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DPC/PDPS 2016

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Ⅰ DPC制度について
Ⅱ 診療報酬の算定方法について
Ⅲ 平成28年度診療報酬改定について
Ⅳ CCPマトリックスについて
Ⅴ Hファイル(看護必要度)やFIM入力

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DPC/PDPS 2016

  1. 1. (調整係数廃止後のDPC制度) DPC/PDPS 2016 2018改定以降の方向性 Hファイル対策 九州医事研究会 福田 行弘 DPC新制度 Ⅰ DPC制度について Ⅱ 診療報酬の算定方法について Ⅲ 平成28年度診療報酬改定について 院内ケアミックス病院 大打撃「重症度係数」 Ⅳ CCPマトリックスについて Ⅴ Hファイル(看護必要度)やFIM入力
  2. 2. Ⅴ Hファイル(看護必要度)やFIM入力 Ⅳ CCPマトリックスについて Ⅲ 平成28年度診療報酬改定について Ⅱ 診療報酬の算定方法について Ⅰ DPC制度について
  3. 3.  DPC制度(DPC/PDPS)は、平成15年4月より、閣議決定に基づき、 特定機能病院を対象に導入された、急性期入院医療を対象とす る診断群分類に基づく1日あたり包括払い制度である。  制度導入前に実施された包括払い制度の試行において、同じ疾 患であっても患者によって入院期間のばらつきが大きく、1入院当 たりの包括評価制度と比較して1日当たりの包括評価制度の方が、 在院日数がばらついていても包括範囲点数と実際に治療にか かった点数との差が小さいことや、1日単価を下げるインセンティ ブが存在すること等が示されたことから、在院日数に応じた1日あ たり定額報酬を算定する、という現行のDPC/PDPSが導入された。  制度導入後、DPC/PDPSの対象病院は段階的に拡大され、平 成28年4月1日見込みで1,667病院・約49万床となり、全一般病床 の約55%を占めるに至っている。 (DPC495,227/全一般894,216) 九州医事研究会 1.DPC/PDPS導入の経緯(1) 平 成 2 3 年 1 月 2 1 日 中医協総会 総-3-1(抜粋)
  4. 4. 九州医事研究会 DPC対象病院の変遷 • 制度導入後、DPC/PDPSの対象病院は段階的に拡大され、平成 28年4月1日見込みで1,667病院・約49万床となり、全一般病床の 約55%を占めるに至っている。 82病院 66,497病院 平成15年 1,667病院 495,227病院 (約55%) 平成28年 年度 及び データの時期 病院数 一般病床数 平成15年度対象病院(H15年7月) 82 66,497 平成16年度対象病院(H16年7月) 144 89,330 平成18年度対象病院(H18年7月) 359 176,395 平成20年度対象病院(H20年7月) 713 286,088 平成21年度対象病院(H21年7月) 1,278 430,224 平成22年度対象病院(H22年7月) 1,388 455,148 平成23年度対象病院(H23年4月) 1,447 468,362 平成24年度対象病院(H24年4月) 1,505 479,539 平成25年度対象病院(H25年4月) 1,496 474,981 平成26年度対象病院(H26年4月) 1,585 492,206 平成27年度対象病院(H27年4月) 1,580 484,081 平成28年度対象病院(H28年4月)見込み 1,667 495,227 (参考)全一般病院数 (平成26年医療施設調査) 7,426 894,216 DPC対象病院数の変遷 ※一般病院とは、精神病床のみを有する病院、結核病床のみを有する病院以外の病院を指す(医療施設調査)。
  5. 5. ※ 「DPC/PDPS」について 「DPC; Diagnosis Procedure Combination 診断群分類」 Diagnosis 診断 Procedure 処置(手術、検査等) Combination 組み合わせ 「PDPS; Per-Diem Payment System 1日当たり包括支払い制度」 Per-Diem 1日当たり Payment System 支払い制度 九州医事研究会 1.DPC/PDPS導入の経緯(2) 平 成 2 3 年 1 月 2 1 日 中医協総会 総-3-1(抜粋) ※ 「DPC」という呼称については、 ① 診断群分類に基づく1日当たり定額報酬算定制度 ② 患者分類としての診断群分類 本来DPC(Diagnosis Procedure Combination)は②の意味で作られた略 称であり、①を意味する場合とが混在し、両者の使い分けを明確にするべ きという指摘があったことを踏まえ、支払制度としてのDPC制度の略称に ついてはDPC/PDPS (Diagnosis Procedure Combination / PerDiem Payment System)とすることで平成22年12月16日のDPC評価分科会にお いて整理された。
  6. 6. 平成28年度DPC対象病院基準 ① 一般病棟入院基本料等の7対1又は10対1入院基本料に係る届 出(A100、A104、A105) ② 診療録管理体制加算(A207)に係る届出 ③ 「DPC導入の影響評価に係る調査(特別調査を含む。)」に適切に 参加 ④ 上記③の調査において、適切なデータを提出し、調査期間1か月 当たりの (データ/病床)比が0.875以上 ⑤ 適切なコーディング委員会の年4回開催 ※DPC病院として望ましい基準 救急医療管理加算、診療録管理体制加算1、上記委員会の毎月開催 対象病院とは 九州医事研究会 DPC制度の対象
  7. 7. 九州医事研究会 DPC算定病床の考え方 ・A100 一般病棟入院基本料 ・A104 特定機能病院入院基本料 ・A105 専門病院入院基本料 ・A300 救命救急入院料 ・A301 特定集中治療室管理料 ・A301-2 ハイケアユニット入院医療管理料 ・A301-3 脳卒中ハイケアユニット入院医療管理料 ・A301-4 小児特定集中治療室管理料 ・A302 新生児治療回復室入院医療管理料 ・A303 総合周産期特定集中治療室管理料 ・A303-2 新生児治療回復室入院医療管理料 ・A305 一類感染症患者入院医療管理料 ・A307 小児入院医療管理料 一般病棟 以下の区分番号を算定する患者は出来高算定とする。 A106 障害者施設等入院基本料 A306 特殊疾患入院医療管理料 A308 回復期リハビリテーション病棟入院料 A308-3 地域包括ケア病棟入院料 A309 特殊疾患病棟入院料 A310 緩和ケア病棟入院料 A400 短期滞在手術等基本料(1、2、3) 等 DPC包括算定 出来高算定 いわゆる 「DPC算定病床」 精神病棟 ・A103 精神病棟入院基本料 ・・・等 療養病棟 ・A101 療養病棟入院基本料 等 結核病棟 ・A102 結核病棟入院基本料 等 DPC対象病院 九州医事研究会
  8. 8. 九州医事研究会 DPC包括算定の対象患者(対象外の患者) A 出来高算定する診断群分類に該当した場合 B 特殊な病態の患者 -入院後24時間以内に死亡した患者、 生後7日以内の新生児の死亡 -臓器移植患者の一部 -評価療養を受ける患者 等 【DPC包括算定となる患者の考え方】 ⇒DPC対象病院として告示されている医療機関において「一般病棟」に入院する患者 (療養病棟、精神病棟等の入院患者は対象外) C 一般病棟のうち、DPC算定と ならない特定入院料等の算定患者 A308 回復期リハビリテーション病棟入院料 A306-3 地域包括ケア病棟入院料 A310 緩和ケア病棟入院料 等 D 厚生労働大臣が定める者(告示に規定) ① 診療報酬改定で新たに保険収載された手術等が実施された患者 ② 「高額薬剤」として別に定める薬剤を定められた診断群分類において使用した患者 ③ 短期滞在手術等入院基本料3を算定する患者 出来高算定となる患者 九州医事研究会
  9. 9. 九州医事研究会 DPC包括算定の対象外の患者 D 厚生労働大臣が定める者 (① 新規保険収載技術が実施された患者) 既存収載技術と類似性のない手術等について、包括評価が可能となるデータが集まる までの期間、包括対象外とする趣旨で設定されるものであり、下記の診療行為が実施さ れる症例については、次回改定までの間、 出来高算定とする。 イ J007-2 硬膜外自家血注入 ロ J118-4 歩行運動処置(ロボットスーツによるもの)(1日につき) ハ K059 骨移植術(軟骨移植術を含む。)3同種骨移植(非生体)イ同種骨移植(特殊なもの) ニ K080-6 関節鏡下股関節唇形成術 ホ K171-2 内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術2頭蓋底脳腫瘍(下垂体腫瘍を除く。) ヘ K461-2 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術 ト K462-2 内視鏡下バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉) チ K464-2 内視鏡下副甲状腺(上皮小体)腺腫過形成手術 リ K508-3 気管支熱形成術 ヌ K514 肺悪性腫瘍手術10壁側・臓側胸膜全切除(横隔膜、心膜合併切除を伴うもの) ル K526-4 内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法 ヲ K528-3 胸腔(くう)鏡下先天性食道閉鎖症根治手術 ワ K530-3 内視鏡下筋層切開術 カ K560-2 オープン型ステントグラフト内挿術 ヨ K603-2 小児補助人工心臓(1日につき) タ K605-5 骨格筋由来細胞シート心表面移植術 レ K674-2 腹腔(くう)鏡下総胆管拡張症手術 ソ K677 胆管悪性腫瘍手術1膵(すい)頭十二指腸切除及び肝切除(葉以上)を伴うもの ツ K695-2 腹腔(くう)鏡下肝切除術(1部分切除及び2外側区域切除を除く。) ネ K703-2 腹腔(くう)鏡下膵(すい)頭十二指腸切除術 ナ K715-2 腹腔(くう)鏡下腸重積症整復術 ラ K726-2 腹腔(くう)鏡下人工肛(こう)門造設術 ム K773-5 腹腔(くう)鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの) ウ K865-2 腹腔(くう)鏡下仙骨腟(ちつ)固定術 ヰ M001-4 粒子線治療(一連につき)
  10. 10. D 厚生労働大臣が定める者 (② 「高額薬剤」が使用された患者) ○ 新たに保険収載・効能追加となった高額薬剤については、医療の技術革新の導入が阻害されないよう、一定 の基準に該当する薬剤を使用した患者については、当該薬剤の十分な使用実績データが収集され DPC 包括評 価が可能となるまでの期間、包括評価の対象外としている(以下、当該対応を「高額薬剤判定」という。)。 ○ 「高額薬剤判定」は、包括評価の対象外となる薬剤および当該薬剤が使用される診断群分類を告示するいわ ゆる「高額薬剤告示」への追加および診断群分類の定義(傷病名・手術・処置等)を定める「定義告示」への追加 の2つの作業からなり、新薬の薬価収載に合わせ、年4回実施している(なお、緊急に薬価収載された新薬につい ては、必要に応じて追加的な判定作業を実施する)。 【高額薬剤告示への追加】 1. 新たに保険適用される以下の医薬品について、その効能・効果から当該医薬品を使用する可能性のある診 断群分類(14 桁コード)を抽出する。 ① 新薬 ② 効能効果・用法用量の一部変更(薬事・食品衛生審議会で審査・報告されたもの) ③ 事前評価済公知申請 2. 各診断群分類について、該当医薬品を入院初日から退院まで添付文書に記載された用法・用量に従って投 与した場合の投与回数(仮想投与回数)から、当該医薬品の1入院あたり薬剤費を算出する。 3. 当該1入院あたりの薬剤費が、各診断群分類で使用されている1入院あたり薬剤費の 84%tile 値を超えてい る場合、当該医薬品を高額薬剤として指定する。 【定義告示への追加】 ○ 類似薬効比較方式で算定された新薬であり、当該算定の際の比較薬が該当する診断群分類の定義テーブル において分岐として定義されている場合は、当該新薬を定義テーブルに追加する。 九州医事研究会 DPC包括算定の対象外の患者 平成25年12月25日 中医協総会総-3
