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肺癌化学療法を看るために(殺細胞性抗癌剤)

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肺癌化学療法を看るために(殺細胞性抗癌剤)

  1. 1. 肺癌化学療法を 看るために 2018/4
  2. 2. 胸腔ドレナージ CTガイド下肺生検 抗癌剤曝露対策 抗癌剤/分子標的治療薬/放射線治療/免疫チェックポイント阻害薬の 有害事象への対策 本人/家族の不安へのケア 在宅の支援 ホスピスへの移行 気管支鏡 緩和的ステロイド 医療用麻薬 oncologic emergency 病棟スタッフが勉強しなければならないことは多数ありますが 今回は抗癌剤の有害事象のお話です
  3. 3. QOL 抗癌剤の 有害事象 医療者による 予防 患者さんの セルフケア 患者さんのセルフケアと,医療者による予防により 抗癌剤の有害事象を減らし,QOLを上げることができます
  4. 4. いつ頃 何に気をつければいいのかは 概ね予想がついています
  5. 5. 発現時期 主な副作用 投与日 アレルギー反応 アナフィラキシー 不整脈 めまい 発熱 血管痛 耳下腺痛 吐き気、嘔吐(急性) 2~3日 全身倦怠感 食欲不振 悪心・嘔吐(遅延性) 7~14日 口内炎 下痢 食欲不振 胃部重感 血液毒性(白血球減少,血小板減少,赤血球減少) 14~28日 臓器障害(骨髄,内分泌腺,生殖器,心臓,肝臓,腎臓,膵臓) 膀胱炎 脱毛 皮膚の角化・肥厚 色素沈着 神経障害(手足のしびれなど) 免疫不全 2~6ヵ月 肺線維症 うっ血性心不全 殺細胞性抗癌剤は,有害事象が出る時期が大体決まっています. 薬によって頻度が違います.
  6. 6. どの有害事象が出るかは やってみないとわかりません.
  7. 7. 抗癌剤では「副作用」よりも「有害事象」を使います. 薬を使って起きた悪いイベントを有害事象,その中で(たぶん) 薬によるイベントを副作用といいます 有害事象 (たぶん)薬のせい 副作用
  8. 8. まずは骨髄抑制から. 患者さんには • 免疫力が落ちてその辺にいる菌でも体が負けてしまう. • 血液の赤い成分が足りなくなるとフラフラする. • カサブタを作る成分が足りなくなり血が止まりにくくなる と説明しています
  9. 9. イベント 白血球減少による易感染 赤血球減少による貧血 血小板減少による出血傾向 機序 骨髄造血細胞の障害 レジメ ほとんど全ての殺細胞性抗癌剤 リスク因子 多剤併用,繰り返す抗癌剤治療,高齢者,免疫不全,血液 疾患,放射線療法併用 骨髄抑制はほとんどの抗癌剤で起きるうえに,リスク因子もほと んどの患者さんが持っています.
  10. 10. 発熱性好中球減少症 好中球数500/μl未満,あるいは好中球数が1000/μl未満で500/μl未満に なる可能性がある状況下で,腋窩温で37.5℃以上もしくは口腔内温で 38℃以上の発熱. 敗血症性ショックから死亡しうる重篤な病態. 感染予防…個室管理,うがい,手洗い,マスク,加熱食. 白血球の好中球が細菌への免疫を担っています.好中球が減ると 発熱性好中球減少症から敗血症ショックで致命的になり得ます. 発熱時に解熱剤のみの対応ではダメです. 広域抗生剤, GCSF製剤 血培 2セット
  11. 11. 白血球減少を医療者により予防するには,ハイリスク群に持続型 GCSF (顆粒球コロニー刺激因子)製剤があります.薬価が高く 一部の患者さんに使うようにしています. ジーラスタ® • 持続型GCSF製剤 • 抗癌剤投与翌日以降に1回皮下注 • 骨髄抑制が起きやすいレジメで推奨 DOC+RAM,AMR,CDDP+VNR,CBDCA+PTXなど • 副作用は骨痛など • 薬価 約 10万円(2018年現在) AMR:カルセド® DOC:ドセタキセル RAM:サイラムザ®
  12. 12.  白血球減少のセルフケア 日常生活指導(手洗い,うがい,歯磨き,シャワー), 感染予防(病状に合わせた行動制限,個室管理),加熱 食など  白血球減少のケアとセルフケア支援 身体は清潔に.感染予防の必要性を理解してもらう. 白血球減少のセルフケアは,清潔と食事指導. 差し入れの食事にも気をつけましょう.
