1. Fracturas de Extremidades Inferiores
Dr Andres Pakuts S.
Fracturas de femur
 Más frecuente en < 25 años y > 65 años
 Más frecuente en hombres
 Frecuencia creciente en relación mayor velocidad en automóviles, deportes
extremos, etc
Fracturas de femur
 Radiografía AP , Lateral (habitualmente suficiente)
 Siempre cumplir la regla en traumatología de “evaluar articulación por sobre y por
debajo de la fractura”
 Solicitar Rx pelvis AP, femur y rodilla
 A veces util TAC para planificación quirúrgica y RNM para descartar lesiones
asociadas

Fracturas diafisiarias del femur
 Evento catastrófico para el individuo
 Lesión de alta energía
El femur es el hueso más largo y fuerte
 Complicaciones con riesgo vital
 Lesiones asociadas frecuentes
 Incapacidad prolongada ( 3 a 6 meses)

Fracturas de femur
 Traumatismo violento de alta energía:
acc. tránsito, atropello, heridas x arma de fuego, caídas de grandes alturas
 En individuos mayores, por mecanismo de menor energía o indirecto (rotacional)
 Patrón de la fractura depende de la dirección de la fuerza aplicada. A > energía >
conminución
 Habitualmente las fracturas sufren desplazamiento considerable por las numerosas
inserciones de musculos potentes sobre su superficie
 Alta energía absorbida produce fractura y daño asociado de partes blandas (a veces
inaparente)
 Alta incapacidad funcional y dependencia
 Movilización del pcte produce mayor perdida de sangre y > daño p. blandas
 Complicaciones derivadas de la fractura y de las lesiones asociadas ( TEC, Trauma
torácico y/o abdominal, otras fracturas )
Fracturas de fémur CLINICA
 Incapacidad funcional absoluta
 Dolor intenso

2.  Aumento volumen variable
 Deformidad angular y/o rotacional
 Acortamiento de la extremidad
 En general, diagnóstico muy evidente
 Sospechar lesiones asociadas en articulaciones adyacentes u otras fracturas

Fracturas de femur
 Fractura expuesta relativamente frecuente (15%)
Fracturas de femur
 Fracturas de cadera asociada ¡muchas veces inadvertida en evaluacion inicial!
Fracturas de femur
 Otras fracturas: Frecuente!
 Fx Platillos tibiales: Siempre solicitar Rx rodilla !
 Fx Pierna: “Rodilla Flotante”
 Otras
 Lesión ligamentos de la rodilla
Fracturas de femur
 Tratamiento quirúrgico siempre
 En general se prefieren sistemas de osteosíntesis endomedulares.
 Mecánicamente más estables
 Permiten movilización y carga precoz.
 Menos invasivos (menor daño vascular al foco)
 Uso de placas en fracturas cercanas a articulaciones, fracturas especiales (con
protesis p.ej.)
 Fijador externo en fracturas expuestas ppalmente.
Fracturas del Femur distal
 Comprende las fracturas del 1/3 distal del femur
(los 9-10 cm distales aprox)
 Incluye fracturas
 Supracondíleas metafisiarias
 Condilares epifisiarias

Fracturas de femur distal
 Acortamiento y angulación por contractura de cuadriceps y hamstrings
 Deformidad típica en varo y angulación posterior por acción de los potentes
aductores y gastrocnemios
 En fractura intercondílea asociada se produce rotación de los cóndilos
Fracturas de femur distal

3. Fracturas de femur
 Tratamiento quirúrgico en la mayoría de las fracturas
 Tratamiento ortopédico:
 Sólo en casos seleccionados de fracturas no desplazadas, fracturas impactadas en
ancianos
 A veces requiere tracción previa para reducir
Fracturas de Rotula
 Hueso sesamoideo (tendon cuadricipital)
 Puede sufrir anomalías en su osificación:
 Rotula bipartita
 Recibe inserción de los 4 vientres del cuadriceps
 Gran vascularización especialmente mitad distal
 Aumenta brazo de palanca del cuadriceps
 Transmite fuerzas tensiles del cuadriceps al tendón rotuliano
 Articulación patelofemoral soporta fuerzas compresivas mayores que la
tibiofemoral
 En AVD 3 x peso corporal, en escalas 7 x peso corporal
 Es estabilizada en la troclea femoral por el cuadriceps, tendon rotuliano y
retinaculos medial y lateral (expansiones de los respectivos vastos)
Fracturas de Rotula
 1 % de las fracturas
 Más frecuente en hombres (2:1)
 Generalmente por impacto directo
 Caídas con rodilla en flexión o accidente tránsito
 Daño de piel, abrasiones o fx expuesta
 Mecanismo extensor puede estar funcionante (sin daño de retináculos)
 Fracturas conminuta, incompleta, poco desplazamiento

