績は1~ 3月の入院患者が対象となるが、①3月5日に公開されたレセプト電算処理システム用コード一覧は平成 30 年4月以降のコードで示されている。1~3月の評価においては、何を用いればよいか。②基準を満たす患 者の割合は改定前後どちらの基準を用いればよいか。  (答)①平成 30 年2月7日の中央社会保健医療協議会総会(第 389 回)の総-1参考2「入院医療(その 11)で診療実績データを用いた判定の集計に用いたマスタ」を用いること。②平成 30 年度改定後の基準を 用いること。 (参考URL)①「入院医療(その 11)で診療実績データを用いた判定の集計に用いたマスタ」 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000193512.xlsx
  36. 36. 対象入院料・加算 基準 一般病棟用の 重症度、医療・看護必要度 ・A得点2点以上かつB得点3点以上 ・「B14」又は「B15」に該当する患者であって、A得 点が1点以上かつB得点が3点以上 ・A得点3点以上 ・C得点1点以上 総合入院体制加算 ・「B14」又は「B15」に該当する患者であって、A得 点が1点以上かつB得点が3点以上 ・A得点2点以上 ・C得点1点以上 地域包括ケア病棟入院料 (地域包括ケア入院医療管理 料を算定する場合も含む) ・A得点1点以上 ・C得点1点以上  一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 A モニタリング及び処置等 0点 1点 2点 1 創傷処置 (①創傷の処置(褥瘡の処置を除く)、②褥瘡の処置) なし あり - 2 呼吸ケア(喀痰吸引のみの場合を除く) なし あり - 3 点滴ライン同時3本以上の管理 なし あり - 4 心電図モニターの管理 なし あり - 5 シリンジポンプの管理 なし あり - 6 輸血や血液製剤の管理 なし あり - 7 専門的な治療・処置 (① 抗悪性腫瘍剤の使用(注射剤のみ)、 ② 抗悪性腫瘍剤の内服の管理、 ③ 麻薬の使用(注射剤のみ)、 ④ 麻薬の内服、貼付、坐剤の管理、 ⑤ 放射線治療、⑥ 免疫抑制剤の管理、 ⑦ 昇圧剤の使用(注射剤のみ)、 ⑧ 抗不整脈剤の使用(注射剤のみ)、 ⑨ 抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用、 ⑩ ドレナージの管理、⑪ 無菌治療室での治療 ) なし - あり 8 救急搬送後の入院(2日間) なし - あり B 患者の状況等 0点 1点 2点 9 寝返り できる 何かにつかまればできる できない 10 移乗 介助なし 一部介助 全介助 11 口腔清潔 介助なし 介助あり - 12 食事摂取 介助なし 一部介助 全介助 13 衣服の着脱 介助なし 一部介助 全介助 14 診療・療養上の指示が通じる はい いいえ - 15 危険行動 ない - ある C 手術等の医学的状況 0点 1点 16 開頭手術(7日間) なし あり 17 開胸手術(7日間) なし あり 18 開腹手術(4日間) なし あり 19 骨の手術(5日間) なし あり 20 胸腔鏡・腹腔鏡手術(3日間) なし あり 21 全身麻酔・脊椎麻酔の手術(2日間) なし あり 22 救命等に係る内科的治療(2日間) (①経皮的血管内治療 ②経皮的心筋焼灼術等の治療 ③侵襲的な消化器治療) なし あり [各入院料・加算における該当患者の基準] 37 重症度、医療・看護必要度の判定(A項目~C項目の集計) 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直し(評価票) 看護必要度判定エクセル計算式 A項目~C項目の集計(例) =IF(OR(AND([A得点]>=2,[B得点]>=3),[A得点]>=3,[C得点]>=1,AND([A得点]>=1,[B得点]>=3,OR([B14]=1,[B15]=1))),1,0)
  37. 37. 挿入タブでピボットテーブル集計(例)  重症判定:看護必要度を満たす患者延数  軽症判定:上記を満たさない延数  退院日:除外される退院日数(入院した日に退院した場合は除く)  対象外:外泊(0 時から24時の間の外泊)、エラーなど不明分) 集計後、計算式を入力 (重症判定/(重症判定+軽傷判定))=○○% この病院(全病棟7対1)の場合 25%を単月ではクリアしたことになる。 EFファイル(A項目・C項目)とHファイル(B項目)が揃えば分析可能であるが・・・。 看護部門システムがない(もしくは対応されていない)場合、医事課から看護部へ分析結果を 報告することが可能。ただし毎週報告等の場合、いつの時点のデータが反映されているか院 内運用等を正確に確認する必要がある。可能な限り、毎月点検が理想。 日々集計等は部門システム(ベンダー)にお任せするのがベスト(餅は餅屋)。地域包括ケア 病棟もEFファイルから拾って、B項目は部門システムから抽出等にてⅡ8%対応も可能。 過月分の合計データも含めて 3カ月平均で管理する。
  38. 38.  一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の見直し及び入院医療の評価体系の見直し等に伴い、入院料等の 施設基準に定められている該当患者割合要件について、見直しを行う. 現行の基準を満たす患者割合の要件 一般病棟7対1入院基本料 25%(23%) 看護必要度加算1(一般) 24% 看護必要度加算2(一般) 18% 看護必要度加算3(一般) 12% 7対1入院基本料(特定、専門) 25%(23%) 看護必要度加算1(特定、専門) 24% 看護必要度加算2(特定、専門) 18% 看護必要度加算3(特定、専門) 12% 7対1入院基本料(結核) 10% 総合入院体制加算1・2 30% 総合入院体制加算3 27% 急性期看護補助体制加算 看護職員夜間配置加算 6% 看護補助加算1 5% 地域包括ケア病棟入院料 特定一般病棟入院料の注7 10% 改定後の基準を満たす患者割合の要件 算定区分 重症度、医療・看護 必要度Ⅰ 重症度、医療・看護 必要度Ⅱ 急性期一般入院料1 30% 25% 急性期一般入院料2 -(27%) 24%(22%) 急性期一般入院料3 -(26%) 23%(21%) 急性期一般入院料4 27% 22% 急性期一般入院料5 21% 17% 急性期一般入院料6 15% 12% 7対1入院基本料(特定、専門) 28% 23% 看護必要度加算1(特定、専門) 27% 22% 看護必要度加算2(特定、専門) 21% 17% 看護必要度加算3(特定、専門) 15% 12% 7対1入院基本料(結核) 11% 9% 総合入院体制加算1・2 35% 30% 総合入院体制加算3 32% 27% 急性期看護補助体制加算 看護職員夜間配置加算 7% 5% 看護補助加算1 6% 5% 地域包括ケア病棟入院料 特定一般病棟入院料の注7 10% 8% ( )内は200床未満の経過措置 39 重症度、医療・看護必要度の見直し 各入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」に係る該当患者割合要件の変更