  13. 13. What's your religious background?
  14. 14.  赤血球減少の予防 なし 赤血球減少の治療 Hb 7 g/dl以下で濃厚赤血球2~4単位輸血. エリスロポエチン(赤血球増多因子)は日本では適応外.  赤血球減少のケアとセルフケア支援 めまい,ふらつき,動悸に気をつけてもらう. 赤血球減少は,輸血するか抗癌剤の影響が抜けるのを待つしかあ りません.宗教的に輸血NGかどうかは病名告知時に聞いておく ことが多いです.
  15. 15. 内臓から出血したら どうしますか?
  16. 16.  血小板減少の予防 なし  血小板減少の治療 Plt 2 万/μL以下で血小板10単位輸血. 血小板を増やす薬剤はない.  血小板減少のケアとセルフケア支援 転倒・打撲など外傷に注意. 排便コントロール.出血症状が出た時の報告. 血小板減少も,輸血するか抗癌剤の影響が抜けるのを待つしかあ りません.皮下注や筋注は出血するので静注などに替えます.
  17. 17. イベント 脱水,電解質異常や低栄養,QOLの低下 リスク因子 治療への不安.悪心・嘔吐の経験. 予防策 急性にはセロトニン受容体拮抗薬(カイトリル,セロトー ン). 遅延性にはNK1受容体拮抗薬(アプレピタント)やリンデ ロン,ジプレキサ. 予測性にはワイバックス. これらの予防薬を,レジメのリスクに合わせて使う. 悪心・嘔吐は,出てから対処するよりも予防が大事です. ケモレジメのリスクに合わせて予防投与薬が違います. NK1受容体拮抗薬はよく効きますが薬価が高いです.
  18. 18. レジメ別の悪心・嘔吐への対策 高リスク(シスプラチンレ ジメ) アプレピタントは最大5日ま で.アプレピタント使用時 は相互作用のためリンデロ ンを半量に. 中リスク(カルボプラチン レジメ,カルセド,トポテ シン)
  19. 19. レジメ別の悪心・嘔吐への対策 低リスク(ドセタキセル,ア リムタ,ジェムザール,ラス テット,イリノテカン) 最小リスク(ナベルビン,ア バスチン) (制吐薬適正使用ガイドラインより引用)
  20. 20.  悪心・嘔吐のケア 食べやすいもの,食べたいものを. 悪心・嘔吐を誘発させる臭いなどを取り除く. 嘔吐した場合,吐物を速やかに片づけ,うがいなどをしてリラックスでき るようにする. 不安を傾聴する.  悪心・嘔吐のセルフケア支援 不安が大きすぎる患者には,個人差があることや,時間がたてば改善する こと,制吐薬があることを説明する.嘔気は我慢しない. 食事は栄養士との相談も有効です.
  21. 21. 症状と問題点 QOLの低下や精神的な苦痛 発生機序 不明 起きやすい抗癌剤 ほぼ全て 予防策 なし 治療 低酸素,不眠,貧血,感染症,疼痛,低栄養,電 解質異常,抑うつなど原因があれば治療する. 全身倦怠感は,患者さんはしんどいけれど,これといった治療法 がありません….