Fracturas de Rotula
 En fracturas por mecanismo indirecto
 En caídas con apoyo de la extremidad
 La tracción del cuadriceps supera la fuerza intrínseca de la rotula y se fractura
 Se produce desgarro de retináculos laterales
 Fractura tranversa y gralmente desplazada
 Se pierde capacidad de extensión
 Fracturas por mecanismo mixto
 Conminución y desplazamiento variable
Fracturas de Rotula
 Historia de golpe directo o caída parcial seguida de aumento de volumen, dolor e
incapacidad funcional significativa
 Defecto palpable en fx desplazada
 Dolor local intenso, equimosis variable
 Siempre evaluar aparato extensor: capacidad de extender rodilla en contra de
gravedad

4.  Incapacidad en fractura desplazada
 Hemartrosis
 Sospecha clínica se confirma con Rx
Fracturas de Rotula
 En caso de hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica
aséptica estricta)
 Inmovilización con valva tipo rodillera en extensión de rodilla para traslado o en
forma transitoria
 Evitar uso inicial de yeso cerrado.
Fracturas de Rotula
 Tratamiento ortopédico con rodillera yeso
 En fx no desplazada y con aparato extensor funcionante
 Tratamiento Quirúrgico
 Se requiere en más del 80% de las fracturas
 Se realiza OTS estable que permite movilización precoz
 Sistema de elección es con agujas o tornillos asociado a cerclaje con alambre
Fracturas de Platillos tibiales
 1% de las fracturas, 8% en personas mayores
 Se producen por una carga axial asociada a fuerza en varo o valgo
 2/3 afectan al platillo externo
 Con fuerza en valgo, el condilo femoral externo produce una fuerza de
cizallamiento y de compresión sobre el platillo tibial externo produciendo una fractura con
hundimiento y/o deslizamiento
Fracturas de Platillos tibiales
 Historia de caída con angulación de la rodilla o de altura
 Aumento de volumen y dolor considerable
 Incapacidad de cargar peso sobre extremidad afectada
 Limitación de la movilidad, dolor local sobre el platillo afectado
 Hemartrosis
 Sospecha clínica se confirma con Rx AP, L y Oblicuas
 TAC tiene enorme utilidad en evaluación de estas fx.
Fracturas de Platillos Tibiales
 En caso de hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica
aséptica estricta)
 Inmovilización con valva tipo rodillera en semiflexión de rodilla para traslado o en
forma transitoria
 Evitar uso inicial de yeso cerrado.
 Evitar soporte de peso sobre la extremidad
Fracturas de Platillos Tibiales

5.  El objetivo del tratamiento es lograr una articulación estable, alineada, móvil e
indolora y minimizar riesgo de artrosis post-traumática.
 La transmisión de cargas a través de la rodilla será adecuada si la articulación es
estable y las superficies articulares congruentes.
 Estas fracturas representan un desafío al traumatólogo en definir qué tipo de
tratamiento es el más adecuado.
Fracturas de Platillos Tibiales
 Elección de tratamiento con gran variabilidad por el amplio espectro de fracturas, la
gama de alternativas posibles y la experiencia del cirujano
 En dudas de la indicación quirúrgica o la elección del método de OTS
habitualmente se requiere TAC.
RNM en sospecha de lesiones asociadas
Fracturas de Platillos Tibiales
 La decisión del tipo de tratamiento dependerá de múltiples factores:
 Factores personales: edad, nivel de ac6tividad, etc
 Nivel de energía de la lesión
 Ubicación y desplazamiento de la fractura (separación o diástasis de los fragmentos
o hundimiento)
 Lesiones asociadas
 Experiencia del equipo quirúrgico
Fracturas de Platillos Tibiales
 Tratamiento ortopédico
 Yeso y ferula articulada asociado a descarga de la extremidad
 Tratamiento quirúrgico
 Técnica percutanea o abierta
 OTS con apoyo artroscópico
 Fijación con Placa y/o tornillos
 Fijador externo
 Injerto oseo para rellenar defectos
Fracturas de Pierna
Fracturas de Pierna
 Patología traumática frecuente
 Afecta a población joven, activa
 Alta morbilidad
 Complicaciones de difícil manejo
 Potencialmente secuelante
Fracturas de Pierna
 Fractura de tibia fx aislada de tibia
 Fractura de peroné fx aislada de peroné
 Fractura de pierna fx de tibia y peroné

6.  Fractura de pilón tibial fx metafisiaria
distal de tibia con rasgo articular de tobillo
Clínica
 Dolor
 Aumento volumen
 Deformidad
 Daño variable partes blandas (nivel de energía)
 Lesión neurovascular
 Lesiones asociadas (mecanismo)
Anatomía Compartimental
 4 compartimientos separados por septum fibrosos.
 Anterior
 Lateral
 Posterior Profundo
 Posterior Superficial
Compartimiento Anterior
 Musculos: TA - EHL - EDC - EDB
 Vascular: tibial anterior
 Nervio Peroneo profundo
Evaluación
 Motor: dorsiflexión ortejo mayor
 Sensitivo: 1er. Espacio dorsal
 Vascular: pulso pedio

