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Caso clinico aborto incompleto
1. Universidad Nacional San Antonio abad del Cusco
Sede Académica de Andahuaylas
CASO CLÍNICO
Mario Guillermo Villena ascue
Est. Farmacologia Aplicada
Cod: 074170
2. CASO CLINICO
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: xxx
Edad: 22 años
Estado civil: Unión libre.
Lugar de Nacimiento: CUSCO.
Provincia: paucartambo.
Dirección de Domicilio: Jr. Astohuaraca-san jeronimo
Nombre del padre: Moran Víctor.
Nombre de la madre: Martha Martínez.
Ocupación: estudiante.
Pareja: Ronald Florez.
MOTIVO DE CONSULTA:
Hemorragia vaginal moderada
Dolor en hipogastrio
Dolor pélvico.
3. RELATO DE LA ENFERMEDAD
.
Paciente gestante de 8 semanas aproximadamente por FUM,
refiere que su cuadro clínico inició en horas de la mañana al
realizar sobre esfuerzo domestico, inicialmente presento dolor
pelvico de leve intensidad luego evoluciono con presencia de
sangrado transvaginal de moderada cantidad y presencia de
coagulos, acompañado de dolor leve en la región lumbosacra,
que se intensificó e irradió hacia el hipogastrio siendo de tipo
espasmódico y que no cesaba. Siendo asistida por primera
instancia en el C.S. San jeronimo y luego es derivada al hospital
sub regional de Andahuaylas e ingresa por emergencia
obstetricas donde al tacto vaginal se detectan restos
embrionarios en el canal vaginal y es ingresada para
tratamiento de resolución quirúrgico.
4. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Alergias: Asma bronquial (ultima crisis hace 2 años)
Gastritis crónica
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Madre diabética e hipertensa
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
› Menarquía: 13 años
› Ciclo menstrual:
Duración: más de 28 días
Menstruación de 4 días, irregular y de abundante cantidad.
› Métodos anticonceptivos: ninguno.
› FUM: 10 mayo 2013.
5. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
Gestacion:0
Partos: 0
Cesáreas:0
Abortos: 0
ENCUESTA SOCIAL Y HÁBITOS:
Cuenta con todos los servicios básicos.
Alcohol: eventual/compromisos sociales cigarrillos: social
Café: no Drogas: no
6. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
› Pacte. que se encuentra orientada en tiempo y
espacio(LOTEP), que descansa en decúbito dorsal posición
pasiva, electiva,facies dolorosa, estado constitucional
conservado.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
› Piel y tegumentos normales.
› Cabeza: normo cefálica, cabellera implantación normal.
› Cuello: no adenopatías
› Tórax y pulmones: Campos pulmonares bien ventilados,
ruidos cardíacos rítmicos, no ganglios axilares.
› Abdomen: no distendido, depresible, doloroso.
› Región inguino-genital: normal
› Extremidades: Simétricas, motricidad conservada.
7. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO:
› Edad de gestación: 8 semanas con 5 días por FUM
› Altura uterina: S/U.
› Dilatación cervical: no se aprecia.
› Mamas: normales, turgentes.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
- Aborto Incompleto.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
› Mola de sangre o carnosa.
› Metropatia hemorrágica.
› Embarazo ectópico
8. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hematocrito 41%
Hemoglobina 13.4 g/dl
Leucocitos 8.700 /mm3
Plaquetas 272000/ mm3
• Grupo sanguíneo y factor Rh: O positivo.
• HIV: Prueba no reactiva.
ECOGRAFIA:
- Se realiza rastreo ecográfico = Aborto incompleto
9. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD:
Aborto Incompleto.
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA:
Aborto Incompleto.
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO DE PATOLOGÍA
ASOCIADA:
- Restos ovulares
10. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
PROPOSICIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO QUIRURGICO:
TRATAMIENTO MÉDICO:
C.S.V.
Dieta líquida
Reposo absoluto
Instalar vía EV segura con ClNa 9% 30 gotas/min
Cefazolina 1 g STAT
Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino,
si fuera necesario.
11. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
PRONÓSTICO:
Se sabe que el 70% de las pacientes que presentan hemorragia
vaginal en el primer trimestre de gestación llegarán al término de su
embarazo.
Se sabe que el 2% de las pacientes que presentan hemorragia
vaginal en el primer trimestre de gestación tendrán partos
prematuros.
Reservado dependiendo de la exploración y los datos ecográficos
posteriores