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禁煙指導2016

  1. 1. 全ての科の医師のための 禁煙指導の手引き
  2. 2. 「禁煙治療に関する問診票」を記入 □ TDS 5点以上 □ 35歳以上のときブリンクマン係数(喫煙年数×1日の喫煙本数)≧200 □ 外来通院患者 □ (以前禁煙治療を受けている場合)ニコチン依存症管理料の前回の初回 算定日から1年以上経過 □ 本人が禁煙治療を希望 禁煙治療フローチャート 主治医より禁煙のアドバイス (カウンセリングQ&A) いずれかを満たさない 全て満たす 呼吸器内科に通院中 はい いいえ 近医紹介 呼吸器内科へ
  3. 3. TDS ブリンクマン係数 全ての書類は 電子カルテの「新文書作成」にあり
  4. 4. 禁煙治療の実際 受診前 □ 主治医から「禁煙治療に関する問診票」がとられ,ニコチン依存症管理料が算定で きるか確認されている □ 「喫煙状況に関する問診票」をとる 1回目(初診時) □ 禁煙しようと思ったことを褒める □ 呼気COを測定する □ 禁煙治療の概要について説明する (禁煙治療の概要説明資料) □ ニコチンパッチかチャンピックスかを選ぶ □ 禁煙開始日を決める □ 禁煙宣言書にサインしてもらう □ 禁煙治療薬を処方 □ 2週後に再診 Q. 禁煙開始日は A. およそ2週間以内.チャンピックスの場合は内服開始後8日目. (田中 英夫,谷口 千枝.事例で学ぶ禁煙治療のため のカウンセリングテクニック.看護の科学社,2009.より 引用)
  5. 5. 禁煙治療の実際 2回目(2週め) □ 呼気COを測定する □ 禁煙の状況を確認する → 禁煙できなかった場合,「カウンセリングQ&A」の通りカウンセリング □ 禁煙治療薬を用法通り使えているか確認する □ 禁煙治療薬の副作用を確認する → 副作用が出た場合,「禁煙治療薬Q&A」の通り調整,または薬剤変更 □ 禁煙治療薬を処方 □ 2週後に再診 (田中 英夫,谷口 千枝.事例で学ぶ禁煙治療のため のカウンセリングテクニック.看護の科学社,2009.より 引用)
  6. 6. 禁煙治療の実際 3回目(4週め) □ 呼気COを測定する □ 禁煙の状況を確認する → 禁煙できなかった場合,「カウンセリングQ&A」の通りカウンセリング □ 禁煙治療薬を用法通り使えているか確認する □ 禁煙治療薬の副作用を確認する → 副作用が出た場合,「禁煙治療薬Q&A」の通り調整,または薬剤変更 □ 禁煙治療薬を処方 □ 4週後に再診 (田中 英夫,谷口 千枝.事例で学ぶ禁煙治療のため のカウンセリングテクニック.看護の科学社,2009.より 引用)
  7. 7. 禁煙治療の実際 4回目(8週め) □ 呼気COを測定する □ 禁煙の状況を確認する → 禁煙できなかった場合, 「カウンセリングQ&A」の通りカウンセリング □ 禁煙治療薬を用法通り使えているか確認する □ 禁煙治療薬の副作用を確認する → 副作用が出た場合, 「禁煙治療薬Q&A」の通り調整,または薬剤変更 □ 禁煙治療薬を処方 □ 4週後に再診 Q. ニコチンパッチの終了が不安なときは A. ニコチンパッチを延長するか,薬局でニコチンガムを買って頂く (田中 英夫,谷口 千枝.事例で学ぶ禁煙治療のため のカウンセリングテクニック.看護の科学社,2009.より 引用)
  8. 8. 禁煙治療の実際 5回目(12週め) □ 呼気COを測定する □ 禁煙の状況を確認する → 禁煙できなかった場合, 「カウンセリングQ&A」の通りカウンセリングして卒業 禁煙できていたら褒めて卒業 Q. 12週以後に継続を希望された場合は A. 前回の初回算定日より1年以上経過していれば,再度禁煙治療.経過していなけれ ばニコチン依存症管理料が算定できないため,当院では自由診療の禁煙治療は 行っていない.薬局でニコチンガム・ニコチンパッチを購入して頂き,自力で頑張って 頂く.
