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にきたつカンファ 201902

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にきたつカンファ 201902

  1. 1. にきたつカンファ 2019/2 1. 素材を味わう胸部X線写真 ~ 全て当てるまで帰れま10 ~ 2. 胸部X線写真で肺癌を見落としたら 賠償金は? 3. 胸部X線写真の限界
  2. 2. 役員 顧問 特許 ありません 講演料 原稿料 贈答品 研究費 寄付金 もらってません 株式 最近NISAで株はじめました 全然儲かりません 画像は? フリー素材と当院の匿名化画像です COI
  3. 3. • 胸部X線写真読影に限定しました • 本日のスライドは「slideshare」で公開しています • 量が多いので,2回に分けるかもしれません 最後に,皆の意見を聞かせてください
  4. 4. 素材を味わう胸部X線写真 全部当てるまで帰れま10
  5. 5. 作法
  6. 6. • 撮影条件・骨陰影 • 軟部陰影 • 気管 • 肺門・縦隔 • 肺野左右差 • 見落としやすいところ
  7. 7. • 立位後前像 • 吸気位 • 胸椎棘突起 • 肩甲骨 • 気管分岐部 • 鎖骨 骨折,手術痕,圧迫骨折 骨を見る撮影じゃ ないのでほどほどに 撮影条件は… 骨陰影は…
  8. 8. X線管 フィルムを向いて (後前像で心臓を小さく) 手を前に回して (肩甲骨を避けて) 息を大きく吸って 止めてー (吸気位で止めて) フィルムを下に入れて できたら息止め 立位後前像(PA像)
  9. 9. 第1肋骨 肋軟骨移行部
  10. 10. 第2肋骨
  11. 11. 第3肋骨
  12. 12. 第4肋骨 後肋骨は鎖骨の 高さと同じなら 上下にずれていな い
  13. 13. 第5肋骨
  14. 14. 第6肋骨 気管分岐部の高さ
  15. 15. 第7肋骨
  16. 16. 第8肋骨
  17. 17. 第9肋骨
  18. 18. 第10肋骨 10番目の右後 肋骨が見える のが正常
  19. 19. 第11肋骨
  20. 20. 第12肋骨 ほぼ見えない
  21. 21. 肩甲骨 整列の姿勢は 肩甲骨が移動する
  22. 22. 椎体 棘突起が正中な ら左右にずれて いない ← 第1胸椎 ← 第12胸椎 ← 第1腰椎
  23. 23. 軟部陰影は… • 胸膜肥厚・石灰化 • 皮下気腫 • 横隔膜の高さ free air • 肋骨横隔膜角
  24. 24. 横隔膜 右が半椎体上が正常 胃泡は左横隔膜の下 肋骨横隔膜角 (CPA)は約200ml の胸水で鈍化
  25. 25. 気管 分岐部は… • 気管支透亮像 • 気管分岐角
  26. 26. • 右気管傍線 気管の右端 • 分岐角は右25°左35° が正常だが大まかで OK
  27. 27. 肺門・ 縦隔は…
  28. 28. • 右第1弓:上大静脈 • 右第2弓:右房 • 左第1弓:大動脈弓 • 左第2弓:肺動脈 • 左第3弓:左房 • 左第4弓:左室 • 下行大動脈線 下行大動脈の左端 • 大動脈肺動脈窓 APwindow
  29. 29. 左右差は… • 上肺野 • 中肺野 • 下肺野
  30. 30. 見落とし ないか… 肺が隠れているところ • 骨の影 • 心臓の裏 • 横隔膜の裏
  31. 31. 撮影 条 件
  32. 32. 四千円也 落ちない 経費、そして
  33. 33. 症例/解説:撮影条件 左右のズレとか頭蓋骨とか 撮り直し
  34. 34. 症例:撮影条件 心臓の陰影はどちら? ① ②
  35. 35. 解説:撮影条件 改善後 心陰影にみえたものは肺炎像 ヒューマンエラーで左右逆に転送されたもの
  36. 36. 間質性肺炎 内臓逆位 これは撮り間違いでは ない 解説:撮影条件
  37. 37. SUP:仰臥位 SIT:坐位 decubitus:側臥位 心不全 同時刻に撮った写真で,右肺の異常影が違ってみえるのは 症例:体位
  38. 38. 解説:体位 水は低いところに流れる
  39. 39. SUP:仰臥位 SIT:坐位 decubitus:側臥位 仰臥位で見えるすりガラス影は胸水. 立位・坐位でのCPA鈍化は200ml以上の胸水. 解説:体位
  40. 40. 症例:吸気位 何番目の右後肋骨まで 見える? 横隔膜・心陰影は? この徴候の疾患とは?
