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梶原 浩太郎
人工呼吸管理のキホン
2017.6
酸素化 O2 と
換気 CO2 を
分けて考える
人工呼吸管理のポイント
呼吸不全
呼吸困難
「呼吸時の不快な感覚」という主観的な症状
the American Thoracic Society 1999
呼吸不全
「room airでPaO2 60Torr以下」という客観的な病態
Ⅰ型呼吸不全:PaCO2<45To...
CO2が上がりやすい
COPD
肺結核後遺症
肺胞低換気
肺炎
肺水腫
間質性肺炎
肺塞栓
CO2が上がりにくい
低酸素血症
なぜ低酸素血症は起きるのか?
換気血流不均等
(無気肺・肺梗塞)
シャント
(ARDS・肺動静脈瘻)
間質性肺疾患
他に,窒息,吸入気酸素分圧低下,肺胞低換気
(シンプルレスピレータより引用)
低酸素血症
なぜ低酸素血症は問題となるのか?
PaO2<60 mmHg(SpO2<90%)では脳や心臓に不可逆な
障害を起こしうる
改善するには?
吸入気酸素濃度(FiO2)を上げる
原疾患の治療
人工呼吸管理(PEEPをかける)
(過呼吸はお...
吸入気酸素濃度 FiO2
nasal(鼻カニューレ) 0.25~6L
・付けたまま食事ができる
・口呼吸には向かない
・FiO2が低く,鼻粘膜が乾燥する
mask(単純型マスク) 5~8L
・高流量のO2を流せるが,5L以下ではCO2も溜まりや...
• リザーバーつきカニューレ(oximizer pendantⓇ)
少ない酸素流量で通常よりも高いFiO2を得ることができる
• high flow nasal cannula oxygen(nasal high flow
Ⓡ)
通常の鼻カニュ...
高二酸化炭素(CO2)血症
なぜ高CO2血症は問題となるのか?
• 呼吸性アシドーシスによる意識障害,ショック.
• CO2ナルコーシス,呼吸停止.
高CO2血症を改善するには?
人工呼吸管理(肺胞換気量を増やす)
原疾患の治療
(呼吸刺激は新...
CO2ナルコーシス
高CO2血症を伴う慢性呼吸不全患者では,CO2による呼吸刺激が鈍くなって
おり,高濃度O2投与で呼吸が減弱する恐れがある.
( PaCO2 > 約 80 mmHg 以上で意識障害をきたす)
(病気がみえるvol4より引用)
COPD急性増悪でO2 4LでSpO2 85%も保てず
意識がやや混濁。これ以上の酸素投与はCO2
ナルコーシスを悪化させるかもしれない。
低酸素血症とCO2ナルコーシスのどちらを優
先したら良いのか?
CO2
ナルコー
シス
低酸素
血症
低...
「低酸素血症優先」の誤解
COPDの既往がある肺炎患者のCTをストレッチャーで撮りに
行った。SpO2 98%となるように、reservoir mask 6Lを付けて
運んだ。CT待ちの間にSpO2が下がってきたので、O2 を上げた
が呼びかけ...
酸素投与で限界
CO2が下がらない
原疾患の治療が間に合わない
やむなく人工呼吸器を!
人工呼吸管理のポイント
人工呼吸器による肺障害
高濃度酸素や機械的外力などにより肺胞上皮細胞が障害される
肺胞から血中へ菌が移行しやすくなる
線維化が進む
気腫性変化,気胸,皮下気腫,無気肺など
人工呼吸器の必要性
低酸素血症の改善
換気障害・高二酸化炭素血...
人工呼吸器の必要性
挿管は、NPPVが使えない時・使っても呼吸状態が改善しない時
NPPVの適応
1. 高度の呼吸困難
2. 薬物療法(酸素療法含む)に反応不良
3. 吸気補助筋の著しい活動性,奇異性呼吸
4. 呼吸性アシドーシスまたは高二酸化...
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nasal
mask
reservoir
NPPV(ResMedなど)
人工呼吸器で低酸素血症を改善させる
 FiO2を上げる
 ...
PEEP (positive end-expiratory pressure)
呼気終末陽圧
呼気終末に陽圧をかけることで肺胞の虚脱を防げ,
・酸素化が改善する(換気血流不均衡の改善)
・肺保護に役立つ
・無気肺の予防
ただし,
・血圧は低下(...
人工呼吸器で高CO2血症を改善させる
吸いはじめ 吸い終わり 吸う量や圧
強制換気 自発呼吸
または時間
機械で設定 設定された量,
または設定された圧×時間
自発呼吸の補助 自発呼吸 自分で 設定された圧
分時換気量(1回換気量✖呼吸数)を増...
人工呼吸器による肺障害
酸素毒性
長時間の高濃度の酸素(およそFiO2 0.5~0.6以上,24~
48時間以上)により酸素フリーラジカルがつくられる
と,肺胞上皮を傷害し,ARDSや肺線維化を起こす.
純酸素は無気肺を起こしやすい.
虚脱性肺...
人工呼吸器による肺障害
圧外傷
陽圧換気で肺が圧外傷を受ける.
過膨脹を減らすため1回換気量を制限しプラトー圧を30~35 mmHg以下に.
(坂中 清彦. 換気モードとグラフィックモニタの見方・読み方トレーニング―人工呼吸器がなくても学べ
る...
低酸素血症を改善したい.