  9. 9. より一歩進んだ 禁煙治療Q&A
  10. 10. 対象患者Q&A Q. TDSやブリンクマン係数などがニコチン依存症管理料の基準に満たない場合は禁煙 外来は受診できないか A. 当院は自由診療の禁煙治療は行っていない.禁煙外来受診ではなく,主治医から禁 煙アドバイスを行う. Q. ニコチン依存症管理料が算定できないと,何が問題か A. ニコチンパッチ,チャンピックスが保険適応外となり,当院では自由診療の禁煙治療 は行っていない. Q. 当院以外で禁煙治療ができる病院は A. 電子カルテ 「新文書作成」 → 「呼吸器内科」 →「保険の効く禁煙指導医療機関」 (「禁煙」で検索) Q. 自由診療の禁煙治療ができる病院は A. 総合病院の多くは自由診療での禁煙外来は行っていない.前述の各診療所へ問い 合わせを行って頂く. Q. 自由診療以外の方法は A. 薬局でニコチンパッチ,ニコチンガムを購入してもらい,自力で頑張って頂く.
  11. 11. 対象患者Q&A Q. 当院はニコチン依存症管理料の施設基準を満たすか A. 満たす Q. 禁煙治療ができる科は A. 当該医師の診療科は問わない. Q.入院中の患者は A. ニコチン依存症管理料は算定できない.ただし,以下の場合には例外として,ニコチ ン依存症管理料は算定できないがニコチンパッチやチャンピックスの保険での継続 処方が可能. ① 外来で禁煙治療を開始,入院して禁煙治療を継続.その後,退院して外来でさら に禁煙治療を行い,終了する場合. ② 外来で禁煙治療を開始し,入院中に治療を終了する場合.
  12. 12. 禁煙治療の基礎知識Q&A Q. 喫煙の健康への影響は A. 癌死亡リスクの上昇(喉頭癌,肺癌,口腔・咽頭癌,食道癌,膀胱癌,膵癌,子宮頸 癌,胃癌,胆嚢胆管癌,大腸癌,乳癌),1秒量の低下,冠動脈疾患・心筋梗塞リス ク,ASO,脳卒中,糖尿病,脂質異常症,メタボリックシンドローム,胃潰瘍・十二指 腸潰瘍,椎間板ヘルニア,精神神経疾患,アルツハイマー病など Q. 肺癌の手術時に喫煙しているとどのような影響があるか A. 術後呼吸器合併症の発生頻度は,非喫煙者(23.9%)は喫煙者(43.2%)と比較して有 意に低率で,術前4週間以上の禁煙者(34.7%)は喫煙を続けていた者よりも合併症 が減少していた(Chest 2001, 120: 705-710) Q. ニコチン離脱症状にはどのようなものがあるか A. 頻度の高い症状は,イライラ,抑うつ,落ち着きのなさ,集中困難,食欲亢進,喫煙 欲求.離脱症状の多くは,ニコチンの摂取中止後2~4週間程度で軽快するが,食欲 亢進,喫煙欲求,便秘は4週以上にわたって持続する. Q. 禁煙補助薬の効果は A. 禁煙率の上昇はニコチンパッチ1.7倍,ニコチンガム1.4倍,チャンピックス2.3 倍. Q. 禁煙治療の成功率は A. 5回の治療修了者の4週間継続禁煙率は79%.