  11. 11. 九州医事研究会 DPC包括算定の対象外の患者 D 厚生労働大臣が定める者 (③ 「短期滞在手術等入院基本料3」を算定する患者) 短期滞在手術等入院基本料3を算定する患者については、DPC包括算定の対象外とする。 (入院日から5日以内に実施される患者に限る) 手術・検査 診断群分類番号 1 D237 終夜睡眠ポリグラフィー 1 携帯用装置を使用した場合 全ての診断群分類番号 2 D237 終夜睡眠ポリグラフィー 2 多点感圧センサーを有する睡眠評価装置を使用した場合 全ての診断群分類番号 3 D237 終夜睡眠ポリグラフィー 3 1及び2以外の場合 全ての診断群分類番号 4 D291-2 小児食物アレルギー負荷検査 全ての診断群分類番号 5 D413 前立腺針生検法 全ての診断群分類番号 6 K008 腋(えき)臭症手術 2 皮膚有毛部切除術 全ての診断群分類番号 7 K093-2 関節鏡下手根管開放手術 全ての診断群分類番号 8 K196-2 胸腔(くう)鏡下交感神経節切除術(両側) 全ての診断群分類番号 9 K282 水晶体再建術 1 眼内レンズを挿入する場合 ロ その他のもの 全ての診断群分類番号 10 K282 水晶体再建術 2 眼内レンズを挿入しない場合 全ての診断群分類番号 11 K474 乳腺腫瘍摘出術 1 長径5センチメートル未満 全ての診断群分類番号 12 K616-4(新) 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 全ての診断群分類番号 13 K617 下肢静脈瘤(りゅう)手術 1 抜去切除術 全ての診断群分類番号 14 K617 下肢静脈瘤(りゅう)手術 2 硬化療法(一連として) 全ての診断群分類番号 15 K617 下肢静脈瘤(りゅう)手術 3 高位結紮(さつ)術 全ての診断群分類番号 16 K633 ヘルニア手術 5 鼠(そ)径ヘルニア 全ての診断群分類番号 17 K634 腹腔(くう)鏡下鼠(そ)径ヘルニア手術(両側) 全ての診断群分類番号 18 K721 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 1 長径2センチメートル未満 全ての診断群分類番号 19 K721 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 2 長径2センチメートル以上 全ての診断群分類番号 20 K743 痔(じ)核手術(脱肛(こう)を含む。) 2 硬化療法(四段階注射法によるもの) 全ての診断群分類番号 21 K768(新) 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術(一連につき) 全ての診断群分類番号 22 K867 子宮頸(けい)部(腟(ちつ)部)切除術 全ての診断群分類番号 23 K873 子宮鏡下子宮筋腫摘出術 全ての診断群分類番号 24 M001-2(新) ガンマナイフによる定位放射線治療 全ての診断群分類番号
  12. 12. 九州医事研究会 (参考)DPCにおける抗がん剤の取扱いについて 2.DPC評価分科会(平成21年12月24日)における検討 (1)分科会の議論において指摘された論点 ①DPC病院における抗がん剤使用の実態 抗がん剤には多数の種類があり、また、注射薬、経口薬の違いもあることから、 取扱いについては現場の使用実態も踏まえた慎重な検討が必要。 ②他の薬剤との整合性 抗がん剤以外にも生物製剤等、高額な薬剤があることから、DPCにおける高額 薬剤の取扱いに関する整理が必要。 ③高額薬剤に関する対応の考え方 DPCにおいては、従来から抗がん剤などの高額薬剤の取扱いについて、診断 群分類の精緻化などで対応しているが、その考え方が整理されていない。 (2)結論 この問題は、整理が必要であり、DPC制度の在り方そのものに関わることから、時間をか けて検討するべきとの結論になった。 1.経緯 ○ 高額な投薬や処置等を長期継続的に実施する疾患の患者が、その疾患とは直接関連 のない他疾患の治療のためDPC病院に入院し、当該疾患を主病とした場合には、高額な 薬剤費等が包括点数に十分に反映されていないとの指摘があった。このため、HIV治療薬、 血液凝固因子製剤(血友病等)、人工腎臓及び腹膜灌流(慢性腎不全)については出来高 で算定することとなった。 ○ 一方で、抗がん剤についても同様の取扱いとするべきではないか、との意見があり、こ のことについてDPC評価分科会において検討を行った。 平 成 2 2 年 1 月 2 7 日 中 医 協 総 会 総 - 3
  13. 13. Ⅴ Hファイル(看護必要度)やFIM入力 Ⅳ CCPマトリックスについて Ⅲ 平成28年度診療報酬改定について Ⅱ 診療報酬の算定方法について Ⅰ DPC制度について
  14. 14. ・ 日本における診断群分類は、 ① 「診断(Diagnosis)(医療資源を最も投入した傷病名)」 ② 「診療行為(Procedure)(手術、処置等)等」 の順に分類されている。 ・ 「傷病名」は、ICD-10:国際疾病分類(※)」により定義されており、「診療行 為等」は、診療報酬上の医科点数表上の区分(Kコード等)で定義されている。 ※International Statistics Classification of Diseases and Related Health Problems 国際疾病分類第 10版(2003年改訂) ※DPC制度においては平成30年度診療報酬改定以降にICD-10(2013年度版)への対応を検討。 各MDC最も資源を必要 とした傷病名 手術 処置 処置 あり あり あり なし なし なし 診断群分類 診断群分類 診断群分類 診断群分類 わが国の診断群分類 開発では、臨床家の 思考方法に近い形で 判断樹を作成していく ことを基本的理念と している MDC 18種※ DPCコード 4,918分類 (ツリー総数) (うち包括4,244分類)※ ※平成28年度改定における数 九州医事研究会 DPC制度における診療報酬の算定方法 (1) 診断群分類(DPC)の基本構造 九州医事研究会
  15. 15. 第Ⅰ日 第Ⅱ日 第Ⅲ日 1入院期間での1日 当たりの医療資源 の平均投入量 (25パーセンタイル値) (平均在院日数) (平均在院日数+2SD以上 の30の整数倍の日数) 入院期間Ⅰ 入院期間Ⅱ 入院期間Ⅲ 特定入院期間 B A A=B 15% 現行の点数設定方式 (標準的なパターンA) 出来高算定 ※ 入院初期を重点評価するため、在院日数に応じた3段階の定額報酬を設定 ※ 例外的に入院が長期化する患者(アウトライヤー)については、平均在院日数+2SD 以上の30の整数倍を超えた部分について出来高算定 ※ 実際の医療資源の投入量に応じた評価とするため、4種類の点数設定パターンで対応 九州医事研究会 DPC制度における診療報酬の算定方法 (2) 診断群分類(DPC)点数表における1日当たり点数の設定方法 九州医事研究会 15%または、入院期間Ⅲの1日当たりの医療資源 の平均投入量のうち、低いもの
  16. 16. D P C 毎 の 1 日 当 た り 点 数 医 療 機 関 別 係 数在 院 日 数 × × 【 包 括 評 価 部 分 】 【包括評価部分】 診断群分類毎に設定 ・入院基本料 ・検査 ・画像診断 ・投薬 ・注射 ・1000点未満の処置 等 【出来高評価部分】 ・医学管理 ・手術 ・麻酔 ・放射線治療 ・1000点以上の処置 等 + 九州医事研究会 DPC制度における診療報酬の算定方法 ホスピタルフィー ドクターフィー 概要 九州医事研究会 15%または、入院期間Ⅲの1日当たりの医 療資源の平均投入量のうち、低いもの (平均在院日数+2SD以上の30の整数倍の日数)
  17. 17. 九州医事研究会 医療機関別係数について 各医療機関の医療機関別係数は、以下の4つを合算したものとする。 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱ 基礎係数(医療機関群別) 機能評価係数Ⅰ 暫定調整係数 出来高報酬体系における、「入院基本料の差額」、「入院基本料等加算」等を係数化 したもの。 医療機関群別に、医療機関の基本的な診療機能を評価したもの。 DPC/PDPS参加による医療提供体制全体としての効率改善等へのインセンティ ブ及び 地域において医療機関が担うべき役割や機能等を評価したもの。 従来の調整係数の段階的廃止過程において暫定的に設定される係数。
  18. 18. Ⅰ群 (1.1354) Ⅱ群 (1.0646) Ⅲ群 (1.0296) 大学病院 本院 81 病院 一定の要件 (※)を満たす 高機能病院 140 病院 Ⅰ・Ⅱ群以外 1446 病院 DPC病院Ⅱ群の要件(以下の【実績要件1~4】 を全て満たす病院) 「Ⅰ群の最低値(外れ値を除く)」を満たす病院をⅡ群とする。 九州医事研究会 基礎係数(医療機関群別Ⅰ群~Ⅲ群)について 1667病院平均基礎係数1.0499 【実績要件1】診療密度 1日当たり包括範囲出来高平均点数(全病院患者構成で補正;外的要因補正) 【実績要件2】医師研修の実施 許可病床1床あたりの臨床研修医師数 (基幹型臨床研修病院における免許取得後2年目まで) 【実績要件3】 高度な医療技術の実施 (6項目のうち5項目以上を満たす) 外保連試案 (3a):手術実施症例1件あたりの外保連手術指数 (3b) :DPC算定病床当たりの同指数 (3c) :手術実施症例件数 特定内科診療 (3A):症例割合 (3B) :DPC算定病床当たりの症例件数 (3C) :対象症例件数 【実績要件4】 複雑性指数(重症DPC補正後) 重症患者に対する診療の実施
  19. 19. 九州医事研究会 Ⅱ群病院について(H24年90、H26年99、H28年140) DPCⅡ群病院一覧 H24年90→H26年99→H28年140 https://qmir.wordpress.com/2016/02/19/dpc2gun/ https://twitter.com/9ijiken/status/712574099797594113ツイッターで最速報告
  20. 20. 九州医事研究会 H24~H28 3回連続Ⅱ群病院 60病院 都道府県DPC Ⅱ群病院 医療機関名 (九州医事研究会調べ) 北海道 手稲渓仁会病院 北海道 JA北海道厚生連 帯広厚生病院 青森 青森県立中央病院 岩手 岩手県立中央病院 埼玉 自治医科大学附属さいたま医療センター 埼玉 埼玉医科大学総合医療センター 埼玉 獨協医科大学越谷病院 埼玉 さいたま赤十字病院 千葉 千葉県がんセンター 千葉 学校法人 東京女子医科大学 東京女子医科大学附属八千代医療センター 千葉 学校法人慈恵大学 東京慈恵会医科大学附属柏病院 東京 虎の門病院 東京 公益財団法人 がん研究会 有明病院 東京 東邦大学医療センター大橋病院 東京 日本赤十字社医療センター 東京 東京医科大学八王子医療センター 東京 日本赤十字社東京都支部 武蔵野赤十字病院 東京 東京都立多摩総合医療センター 東京 公立昭和病院 東京 独立行政法人 国立がん研究センター中央病院 神奈川 恩賜財団 済生会 横浜市東部病院 神奈川 公立大学法人 横浜市立大学附属市民総合医療センター 神奈川 国家公務員共済組合連合会 横須賀共済病院 神奈川 医療法人 沖縄徳洲会湘南鎌倉総合病院 神奈川 昭和大学藤が丘病院 新潟 新潟市民病院 新潟 新潟県厚生農業協同組合連合会 長岡中央綜合病院 新潟 新潟県立新発田病院 長野 諏訪赤十字病院 岐阜 岐阜県総合医療センター 岐阜 大垣市民病院 静岡 順天堂大学医学部附属静岡病院 静岡 静岡市立静岡病院 静岡 静岡県立総合病院 静岡 社会福祉法人聖隷福祉事業団 総合病院聖隷浜松病院 愛知 名古屋市立東部医療センター 愛知 名古屋第一赤十字病院 愛知 名古屋第二赤十字病院 愛知 医療法人豊田会 刈谷豊田総合病院 愛知 小牧市民病院 愛知 愛知県厚生農業協同組合連合会 海南病院 三重 市立四日市病院 京都 京都第一赤十字病院 大阪 大阪府立成人病センター 大阪 大阪警察病院 大阪 公益財団法人 田附興風会 医学研究所 北野病院 大阪 独立行政法人 国立循環器病研究センター 兵庫 兵庫県立尼崎総合医療センター 兵庫 神戸市立医療センター中央市民病院 奈良 公益財団法人 天理よろづ相談所病院 岡山 公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構 倉敷中央病院 岡山 独立行政法人国立病院機構 岡山医療センター 広島 地方独立行政法人 広島市立病院機構 広島市立広島市民病院 徳島 徳島赤十字病院 高知 高知県・高知市病院企業団立高知医療センター 福岡 福岡県済生会福岡総合病院 福岡 独立行政法人地域医療機能推進機構 九州病院 福岡 独立行政法人国立病院機構 九州医療センター 熊本 済生会熊本病院 沖縄 社会医療法人仁愛会浦添総合病院 H28年度DPCⅡ群140病院一覧。 → Ⅱ群病院ゼロは6都道府県。H24-H28通算では3都道府県。 H24-H28 3改定(6年)連続DPCⅡ群の凄い60病院(大学病院に準じる機能) https://qmir.files.wordpress.com/2016/03/dpc2gun.pdf
  21. 21. 0 20 40 60 0.8 0.84 0.88 0.92 0.96 1 1.04 1.08 1.12 1.16 1.2 1.24 1.28 1.32 ~99床 100~199床 200~299床 300~399床 400~499床 500床以上 特定機能病院(再掲) 0.9000 0.9500 1.0000 1.0500 1.1000 1.1500 1.2000 ~99床 100~199床 200~299床 300~399床 400~499床 500床以上 特定機能病院(再掲) 調整係数の分布(H22年8月以降、病床規模別) 調整係数中央値の年次推移(病床規模別) 九州医事研究会 施設特性の反映 ○ 診療内容のバラつきが、 施設の規模や施設の持つ診 療特性との間で、一定の関 連のあることが示唆されて いる。 例えば、特定機能病院は他 の病院との比較で施設ごと 調整係数が高い傾向にあり 、これは概ね、平均的な診 療密度(=包括範囲に該当 する出来高相当の平均診療 報酬点数)の多寡に相当す ると考えられる。 ○ 同様に、施設の病床規模に 応じて調整係数の大きさが 影響を受けていることから 、施設のもつ体制や診療特 性がこれらに何らかの形で 反映されていることが示唆 されている。 九州医事研究会 平 成 2 3 年 1 月 2 1 日 中医協総会 総-3-2