Compartimiento Lateral
 Musculos peroneos
 Vascular: No tiene
 Nervio peroneo superficial
Evaluación
 Motor: eversión del pie
 Sensitivo: dorsolateral pie

Compartimiento Posterior Superficial
 Compartimiento más distensible
 Músculo: triceps sural
 Vascular: no tiene
 Nervio sural
Evaluación
 Motor: Flexión plantar tobillo
 Sensitivo: lateral talón

Compartimiento Posterior Profundo
 Musculos: FHL - FDC - TP
 Vascular: tibial posterior
 Nervio tibial posterior
Evaluación

7.  Motor: flexión plantar ortejo mayor
 Sensitivo: planta pie
 Vascular: pulso tibial posterior

Sindrome Compartimental
Clínica
 Dolor desproporcionado
 Dolor sobre compartimiento afectado
 Compartimiento tenso
 Dolor intenso a la movilización
 Pulsos siempre presentes, llene normal
 Déficit sensitivo
 Debilidad muscular
Diagnóstico
 CLINICO
 Medición presión compartimental
 Manómetro aguja
 Catéter Wick o Slit
Estudio
 Rx
 Arteriografía (en sospecha)
 TAC: compromiso articular asociado
 Determinación presión compartimental

Manejo Inicial Fracturas de Pierna
 1º lesiones con riesgo vital
 2º lesiones con riesgo extremidad
 Fractura expuesta
 Lesión vascular asociada
 Sindrome compartimental
 3º tratamiento específico de fractura

Manejo Inicial Fractura expuesta
 Profilaxis tetánica
 Profilaxis antibiótica
 Aseo Quirúrgico
 Estabilización inicial
 FE
 TTE
 Yeso abierto

Manejo Inicial Lesión vascular asociada (1,5% fx. Pierna)
 Emergencia quirúrgica
 Descartar alteración postural reversible (alinear deformidad grosera)
 Arteriografía urgencia

8.  Salvataje v/s amputación
 Amputación: si riesgo vital, > 8 hrs., sección nervio tibial asociada
 Revascularización + estabilización rígida ( FE - OTS) + fasciotomía profiláctica
Manejo Inicial Sd compartimental
 Urgencia quirúrgica
 Eliminar compresión externa (vendajes, yeso)
 No elevar extremidad ( dism. flujo vascular)
 Si sospecha clínica persiste, realizar fasciotomía

Manejo Específico Fracturas de Pierna
Según:
 Mecanismo
 Nivel de energía
 Desplazamiento Inicial
 Acortamiento
 Decalage: % desplazamiento
diámetro óseo
 Tipo rasgo:
 Espiroideo
 Oblicuo
 Transverso
Conminución
Clasificación de Winquist
 0 : sin conminución
 I : fragmento mariposa <25%
 II : fragmento mariposa 25 a 50%
 III: fragmento mariposa > 50%
 IV: sin contacto entre fragmentos
mayores o segmentaria
 V : Pérdida ósea segmentaria
Daños Partes Blandas
Clasificación Oestern y Tscherne (fx cerradas)
 CO: Mec. Indirecto, mínimo daño p. blandas
 C1: Abrasión superficial o contusión leve a
mod, mec. directo
 C2: Abrasión contaminada, contusión
muscular y piel, sd. compartimental
incipiente, patrón severo
 C3: lesión severa muscular o piel, daño
subyacente, sd. compartimental, patrón
conminuto o segmentario
Clasificación Gustilo y Anderson (Fx. Expuesta)
 1: hda. limpia < 1 cm, mec. indirecto,
contusión musc. leve, rasgo simple
 2: Hda.> 1 cm, extenso daño partes

9. blandas, avulsión, rasgo transverso,
conminución mínima
 3: Extenso daño partes blandas, impacto
severo, alta energía, incluye herida a
bala, alta contaminación, fx
segmentaria, daño vascular asociado
Fracturas Pierna
“Personalidad de la Fractura”
 Tipo rasgo
 Conminución
 Desplazamiento
 Fractura peroné asociada
 Compromiso articular
 Daño partes blandas
Personalidad de la Fractura
Estable v/s Inestable
Factores de Inestabilidad
 Decalage > 50%
 Acortamiento > 1 cm
 Conminución > 50% (Winquist III-IV)
 Fractura tibia y peroné al mismo nivel
 Daño severo partes blandas (C2, C3 o expuesta)
 Fractura segmentaria

Tratamiento
Alternativas
 Yeso
 Placa
 Clavo endomedular
 Flexible
 Rígido
 Fijador externo