  41. 41. 解説:吸気位 右11番目の後肋骨まで ⇒ 過膨脹 横隔膜は平坦 滴状心 COPD ⑪ ⑩
  42. 42. 同時刻に撮ったX線写真 右肺が違ってみえる? 症例:吸気位
  43. 43. 呼気では横隔膜が高くなり下肺野に網状影 解説:吸気位 吸気 呼気
  44. 44. 骨陰 影
  45. 45. 症例/解説:骨陰影 先天性側弯 骨条件での撮影だと見やすい
  46. 46. 症例:骨陰影 ノーヒント
  47. 47. 解説:骨陰影 右肋骨骨折
  48. 48. 症例:骨陰影 この中に1つ 余分な骨がある どれか?
  49. 49. 解説:骨陰影 頚肋
  50. 50. 症例/解説:骨陰影 肋骨に浸潤している肺癌 と同じ画像だが,多発性 骨髄腫
  51. 51. まだ あわてるような時間じゃない
  52. 52. 軟部陰影
  53. 53. 症例/解説:軟部陰影 人工気胸 胸郭形成術(肋骨切除) 抗結核薬がなかった時代に,肺を虚脱させて病巣ごとつぶして結核菌を抑える方法
  54. 54. 症例:軟部陰影 間質性肺炎 軟部陰影の異常は
  55. 55. 解説:軟部陰影 無数の黒い線として現れる 縦隔・皮下気腫
  56. 56. 症例:軟部陰影 呼吸をします… 異常な動きをしている のはどこか ① みぎ横隔膜 ② ひだり横隔膜
  57. 57. 解説:軟部陰影 左横隔膜が動いていない 左横隔神経麻痺 呼気 吸気
  58. 58. 症例:軟部陰影 腹痛あり 腹部板状硬 free airはあるか ① ある ② ない ③ あるようなないような
  59. 59. 解説:軟部陰影 右横隔膜下にfree air 上部消化管穿孔 外科の先生は「ある」 下名は「あるようなないような」
  60. 60. 症例:骨・軟部陰影 中年女性 左下位肋骨骨折 両下肺野の左右差で 可能性が高いものは? ① 左肺病変 ② 右肺病変 ③ 軟部陰影の異常
  61. 61. 解説:骨・軟部陰影 肋骨骨折 右の乳房陰影がない 可能性が高いのは 右乳癌術後
  62. 62. 症例:軟部陰影 高齢女性 胸部XPでの透過性低下は ① 肺病変 ② 軟部病変
  63. 63. 解説:軟部陰影 若い頃に胸にシリコン を…
  64. 64. 症例:軟部陰影 右下葉肺癌 肺野に多発結節あり 異常な軟部陰影は
  65. 65. 解説:軟部陰影 皮膚病変は神経線維腫症で,皮膚転移・肺転移ではなかった.
  66. 66. 症例:軟部陰影 無症状 ぽっちゃり系中年女性 右下肺野の異常影 可能性が高いのは? ① 脂肪 ② 無気肺
  67. 67. 解説:軟部陰影 心臓の周りの脂肪 (pericardial fat) 脂肪で無気肺に
  68. 68. 症例:軟部陰影 やせ型の男性 同じように右下肺野に あるが… ① 脂肪 ② 脂肪じゃない
  69. 69. 解説:軟部陰影 心膜嚢胞 痩せでは脂肪はつかない
  70. 70. 症例:軟部陰影 軟部異常影は何か
  71. 71. 解説:軟部陰影 鍼治療(置き針)
  72. 72. 症例:胸膜 アスベスト暴露歴あり 石灰化?