  22. 22. 現 行 最 終 像 • 医療機関の人員配置や医療機関全体として有する機能等を反映 • 出来高点数体系で評価されている構造的因子を反映(出来高点 数を医療機関別係数に換算) • 医療提供体制全体としての効率改善等へのインセンティブ(医 療機関が担うべき役割や機能に対するインセンティブ)を評価 ① 全DPC対象病院が目指すべき望ましい医療の実現 ① 社会や地域の実情に応じて求められている機能の実現 (地域における医療資源配分の最適化) • 医療機関群毎の基本的な診療機能を評価 • 診療機能(施設特性)を反映させるため、幾つかの医療機関群 (2群もしくは3群)に分類 • 直近の診療実績(改定前2年間分の出来高実績データ)に基づく 調 整 係 数 Ⅰ Ⅱ 基 礎 係 数 Ⅰ Ⅱ <最終像のイメージ> 九州医事研究会 DPC/PDPSの定額報酬の算定における現行の調整係数について、今後の段階的な経 過措置を経て、最終的に基礎係数と機能評価係数Ⅱに置き換える。この場合の基礎係数 は、基本的な診療機能を評価した係数部分であり、直近の診療実績に基づき、1件当たり の平均出来高相当点数を算出評価する。 基礎係数の設定については、DPC/PDPS参加病院の診療機能(施設特性)を適切に 反映させるため、幾つかの医療機関群別に算出する定数値(当該医療機関群全体に係 る1件あたり平均出来高点数に相当)とする。 九州医事研究会 平成23年11月18日 中医協総会 総-2-2
  23. 23. 九州医事研究会 九州医事研究会 同一の基礎係数が設定され る医療機関に対しては、同程 度の効率化・標準化が促進さ れ、中長期的には同一基礎係 数の対象機関について、一定 の診療機能や診療密度等に 収斂していくことが期待される ことになる。 <効率化・標準化の進展のイメージ> 例えば、より重症な患者へ の対応やより先進的な技術の 実践といった、他の施設とは 異なる機能や役割を担う医療 機関に、他と同程度の効率 化・標準化を求めることは、こ れらの役割や機能を担うイン センティブがなくなってしまう懸 念がある。 このような弊害に対応するた め、一定の合理的な役割や機 能の差が認められる医療機関 について、基礎係数を分けて 設定することが妥当と考えら れる(医療機関群に対応した 基礎係数の設定)。 <基礎係数設定のイメージ> 【単一医療機関群】 【医療機関群ごと】 平成23年11月18日 中医協総会 総-2-2
  24. 24. 九州医事研究会 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱ 機能評価係数Ⅰ 調整係数 機能評価係数Ⅱ 機能評価係数Ⅰ 基礎係数 (医療機関群別) 現 行 最 終 的 な 見 直 し 後 基本的な診療機能に対する評価 医療機関単位での構造的因子(人員配置等)への評価 (出来高の入院基本料等加算等を係数化して反映) 診療実績や医療の質的向上等を評価 DPC/PDPS 参加への インセンティブ 医療機関の バラつきの 吸収 直 近 の 診 療 実 績 ( 出 来 高 ) に 依 拠 医療機関の バラつきの 吸収 DPC/PDPS参加へ のインセンティブ 【イメージ図】DPC/PDPS調整係数見直し後の医療機関係数のあり方 (参考)調整係数の見直しに係る対応と経過措置 平 成 2 3 年 1 月 2 1 日 中医協総会 総-3-1
  25. 25. 九州医事研究会 基礎係数(医療機関群別Ⅰ群~Ⅲ群)について (例)窓口支払い どれだけ違う? 狭心症の検査(心臓カテーテル)入院の場合(2泊3日) 050050xx99100x 狭心症、慢性虚血性心疾患 手術なし 処置1:心臓カテーテル法による諸検査 処置2なし 副傷病なし Ⅰ群 大学病院 1.1354 Ⅱ群 高機能病院 1.0646 Ⅲ群 上記以外 1.0296 入院診療報酬 1日 5213点 2~3日 1782点 4~30日 2147点 Ⅰ群 8777点×1.1354=99654 Ⅱ群 8777点×1.0646=93439 Ⅲ群 8777点×1.0296=90367 ×3割負担 29,896円 28,031円 27,110円 医療機関別係数のみの試算です。実際は上記に出来高点数等や、機能評価係数Ⅰ・Ⅱと暫定調整係数 の追加、食事等の自己負担分も合算されます。含めると右記に2~3万円前後ほどプラスとなります。 大差ないから大病院志向? 大差あるから病院選択時代? 将来的には後者の流れ
  26. 26. 43,188 46,486 47,957 49,278 47,065 49,126 51,468 54,728 55,620 55,403 55,237 40,000 42,000 44,000 46,000 48,000 50,000 52,000 54,000 56,000 58,000 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 DPC病院1日あたり単価 推移 九州医事研究会 DPC病院 入院単価55,237円 平成27年社会医療診療行為別統計 平成28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 「表6 病院 - 診療所別にみた入院外の診療行為別1件当たり 点数・1日当たり点数・1件当たり日数」より(単位:円) (各年6月審査分よりデータ抜粋)
  27. 27. 診療行為名 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 55 51 59 56 66 63 69 68 69 73 75 医学管理等 309 295 329 358 353 376 404 427 441 439 430 在宅医療 61 102 99 97 122 77 89 99 103 109 110 検査 459 540 513 435 440 414 429 446 447 437 410 画像診断 56 89 89 109 102 103 101 101 101 97 93 投薬 276 307 346 319 381 287 323 327 350 363 353 注射 68 172 120 113 170 141 172 146 160 156 174 リハビリテーション 357 442 547 667 797 906 1,084 1,284 1,399 1,477 1,454 精神科専門療法 6 6 7 4 7 6 6 6 6 6 6 処置 192 200 201 258 290 369 334 341 360 382 387 手術 8,538 11,077 11,120 12,339 10,995 11,129 12,515 14,317 14,492 14,073 13,607 麻酔 1,394 1,725 1,770 1,939 1,634 1,705 1,783 1,976 1,959 1,941 1,812 放射線治療 415 408 307 228 230 186 251 278 279 266 245 病理診断 0 0 0 67 61 92 101 118 121 111 104 入院料等 1,396 1,600 1,956 1,951 2,333 2,546 2,763 2,562 2,579 2,725 2,790 診断群分類 29,607 29,472 30,495 30,337 29,085 30,727 31,046 32,229 32,752 32,746 33,189 合計 43,188 46,486 47,957 49,278 47,065 49,126 51,468 54,728 55,620 55,403 55,237 九州医事研究会 DPC病院 入院単価55,237円 内訳 DPC入院基本料は33,189円(過去最高) 年々上昇中 H25年を境に単価微減傾向は手術・麻酔の影響 (短期滞在や外来手術等) 急性期リハビリの重要性(早期離床早期回復→転床・退院等) 単価増(病院経営)と患者満足度向上の両立可能に
  28. 28. 9,474 9,767 13,080 13,865 13,998 15,783 17,245 18,206 19,477 20,628 22,188 11,485 11,622 10,120 10,550 11,553 12,757 12,731 13,114 13,576 14,007 14,487 5,935 5,631 5,875 6,727 5,987 5,984 6,031 6,082 6,328 6,423 6,529 7,392 8,042 7,859 7,412 8,117 8,929 9,141 9,325 9,658 9,882 10,164 7,968 7,797 8,027 8,401 8,753 8,948 8,868 8,968 9,042 8,986 8,958 5,000 7,000 9,000 11,000 13,000 15,000 17,000 19,000 21,000 23,000 25,000 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 特定機能病院 一般病院 診療所 療養病床 精神科病院 外来単価 平成27年社会医療診療行為別統計 H28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 九州医事研究会 外来単価 特定機能病院は22,188円と年々上昇(参考)
  29. 29. 平成27年社会医療診療行為別統計 H28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 九州医事研究会 外来単価 特定機能病院の詳細(参考) 診療行為別 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 1,118 1,093 870 857 850 928 907 897 895 920 924 医学管理等 417 426 316 361 390 417 441 473 495 518 544 在宅医療 578 586 1,212 1,894 1,251 1,658 1,544 1,534 1,591 1,712 1,920 検査 2,089 2,076 3,211 3,068 3,252 3,735 3,835 4,000 4,185 4,341 4,488 画像診断 1,381 1,386 2,045 2,083 2,079 2,256 2,472 2,629 2,778 2,854 2,912 投薬 1,912 1,982 2,288 2,176 2,525 2,280 2,739 2,803 3,074 3,197 3,592 注射 791 717 2,216 2,063 2,271 3,206 3,758 4,235 4,765 5,394 6,057 リハビリテーション 96 88 25 38 46 46 52 58 62 64 67 精神科専門療法 66 92 173 186 192 201 201 204 199 202 198 処置 704 940 156 210 318 220 219 213 217 218 229 手術 236 240 285 355 315 346 399 430 430 417 446 麻酔 15 35 49 57 45 56 68 74 86 84 82 放射線治療 71 106 233 361 263 225 377 386 416 407 428 病理診断 155 200 211 218 256 265 274 275 合計 9,474 9,767 13,080 13,865 13,998 15,783 17,245 18,206 19,477 20,628 22,188 外来化学療法等