  39. 39. 集計用Accessの作り込み ①DPCデータの準備 ②アクセスに取り込みDB化 ③各テーブル内容の確認 ④データの関連づけに細心注意 ⑤クリックセンスなどでレポート化 ⑥他フリーのBIツールを利用 DPCデータ En,Eg,Fn,Fg, Dn,Hn,FF1 成果物(レポート) DPC加工データ ・拡張Hファイル (必要度Ⅱ用) ・拡張Dファイル 必要度Ⅱ用 個人で出来る限界・・・ 一度の1年分データ分析で20GB~などPC負担 いつもHD容量を気にしてストレス・・・ 良いスペックにしても処理速度が遅い・・・
  40. 40. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 決めうち “看護必要度Ⅱ” を1カ月以内で検索した結果 「迅速」に対応しているサービス提供会社をチョイス 電子カルテベンダー・部門 システム会社など、 看護必要度入力支援ソフト (看護部門システム等) を提供している会社よりも、 医療コンサル系のほうが 対応早い!
  41. 41. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院ダッシュボードχ(カイ) http://dashboard.ghc-j.com
  42. 42. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院ダッシュボードχ(カイ) http://dashboard.ghc-j.com
  43. 43. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院ダッシュボードχ(カイ) http://dashboard.ghc-j.com http://www.medwatch.jp/?p=19949 より
  44. 44. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院ダッシュボードχ(カイ) http://dashboard.ghc-j.com http://www.medwatch.jp/?p=19949 より
  45. 45. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院ダッシュボードχ(カイ) http://dashboard.ghc-j.com http://www.medwatch.jp/?p=19949 より
  46. 46. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院経営分析システム Libra https://sdb-libra.jp
  47. 47. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院経営分析システム Libra https://sdb-libra.jp https://nkgr.co.jp/2018年度診療報酬改定「重症度、医療・看護必要度」実績評価に対応 より
  48. 48. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院経営分析システム Libra https://sdb-libra.jp https://nkgr.co.jp/2018年度診療報酬改定「重症度、医療・看護必要度」実績評価に対応 より
  49. 49. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 病院経営分析システム Libra https://sdb-libra.jp https://nkgr.co.jp/2018年度診療報酬改定「重症度、医療・看護必要度」実績評価に対応 より
  50. 50. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 PRRISM 医療・看護必要度分析サービス(Hファイル分析サービス) https://www.prrism.com
  51. 51. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 PRRISM 医療・看護必要度分析サービス(Hファイル分析サービス) https://www.prrism.com
  52. 52. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 「看護必要度診療報酬改定シミュレーションサービス」 http://nicolink.jp/news/2018/post_24.html より
  53. 53. 専用ソフトの活用(紹介) H30.4.4現在 「看護必要度診療報酬改定シミュレーションサービス」 http://nicolink.jp/news/2018/post_24.html より
  54. 54. 九州医事研究会 メルマガ http://archives.mag2.com/0001588268/ 九州医事研究会 ブログ https://qmir.wordpress.com 九州医事研究会 Twitter https://twitter.com/9ijiken

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