  13. 13. 禁煙治療の基礎知識Q&A Q. 禁煙治療の費用は A. 「禁煙治療の補助資料」を参照 Q. 呼気COとは A. 1日の喫煙本数とほぼ同じ値となる. Q. 禁煙していると言っても呼気COが高かったら A. 吸っていると思われるが,どうコメントするかの決まりはない (禁煙治療・支援のための指導者トレーニング資料より引用)
  14. 14. 禁煙治療の基礎知識Q&A Q. 禁煙の効果は A. (禁煙治療・支援のための指導者トレーニング資料より引用)
  15. 15. 禁煙治療の基礎知識Q&A Q. 禁煙治療の期間,通院回数は A. 3ヶ月間で5回 Q. 12週以後に継続を希望された場合は A. 前回の初回算定日より1年以上経過していれば,再度禁煙治療.経過していなけれ ばニコチン依存症管理料が算定できないため,当院では自由診療の禁煙治療は 行っていない.薬局でニコチンガム・ニコチンパッチを購入して頂き,自力で頑張って 頂く. (禁煙治療・支援のための指導者トレーニング資料より引用)
  16. 16. 禁煙治療薬Q&A チャンピックス(バレニクリン) Q. 作用機序は A. ニコチンを含まず,ニコチン依存症の形成に寄与している脳内のα4β2 ニコチン受容 体に高い親和性を有し,ニコチンの結合を阻害して喫煙による満足感を得にくくする. Q. 用法は A. Q. 腎機能障害の投与量は A. 重度の腎機能障害例は0.5mg1日1回で開始し,最大0.5mg1日2回.透析患者では十 分な使用経験がない. (田中 英夫,谷口 千枝.事例で学ぶ禁煙治療のため のカウンセリングテクニック.看護の科学社,2009.より 引用)
  17. 17. 禁煙治療薬Q&A チャンピックス(バレニクリン) Q. ニコチンパッチとの併用は A.有効性の検討が十分でなく,有害事象発現率上昇があり,原則としては併用しない Q. 副作用対策は A. 副作用は嘔気(28.5%),不眠症(16.3%), 異常な夢(13.0%),頭痛(11.6%),鼓腸 (8.3%)など.嘔気は食後の服薬を徹底し,200ml以上の水とともに服薬すると軽減し やすく,定常量で継続しているうちに消失する場合が多い.制吐剤や,1~1.5mg/日 に減じることもあり.自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注 意する.
  18. 18. 禁煙治療薬Q&A ニコチン製剤(ニコチンパッチ) Q. 用法は A. 禁煙開始とともにニコチン製剤の使用を開始し,用量を漸減して2~3ヵ月で終了する. 喫煙しながらニコチン製剤を使用すると血中ニコチン濃度が高くなりすぎて危険. 原則として朝起床後に,上腕や背部皮膚に貼付する.入浴は貼ったままで行う. Q. 副作用対策は A. 皮膚炎は毎回貼付部位を変えたり,抗ヒスタミン剤,抗アレルギー剤,ステロイド外 用剤.水疱形成は使用中止.不眠は朝起床時に貼り替え,朝貼り替えてても不眠が みられる場合は就寝前にはがす.ニコチン過量症状がみられた場合は,パッチをは がす. (田中 英夫,谷口 千枝.事例で学ぶ禁煙治療のため のカウンセリングテクニック.看護の科学社,2009.より 引用)
  19. 19. 禁煙治療薬Q&A ニコチン製剤(ニコチンパッチ) Q. 禁忌は A.非喫煙者,妊婦,授乳婦,不安定狭心症,発症後3 ヵ月以内の心筋梗塞,重篤な不 整脈,経皮的冠動脈形成術直後,冠動脈バイパス術直後,脳血管障害回復初期, 本剤の成分に過敏症の既往歴がある場合 Q. 医療用と薬局で買える一般用の違いは A. 医療用では24時間貼付できるが,一般用では16時間貼付して就寝時にははがす. 高用量製剤は医療用のみ.