  30. 30. 平成27年社会医療診療行為別統計 H28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 九州医事研究会 外来単価 一般病院(DPC等含)の詳細(参考) 診療行為別 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 933 874 1,101 1,059 1,079 1,164 1,152 1,136 1,142 1,174 1,190 医学管理等 327 303 435 462 501 522 522 539 549 563 577 在宅医療 1,052 1,041 653 756 749 1,016 845 855 895 928 995 検査 3,020 3,036 2,198 2,223 2,364 2,643 2,662 2,786 2,898 2,988 3,082 画像診断 1,714 1,857 1,533 1,513 1,603 1,748 1,825 1,899 1,975 2,017 2,078 投薬 2,257 2,282 1,897 1,766 1,991 1,993 2,023 2,002 1,990 1,953 1,987 注射 1,160 1,323 822 918 1,128 1,425 1,646 1,784 1,958 2,131 2,268 リハビリテーション 41 28 77 99 88 129 133 144 151 165 173 精神科専門療法 177 182 80 56 85 73 83 88 88 90 89 処置 219 76 997 1,156 1,418 1,453 1,190 1,173 1,192 1,242 1,270 手術 327 326 247 289 316 278 323 358 367 377 392 麻酔 37 39 27 39 29 59 35 38 43 43 42 放射線治療 219 254 50 87 73 95 128 142 154 157 166 病理診断 122 126 159 156 159 165 168 168 合計 11,485 11,622 10,120 10,550 11,553 12,757 12,731 13,114 13,576 14,007 14,487
  31. 31. 平成27年社会医療診療行為別統計 H28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 九州医事研究会 外来単価 療養病床病院の詳細(参考) 診療行為別 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 1,079 1,077 1,068 1,026 1,033 1,135 1,143 1,138 1,142 1,174 1,188 医学管理等 412 398 457 401 421 454 483 491 494 501 509 在宅医療 283 403 451 425 499 515 552 583 612 627 675 検査 1,139 1,226 1,311 1,188 1,354 1,440 1,489 1,528 1,594 1,637 1,688 画像診断 737 864 915 786 865 932 953 993 1,044 1,061 1,106 投薬 2,146 1,921 1,404 1,740 1,873 1,837 1,876 1,858 1,884 1,865 1,855 注射 403 457 517 393 626 503 620 657 720 759 781 リハビリテーション 149 234 155 165 238 230 263 279 289 314 315 精神科専門療法 82 143 88 250 109 153 138 142 145 150 150 処置 780 1,084 1,290 862 873 1,330 1,361 1,373 1,442 1,501 1,597 手術 150 169 159 89 130 142 152 172 172 171 180 麻酔 26 33 25 36 38 40 32 36 41 42 43 放射線治療 6 34 19 6 2 165 18 15 18 18 16 病理診断 0 46 56 53 59 57 59 59 58 合計 7,392 8,042 7,859 7,412 8,117 8,929 9,141 9,325 9,658 9,882 10,164
  32. 32. 平成27年社会医療診療行為別統計 H28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 九州医事研究会 外来単価 精神科病院の詳細(参考) 診療行為別 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 755 737 723 696 690 781 772 763 760 785 783 医学管理等 174 154 148 148 156 186 156 154 156 159 161 在宅医療 29 33 36 25 35 60 56 56 59 49 51 検査 287 282 263 276 320 317 305 311 317 325 331 画像診断 50 54 60 82 89 92 91 98 100 105 113 投薬 2,669 2,730 2,888 2,864 2,910 2,867 2,777 2,765 2,748 2,629 2,557 注射 58 51 52 47 55 163 242 277 317 325 339 リハビリテーション 2 3 1 5 0 1 9 10 9 12 13 精神科専門療法 3,938 3,750 3,849 4,247 4,491 4,470 4,449 4,525 4,569 4,588 4,601 処置 3 2 3 4 5 11 8 7 6 6 6 手術 1 0 3 0 0 1 1 0 0 1 麻酔 3 4 4 1 0 1 1 1 1 1 放射線治療 病理診断 0 1 0 0 0 0 0 0 合計 7,968 7,797 8,027 8,401 8,753 8,948 8,868 8,968 9,042 8,986 8,958
  33. 33. 平成27年社会医療診療行為別統計 H28年6月15日公表 http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/26-19c.html 九州医事研究会 外来単価 診療所(医科)の詳細(参考) 診療行為別 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 1,377 1,313 1,339 1,258 1,264 1,286 1,302 1,324 1,300 1,347 1,358 医学管理等 738 723 742 774 785 812 769 816 791 796 790 在宅医療 202 189 229 221 299 253 397 332 406 397 427 検査 794 755 816 773 899 885 910 928 1,022 1,054 1,087 画像診断 167 156 179 184 184 184 196 177 220 239 246 投薬 1,342 1,313 1,291 1,307 1,387 1,290 1,278 1,310 1,258 1,218 1,221 注射 246 195 228 235 209 208 197 193 245 258 263 リハビリテーション 45 46 31 48 46 49 55 50 70 78 82 精神科専門療法 118 135 100 123 107 148 130 90 101 106 110 処置 766 657 760 1,601 613 645 580 640 676 686 697 手術 117 121 121 139 131 147 153 162 174 175 180 麻酔 23 26 33 40 35 44 30 30 31 31 30 放射線治療 0 1 6 1 1 0 4 2 2 2 3 病理診断 22 26 31 27 27 31 33 34 合計 5,935 5,631 5,875 6,727 5,987 5,984 6,031 6,082 6,328 6,423 6,529
  34. 34. 診療行為名 H17年 H18年 H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年 初診・再診 55 51 59 56 66 63 69 68 69 73 75 医学管理等 309 295 329 358 353 376 404 427 441 439 430 在宅医療 61 102 99 97 122 77 89 99 103 109 110 検査 459 540 513 435 440 414 429 446 447 437 410 画像診断 56 89 89 109 102 103 101 101 101 97 93 投薬 276 307 346 319 381 287 323 327 350 363 353 注射 68 172 120 113 170 141 172 146 160 156 174 リハビリテーション 357 442 547 667 797 906 1,084 1,284 1,399 1,477 1,454 精神科専門療法 6 6 7 4 7 6 6 6 6 6 6 処置 192 200 201 258 290 369 334 341 360 382 387 手術 8,538 11,077 11,120 12,339 10,995 11,129 12,515 14,317 14,492 14,073 13,607 麻酔 1,394 1,725 1,770 1,939 1,634 1,705 1,783 1,976 1,959 1,941 1,812 放射線治療 415 408 307 228 230 186 251 278 279 266 245 病理診断 0 0 0 67 61 92 101 118 121 111 104 入院料等 1,396 1,600 1,956 1,951 2,333 2,546 2,763 2,562 2,579 2,725 2,790 診断群分類 29,607 29,472 30,495 30,337 29,085 30,727 31,046 32,229 32,752 32,746 33,189 合計 43,188 46,486 47,957 49,278 47,065 49,126 51,468 54,728 55,620 55,403 55,237 九州医事研究会 DPC病院 入院単価55,237円 内訳 DPC入院基本料は33,189円(過去最高) 年々上昇中 H25年を境に単価微減傾向は手術・麻酔の影響 (短期滞在や外来手術等) 急性期リハビリの重要性(早期離床早期回復→転床・退院等) 単価増(病院経営)と患者満足度向上の両立可能に DPC単価55,237円/日(100%) 入院基本料等 35,979円(65.1%) 手術・麻酔等 15,419円(27.9%) つまり 入院収入の93%は ベッド稼働と手術件数にかかっている (病床利用率・稼働率・手術件数) 話しは戻って
  35. 35. 九州医事研究会 病棟転換シミュレーションや病床管理マネジメント 入院機能がある病院は ・病棟転換シミュレーション ・病床管理マネジメント(ベッドコントロール) は死活問題 スライドシェアで公開しています。 リンクトインユーザーは スライドダウンロード可能
  36. 36. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅰについて 1. 「入院基本料の差額」を評価 診断群分類点数表は、「一般病棟 10対1入院基本料」を基本として作 成されており、それぞれの入院基 本料について、「一般病棟入院基 本料10対1」との差額に係る評価 を行う。 2. 「入院基本料等加算」等 「当該医療機関においてDPC包括 算定をする全入院患者が算定する 加算」等について評価する。 (例) 一般病棟7対1入院基本料 専門病院7対1入院基本料 専門病院10対1入院基本料 特定機能病院7対1入院基本料 特定機能病院10対1入院基本料 (例) 総合入院体制加算 医師事務作業補助体制加算 診療録管理体制加算 検体検査判断料
  37. 37. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅰについて 「入院基本料等加算」 と 「機能評価係数Ⅰ」の関係 医療機関の評価 病院の体制の評価 A200 総合入院体制加算 A204 地域医療支援病院入院診療加算 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 A207 診療録管理体制加算 A207-2 医師事務作業補助体制加算 A234 医療安全対策加算 A234-2 感染防止対策加算 A244 病棟薬剤業務実施加算 A245 データ提出加算 A230 精神病棟入院時医学管理加算 A230-2 精神科地域移行実施加算 A243 後発医薬品使用体制加算 看護配置の評価 A207-3 急性期看護補助体制加算 A207-4 看護職員夜間配置加算 A213 看護配置加算 A214 看護補助加算 地域特性の評価 A218 地域加算 A218-2 離島加算 特殊病室の評価 A224 無菌治療室管理加算 A225 放射線治療病室管理加算 A229 精神科隔離室管理加算 療養環境の評価 A219 療養環境加算 A220 HIV感染者療養環境特別加算 A220-2 二類感染症患者療養環境特別加算 A221 重症者等療養環境特別加算 A221-2 小児療養環境特別加算 A222 療養病棟療養環境加算 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 A223 診療所療養病床療養環境加算 A223-2 診療所療養病床療養環境改善加算 機能評価係数Ⅰ として評価