Tratamiento Ortopédico
 Elección en cerrada, estable
 Requiere inmovilización x 2-4 meses
 Controles seriados rigurosos
 Si se detecta desplazamiento:
 Remanipulación
 Yesotomías
 OTS
Tratamiento Quirúrgico
 Placa:

10.  Riesgo de infección en fractura expuesta
 Elección en fractura periarticular
 Enclavado endomedular
 Permite OTS rígida
 Controla alineamiento, rotación y longitud
 Permite rehabilitación precoz
 Elección en fractura cerrada inestable
 Fractura expuestas grado I y II

 Fijador Externo
 Elección en fracturas expuestas
 Puede ser transitorio o definitivo
 Permite control de partes blandas (útil en C3, quemaduras)
Lesiones de Tobillo y Pie
Dr Andres Pakuts S.
 Tobillo es una articulación en bisagra
 Articulación tibio astragalina y peroneo astragalina
 Articulación tibioperonea distal
 Forma una “mortaja” cuya forma le da una estabilidad intrínseca
 Estabilizada por múltiples ligamentos
 Laterales: LPAA, LPC, LPAP
 Medial: Lig. Deltoídeo
 Sindesmosis tibioperonea
 Los esguinces de tobillo son las lesiones más frecuentes en los servicios de
urgencia
 Habitualmente se producen durante actividad deportiva y afectan a población joven
 Las fracturas de tobillo se ve en grupo poblacional de mayor edad que los esguinces

Lesiones de Tobillo
 Torsión de tobillo es lo más frecuente
 Puede ocurrir por inversión, eversión, rotación externa o carga axial.
 El tipo de lesión sufrida dependerá de
 Edad del paciente, calidad osea
 Posición del pie en el momento de la lesión
 Magnitud y dirección de la fuerza lesional
Lesiones de tobillo
 Historia: gralmente se recuerda el evento pero no el mecanismo exacto
 Incapacidad funcional variable. A veces pacientes con fx consultan tras varios días
con marcha
 Dolor de uno o ambos maléolos en fracturas y sobre inserción o trayecto del
ligamento en esguinces

11.  Aumento volumen localizado (hematoma) o difuso (edema)
 Deformidad en luxo fracturas
 Equimosis uni o bimaleolar ( aparece al 2°día)

Lesiones de tobillo
 Siempre evaluar dolor en TODO el trayecto del peroné (fx suprasindesmal)
 Evaluar estabilidad articular. Examen clínico con pruebas de stress difícil en agudo
por dolor
 Pruebas: Cajón, bostezo articular y peloteo astragalino
 Son más importantes si estudio Rx es normal
 Sospechar lesiones asociadas en mecanismo de carga axial (caídas de altura)
Lesiones de tobillo
 Radiografías de rutina AP, L
Proyección de Mortaja (evaluar sindesmosis)
Rx de pierna si se sospecha Fx peroné proximal
 Rx stress para evaluar ruptura de ligamentos
 TAC para evaluar fx de pilón tibial
 RNM y Cintigrafía generalmente en estudio de lesiones osteocondrales del astrágalo
o dolor crónico
MANEJO
 Inicial
 Reposo, elevación de la extremidad
 Frío local
 Vendaje elástico semicompresivo
 Analgesicos-antiinflamatorios
 Definitivo
 Esguince grado I: Tratamiento funcional, venda elastica
 Esguince grado II: VE o Inmovilización con bota por 2 sem
 Esguince grado III: Inmovilización por >3 sem y luego VE
 Posteriormente se inicia rehabilitación
Fracturas de tobillo
 Estabilización
 Inmovilización con valva de yeso, elevación y traslado si corresponde
 Reducción en urgencia
 Se realiza en luxofracturas severamente desplazadas
 Muchas veces puede realizarse directamente con un paciente relajado
Fracturas de tobillo
 Tratamiento ortopédico
 En fracturas no desplazadas tipo A y B
 Bota de yeso por 4 a 6 sem

 Tratamiento quirúrgico
 En fracturas desplazadas >2 mm tipos A y B

12.  En Fracturas tipo C y de pilón tibial
 Se realiza OTS de peroné y/o tibia distal
Fracturas del Pie
 Las más frecuentes son las fracturas de:
 MTT ( la fx de la base del 5° MTT es la más frecuente de todas)
 Calcaneo
 Luxofractura de Lisfrank
 Fx de astrágalo
 Involucran lesiones de alta energía, generalmente por carga axial en caídas de altura
o accidentes automovilísticos
 Producen largos períodos de incapacidad, en especial las fx del calcaneo
Fracturas del Pie
Tratamiento
 Ortopédico
 en fracturas no desplazadas o de metatarsiano aislado
 Quirúrgico
 En fracturas desplazadas, multiples MTT, o inestables