でも,高濃度の酸素は酸素毒性が高い.
どちらを優先したら良いのか?
過剰な酸素投与( PaO2 100 mmHg 以上)は意味がない.
しかし、適切なPEEPを併用しても,PaO2 60 mmHgを維持できな
い場合,...
高二酸化炭素血症を改善したい.
でも,一回換気量を増やすと気道内圧が上がる.
どちらを優先したら良いのか?
最大気道内圧は30 cmH2Oより下げることが好ましく,重篤なアシ
ドーシス( pH<7.2, PaCO2>80 mmHg )や脳圧亢進...
優先度
• 低酸素 > CO2ナルコーシス
• 低酸素 > 高濃度酸素による肺障害
ARDSは2次性も多い.バランスをみて
• 圧外傷 vs CO2蓄積(permissive hypercapnea )
• PEEPによる肺保護 vs 血圧
•...
うちが元祖!
うちこそ本家
うちは初代
人工呼吸器領域は
業者や有識者による
用語の乱立が多い
!?
当院の侵襲的人工呼吸器
ベネット840
強制換気の入り方(強制換気にするか,自発呼吸をサポートする
かの割合)
A/C 、SIMV ( ⇒ SIMV+PS)、SPONT(spontaneous ⇒ CPAP+PS)
強制換気の圧のかけ方
VC、...
PC:pressure control PS:pressure support
強制換気の
圧のかけ方
自発呼吸の
圧のかけ方
ベネット840の
設定値
P1
PSUPP
吸い始め 呼吸努力
または 時間
呼吸努力
吸い終わり 設定した吸気時間...
強制換気
調節呼吸 補助呼吸
時間になっても
呼吸努力がないとき
呼吸努力があったとき
強
制
補
助
強制換気の呼吸数を設定呼吸数,バックアップ換気数ということもある
ベネット840の圧曲線
設定数以上の
自発
設定数の自発 自発が設定数に
足りないとき
A/C
CMV
SIMV
CPAP
+PS
設定数はない
無呼吸時は強制換気
Weaningは上から下へ
状態に合わせて,SIMVをスキップしたり,CPAPから始めたり
強制換気の...
A/C (assist control)
補助/調節換気
× 自発呼吸が増えると換気量が増えすぎる.ファイティングしやすい
○ 自発呼吸が弱い・ないときに換気を保ちやすい
自発には補助呼吸
自発がないときは
調節呼吸
SIMV + PS
(synchronized intermittent mandatory ventilation)
同期式間欠的強制換気
自発にはPS
設定数だけ自発に
合わせて補助呼吸
CPAP(continuous positive airway pressure ) + PS
○ 強制換気がなくファイティングしにくい
× 自発が減った時に換気が維持できない
持続気道陽圧
全ての自発にPSをかける
強制換気の圧のかけ方
VC (volume controll)
一定の流量で決められた換気量まで換気する.
○ 換気量を確保できる
× 気道内圧が上がりやすい。同調性が悪い
PC (pressure controll)
一定の圧で,一定の時間ま...
流量曲線L/min
スクエア
流量曲線L/min
ランプ
• ランプの方が生理的
• PCではランプの波形となる
• 必要な呼吸努力は正弦波>>>スクエア≧ランプ
(Minerva Anestesiol ; 61:359-65.1995.)
V...
流量曲線
L/min
L/min
通常は
Vmax 30~50 L/min
Vmaxを落とすと
・吸気時間が延びる
・Ppeakは下がりやすい
(プラトー圧は別)
早すぎず遅すぎず 同調性の良い範囲で設定
特殊な換気モード
VCは,換気量を確保できるが同調性が悪い.
PCは,最高気道内圧が一定だが換気量が不安定.
換気量を維持しつつ気道内圧を上げすぎないようにしたい
二重制御モード PRVC:pressure regulated volume c...
自発呼吸の圧のかけ方
PS(pressure support):自発呼吸に合わせて設定圧だけ加圧補助を行う
吸気の終了を自分で決められ,ファイティングしにくい
VS(volume support):自発呼吸に合わせて目標換気量を保てるように加圧...
トリガー(自発呼吸の検出)の設定
フロートリガー(V-TRIG)
息を吸いはじめるガスの流れを感知する.
Vsensで調節する.標準は0.6~2.0 L/min.
圧トリガー(P-TRIG)
息を吸いはじめる気道内圧の低下を感知する.
Psen...
人工呼吸器の初期設定
A/C ,FiO2 1.0,PC,PEEP 4 cmH2O程度で始めると無難.
 正常肺(気道確保・神経筋疾患・薬物中毒)
1回換気量 10~12 ml/kg, 呼吸数 8~12回/min
 閉塞性肺疾患(喘息・COP...
人工呼吸器の設定調節
PaO2低下時( PaO2 60 mmHg 以下)
酸素化を改善するには, FiO2を上げるかPEEPをかける.
(過換気はあまり意味がない)
① FiO2 を0.05~0.2ずつ上げる(緊急時はすぐ1.0に).最大1.0...
人工呼吸器の設定調節
PaCO2上昇時( PaCO2 60~80 mmHg以上 )
PaCO2を下げるには,分時換気量(1回換気量×呼吸数)を増やす.
① 呼吸数を増やす(強制換気数を2~3回/分ずつ上げていく)
COPDや気管支喘息では呼気時...