  38. 38. 九州医事研究会 入院基本料・入院基本料等加算(出来高算定項目一覧) 入院基本料 A100注4 重症児(者)受入連携加算 A100注5 救急・在宅等支援病床初期加算 A100注6等 看護必要度加算(一般/特機/専門) A100注7等 一般病棟看護必要度評価加算(一般/専門) A100注12等 ADL維持向上等体制加算(一般/特機/専門) 入院基本料等加算 A205 救急医療管理加算 A205-2 超急性期脳卒中加算 A205-3 妊産婦緊急搬送入院加算 A206 在宅患者緊急入院診療加算 A208 乳幼児加算・幼児加算 A210 難病等特別入院診療加算 A211 特殊疾患入院施設管理加算 A212 超重症児(者)入院診療加算・準超重症児(者)入院診療加算 A213 看護配置加算 A219 療養環境加算 A220 HIV感染者療養環境特別加算 A220-2 二類感染症患者療養環境特別加算 A221 重症者等療養環境特別加算 A221-2 小児療養環境特別加算 A222 療養病棟療養環境加算 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 A223 診療所療養病床療養環境加算 A223-2 診療所療養病床療養環境改善加算 A224 無菌治療室管理加算 A225 放射線治療病室管理加算 A226 重症皮膚潰瘍管理加算 A226-2 緩和ケア診療加算 A226-3 有床診療所緩和ケア診療加算 A227 精神科措置入院診療加算 A228 精神科応急入院施設管理加算 A229 精神科隔離室管理加算 A230 精神病棟入院時医学管理加算 A230-2 精神科地域移行実施加算 A230-3 精神科身体合併症管理加算 A230-4 精神科リエゾンチーム加算 A231-2 強度行動障害入院医療管理加算 A231-3 重度アルコール依存症入院医療管理加算 A231-4 摂食障害入院医療管理加算 A232 がん拠点病院加算 医科で名称変更 A233-2 栄養サポートチーム加算 A234-3 患者サポート体制充実加算 A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 A236-2 ハイリスク妊娠管理加算 A237 ハイリスク分娩管理加算 A238 退院調整加算 医科で廃止 A238-3 新生児特定集中治療室退院調整加算 医科で廃止 A238-4 救急搬送患者地域連携紹介加算 医科で廃止 A238-5 救急搬送患者地域連携受入加算 医科で廃止 A238-6 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 A238-7 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 A238-8 地域連携認知症支援加算 医科で廃止 A238-9 地域連携認知症集中治療加算 医科で廃止 A240 総合評価加算 A242 呼吸ケアチーム加算 A243 後発医薬品使用体制加算 ※DPC対象病棟では算定できない A244 病棟薬剤業務実施加算(2に限る) 医科で追加 A246 退院支援加算 医科で追加 A247 認知症ケア加算 医科で追加 A248 精神疾患診療体制加算 医科で追加 A249 精神科急性期医師配置加算 医科で追加 A250 薬剤総合評価調整加算 医科で追加 (出来高算定項目一覧)
  39. 39. 九州医事研究会 (参考)DPC出来高算定項目一覧(処置) 処置の費用 J0015 熱傷処置/6,000平方センチメートル以上 J003 局所陰圧閉鎖処置(入院) J010-2 経皮的肝腫瘍等穿刺術 J017 エタノールの局所注入 J017-2 リンパ管腫局所注入 J0271 高気圧酸素療法/救急的なもの J0381 人工腎臓/慢性維持透析 (J0381:「材料価格基準」別表Ⅱ区分040(1)及び(5)に掲げる材料は算定可能) J0382 人工腎臓/慢性維持透析濾過(複雑なもの) (J0382:「材料価格基準」別表Ⅱ区分040(1)及び(5)に掲げる材料は算定可能) J0383 人工腎臓/その他の場合 J038-2 持続緩徐式血液濾過 J039 血漿交換療法 J040 局所灌流 J041 吸着式血液浄化法 J041-2 血球成分除去療法 J0421 腹膜灌流/連続携行式 J0422 腹膜灌流/連続携行式以外 (J042:腹膜灌流液(J0421のみ)と「材料価格基準」別表Ⅱ区分051~053に掲げる材料は算定可能) J043-6 人工膵臓療法 J045-2 一酸化窒素吸入療法 J047 カウンターショック J047-2 心腔内除細動 J049 食道圧迫止血チューブ挿入法 J052-2 熱傷温浴療法 J054-2 皮膚レーザー照射療法 J062 腎盂内注入(尿管カテーテル法を含む) J1225 四肢ギプス包帯/上肢,下肢(片側) J1226 四肢ギプス包帯/体幹より四肢にわたる(片側) J123 体幹ギプス包帯 J124 鎖骨ギプス包帯(片側) J125 ギプスベッド J126 斜頚矯正ギプス包帯 J127 先天性股関節脱臼ギプス包帯 J128 脊椎側弯矯正ギプス包帯 J1294 治療装具の採型ギプス/股関節,肩関節離断 (上記J1294:既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用時を除く) J129-22 練習用仮義足又は仮義手ギプス/股関節,肩関節離断 (上記J129-22:既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用時を除く)
  40. 40. 九州医事研究会 (参考)DPC出来高算定項目一覧(検査画像・投薬注射等) 検査の費用 D206 心臓カテーテル法による諸検査(一連) ・使用したフィルム料は出来高算定不可 D295~D325 《内視鏡検査》 ・使用したフィルム料は出来高算定不可 D401~D419 《血液採取を除く診断穿刺・検体採取料》 画像診断の費用 通則4,6 画像診断管理加算1 通則5,7 画像診断管理加算2 E0033イ 動脈造影カテーテル法 (主要血管の分岐血管を選択的に造影撮影した場合) ・使用した薬剤、材料、フィルム料は包括 E0033イ注1 血流予備能測定検査加算 E0033イ注2 頚動脈閉鎖試験(マタス試験)加算 投薬の費用 ・HIV感染症の患者に使用する抗HIV薬 退院時処方の薬剤 ・血友病等の患者に使用する 遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤 遺伝子組換え型血液凝固第Ⅷ因子製剤 遺伝子組換え型血液凝固第Ⅸ因子製剤 注射の費用 乾燥人血液凝固第Ⅷ因子製剤 G020 無菌製剤処理料 乾燥人血液凝固第Ⅸ因子製剤 (活性化プロトロンビン複合体及び乾燥人血液 凝固因子抗体迂回活性複合体を含む) 乾燥濃縮人血液凝固第Ⅹ因子加活性化第Ⅶ因子 病理診断料 N003 術中迅速病理組織標本作成 N006 病理診断料 N006注4 病理診断管理加算 N007 病理判断料 (出来高算定項目一覧)
  41. 41. 九州医事研究会 (参考)DPC出来高算定 「対象外」 治験 03 24時間以内死亡 01 臓器移植 04 厚労省が定める患者 06 経過措置 DPC包括対象外保険 対象外病棟:一般 05 出来高の診断群分類 09 特定入院期間超 10 生後7日以内の死亡 02 先進医療 03 短期滞在3 07 別表1に掲げる薬剤 08 対象外病棟:一般以外 対象 生後1週間以内に死亡したため 評価療養又は患者申出療養を受ける患者であるた め 評価療養又は患者申出療養を受ける患者であるた め 入院後24時間以内に死亡したため 臓器移植を受ける患者であるため 厚生労働大臣が別に定める者(特定の手術等)の 患者であるため 厚生労働大臣が別に定める者(短期滞在手術等基 本料3)の患者であるため 厚生労働大臣が別に定める者(告示別表一に掲げ る薬剤)の患者であるため 改定後の出来高区分 A B C E DPCにおける高額薬剤に該当する場合 1 包括評価の対象とならない入院料を算定する患者 であるため 医科点数表算定コードに該当するため 入院期間3を超えて入院しているため 記載要領上の包括対象外理由 7 平成28年4月からDPC請求を行う病院で 経過措置に該当する場合 労災、公害等の対象外保険の場合 回復期リハ(一般病棟)等の場合 DPC区分 2 4 6 療養、精神病棟等の場合 F G H I J
  42. 42. 九州医事研究会 (参考)出来高患者となる手術・処置一覧(臓器移植) Kコード 手術、処置名称 K014 皮膚移植術(生体・培養) K014-21 皮膚移植術(死体) 200平方センチメートル未満 K014-22 皮膚移植術(死体) 200平方センチメートル以上500平方センチメートル未満 K014-23 皮膚移植術(死体) 500平方センチメートル以上1,000平方センチメートル未満 K014-24 皮膚移植術(死体) 1,000平方センチメートル以上3,000平方センチメートル未満 K014-25 皮膚移植術(死体) 3,000平方センチメートル以上 K514-4 同種死体肺移植術 K514-6 生体部分肺移植術 K605-2 同種心移植術 K605-4 同種心肺移植術 K697-5 生体部分肝移植術 K697-7 同種死体肝移植術 K709-3 同種死体膵移植術 K709-5 同種死体膵腎移植術 K780 同種死体腎移植術 K780-2 生体腎移植術 K9221イ 造血幹細胞移植 骨髄移植 同種移植の場合 K9221ロ 造血幹細胞移植 骨髄移植 自家移植の場合 K9222イ 造血幹細胞移植 末梢血幹細胞移植 同種移植の場合 K9222ロ 造血幹細胞移植 末梢血幹細胞移植 自家移植の場合 K9223 造血幹細胞移植 臍帯血移植 (上記、手術・処置等があれば出来高算定)
  43. 43. 九州医事研究会 (参考)出来高患者となる手術・処置一覧(定める患者) Kコード 手術、処置名称 (厚生労働大臣が定める患者) K0593イ 骨移植術(軟骨移植術を含む。) 同種骨移植(非生体) 同種骨移植(特殊なもの) K080-6 関節鏡下股関節唇形成術 K171-22 内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術 頭蓋底脳腫瘍(下垂体腫瘍を除く。) K461-21 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術 片葉のみの場合 K461-22 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術 両葉の場合 K462-2 内視鏡下バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉) K464-2 内視鏡下副甲状腺(上皮小体)腺腫過形成手術 K508-3 気管支熱形成術 K51410 肺悪性腫瘍手術 壁側・臓側胸膜全切除(横隔膜、心膜合併切除を伴うもの) K526-4 内視鏡的食道悪性腫瘍光線力学療法 K528-3 胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治手術 K530-3 内視鏡下筋層切開術 K560-21 オープン型ステントグラフト内挿術 弓部大動脈 K560-22イ オープン型ステントグラフト内挿術 上行大動脈及び弓部大動脈の同時手術 大動脈弁置換術又は形成術を伴うもの K560-22ロ オープン型ステントグラフト内挿術 上行大動脈及び弓部大動脈の同時手術 人工弁置換術を伴う大動脈基部置換術 K560-22ハ オープン型ステントグラフト内挿術 上行大動脈及び弓部大動脈の同時手術 自己弁温存型大動脈基部置換術 K560-22ニ オープン型ステントグラフト内挿術 上行大動脈及び弓部大動脈の同時手術 その他のもの K560-23 オープン型ステントグラフト内挿術 下行大動脈 K603-21 小児補助人工心臓(1日につき) 初日 K603-22 小児補助人工心臓(1日につき) 2日目以降30日目まで K603-23 小児補助人工心臓(1日につき) 31日目以降 K605-5 骨格筋由来細胞シート心表面移植術 K674-2 腹腔鏡下総胆管拡張症手術 K6771 胆管悪性腫瘍手術 膵頭十二指腸切除及び肝切除(葉以上)を伴うもの K695-23 腹腔鏡下肝切除術 亜区域切除 K695-24 腹腔鏡下肝切除術 1区域切除(外側区域切除を除く。) K695-25 腹腔鏡下肝切除術 2区域切除 K695-26 腹腔鏡下肝切除術 3区域切除以上のもの K703-2 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術 K715-2 腹腔鏡下腸重積症整復術 K726-2 腹腔鏡下人工肛門造設術 K773-5 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの) K865-2 腹腔鏡下仙骨腟固定術 J007-2 硬膜外自家血注入 J118-4 歩行運動処置(ロボットスーツによるもの)(1日につき) M001-41 粒子線治療(一連につき) 重粒子線治療の場合 M001-42 粒子線治療(一連につき) 陽子線治療の場合