  20. 20. 禁煙治療薬Q&A ニコチン製剤(ニコチンガム) Q. 保険適応は A. 薬局で買える一般医薬品のみで保険は効かない. Q. 用法は A. 最初の1ヵ月間は1日4~12個で24個を限度に使用. (禁煙治療・支援のための指導者トレーニング資料より引用)
  21. 21. 禁煙治療薬Q&A ニコチン製剤(ニコチンガム) Q. 副作用対策は A. 速く噛むと嘔気や胸やけが起きやすいため用法通りゆっくり噛む.口腔や咽頭のひ りひり感,顎関節痛などが強い場合は他剤へ変更. Q. 禁忌は A. 側頭下顎関節疾患や,非喫煙者,妊婦,授乳婦,不安定狭心症,発症後3 ヵ月以内 の心筋梗塞,重篤な不整脈,経皮的冠動脈形成術直後,冠動脈バイパス術直後, 脳血管障害回復初期,本剤の成分に過敏症の既往歴がある場合
  22. 22. カウンセリングQ&A Q. 禁煙アドバイスとは A. カウンセリングの内容を,簡単で良いのでアドバイスすること Q. 禁煙する気がない人には A. 喫煙のデメリットや,禁煙のメリットを説明する ・ 十二指腸潰瘍は,タバコを吸っている限り完全に病気を治すことはできません.また 一旦よくなっても再発する可能があるので,きっぱり禁煙されることをお勧めします. ・ タバコを吸い続けると普通の生活すらできなくなりますよ. ・ 禁煙すると咳や痰がなくなって楽になりますよ. ・ 手術までにできるだけ早く禁煙しないと,手術中の麻酔や傷の治り具合など問題が起 きやすくなります. ・ 入院中は,病院の中では一切タバコを吸うことができません.今から禁煙して入院後 の生活に備えましょう. ・ ヘビースモーカーでも,禁煙するのに遅すぎることはありません.この機会に禁煙して みませんか. ・ 1 日に1箱300 円のタバコを吸っている人は,1 年で10 万円,10 年で100 万円のタバ コ代がかかります.
  23. 23. カウンセリングQ&A Q. 禁煙治療をしてみようか,という方には A. 決意や宣言を促す ・ 私たちも支援しますので,一緒に頑張りましょう ・ 禁煙は,自己流でするより,禁煙補助薬を使って止める方が楽に確実に禁煙すること ができます ・ 禁煙したいけれど自信がない,これまで自分で禁煙したけれどうまくいかなかった人 にはお勧めです ・禁煙に成功した人の多くは何回もチャレンジして達成しています.まずは,練習のつも りで,やってみませんか. ・周囲の人に禁煙宣言をして,協力を求めましょう. ・お酒を飲み始める前に禁煙宣言をしましょう.
  24. 24. カウンセリングQ&A Q. 禁煙を行っている方には A. 吸いたくなる刺激を避ける,周囲の支援を得る ・家族には禁煙が落ち着くまでの間,自分の目の前で喫煙しないようお願いしましょう. 目立つところにタバコを置かない様にしてもらいましょう ・飲み会では喫煙者から離れた席に座る,酒のほかに水や氷を頼んで,吸いたくなった らそれを口にするといった方法があります. ・ストレスで吸う場合は,趣味など対処法を考えましょう Q. 禁煙してしばらく経った方には A. 褒める!
  25. 25. カウンセリングQ&A Q. 禁煙中に吸ってしまった方には A. 状況確認と,もう一度禁煙を頑張ってもらう ・最初の1本を吸ったのはどんな時でしたか。 ・禁煙中に吸ってしまうことはよくあることです.吸ったからといって禁煙をあきらめる必 要はありません.大切なことは今すぐに禁煙生活に戻ることです. 【参考文献】 J-STOP eラーニング 禁煙治療のための標準手引き書 禁煙外来ベストプラクティス 禁煙治療のためのカウンセリングテクニック

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