基線に戻っていない = 呼気が終わっていない
呼気延長時は吸気時間を短くするか,呼吸回数を減らす
I:Eは通常1:2以上,閉塞性疾患では1:2~3程度
I(吸気) E(呼気)
I(吸気) E(呼気)
呼気は出るのを待つ
人工呼吸管理のポイント
増悪時の設定調節を
逆にすればWeaning
PaO2 80~100 mmHg以上なら
① FiO2を0.05~0.2ずつ下げていく.最低0.3~0.4.
② FiO2 0.6まで下がっているなら,PEEPも 2~3 cmH2Oずつ下げていく.
最低 2~5 cmH2O .
ウィーニング
...
抜管の大まかな目安は
PS 4
PEEP 4
SIMV 4以下
人工呼吸器の離脱
PaO2 >70 mmHg, PaCO2 35~45 mmHg, 呼吸数30回以下, 分時換
気量<10L/分 を目安に離脱を試みる.
いずれかの方法で30分~2時間程度観察する.
 PS 4, PEEP 4 ,SIMV 4...
抜管
1. 吸引抜管
純酸素を投与する.口腔内,咽頭内,気管内を吸引する.気管チュー
ブの固定を外す.吸引カテーテルを気管チューブ先端から数 cm出る
程度に入れる.カフ抜き,吸引しながら抜管する.
2. 加圧抜管
純酸素を投与する.口腔内,咽...
合併症を減らすために
すぐWeaning
人工呼吸管理のポイント
挿管中の合併症
• 気道・回路の問題(リーク,閉塞,カフ破れ,気道損傷,事故抜管,
片肺挿管など)
適切な加湿・加温,適切な人工呼吸器アラームへの対応,適切なカフ圧,
適切な鎮静など
• 循環障害
胸腔内圧が陽圧になると静脈還流量が減少し心拍出...
人工呼吸器関連肺炎
(Ventilatoe associated pneumonia: VAP)
人工呼吸管理から48時間以降に発生した肺炎.口腔・咽頭から気管
チューブ外側を伝わって下気道に流れ込みVAPを起こす.
VAPは入院期間が延び,死...
人工呼吸器関連肺炎の予防
1. 回路を清潔に
・標準感染予防策(手洗い、手袋、清潔操作)
・経鼻挿管よりも経口挿管の方がリスクが少ない(かも)
・回路は1週間に1度以上交換しても意味はない
・気管挿管よりもNPPVの方がリスクが少ない
・挿管期...
生理的な呼吸の場合,空気は上気道を通過する際に自然に加温加
湿される.気管挿管では加温・加湿を行わないと,気道粘膜が障
害され肺炎や,分泌物の固形化から気道閉塞を起こしうる.
人工鼻は,VAP予防に良いとされているが,
24~96時間での交換が...
2. 口腔内除菌
・ 口腔ケア
3. カフ上からの流れ込みを減らす
・声門下吸引
・適切なカフ圧維持
4. 胃・食道からの逆流を減らす
・ 半座位(30~45°)
・経腸栄養は免疫が賦活化しリスクが下がる
・ストレス性潰瘍予防のH2ブロッカーは...
気管切開
気道損傷(潰瘍・肉芽腫・声帯不全麻痺・喉頭浮腫),事故抜管
などのリスクが高くなるため,2週間以上にわたって人工呼吸器
離脱が困難と考えられる場合は気管切開を行う.
人工呼吸器 発声 カフ 備考
トラキオソフト
◎ × ○ 人工呼吸器...
アラームは
みるところが決まっている
人工呼吸管理のポイント
呼吸回路の狭窄・閉塞
呼吸回路の確認.
特にチューブの折れ
挿管チューブの閉塞
片側挿管
ファイティング
口腔確認,聴診,吸引,
気管支鏡
口角確認,胸写
聴診,胸写
肺コンプライアンスの低下,
気胸,無気肺など
↑ Ppeak 気道内圧上限ア...
呼吸回路の異常
(リーク,狭窄・閉塞)
呼吸回路の確認,聴診,吸引,
気管支鏡
挿管チューブのカフ圧不足
自発呼吸の減弱
カフ圧計,頸部リーク音
↓VTE TOT 分時換気量低下アラーム
↓VTE SPONT 自発換気量低下アラーム
人工呼吸器...
頻呼吸 発熱,低酸素,中枢性疾患,鎮
静不十分はないか
↑VTE TOT 分時換気量上昇アラーム
↑ f TOT 呼吸回数上昇アラーム
人工呼吸器の設定ミス
人工呼吸器の不具合
自発が出ているのに強制換気が
多すぎないか.
オートトリガーしてい...
アラームのポイント
↑ Ppeak どこかが狭い?
↓VTE TOT,↓VTE SPONT どこか漏れてる?
詰まっている?
↑VTE TOT ↑ f TOT しんどい?
アラーム対応の最後の手段
原因不明のアラーム・異常で,バイタル悪化を伴う...
気管チューブの自己抜去・事故抜去
まず人手を集めて,救急カートを用意してバイタルの確認
(意識レベル,自発呼吸の有無,呼吸数,脈,SpO2,血圧)
意識あり
and
自発あり
酸素投与
深呼吸を促す
意識なし
or
自発なし
バッグマスク換気
...