  44. 44. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱについて ○ 機能評価係数Ⅱは、DPC/PDPS参加による医療提供体制全体としての効率改 善等へのインセンティブ(医療機関が担うべき役割や機能に対するインセンティブ) を評価したものであり、具体的には8つの係数として評価している。 ○ 機能評価係数Ⅱのうち、保険診療係数、複雑性係数、カバー率係数、地域医療 係数、重症度係数については、各医療機関群毎に評価設定されている。 名称 評価の考え方 1)保険診療係数 質が遵守されたDPCデータの提出を含めた適切な保険診療実施・取組を評価 2)効率性係数 各医療機関における在院日数短縮の努力を評価 3)複雑性係数 各医療機関における患者構成の差を1入院あたり点数で評価 4)カバー率係数 様々な疾患に対応できる総合的な体制について評価 5)救急医療係数 救急医療(緊急入院)の対象となる患者治療に要する資源投入量の乖離を評価 6)地域医療係数 地域医療への貢献を評価 (中山間地域や僻地において、必要な医療提供の 機能を果たしている施設を主として評価) 7)後発医薬品係数 入院医療における後発医薬品の使用を評価。 8)重症度係数 診断群分類点数表で表現しきれない、患者の重症度の乖離率を評価。
  45. 45. 指数 係数 上限値下限値 (最大値) 最小値 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱについて 九州医事研究会 指数・係数の考え方 各医療機関ごとに「指数」を算出し、変換処理を行って「係数」を算出する。 「○○指数」 「○○係数」 変換 処理 各指標に応じた、各医療 機関のDPC制度参加病 院と比較した相対評価を 決める数値 包括範囲の報酬を規定す る数値 (例:後発医薬品指数) 医療機関A 0.62 医療機関B 0.15 医療機関C 0.41 医療機関D 0.34 医療機関E 0.28 (例:後発医薬品係数) 医療機関A 0.0142 医療機関B 0.0032 医療機関C 0.0114 医療機関D 0.0089 医療機関E 0.0062 後発医薬品の使用割合(%)
  46. 46. 九州医事研究会 退院患者調査について 様式名 内容 説明 様式1 簡易診療録情報 カルテのサマリーのような情報。 様式3 施設情報(月1回提出) 届出されている入院基本料等に関する情報 様式4 医科保険診療以外の診療情報 保険以外診療(公費、先進医療等)の実施状 況に関する情報。 Dファイル 診断群分類点数表により算定し た患者に係る診療報酬請求情報 DPCレセプトの情報。 EF統合ファイル 医科点数表に基づく出来高点数 情報 出来高レセプトの情報 外来EF統合 ファイル 外来診療患者の医科点数表に 基づく出来高点数情報 外来の出来高レセプトの情報。 Hファイル(新) 日ごとの患者情報 重症度、医療・看護必要度の対象患者につい て、患者ごとのデータを提出。 ○当該病院を退院した患者の病態や実施した医療行為の内容等について毎年実 施される調査。 ○当該調査結果(いわゆる「DPCデータ」)に基づき、「診断群分類点数表」の設定、 「医療機関別係数」の設定等が行われる。
  47. 47. 九州医事研究会 DPC制度における定例報告(年1回)について 1.概要 (1)施設基準の届出状況 (2)都道府県が行う事業への参加状況 ① 救急医療(病院群輪番制への参加、共同利用型病院の施設、救命救急センター) ② 災害時の医療(災害拠点病院の指定、災害派遣医療チーム(DMAT)の指定、 広域災害・救急医療情報システム(EMIS)への参加状況) ③ へき地の医療(へき地医療病院の指定、社会医療法人許可におけるへき地医療の要件 (へき地診療所への医師派遣実績、へき地順回診療の実績) ④ 周産期医療(総合周産期母子医療センターの指定、地域周産期母子医療センターの認定) ⑤ がん診療連携拠点病院(がん診療連携拠点病院の指定、都道府県認定がん診療連携拠点 病院の認定) (3)その他 ① 病床数(DPC算定病床数)等 2.報告内容(案) ○ 機能評価係数Ⅱ等の医療機関別係数については、都道府県が行う事業への参加状況等を評価に 反映しているが、都道府県・厚生局等への確認業務の円滑化を図る観点から、DPC対象病院及びD PC準備病院からの年1回の厚生局への別途様式による届出(「定例報告」)に基づき、10月1日時点 での参加状況等を確認した上で、翌年度の評価に反映している。
  48. 48. Ⅴ 今後の検討課題について Ⅳ CCPマトリックスについて Ⅲ 平成28年度診療報酬改定について Ⅱ 診療報酬の算定方法について Ⅰ DPC制度について
  49. 49. 九州医事研究会 入院基本料等の見直し等の反映 DPC毎の 1日当たり点数 在院日数× 入院基本料の改定を反映 × 改定率による報酬水準の補正 (改定の反映) 機能評価係数Ⅰ (対応する点数 の改定を反映) 換算 九州医事研究会 (イメージ) ・入院基本料 ・検査 ・画像診断 ・投薬 ・注射 ・1000点未満の処置 等 包括範囲 改定前の 出来高点数 による実績値 機能評価係数Ⅱ 基礎係数 機能評価係数Ⅰ 暫定調整係数 医療機関別係数 +
  50. 50. 九州医事研究会 調整係数見直し(1) (1)調整係数の見直しに係る対応 ① DPC/PDPSの円滑導入のために設定された調整係数については、今回の改定も含め2回の改定を 目途に段階的に基礎係数と機能評価係数Ⅱへの置換えを進めることとされており、今回改定におい ては、調整部分の75%を機能評価係数Ⅱに置換え、残りの調整部分を「暫定調整係数」として設定す る。 〔医療機関Aの暫定調整係数〕 =(〔医療機関Aの調整係数(※)〕 -〔医療機関Aの属する医療機関群の基礎係数〕)×0.25 ※「調整係数」は制度創設時(平成15年)の定義に基づく (2)個別医療機関の医療機関別係数に係る経過措置(激変緩和)について ○ 平成24年度、平成26年度診療報酬改定においては、調整係数の置き換え等に伴う診療報酬の激 変を緩和する観点から、個別医療機関の医療機関係数の変動の影響による推計診療報酬変動率 (出来高部分も含む)が2%程度を超えて変動しないよう暫定調整係数を調整する措置を講じた。 ○ 今回の「暫定調整係数」の置き換えの対応(調整分の「50%」→「75%」の置き換え)等に伴う個別 医療機関別係数の変動に関して、推計診療報酬変動率(出来高部分も含む)が2%程度を超えて変 動しないよう暫定調整係数の調整を行う。
  51. 51. 九州医事研究会 CB A C B A B 調整係数 平成 28年 改定 H24改定 H28改定 ※ 同程度の機能評価係数Ⅱの評価となるA病院~C病院を想定したイメージ 25%置換 A B C A B C 病院 病院 病院 基 礎 係 数 基 礎 係 数 A C 基 礎 係 数 基 礎 係 数 機能 評価 係数 Ⅱ 調整係数から段階的に、基礎係数+機能評価係数Ⅱに近づける 50%置換 75%置換 移行完了 H26改定 H30改定 A B C 病院 病院 病院 A B C 病院 病院 病院 A B C 病院 病院 病院 A~C 病院 暫定調整係数 九州医事研究会 調整係数見直し(2) 実質、暫定調整係数は、重症度係数へ移行
  52. 52. (B)(A) 医療機関別係数 = 機能評価係数Ⅰ + 機能評価係数Ⅱ + 暫定調整係数 + 基礎係数 当 該 医 療 機 関 に お け る 改 定 前 の 実 績 に 基 づ く 医 療 費 の 合 計 (平 成 26 年 10 月 ~ 平 成 27 年 9 月 の 合 計 12 か 月 分 の 実 績 に 基 づ き 算 出 ※ 1 ) 入院基本料等加算 など Σ 診断群分類Bの 1日あたり点数 × 入院日数 × 10円 Σ 診断群分類Aの 1日あたり点数 × 入院日数 × 10円 見 直 し 後 の 診 断 群 分 類 点 数 表 に よ る 診 療 報 酬 ※ 2 見 直 し 後 の 診 療 報 酬 の 推 計 機能評価係数Ⅰ 機能評価係数Ⅱ 暫定調整係数 従来の方法で計算した調整係数(※) と基礎係数の差の0.25倍 基礎係数 ※ [(A) ×( 1 + 改定率)]/(B)-機能評価係数Ⅰ 直近の医療機関群別包括範囲出来高点数(改定 前の点数表及び退院患者調査に基づく実績値)の 平均値に改定率を乗じた報酬に相当する係数 九州医事研究会 医療機関別係数の設定方法等(平成28年度改定) 九州医事研究会 *1 改定前の実績に基づく医療費の合計には、平成26年度診療報酬改定における入院基本料や包括範囲の見直し等を反映している。 *2 改定後の診断群分類による診療報酬については、当該医療機関における平成26年10月から平成27年9月の入院実績に基づき算出している。
  53. 53. 医療機関別係数 機能評価係数Ⅱ + 基礎係数 × 在院日数 + 機能評価係数Ⅰ + 暫定調整係数 + 九州医事研究会 DPC/PDPSにおける診療報酬の算定方法 診断群分類点数表 診断群分類毎の 1日当たり点数 × 出来高評価部分(ドクターフィー的報酬部分、包括対象外等 患者ごとに算定される入院 基本料等加算 包括対象外となる薬剤・材 料の費用 退院時処方 等 × 手術 麻酔 1000点以上の処置 等 包括評価部分(ホスピタルフィー的報酬部分九州医事研究会
  54. 54. Ⅰ群 (1.1354) Ⅱ群 (1.0646) Ⅲ群 (1.0296) 大学病院 本院 81 病院 一定の要件 (※)を満たす 高機能病院 140 病院 Ⅰ・Ⅱ群以外 1446 病院 九州医事研究会 医療機関群別の見直しについて 1667病院平均基礎係数 1.0499 【実績要件1】診療密度 1日当たり包括範囲出来高平均点数(全病院患者構成で補正;外的要因補正) 【実績要件2】医師研修の実施 許可病床1床あたりの臨床研修医師数 (基幹型臨床研修病院における免許取得後2年目まで) 【実績要件3】 高度な医療技術の実施 (6項目のうち5項目以上を満たす) 外保連試案 (3a):手術実施症例1件あたりの外保連手術指数 (3b) :DPC算定病床当たりの同指数 (3c) :手術実施症例件数 特定内科診療 (3A):症例割合 (3B) :DPC算定病床当たりの症例件数 (3C) :対象症例件数 【実績要件4】 複雑性指数(重症DPC補正後) 重症患者に対する診療の実施 [各病院群の基礎係数(平成28年度) ] ={[各病院群の包括範囲出来高点数*1の平均値*2]×[改定率*3] /[各病院群のDPC点数表*4に基づく包括点数*5の平均値*2 ] *1 改定前の出来高点数表に基づく実績値(退院患者調査)。但し、改定での入院基本料や包括範囲の見直しは補正して反映。 *2 当該病院群の全病院・全包括対象患者(改定後)の1入院あたりの平均値。 *3 平成28年度改定では(1-0.0103)となる。特例市場拡大再算定分は点数表へ別途反映。 *4 DPC点数表は例外的な症例(アウトライヤー)を除外して集計・点数設定される。更に基礎係数には改定率も反映されるため、 基礎係数の全病院群・加重平均値は1.0を上回る。 *5 医療機関別係数を乗じる前のDPC点数表に基づく1入院あたりの包括点数。
  55. 55. 九州医事研究会 医療機関群別の見直しについて 疾患No. 疾患名 1 重症脳卒中(JCS30以上) 2 髄膜炎・脳炎 3 重症筋無力症クリーゼ 4 てんかん重積状態 5 気管支喘息重症発作 6 間質性肺炎 7 COPD急性増悪 8 急性呼吸窮<促>迫症候群、ARDS 9 急性心筋梗塞 10 急性心不全 11 解離性大動脈瘤 12 肺塞栓症 疾患No. 疾患名 13 劇症肝炎 14 重症急性膵炎 16 糖尿病性ケトアシドーシス 17 甲状腺クリーゼ 18 副腎クリーゼ 19 難治性ネフローゼ症候群 21 急速進行性糸球体腎炎 22 急性白血病 23 悪性リンパ腫 24 再生不良性貧血 26 頸椎頸髄損傷 27 薬物中毒 28 敗血症性ショック 特定内科疾患 ・合計で25疾患あり、それぞれ対象となるDPCコードと条件が設定されている。 ・DPC評価分科会における検討を踏まえ、内科系学会社会保険連合提案からは一部改変されている。 NEW!!
  56. 56. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅰの見直しについて 1. 「入院基本料の差額」を評価 診断群分類点数表は、「一般病棟10対1入 院基本料」を基本として作成されており、そ れぞれの入院基本料について、「一般病棟 入院基本料10対1」との差額に係る評価を 行う。 2. 「入院基本料等加算」等 「当該医療機関においてDPC包括算定をす る全入院患者が算定する加算」等について 評価する。 (例) 一般病棟7対1入院基本料 専門病院7対1入院基本料 専門病院10対1入院基本料 特定機能病院7対1入院基本料 特定機能病院10対1入院基本料 (例) 総合入院体制加算 医師事務作業補助体制加算 診療録管理体制加算 検体検査判断料 病棟群単位の届出における算定方法 ※ DPC対象病院において病棟群単位による 届出を行う場合は、10対1入院基本料に係る 係数を算定し、7対1入院基本料を算定する 患者においては、算定告示に規定する点数 を加算。 10対1病棟 (2病棟・100床) 7対1病棟 (5病棟・250床) 機能評価係数 Ⅰ は10対1を 算定 7対1入院基 本料 を算定 する場合 は、 規定の点数を 加算 NEW!!