  73. 73. 解説:胸膜 アスベストによる胸膜石灰化 肺癌・石綿肺・中皮腫を合併し やすい
  74. 74. 症例:胸膜 ① ② 気胸 同時刻に撮った2枚の写真 呼気撮影はどちらか
  75. 75. 解説:胸膜 呼気XPでは気胸が明瞭に見える 吸気 呼気
  76. 76. 症例:胸膜 挿管中 左気胸はあるか ① ある ② ない
  77. 77. 解説:胸膜 肺血管が追えるので気胸ではない ポータブル撮影はパネルを入れる ときにしわができやすい
  78. 78. 症例:胸膜 肥大型心筋症 右異常影の可能性が高い のは? ① 漏出性胸水 ② 滲出性胸水
  79. 79. 解説:胸膜 正解は漏出性胸水 ただし,本例は穿刺した ところ胸腔原発DLBCL 非典型例
  80. 80. 気管
  81. 81. 症例/解説:気管 甲状腺腫による気管偏移
  82. 82. 症例/解説:気管 腺様嚢胞癌 左主気管支の陰影を 追うことができない
  83. 83. 症例:気管 誤嚥物は? ① 金属 ② 食物
  84. 84. 解説:気管 X線不透過は金属 義歯誤嚥
  85. 85. 症例:気管 腹部術後 誤嚥性肺炎 挿管中 前日にはない 気管異常影で紹介 次にすべきは? ① 気管支鏡 ② XP再検 ③ CT
  86. 86. 解説:気管 挿管中にあのサイズの ものは誤嚥しないだろう XP撮り直しで消失 体表の医療器具 なんて偶然…
  87. 87. 縦 隔
  88. 88. 症例/解説:肺門 サルコイドーシスの 両側肺門リンパ節腫脹
  89. 89. DLBCLの 縦隔リンパ節腫脹 症例/解説:肺門
  90. 90. 症例:縦隔 肺小細胞癌 縦隔陰影の異常は ① 右第1弓 ② 左第2弓 ③ 左第4弓
  91. 91. 解説:縦隔 化学療法が著効すると A-P windowが正常化
  92. 92. 症例:縦隔 無症状 縦隔に二ボー 可能性が高そうなのは ① 肺癌 ② 食道裂孔ヘルニア ③ 肺膿瘍
  93. 93. 解説:縦隔 食道裂孔ヘルニア 頻度は多い
  94. 94. 症例:縦隔 血痰でwalkin 緊急度は? ① 帰宅可 ② 緊急
  95. 95. 解説:肺門 大動脈解離 大動脈瘤破裂 緊急処置でも予後は厳しい
  96. 96. 迫る制 限 時 間
  97. 97. 側面像
  98. 98. 側面像 心臓を小さく映すた めに右→左.右に病 変がある場合は左→ 右で. 左横隔膜は直下に胃 泡があり,心下縁と の境界は不鮮明. (吉澤 靖之. 臨床研修イラストレイテッド. 羊土社; 6: 27より引用)
  99. 99. 側面像と合わせると,正面像で見えない病変の評価 ができ,病変部の推定にも役立つ. Minor fissure Major fissure (画像引用元 不明)
  100. 100. 症例:肺門部肺癌・右上葉無気肺 側面像で左右の横隔膜は 右上葉影は
  101. 101. 解説:肺門部肺癌・右上葉無気肺 胃泡に接するのが左横隔膜
  102. 102. シルエットサイン
  103. 103. 辺縁が不鮮明になっているのはシルエットサイン陽性. 病変が構造物に接していることを示す. (画像引用元 不明)
  104. 104. 症例/解説:シルエットサイン 心臓左縁(左S4,5),左横隔 膜(左S8)のラインが見える ので,接していない 左 S9, 10の肺癌
  105. 105. シルエットサイン 陽性はどこか? ① 大動脈弓 (左S 1+2) ②心臓左縁 (左S 4,5) ③ 左横隔膜 (左S 8) 症例:シルエットサイン
  106. 106. 心臓左縁とのシルエット サイン陽性 左S 4,5の細菌性肺炎 解説:シルエットサイン
  107. 107. シルエットサイン 陽性はどこか? ① 大動脈弓 (左S 1+2) ②心臓左縁 (左S 4,5) ③ 下行大動脈左縁 (左S 10) 症例:シルエットサイン
  108. 108. 下行大動脈のシルエット サイン陽性 肺癌による左S 10の無気肺 解説:シルエットサイン
  109. 109. 気づかなければCTは撮れない CT撮れば と思った?
  110. 110. 次回? 1. 胸部X線写真で肺癌を見落としたら 賠償金は? 2. 胸部X線写真の限界

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