気切チューブの自己抜去・事故抜去
まず人手を集めて,救急カートを用意してバイタルの確認
(意識レベル,自発呼吸の有無,呼吸数,脈,SpO2,血圧)
意識あり
and
自発あり
気切孔から酸素投与
深呼吸を促す
意識なし
or
自発なし
気切孔を...
ファイティング・バッキング
ファイティング:患者の自発呼吸と人工呼吸器が合わずに咳込む
バッキング:気道分泌物により人工呼吸器管理下の患者が咳込む
⇒ どちらも患者の苦痛と血圧上昇・頻脈・換気不良・気道内圧上昇
を起こすため早急な解決が必要.
...
挿管中の鎮静・鎮痛
人工呼吸器を装着している患者では,疼痛・強い精神的
ストレスや不安のため,鎮痛と鎮静が必要.
鎮痛・鎮静不足
鎮痛・鎮静過剰
患者に強いストレス
せん妄,気管チューブ・ライン類の不慮の抜去
廃用萎縮,褥創,深部静脈血栓症・肺...
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
鎮静の目安
+4 好戦的 明らかに好戦的,暴力的,スタッフに危険
+3 高度な不穏 チューブやカテーテルの自己抜去,攻撃的
+2 不穏 頻繁な非意図的な動き,人工...
頻用される鎮静・鎮痛薬
• フェンタネスト:鎮痛
徐脈・呼吸抑制や嘔気に注意.
• ミダゾラム:鎮静
半減期は2時間とやや長く,3日以上使用すると遷延しやすい.呼吸抑
制に注意.抜管前には半減期の短いディプリパンに切り替えた方が良
い.
• プ...
挿管? NPPV? HFNC?
NPPV 挿管 / 気切
high flow nasal
cannula oxygen
酸素化
FiO2
△~◎ ◎ ◎
PEEP/CPAP 〇 ◎ △(1~3cmH2O)
換気 〇 ◎ ×(雀の涙程度)
社会的...
気管切開やNPPVの状態でも
自宅退院や転院はありうる
しっかり病状説明を
会話でき意思疎通できる.
食事ができる.
挿管 NPPV
気道・声帯損傷
人工呼吸器関連肺炎
鎮静が必要
中止・再開が容易
NO CPRでも使える
本人の協力が必要
エアリーク
モニタ不正確
食事・会話できない
強い精神的ストレス
挿管とNPP...
ピローマスク
トータルフルフェイス
RTX
NPPVマスク
鼻マスク
ウルトラミラージュ
コンフォートジェルブルー
口を閉じる必要あり
慢性期に.
フルフェイスマスク
ミラージュフルフェイス
コンフォートジェルブルー
閉塞感が強い.
口呼吸の多...
NPPVの基本
吸気時にIPAP (inspiratory positive airway presure)をかけ,
呼気時にEPAP(expiratory positive airway presure)をかける.
IPAPをかけると,1回換...
NPPV換気モード
~IPAPとEPAPのかけ方の違い~
自発に合わせず時間で
切り替える
CPAPモード
CPAP
一定のCPAP圧をかけ続ける
spontaneous
timed
自発に合わせて切り替える.
自発がないと換気できない.
自発...
NPPVの新しい換気モード
ASV (Adaptive servo-ventilation)
NIPネーザルよりも緩やかに圧を調節
するので同調性が良く心不全に向く.
自動でIPAP圧を調節する.
ただし換気量はSTモードに劣る.
ASV au...
NPPVの新しい換気モード
iVAPS
目標肺胞換気量を目安に,PSを設定範囲内で調節する
AVAPS
目標1回換気量を目安に,1呼吸ごとにPSを設定範囲内で調節する
(企業ホームページより引用)
(企業ホームページより引用)
VAPSモードの背景
1. NPPVが得意なのは2型呼吸不全
2. PaCO2を治療目標にしたい
3. PaCO2を規定するのは換気量
4. PSのような一定圧の補助では換気量は変動しうる
5. NPPVに分時換気量を設定できるモードがあれば
...
換気
モード
酸素化
換気補助
認容性 頻用される疾患
NIP V S/T,CPAP,
iVAPSなど
○ △ 急性呼吸不全
(特に高CO2血症)
心不全
オートセットCS ASV, CPAP,
ASV auto
△ ○ 心不全
心原性肺水腫
...
NPPVの初期設定
COPD急性増悪
S/Tモード,IPAP 8~10 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, RRは患者の呼吸数の
80~90%に, IE比1:2~1:3となるように.SpO2>90%を維持する
ように酸素吸入.ライズタイム...
NPPVの設定調節
PaO2低下時はFiO2を上げるかEPAPを上げる
PaCO2上昇時はIPAPを上げるか換気回数を増やす,
同調性は,Tモード,トリガー感度・ライズタイム・EPAP調節など.
ウィーニングはon-off法.
3時間外す → ...
ベッドサイドで
呼吸を診る
NPPV調節のポイント
酸素化が悪い ・EPAPを上げる
・酸素流量を増やす
・FiO2を設定できる機種に変更する
CO2が下がら
ない
・IPAPを上げる
・EPAPを下げる
・バックアップ換気数を増やす
・Tモードにする(呼吸回数を20~30回とし,IPAPをS/...
押される感じが強
い
・IPAPを下げる
・ASVにする(換気量はS/Tより落ちる)
・ライズタイムを長くする
呼気が足りない ・バックアップ換気数を減らす
・IPAP max, IPAP minを短くする
・EPAPを上げる(auto PEE...