  57. 57. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅰの見直し(変更点)について 入院基本料等加算 主な変更点(概要) 医療機関の 評価 病院の体制 の評価 A200 総合入院体制加算 A204 地域医療支援病院入院診療加算 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 A207 診療録管理体制加算 A207-2 医師事務作業補助体制加算 ⇒ 特定機能病院に追加 NEW!! A234 医療安全対策加算 A234-2 感染防止対策加算 A244 病棟薬剤業務実施加算 A245 データ提出加算 A230 精神病棟入院時医学管理加算 A230-2 精神科地域移行実施加算 A243 後発医薬品使用体制加算 看護配置の 評価 A207-3 急性期看護補助体制加算 ⇒ 夜間25対1から30対1への変更、 NEW!! 夜間看護体制加算の新設 NEW!! A207-4 看護職員夜間配置加算 ⇒ 12対1加算1・2、16対1加算への細分化 NEW!! A213 看護配置加算 A214 看護補助加算 ⇒ 夜間75対1看護補助加算加算、 NEW!! 夜間看護体制加算の新設 NEW!! 地域特性の 評価 A218 地域加算 ⇒ 7級地の新設 NEW!! A218-2 離島加算 特殊病室の 評価 A224 無菌治療室管理加算 A225 放射線治療病室管理加算 A229 精神科隔離室管理加算 療養環境の 評価 A219 療養環境加算 A220 HIV感染者療養環境特別加算 A220-2 二類感染症患者療養環境特別加算 A221 重症者等療養環境特別加算 A221-2 小児療養環境特別加算 A222 療養病棟療養環境加算 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 A223 診療所療養病床療養環境加算 A223-2 診療所療養病床療養環境改善加算
  58. 58. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの見直し(変更点)について(1) 現行 平成28年改定 ① 保険診療指数 →見直し ① 保険診療指数 ② 効率性指数 現行通り ② 効率性指数 ③ 複雑性指数 現行通り ③ 複雑性指数 ④ カバー率指数 →見直し ④ カバー率指数 ⑤ 救急医療指数 現行通り ⑤ 救急医療指数 ⑥ 地域医療指数 →見直し ⑥ 地域医療指数 ⑦ 後発医薬品指数 →見直し ⑦ 後発医薬品指数 新設 ⑧ 重症度指数 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの新項目 重症度指数を追加した8指数により評価を行う 診断群分類点数表で表現しきれない、患者の重症度の乖離率を評価 ≪評価指標(指数)の計算方法≫ 当該医療機関における〔包括範囲出来高点数〕/〔診断群分類点数表に基づく包括点数〕を評価する。 (ただし救急医療指数で既に評価されている救急入院2日目までの包括範囲出来高点数は除外する。)
  59. 59. 九州医事研究会 重症度係数について 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 ● 暫定調整係数は、平成24年度~平成30年度の4回の改定で、段階的に、機能評価係 数Ⅱに置換する予定。 ● 但し、推計報酬変動率が±2.0%を超える場合には、激変緩和措置として±2.0%を超えな いよう暫定調整係数を調整する措置を実施している。 ● 暫定調整係数には、施設間の診療の傾向を調整する機能だけではなく、診断群分類点 数表では表現しきれない重症度の違いを調整する機能等がある。 暫定調整係数の廃止に向けて、重症者の診療に悪影響が出ないような配慮が必要。 調整 係数 H24 基 礎 係 数 機能評価 係数Ⅱ 移行完了 H26 H30H28 基 礎 係 数 基 礎 係 数 基 礎 係 数 収入変動 平 成 28 年 改 定 調 整 係 数 の 置 き 換 え
  60. 60. 九州医事研究会 重症度係数について ● 平成28年度診療報酬改定では、『重症患者への対応機能(重症者対応)』の 観 点から、包括範囲出来高実績点数と診断群分類点数表との比を表現する係 数の 試行導入を行う。 診断群分類点数表は、副傷病や手術の有無等に基づいて、患者に必要な医療 資源の 投入量を報酬に反映することを目指して設定されている。 CCPマトリックスの導入等により、重症度をよりきめ細かく反映する努力が続 けられてい る。  しかし、診断群分類上同じ分類であっても、より濃密な医療を必要とする重症 患者が一 定程度発生することから、調整係数の廃止に向けて、そのような患者 の診療に対して一定 程度の配慮を行う目的で、「重症度係数」を設定することとし た。 ※ 出来高実績点数が高い方が係数は高くなるが、医療機関の診療傾向のばらつきを埋め 合わせることを目指すものではない。(重症度係数により調整が行われるのは、医療機関ご との出来高実績点数の差の一部分に過ぎない。) 重症度係数の目的
  61. 61. -0.05 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 医療法人医理会柿添病院 長崎掖済会病院 社会医療法人長崎記念病院 医療法人祥仁会西諫早病院 公立新小浜病院 市立大村市民病院 聖フランシスコ病院 社会医療法人三佼会宮崎病院 医療法人光晴会病院 国家公務員共済組合連合会佐世保共済病院 医療法人栄和会泉川病院 医療法人厚生会虹が丘病院 医療法人光善会長崎百合野病院 医療法人徳洲会長崎北徳洲会病院 医療法人伴帥会愛野記念病院 社会福祉法人十善会病院 社会医療法人春回会井上病院 社会福祉法人恩賜財団済生会支部済生会長崎病院 独立行政法人労働者健康安全機構長崎労災病院 独立行政法人国立病院機構長崎川棚医療センター 社会医療法人財団白十字会佐世保中央病院 日本赤十字社長崎原爆病院 長崎みなとメディカルセンタ―市民病院 長崎県島原病院 佐世保市総合医療センター 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院 独立行政法人国立病院機構長崎医療センター 長崎大学病院 -0.0131 -0.0007 0.005 0.0156 0.0114 0.0137 0.0162 0.0204 0.0178 0.0139 0.0186 0.0178 0.0126 0.0152 0.0234 0.0189 0.0184 0.02 0.0176 0.0197 0.0168 0.0256 0.0201 0.0212 0.0273 0.0455 0.0183 0.0145 0 0.00068 0.00355 0 0.00147 0 0 0 0.00455 0.0069 0.00468 0.00707 0.00778 0.00908 0 0.00782 0.0021 0.00568 0.00851 0.01006 0.0095 0 0.00381 0.00434 0.01019 0.00613 0.00624 0.00491 合計/ 基礎係数 合計/ 暫定調整係数 合計/ 効率性係数 合計/ 保険診療係数 合計/ 複雑性係数 合計/ カバー率係数 合計/ 救急医療係数 合計/ 地域医療係数 合計/ 後発医薬品係数 合計/ 重症度係数 重症度係数ゼロ (7病院) 病院群・暫定調整係数・重症度係数で大きな差が出るDPC制度(例)長崎県 H28はDPCケアミックス病院大打撃 計算式上、院内ケアミックス(ベッドコ ントロール)病院は、暫定調整係数・ 重症度係数が低くなる傾向。 赤字 地域包括ケア病床数 20 59 50 56 32 39 12 12 20 41 52 50 50 8 15 12 九州医事研究会 H28係数合計(機能評価係数Ⅰを除く) 暫定調整係数の置き換えが重症度係数・・・院内ケアミックス重視病院ほどH28は重症度係数の恩恵が得られなかった
  62. 62. 九州医事研究会 九州医事研究会 変化率+2.0%以上 82 施設 変化率-2.0%以上 53 施設 ・激変緩和措置対象病院への対処に注目 平成27年度 第2回 診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000088942.html 激変緩和措置対象病院についての分析結果 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000088948.pdf
  63. 63. 九州医事研究会 九州医事研究会 ・激変緩和措置対象病院への対処に注目 中央社会保険医療協議会 総会(第330回) 議事次第 平成28年4月13日(水) http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000120937.html
  64. 64. 地域包括ケア病棟転換シミュレーションの重要性 http://qmiri.hateblo.jp/entry/2015/08/19/180607 Dファイルの活用 九州医事研究会 「5分で出来るシミュレーションシリーズ」 地域包括ケア病棟の算定病 院数の最新情報(毎月更新) は九州医事研究会!
  65. 65. 1~10 11~20 21~30 31~50 51~ 東北 90 関東信越 311 東海北陸 142 近畿 244 中国 152 四国 80 九州沖縄 340 北海道 57 地 方 厚 生 局 別 113 TOP10ランキング 1 福岡県 113 2 東京都 75 3 大阪府 74 3 兵庫県 74 5 北海道 57 5 熊本県 57 7 愛知県 54 8 岡山県 53 9 神奈川県 49 10 広島県 46 75 (地包ケア1) 地域包括ケア病棟入院料1及び地域包括ケア入院医療管理料1 ・・・1,330病院 (地包ケア2) 地域包括ケア病棟入院料2及び地域包括ケア入院医療管理料2 ・・・ 86病院 (54・3) 地域包括 ケア1・ケア2 (88・2) (290・21 (133・9 (223・2 (76・4) (319・2 (H28年4月15日時点の地方厚生局で確認できたデータ)(H28年3月届出まで) 35 74 7446 41 15 9 ※届出月日でカウント (再届出は最新日で更新) 6 41 (一部4月更新あり) 16 6 14 17 16 20 15 49 15 28 14 29 18 17 7 18 28 27 9 27 12 35 57 (147・5) 23 24 57 27 5422 22 53 25 100~枠有 11 大分県 41 11 鹿児島 41 13 長野県 35 13 長崎県 35 15 埼玉県 32 16 京都府 29 17 岐阜県 28 17 愛媛県 28 19 千葉県 27 19 新潟県 27 19 高知県 27 22 群馬県 25 23 山口県 24 24 石川県 23 25 佐賀県 22 25 宮崎県 22 27 宮城県 21 28 茨城県 20 28 和歌山 20 30 奈良県 18 30 徳島県 18 32 山形県 17 32 島根県 17 34 青森県 16 34 福島県 16 34 静岡県 16 37 栃木県 15 38 福井県 15 39 秋田県 14 39 滋賀県 14 41 富山県 12 41 鳥取県 12 43 三重県 9 43 沖縄県 9 45 香川県 7 46 岩手県 6 46 山梨県 6 21 20 12 32
  66. 66. 52 104 201 305 359 494 830 986 1,044 1,089 1,110 1,126 1,173 1,205 1,228 1,246 1,267 1,291 1,317 1,336 1,353 1,375 1,391 1,416 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 地域包括ケア病棟(1・2) 届出病院数 推移 (毎月15日、地方厚生局で確認できたデータより) (経過措置終了)
  67. 67. 2 13 40 351 270 380 171 114 52 20 2 0 50 100 150 200 250 300 350 400 地域包括ケア病棟(1・2) 届出病院 病床数別 (毎月15日、地方厚生局で確認できたデータより) 入院医療(その5)データより (中医協平成27年10月28日) (参考) n=1416