  22. 22. 症状と問題点 排便習慣の変化,腹痛,脱水,電解質異常,肛門周囲 のただれ 機序 24時間以内に副交感神経の刺激による下痢. 数日から2週間で腸管粘膜障害による下痢. 起きやすい抗癌剤 トポテシン(40%),TS-1,ドセタキセル,ラステット, イレッサ(49%),タルセバ(72%),ジオトリフ(96%) 危険因子 トポテシンは薬物代謝酵素UGT1A1の変異で重篤な副 作用が出る 下痢はEGFR-TKIとトポテシンが特徴的です.特にトポテシンは下 痢で死亡することがあります.
  23. 23.  下痢の予防 トポテシンは腸内のアルカリ化のため炭酸水素ナトリウム , ウルソ, 排便の ためマグミットを数日投与する.  下痢の薬物療法 腸管運動抑制剤(ロペミンなど).  下痢へのケア 腹部の保温,安静,水分摂取,温かくて吸収の良いものの食事,ウォシュ レットなどの肛門周囲の清潔.  下痢へのセルフケア支援 回数や性状など排便の状況を観察してもらう. トポテシンは腸内のアルカリ化により下痢を減らします.抗癌剤 による下痢は非感染性なので対症療法です.
  24. 24. 症状と問題点 排便習慣の変化,痔核による出血,イレウスへの 進行 発生機序 嘔気などによる食事摂取量の低下による便意の低 下. ナベルビンは末梢神経障害で腸筋神経叢を傷害し 便秘になる. 起きやすい抗癌剤 ナベルビン,パクリタキセル 危険因子 モルヒネ,長期臥床,セロトニン受容体拮抗薬 (カイトリル,セロトーン) 便秘は制吐剤の副作用や運動量低下で起きやすくなります.
  25. 25.  便秘の予防・治療 硬い便にはマグミット,アミティーザ. 蠕動が弱い場合にはプルゼニド,ラキソベロン,テレミンソフト. 直腸への便の停滞には摘便,新レシカルボン座薬. 下行結腸以下の便の停滞にはグリセリン浣腸. ナベルビンによる便秘にはパントールやプリンペラン.  便秘へのケア 腹部の保温,安静,水分摂取,温かくて吸収の良いものの食事, ウォシュレットなどの肛門周囲の清潔.  便秘へのセルフケア支援 回数や性状,痔核による出血の有無など排便の状況を観察してもら う. 便秘は下剤の自己調節も重要です.
  26. 26. グルメの敵は 口内炎 (と誰かが言っていました)
  27. 27. 症状と問題点 経口摂取量の低下,疼痛,出血,感染症 発生機序 抗癌剤による粘膜傷害や,骨髄抑制による易感染 など 起きやすい抗癌剤 パクリタキセル,ドセタキセル,ラステット 危険因子 う歯,歯周病,低栄養,刺激物摂取,脱水,糖尿 病,ステロイド,高齢者 口内炎は致命的になることは稀ですが,QOLが下がりやすい有害 事象です.
  28. 28.  口内炎の薬物療法 イソジンガーグルは粘膜の傷の治りが悪くなることがある 抗炎症作用・上皮形成促進作用のあるアズノール・ハチアズレ 疼痛がひどい場合はキシロカインビスカス  口内炎へのケア 感染リスクを下げるためのブラッシングとうがい.柔らかい歯ブラシや スポンジブラシを.舌苔の除去.  口内炎へのセルフケア支援 刺激の強い食事を避け,とろみ・きざみ・水分の多い食事.ブラッシン グ指導. 口内炎は口の中を清潔にすることが予防です.痛くて食事ができ ない場合はキシロカインで痛みを抑えて食事することがあります.
  29. 29. 症状と問題点 頭髪・眉毛・腋毛・陰毛の脱毛 発生機序 毛母細胞の障害 起きやすい抗癌剤 ドセタキセル(60%),ラステット(40%),パク リタキセル(70%),トポテシン(50%)、カルボ プラチン(10%)、シスプラチン(4%),カルセド (70%) 危険因子 なし 予防策 なし 脱毛は,特に女性でQOLが下がりやすい有害事象です. 脱毛を嫌がって抗癌剤をしたくない方もいます.