基本を覚えたら,成書を読んでみましょう
成書を読むついでに,NPPVやHFNCのエビデンスを
調べてみましょう.
初心者に 当院のポケットマニュアル
滝澤 始. シンプルレスピレータ.文光堂
丸山 一男. 人工呼吸の考え方, 南江堂.
後期レジ...
82
take home message
 酸素化 O2 と換気 CO2 を分けて考える
 人工呼吸器はできるだけつけたくない
 バランス感覚を身につける
 成書で勉強しよう
PEEPは人工呼吸器下の陽圧人工呼吸.
CPAPは自発呼吸下の持続陽圧換気.モード名にも使われる.
EPAP(expiratory positive airway presure )は
NPPVの呼気時にかける圧
EEP(End expirat...
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人工呼吸管理のキホン

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人工呼吸管理のキホン

  1. 1. 梶原 浩太郎 人工呼吸管理のキホン 2017.6
  2. 2. 酸素化 O2 と 換気 CO2 を 分けて考える 人工呼吸管理のポイント
  3. 3. 呼吸不全 呼吸困難 「呼吸時の不快な感覚」という主観的な症状 the American Thoracic Society 1999 呼吸不全 「room airでPaO2 60Torr以下」という客観的な病態 Ⅰ型呼吸不全:PaCO2<45Torr Ⅱ型呼吸不全:PaCO2≧45Torr
  4. 4. CO2が上がりやすい COPD 肺結核後遺症 肺胞低換気 肺炎 肺水腫 間質性肺炎 肺塞栓 CO2が上がりにくい
  5. 5. 低酸素血症 なぜ低酸素血症は起きるのか? 換気血流不均等 (無気肺・肺梗塞) シャント (ARDS・肺動静脈瘻) 間質性肺疾患 他に,窒息,吸入気酸素分圧低下,肺胞低換気 (シンプルレスピレータより引用)
  6. 6. 低酸素血症 なぜ低酸素血症は問題となるのか? PaO2<60 mmHg(SpO2<90%)では脳や心臓に不可逆な 障害を起こしうる 改善するには? 吸入気酸素濃度(FiO2)を上げる 原疾患の治療 人工呼吸管理(PEEPをかける) (過呼吸はお勧めできない) 低酸素は命に関わるが,できることは限られている
  7. 7. 吸入気酸素濃度 FiO2 nasal(鼻カニューレ) 0.25~6L ・付けたまま食事ができる ・口呼吸には向かない ・FiO2が低く,鼻粘膜が乾燥する mask(単純型マスク) 5~8L ・高流量のO2を流せるが,5L以下ではCO2も溜まりやすい. reservoir mask(貯気バッグつきマスク) 6~10L ・高流量のO2を流せるが,6L以下ではCO2も溜まりやすい. O2 1 2 3 4 5 6 FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44 O2 5~6 6~7 7~8 FiO2 0.40 0.50 0.60 O2 6 7 8 9~10 FiO2 0.60 0.70 0.80 0.90 (酸素療法ガイドラインより引用)
  8. 8. • リザーバーつきカニューレ(oximizer pendantⓇ) 少ない酸素流量で通常よりも高いFiO2を得ることができる • high flow nasal cannula oxygen(nasal high flow Ⓡ) 通常の鼻カニューレと異なりFiO2が設定(0.21~1.0)でき, 加温・加湿により高流量(35~60 L/min)の酸素を流す. 約1~4 cmH20のCPAP効果がある. (企業ホームページより改変)(企業ホームページより引用)
  9. 9. 高二酸化炭素(CO2)血症 なぜ高CO2血症は問題となるのか? • 呼吸性アシドーシスによる意識障害,ショック. • CO2ナルコーシス,呼吸停止. 高CO2血症を改善するには? 人工呼吸管理(肺胞換気量を増やす) 原疾患の治療 (呼吸刺激は新生児無呼吸など) (シンプルレスピレータより引用) 酸素ほどではないが命にかかわる できることは限られている
  10. 10. CO2ナルコーシス 高CO2血症を伴う慢性呼吸不全患者では,CO2による呼吸刺激が鈍くなって おり,高濃度O2投与で呼吸が減弱する恐れがある. ( PaCO2 > 約 80 mmHg 以上で意識障害をきたす) (病気がみえるvol4より引用)
  11. 11. COPD急性増悪でO2 4LでSpO2 85%も保てず 意識がやや混濁。これ以上の酸素投与はCO2 ナルコーシスを悪化させるかもしれない。 低酸素血症とCO2ナルコーシスのどちらを優 先したら良いのか? CO2 ナルコー シス 低酸素 血症 低酸素血症を優先し酸素投与し, 意識障害があるなら人工呼吸管理
  12. 12. 「低酸素血症優先」の誤解 COPDの既往がある肺炎患者のCTをストレッチャーで撮りに 行った。SpO2 98%となるように、reservoir mask 6Lを付けて 運んだ。CT待ちの間にSpO2が下がってきたので、O2 を上げた が呼びかけても応答がなくなった・・・。 1) COPD・陳旧性肺結核の既往は高CO2血症を疑ってナルコーシス の危険性を考えておく. 3) reservoir mask はCO2がたまりやすく,6Lまでならnasalで良い. SpO2 88~90%を保つために高容量の酸素が必要な時は呼吸停止 の可能性を考えアンビューも用意する. 2) SpO2 88~90%を維持する程度で良い.健常者のSpO2を目標と した高濃度の酸素投与は,ナルコーシスの危険性を上げるだけ.