  68. 68. 6.6% 7.7% 7.8% 8.0% 8.7% 8.7% 9.3% 9.6% 9.9% 10.0% 10.6% 11.4% 12.0% 12.6% 13.6% 13.8% 14.9% 15.2% 15.5% 15.6% 15.7% 15.8% 15.9% 16.1% 16.9% 18.6% 18.9% 19.0% 19.6% 19.7% 20.7% 21.4% 21.4% 22.1% 22.7% 23.3% 23.7% 24.2% 24.4% 24.4% 24.6% 25.5% 25.7% 26.2% 27.5% 32.3% 33.3% 16.2% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 岩手 香川 静岡 三重 埼玉 千葉 富山 沖縄 北海道 山梨 茨城 東京 栃木 福島 大阪 神奈川 宮城 京都 青森 山口 宮崎 愛知 鹿児島 徳島 群馬 秋田 広島 愛媛 佐賀 新潟 兵庫 高知 福井 山形 長崎 和歌山 石川 福岡 奈良 鳥取 滋賀 大分 熊本 長野 岐阜 岡山 島根 全国平均 各都道府県の病院における 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を届け出た割合(※) ※各都道府県で地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を届け出た 医療機関の数を、各都道府県の病院数(病床種別は問わない)で除し たもの。病院数はH27.11現在(現段階で確認できる最新版) http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/m15/is1511.html 30%~ 赤 ~20% 濃桃 ~20% 桃 ~10% 薄黄 1. 島根県 33.3% 2. 岡山県 32.3% 3. 岐阜県 27.5% 10.7% (H26.10) ↓ 16.2% (H28.1) 地域包括ケア1・2(1375病院)/ 病院数(8479病院)=16.2% (経過措置終了後の状況) 厚労省資料より (現在の最新状況)
  69. 69. 地域包括ケア病棟に転院受入れを 断られた理由 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% 50.0% 分からない その他 患者が高齢だった 高次脳機能障害があった 経鼻経管栄養だった 気管切開を受けていた 患者に意識障害があった 重度の認知症であった 精神疾患があった 患者のADLが低かった 服用している薬剤が高額だった 多くのまたは高度な医学的管理・処置が必要 長期の入院が予想された 満床でベッドの空く見込みがなかった 医学的理由で長期の入院が予想された 介護力が低く、長期入院が予想された 打診したが断られたことはない 打診したことがない 2.7% 5.0% 0.2% 0.6% 0.6% 0.8% 1.0% 1.3% 1.3% 2.1% 4.0% 4.2% 4.8% 5.2% 5.4% 7.1% 15.7% 47.6% 図表 110 地域包括ケア病棟に転院受入れを断られた症例の有無・ 理由(複数回答)(n=479) 中央社会保険医療協議会 総会(第331回) 議事次第 平成28年4月27日(水) 平成 27 年 1 月~6 月の半年間に、「地域包括ケア病棟」に転院受け入れを打診したが、断られた症例 アンケートより 医療機関の地域包括ケア病棟への理解が必要
  70. 70. 地域包括ケア病棟に転院受入れを 断られた理由 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% その他 高次脳機能障害があった 精神疾患があった 患者のADLが低かった 多くのまたは高度な医学的管理・処置が必要 医学的理由で長期の入院が予想された 服用している薬剤が高額だった 長期の入院が予想された 満床でベッドの空く見込みがなかった 介護力が低く、長期入院が予想された 22.6% 1.1% 1.1% 3.2% 8.6% 10.8% 10.8% 10.8% 15.1% 16.1% 図表 111 最もよくあった、地域包括ケア病棟に転院受入 れを断られた理由(無回答除く)(地域包括ケア病棟に転 院受入れを断られた病棟、n=93) 中央社会保険医療協議会 総会(第331回) 議事次第 平成28年4月27日(水) 平成 27 年 1 月~6 月の半年間に、「地域包括ケア病棟」に転院受け入れを打診したが、断られた症例 アンケートより 地域包括ケア病棟に転院受入れを打 診したが、断られた症例の有無・理由 を尋ねたところ、「打診したことがない」 が 47.6%、「打診したが断られたこと はない」が 15.7%であった。これらを除 き、症例があった 93 病棟における、最 もよくあった理由をみると、「介護力が 低く、長期入院が予想された」が 16.1%で最も多く、次いで「満床でベッ ドの空く見込みがなかった」が 15.1% であった。
  71. 71. 九州医事研究会 2016年度診療報酬改定への対応とシミュレーション 医事業務5月1日号「2016年度診療報酬改定への対応とシミュレーション」 改定シミュレーション特集 2016年度診療報酬改定への対応とシミュレーション http://www.e-sanro.net/iryo/i_books/i_iji/h20160501/ ↓ https://qmir.files.wordpress.com/2016/05/ijigyomu201605.pdf ■3つのポイント ①中医協議論 ②各専門職団体の動向 ③シミュレーション DPCシミュレーション 新DPC点数変遷 新旧点数比較 医薬品・特定器材の薬価・価格差 ■まとめ 医事職員・診療情報管理士等、必見 九州医事研究会の取り組み掲載
  72. 72. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの見直し(変更点)について(2) 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの重み付け 機能評価係数Ⅱの各係数への報酬配分(重み付け)は等分とする。 ただし、各係数 の重み付けに関しては標準化を行う。 具体的な設定 指数 係数 評価の考え方 標準化 上限値 下限値 最小値 (※4) 保険診療 (固定の係数値のため設定なし。) 群ごとに評価 × 効率性 97.5%tile値 2.5%tile値 0 全群共通で評価 ○ 複雑性 97.5%tile値 2.5%tile値 0 群ごとに評価 ○ カバー率 1.0 0(※1) 0 群ごとに評価 × 救急医療 97.5%tile値 0(※2) 0 全群共通で評価 × 地域医療(定量) 1.0 0 0 群ごとに評価 × (体制) 1.0 0 0 後発医薬品 97.5%tile値 (※3) 2.5%tile値 0 全群共通で評価 ○ 重症度 90%tile値 10%tile値 0 群ごとに評価 × ※1 専門病院・専門診療機能に配慮し、Ⅲ群では下限値・最小値を30%tile値とする ※2 報酬差額の評価という趣旨から設定する ※3上限値は70%とする。 ※4 分散が均等となるように標準化を行う(標準化対象の分散の平均値へ標準化)。
  73. 73. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの見直し(変更点)について(2) 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの各項目の見直し 保険診療指数、カバー率指数、地域医療指数、後発医薬品指数について 必要な見直 しを行う。 ①保険診療指数(全医療機関に1点が与えられた上で、各評価項目に応じて加点・減点を行う。) ④カバー率指数 ・ Ⅲ群においては、最低値・最小値を30%tile値とする。 専門病院・専門診療機能に一定の配慮を残した上で、機能がより反映されるように評価方法を変更する。 ⑥地域医療指数 ・ 地域がん登録に関する評価を廃止(平成29年度より) ・ 高度・先進的な医療の提供体制に対する評価項目を追加(平成29年度より) ⑦後発医薬品指数 ・ 評価上限を70%とする。 政府目標である70%へ評価上限を引き上げ。 0.05点加点 • 適切な保険診療の普及のための教育に向けた取組の評価(Ⅰ群のみ) • 病院情報の公表(平成29年度より) 0.05点減点 • 適切なDPCデータの提出(様式間の記載矛盾による評価) • 適切な傷病名コードによるレセプトの請求 • 本院よりも機能が高い(※)分院(DPC対象病院)を持つ大学病院本院(Ⅰ群のみ) ※ Ⅱ群病院の選定にかかる各実績要件の9項目のうち、5項目以上において、分院が本院上回っている場合 • Ⅱ群の実績要件決定の際に外れ値に該当した大学病院本院(Ⅰ群のみ) • 精神病床を備えていない又は医療保護入院もしくは措置入院の実績のない大学病院本院及びⅡ群病院(Ⅰ群・Ⅱ群)
  74. 74. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの具体的な評価内容(平成28年度)(1) <項目> 評価の考え方 評価指標(指数) 1)保険診療指数 DPC対象病院にお ける、質が遵守され たDPCデータ の提 出を含めた適切な 保険診療実施・取 組・公表を評価。ま た、医療機関群(Ⅰ 群・Ⅱ群)における 総合的な機能を評 価。 原則として1点だが、以下の基準に該当した場合はそれぞれ加算又は減算する。 ①適切なDPCデータの提出(「部位不明・詳細不明コード」の使用割合による評価) 「部位不明・詳細不明のコード」の使用割合が「20%以上」の場合、当該評価を0.05点減算する。 ② 適切なDPCデータの提出(様式間の記載矛盾による評価) 当該医療機関において、以下のいずれかに該当するDPCデータの件数の全体の件数に占める割合が 「1%以上」の場合、当該評価を0.05点減算する。 ⅰ 様式1の親様式・子様式 データ属性等(郵便番号、性別、生年月日等)の矛盾 ⅱ 様式1とEFファイル 様式1上の入院日数とEFファイルに出現する入院料の回数の矛盾 ⅲ 様式4とEFファイル 様式4の医科保険情報とEFファイルに出現する先進医療等の矛盾 ⅳ DファイルとEFファイル 記入されている入院料等の矛盾 ③ 適切な傷病名コードによるレセプトの請求 当該医療機関における入院医療分のレセプトに記載されている傷病名数のうち、未コード化傷病名で ある傷病名の割合が「20%以上」の場合、当該評価を0.05点減算する。 ④ 適切な保険診療の普及のための教育に向けた取組の評価(Ⅰ群のみ) Ⅰ群病院(大学病院本院)において、規定の手順により指導医療官を一定期間派遣した場合、当該 評価を0.05点加算する。 ⑤ それぞれの医療機関群における総合的な機能を評価 本院よりも機能が高い分院(DPC対象病院)を持つ大学病院本院(Ⅱ群病院の選定にかかる各実績 要件の9項目のうち、5項目以上において、分院が本院上回っている場合)、Ⅱ群の実績要件決定の際 に外れ値に該当した大学病院本院、精神病床を備えていない又は医療保護入院もしくは措置入院の 実績のない大学病院本院及びⅡ群病院において、それぞれ該当した場合に0.05点減算する。 ⑥ 病院情報の公表への取組の評価 自院のホームページ上でデータの集計値を公表した場合に0.05点加算する(平成29年度以降の評 価導入を検討)。 2) 効率性指数 各医療機関におけ る在院日数短縮の 努力を評価 〔全DPC/PDPS対象病院の平均在院日数〕/〔当該医療機関の患者構成が、全DPC/PDPS対象病院 と同じと仮定した場合の平均在院日数〕 ※ 当該医療機関において、12症例(1症例/月)以上ある診断群分類のみを計算対象とする。 ※ 包括評価の対象となっている診断群分類のみを計算対象とする。
  75. 75. 九州医事研究会 機能評価係数Ⅱの具体的な評価内容(平成28年度)(2) <項目> 評価の考え方 評価指標(指数) 3) 複雑性指数 各医療機関における 患者構成の差を1入院 あたり点数で評価 〔当該医療機関の包括範囲出来高点数(一入院当たり)を、DPC(診断群分類)ごとに全病院の 平均包括範囲出来高点数に置換えた点数〕/〔全病院の平均一入院あたり包括点数〕 ※ 当該医療機関において、12症例(1症例/月)以上ある診断群分類のみを計算対象とする。 ※ 包括評価の対象となっている診断群分類のみを計算対象とする。 4) カバー率指数 様々な疾患に対応で きる総合的な体制につ いて評価 〔当該医療機関で一定症例数以上算定しているDPC数〕/〔全DPC数〕 ※ 当該医療機関において、12症例(1症例/月)以上ある診断群分類のみを計算対象とする。 ※ すべて(包括評価の対象・対象外の両方を含む)の診断群分類を計算対象とする。 5) 救急医療指数 救急医療(緊急入院) の対象となる患者治療 に要する資源投入量 の乖離を評価 1症例あたり〔以下の患者について、入院後二日間までの包括範囲出来高点数(出来高 診療実績)と診断群分類点数表の設定点数との差額の総和〕 【「A205救急医療管理加算」の施設基準を取得している施設】 「救急医療入院」かつ以下のいずれかを入院初日から算定している患者 ・「A205救急医療管理加算」 ・「A300救命救急入院料」 ・「A301特定集中治療室管理料」 ・「A301-2ハイケアユニット入院医療管理料」 ・「A301-3脳卒中ケアユニット入院医療管理料」 ・「A301-4小児特定集中治療室管理料」 ・「A302新生児特定集中治療室管理料」 ・「A303総合周産期特定集中治療室管理料」 【「A205救急医療管理加算」の施設基準を取得していない施設】 「救急医療入院」の患者 6) 地域医療指数 地域医療への貢献を 評価 以下の指数で構成する。 (中山間地域や僻地に おいて、必要な医療提 供の機能を果たしてい る 施 設 を 主 と し て 評 価) ①体制評価指数(評価に占めるシェアは1/2) 地域医療指数(内訳) 評価に占めるシェア ① 体制評価指数(ポイント制、計12項目) Ⅰ・Ⅱ群は評価上限10ポイント Ⅲ群は評価上限8ポイント 1/2 ② 定量評価指数(新設) 1) 小児(15歳未満) 1/4 1) 上記以外(15歳以上) 1/4

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