  30. 30.  脱毛の薬物療法 確立した予防法・治療法はない.  脱毛へのケア キャップの着用.ウィッグの用意.髪を短く切っておく.粘着 テープでの対処.頭皮を清潔に保つ(低刺激シャンプー)  脱毛へのセルフケア支援 新しい毛髪は抗癌剤終了後3~6カ月で生えてくることを説明. 予防方法はなく,抜け毛の処理や,外観への対応が主となります. 癌専門看護師への相談や病院ショップでウィッグの案内がありま す.
  31. 31. 症状と問題点 しびれ感,灼熱感,手袋靴下型の感覚障害,自律 神経障害など.不可逆性のこともある. 発生機序 抗癌剤が神経細胞や微小管を直接障害 起きやすい抗癌剤 パクリタキセル,アブラキサン,シスプラチン, カルボプラチン,ドセタキセル、ナベルビンなど 起きやすい時期 シスプラチンは総投与量200mg/m2以上で起きや すい 危険因子 糖尿病,アルコール多飲 予防策 なし 末梢神経障害は字が書けない,料理ができないなどQOLを下げる 要因となります
  32. 32.  末梢神経障害の薬物治療 有効な治療法はない.ビタミン薬や漢方薬(牛車腎気丸,芍薬甘草湯)を 投与するが効果は不確実.  末梢神経障害のケア 保湿,患部を温める,冷やす,マッサージ(かえって症状が強くなること もある) きつい靴下や靴を避ける  末梢神経障害のセルフケア支援 火傷や転倒のリスクが上がり,創傷を作った場合、気がつかずに悪化する ことがある.今まで行えていた動作が不自由になる. 某東洋医学の製薬会社は漢方を勧めてきますが,あまりエビデン スのあるものではありません.
  33. 33. 症状と問題点 皮疹,呼吸困難,発熱,血圧低下,アナフィラキシー 特に注意する抗癌剤 パクリタキセル(1%),ドセタキセル(0.3%),カルボプ ラチン,シスプラチン 起きやすい時期 パクリタキセルの過敏症は初回や2回目で、投与開始10分 以内が多い。カルボプラチンの過敏症は6回目以降に多く なり,投与開始数分以内が多い。 予防策 ステロイドと抗ヒスタミン薬を前投与 ケア パクリタキセル投与後1時間(特に最初の10分)はバイタ ルを十分観察する 薬物治療 別ルート確保,エピネフリン皮下注,抗ヒスタミン薬, ステロイド,挿管 セルフケア支援 顔がほてる、痒い,息苦しいなどの症状が出た際はすぐ に伝えてもらう 過敏症/アナフィラキシーは早期発見と早期対応が大事で,致命 的になる有害事象です.
  34. 34. 症状と問題点 症状は過敏症/アナフィラキシーと類似 発生機序 分子標的治療薬で通常のアレルギーとは異なる機序 起きうる抗癌剤 アバスチン(2%),ラムシルマブ 予防策 初回は90分かけて投与し,2回目以降は60分で,3回目以 降は30分で投与(投与回数を重ねると頻度が低下する) 薬物治療 別ルート確保,エピネフリン皮下注,抗ヒスタミン薬, ステロイド,挿管 セルフケア支援 症状出現時はすぐに伝えてもらう インフュージョンリアクションはアナフィラキシーに近い反応で すが,なぜ起きるかあまり分かっていません.致命的になりうる 有害事象です.
  35. 35. 症状と問題点 発赤・腫脹,疼痛,潰瘍,壊死 特に危険な抗癌 剤 ナベルビン,パクリタキセル,ドセタキセル,ラス テット 危険因子 ・細い静脈 ・何回も抗癌剤投与している血管 ・輸液などで既に使っている静脈 ・関節運動の影響を受けやすい部位 ・24時間以内に注射した部位より遠位側 予防策 ・投与終了後は輸液でフラッシュ(原則終了後抜針) ・疼痛や腫脹時はすぐに投与中止 ・金属針はダメ ・手背や関節部などを避ける ・安全性が疑わしいルートは絶対に使わない ・ナベルビンでは輸液ポンプを使用しない 血管外漏出は,看護師向けのガイドラインがあります.エビデン スというよりは,慣例で行っていることが多いです.