  13. 13. 酸素投与で限界 CO2が下がらない 原疾患の治療が間に合わない やむなく人工呼吸器を! 人工呼吸管理のポイント
  14. 14. 人工呼吸器による肺障害 高濃度酸素や機械的外力などにより肺胞上皮細胞が障害される 肺胞から血中へ菌が移行しやすくなる 線維化が進む 気腫性変化,気胸,皮下気腫,無気肺など 人工呼吸器の必要性 低酸素血症の改善 換気障害・高二酸化炭素血症・呼吸性アシドーシスの改善 呼吸仕事量の軽減
  15. 15. 人工呼吸器の必要性 挿管は、NPPVが使えない時・使っても呼吸状態が改善しない時 NPPVの適応 1. 高度の呼吸困難 2. 薬物療法(酸素療法含む)に反応不良 3. 吸気補助筋の著しい活動性,奇異性呼吸 4. 呼吸性アシドーシスまたは高二酸化炭素血症 (pH<7.35 または PaCO2>45) NPPVの除外基準 呼吸停止,心停止・ショックなど.意識障害や患者の協力が得られない. 上気道閉塞など何らかの気道確保が必要な場合. 頭部・顔面に外傷また は火傷がある.気道分泌が多く排出困難. NPPVを許容できない場合 NPPV導入後30分で血ガスを測定し、pH, PaCO2, 呼吸数が改善しない
  16. 16. 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nasal mask reservoir NPPV(ResMedなど) 人工呼吸器で低酸素血症を改善させる  FiO2を上げる  PEEPをかける. (過換気はあまり意味がない) (O2流量:ℓ) NPPV(Philipsなど) 人工呼吸器(侵襲的)
  17. 17. PEEP (positive end-expiratory pressure) 呼気終末陽圧 呼気終末に陽圧をかけることで肺胞の虚脱を防げ, ・酸素化が改善する(換気血流不均衡の改善) ・肺保護に役立つ ・無気肺の予防 ただし, ・血圧は低下(胸腔内圧が上がり心臓への静脈還流量が低下し心拍出量が低下) ・肺が過膨脹すると圧損傷を起こしうる 健常者の肺 人工呼吸管理の肺はPEEPをかけないと虚脱する (シンプルレスピレータより引用)
  18. 18. 人工呼吸器で高CO2血症を改善させる 吸いはじめ 吸い終わり 吸う量や圧 強制換気 自発呼吸 または時間 機械で設定 設定された量, または設定された圧×時間 自発呼吸の補助 自発呼吸 自分で 設定された圧 分時換気量(1回換気量✖呼吸数)を増やす  1回換気量を増やす  強制換気を増やす
  19. 19. 人工呼吸器による肺障害 酸素毒性 長時間の高濃度の酸素(およそFiO2 0.5~0.6以上,24~ 48時間以上)により酸素フリーラジカルがつくられる と,肺胞上皮を傷害し,ARDSや肺線維化を起こす. 純酸素は無気肺を起こしやすい. 虚脱性肺損傷 肺胞の拡張と虚脱を繰り返すことによる肺障害を減ら すため,PEEPをかける.
  20. 20. 人工呼吸器による肺障害 圧外傷 陽圧換気で肺が圧外傷を受ける. 過膨脹を減らすため1回換気量を制限しプラトー圧を30~35 mmHg以下に. (坂中 清彦. 換気モードとグラフィックモニタの見方・読み方トレーニング―人工呼吸器がなくても学べ る. メディカ出版 より引用)
  21. 21. 低酸素血症を改善したい. でも,高濃度の酸素は酸素毒性が高い. どちらを優先したら良いのか? 過剰な酸素投与( PaO2 100 mmHg 以上)は意味がない. しかし、適切なPEEPを併用しても,PaO2 60 mmHgを維持できな い場合,FiO2は0.6以上に上げざるを得ない. 酸素 毒性 低酸素 血症
  22. 22. 高二酸化炭素血症を改善したい. でも,一回換気量を増やすと気道内圧が上がる. どちらを優先したら良いのか? 最大気道内圧は30 cmH2Oより下げることが好ましく,重篤なアシ ドーシス( pH<7.2, PaCO2>80 mmHg )や脳圧亢進がなければ, 肺保護のために1回換気量を制限し,高CO2血症を容認する. (permissive hypercapnea) 高CO2 血症 気道 内圧 上昇
  23. 23. 優先度 • 低酸素 > CO2ナルコーシス • 低酸素 > 高濃度酸素による肺障害 ARDSは2次性も多い.バランスをみて • 圧外傷 vs CO2蓄積(permissive hypercapnea ) • PEEPによる肺保護 vs 血圧 • PEEPによる圧外傷 vs 低酸素 肺でのバランス 肺以外の臓器とのバランス
  24. 24. うちが元祖! うちこそ本家 うちは初代 人工呼吸器領域は 業者や有識者による 用語の乱立が多い !?
  25. 25. 当院の侵襲的人工呼吸器 ベネット840 強制換気の入り方(強制換気にするか,自発呼吸をサポートする かの割合) A/C 、SIMV ( ⇒ SIMV+PS)、SPONT(spontaneous ⇒ CPAP+PS) 強制換気の圧のかけ方 VC、PC、VC+ ( ⇒ PRVC) 自発呼吸の圧のかけ方 PS、VS、TC、NONE HAMILTON-C1 (企業ホームページより引用) モード名が独自で非常に使いづらい ベネットとの用語対応 モード名 強制換気の 入り方 強制換気の 圧のかけ方 自発呼吸の 圧のかけ方 (S)CMV+ A/C VC PCV+ A/C PCV SIMV+ SIMV VC PS PSIMV+ SIMV PC PS(PCと同じ圧) SPONT SPONT PS
  26. 26. PC:pressure control PS:pressure support 強制換気の 圧のかけ方 自発呼吸の 圧のかけ方 ベネット840の 設定値 P1 PSUPP 吸い始め 呼吸努力 または 時間 呼吸努力 吸い終わり 設定した吸気時間 自発呼吸の終わり 強制換気と自発呼吸の補助
  27. 27. 強制換気 調節呼吸 補助呼吸 時間になっても 呼吸努力がないとき 呼吸努力があったとき 強 制 補 助 強制換気の呼吸数を設定呼吸数,バックアップ換気数ということもある ベネット840の圧曲線
  28. 28. 設定数以上の 自発 設定数の自発 自発が設定数に 足りないとき A/C CMV SIMV CPAP +PS 設定数はない 無呼吸時は強制換気 Weaningは上から下へ 状態に合わせて,SIMVをスキップしたり,CPAPから始めたり 強制換気の入り方
  29. 29. A/C (assist control) 補助/調節換気 × 自発呼吸が増えると換気量が増えすぎる.ファイティングしやすい ○ 自発呼吸が弱い・ないときに換気を保ちやすい 自発には補助呼吸 自発がないときは 調節呼吸
  30. 30. SIMV + PS (synchronized intermittent mandatory ventilation) 同期式間欠的強制換気 自発にはPS 設定数だけ自発に 合わせて補助呼吸
  31. 31. CPAP(continuous positive airway pressure ) + PS ○ 強制換気がなくファイティングしにくい × 自発が減った時に換気が維持できない 持続気道陽圧 全ての自発にPSをかける
  32. 32. 強制換気の圧のかけ方 VC (volume controll) 一定の流量で決められた換気量まで換気する. ○ 換気量を確保できる × 気道内圧が上がりやすい。同調性が悪い PC (pressure controll) 一定の圧で,一定の時間まで換気する. ○ 同調性が良い。気道内圧が上がりにくい × 換気量が不安定になりやすい どちらが必ず良いというものではない (シンプルレスピレータより引用)
  33. 33. 流量曲線L/min スクエア 流量曲線L/min ランプ • ランプの方が生理的 • PCではランプの波形となる • 必要な呼吸努力は正弦波>>>スクエア≧ランプ (Minerva Anestesiol ; 61:359-65.1995.) VC 流速設定
  34. 34. 流量曲線 L/min L/min 通常は Vmax 30~50 L/min Vmaxを落とすと ・吸気時間が延びる ・Ppeakは下がりやすい (プラトー圧は別) 早すぎず遅すぎず 同調性の良い範囲で設定
  35. 35. 特殊な換気モード VCは,換気量を確保できるが同調性が悪い. PCは,最高気道内圧が一定だが換気量が不安定. 換気量を維持しつつ気道内圧を上げすぎないようにしたい 二重制御モード PRVC:pressure regulated volume cotrolled ventilation, VAPS:volume assured pressure support, ASV:adaptive support ventilation PCを基にして,VCのように決められた換気量を確保するように,一回毎 の換気で支持圧を変更し,最高気道内圧をVCよりも抑える.
  36. 36. 自発呼吸の圧のかけ方 PS(pressure support):自発呼吸に合わせて設定圧だけ加圧補助を行う 吸気の終了を自分で決められ,ファイティングしにくい VS(volume support):自発呼吸に合わせて目標換気量を保てるように加圧補助 を行う. TC(tube compensation):挿管チューブによる気道抵抗の増加分をサポートす る.人工呼吸器につないでいながら抜管と同じ呼吸となる. ○ Tピースにつないだ状態に近い.抜管の目安に使える. NONE:サポートなし. △ Tピースにつないだ状態に近い.挿管チューブによる気道抵抗のため、呼 吸仕事量が増えて患者の負担になる
  37. 37. トリガー(自発呼吸の検出)の設定 フロートリガー(V-TRIG) 息を吸いはじめるガスの流れを感知する. Vsensで調節する.標準は0.6~2.0 L/min. 圧トリガー(P-TRIG) 息を吸いはじめる気道内圧の低下を感知する. Psensで調節する.標準は― 0.5 ~ ― 1.5 cmH20 トリガー感度が低い(鈍い) 吸気仕事量が増える 自発をトリガーしない(ミストリガー) トリガー感度が高い(鋭い) 吸気仕事量が減る 吸気でないのにトリガーする(オートトリガー) ⇒ ファイティングの原因となる
  38. 38. 人工呼吸器の初期設定 A/C ,FiO2 1.0,PC,PEEP 4 cmH2O程度で始めると無難.  正常肺(気道確保・神経筋疾患・薬物中毒) 1回換気量 10~12 ml/kg, 呼吸数 8~12回/min  閉塞性肺疾患(喘息・COPD急性増悪) 1回換気量 6~10 ml/kg, 呼吸数 8~12回/min 呼気時間をとるため呼吸数は少なめに  ARDS 1回換気量 10 ml/kg以下.呼吸数 10~30回/min.  肺炎・肺水腫・拘束性障害(間質性肺炎) 1回換気量 4~8 ml/kg. 呼吸数 15~25回/min. 肺コンプライアンスが低下し気道内圧が上がりやすいので, 1回換気量を少なくして呼吸数を多めに
  39. 39. 人工呼吸器の設定調節 PaO2低下時( PaO2 60 mmHg 以下) 酸素化を改善するには, FiO2を上げるかPEEPをかける. (過換気はあまり意味がない) ① FiO2 を0.05~0.2ずつ上げる(緊急時はすぐ1.0に).最大1.0. ② PEEPを2~3 cmH2Oずつ上げる.最大20 cmH2O.