  36. 36.  血管外漏出の治療 ① 点滴を止める ② 血液5 ml吸引して ルート抜去 ③ 皮下を27G針で吸引 ④ 1%キシロカイン5 mlとソルコーテフ100 mgを 漏出部位を囲 むように皮下注 ⑤ 15分冷却圧迫(ナベルビン,ラステットは温める) ⑥ 翌日からはデルモベート軟膏塗布.  血管外漏出へのケア 疼痛・腫脹・発赤・滴下不良・逆血がないかどうか早期発見に努め る.  血管外漏出へのセルフケア支援 点滴部の疼痛や滴下不良があればすぐに知らせるよう説明する 血管外漏出は,リスク別にイントラネットに対応が載っています. 特に壊死性には気を付けましょう.
  37. 37. 症状と問題点 重篤な間質性肺炎,過敏性肺臓炎,肺水腫を起こし 致命的なことがある. 起きやすい抗癌剤 イレッサ(5%に肺障害が出て,2%が死亡),タルセ バ,ジオトリフ,タグリッソ(3%),ジェムザール (1%) 起きやすい時期 EGFR-TKI開始後4週間(特に2週間) 危険因子 放射線治療併用,間質性肺炎の既往 ケア 酸素化の増悪,ラ音に注意する セルフケア支援 咳,息切れ,呼吸困難などが出たらすぐに伝えても らう 肺毒性はEGFR-TKIが特徴的です.5%は結構多い発現率で,発 売当初は裁判にもなりました.
  38. 38. 症状と問題点 急性腎不全による体重増加,心不全,浮腫など 特に注意する抗癌剤 シスプラチン 起きやすい時期 投与後1~2週 発生機序 尿細管の変性・壊死 予防策 腎障害予防のために3L/dayの尿量が必要. 大量輸液と,心不全を避けるためにラシックスや マンニトールを併用する. ケア 尿測,体重測定,浮腫の確認 セルフケア支援 体重測定,飲水・尿量測定の必要性を理解しても らう 腎障害はシスプラチンが特徴で,予防のために大量輸液と,早期 発見の尿測が重要です
  39. 39. 症状と問題点 無症状が多い 特に注意する抗癌 剤 アリムタ,トポテシン,イレッサ,タルセバ、ジオ トリフなど 起きやすい時期 投与後4週以内 予防策 アリムタでは副作用予防のため葉酸とVitB12を投与 する. 抗癌剤治療前に,B型肝炎を確認する 治療・ケア 強力ネオミノファーゲンC,ステロイドなど. B型肝炎の再発に注意する 通常,問題となるほどの肝障害は稀. セルフケア支援 黄疸,消化管出血,肝性脳症に気をつけてもらう 肝障害は,症状で出ることが少ないので,ほとんど定期検査で 早期発見します.セルフケアでできることはあまりありません.
  40. 40. 基礎知識 分子標的治療薬 ~アバスチン~ 血管内皮増殖因子(VEGF)抗体で,腫瘍による新生血管を抑制 し,癌細胞への栄養供給を阻害し,血流を正常化して抗癌剤が届 きやすくする. 副作用は出血,高血圧,消化管穿孔,血栓症など. (画像は製薬会社資料より引用)
  41. 41. 症状と問題点 鼻出血,痔出血,喀血など 発生機序 血管新生調節因子であるVEGF(血管内皮増殖因子) の活性を阻害する 起きやすい抗癌剤 アバスチン(17%) 危険因子・予防策 脳転移,肺出血,血栓症,消化管穿孔,高血圧.腫 瘍内空洞化や大血管への浸潤では使わない セルフケア支援 10分程度で血が止まらない場合,口から血が出た場 合は連絡してもらう アバスチンでは血小板減少とは別に,出血傾向が出ます.
  42. 42. ご質問は 直接聞くか, 院内メールでお願いします

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