  40. 40. 人工呼吸器の設定調節 PaCO2上昇時( PaCO2 60~80 mmHg以上 ) PaCO2を下げるには,分時換気量(1回換気量×呼吸数)を増やす. ① 呼吸数を増やす(強制換気数を2~3回/分ずつ上げていく) COPDや気管支喘息では呼気時間が延長するため,吐ききらないうちに 次の換気が始まってしまうと気道内圧が高くなる. ② 1回換気量を増やす(補助圧や目標1回換気量を上げる) (PC・PSを2~3 cmH2Oずつ上げる,VTを50mlずつ上げる) permissive hypercapnea 慢性呼吸不全の場合,CO2を急激に正常化させると,アルカローシスとな る.数日かけて調節すればOK.
  41. 41. 基線に戻っていない = 呼気が終わっていない 呼気延長時は吸気時間を短くするか,呼吸回数を減らす I:Eは通常1:2以上,閉塞性疾患では1:2~3程度 I(吸気) E(呼気) I(吸気) E(呼気)
  42. 42. 呼気は出るのを待つ 人工呼吸管理のポイント
  43. 43. 増悪時の設定調節を 逆にすればWeaning
  44. 44. PaO2 80~100 mmHg以上なら ① FiO2を0.05~0.2ずつ下げていく.最低0.3~0.4. ② FiO2 0.6まで下がっているなら,PEEPも 2~3 cmH2Oずつ下げていく. 最低 2~5 cmH2O . ウィーニング 挿管による合併症を避けるために,できるだけ早く抜管したいので, 積極的なウィーニングをすすめていく. 酸素による肺障害を避けるために,まずFiO2 を下げていく. ファイティングを減らすために換気補助を軽減していく PaCO2が目標値( 40~50 mmHg )以下ならば ① 換気回数を2~3回/分ずつ下げていく. 最低4~6回 ② 吸気圧は,2~3 cmH2Oずつ下げていく. 最低4~5 cmH2O ウィーニングの中止徴候 努力呼吸,呼吸数40回以上,PaO2 50 mmHg以下,PaCO2上昇,血圧 上昇,頻脈,不整脈多発,不穏,発汗多量.
  45. 45. 抜管の大まかな目安は PS 4 PEEP 4 SIMV 4以下
  46. 46. 人工呼吸器の離脱 PaO2 >70 mmHg, PaCO2 35~45 mmHg, 呼吸数30回以下, 分時換 気量<10L/分 を目安に離脱を試みる. いずれかの方法で30分~2時間程度観察する.  PS 4, PEEP 4 ,SIMV 4回まで下げるかCPAPとする  Tピースに切り替える or TCモード(自発呼吸トライアル spontaneous breathing trial: SBT) SBT成功指標は,呼吸数35回以下, SpO2 90%以上,心拍数120以下,収 縮期血圧90 mmHg以上, 胸痛・心電図 変化なし,呼吸困難・不隠・異常発 汗なし. 意識レベルclearで咳嗽反射あり (シンプルレスピレータより引用)
  47. 47. 抜管 1. 吸引抜管 純酸素を投与する.口腔内,咽頭内,気管内を吸引する.気管チュー ブの固定を外す.吸引カテーテルを気管チューブ先端から数 cm出る 程度に入れる.カフ抜き,吸引しながら抜管する. 2. 加圧抜管 純酸素を投与する.口腔内,咽頭内,気管内を吸引する.気管チュー ブの固定を外す.人工呼吸器を外し,ジャクソンリースまたはアン ビューバックをつける.患者が深呼吸できることを確認し,カフの空 気を抜き,患者の吸気終了に合わせてバッグを加圧しながら抜管す る. 吸引抜管は,カフ上部の分泌物を誤嚥しないよう吸引できる. 加圧抜管は,声門開大時に抜管でき,気道の機械的刺激が減る. やっと抜管、でも・・・呼吸数35回以上,SpO2 90%以下,心拍数120以上,収縮期血圧90 mmHg以下, 胸痛・心電図変化,呼吸困難・不隠・異常発汗 再挿管の可能性を考えて 2時間後まで要注意
  48. 48. 合併症を減らすために すぐWeaning 人工呼吸管理のポイント
  49. 49. 挿管中の合併症 • 気道・回路の問題(リーク,閉塞,カフ破れ,気道損傷,事故抜管, 片肺挿管など) 適切な加湿・加温,適切な人工呼吸器アラームへの対応,適切なカフ圧, 適切な鎮静など • 循環障害 胸腔内圧が陽圧になると静脈還流量が減少し心拍出量が下がり血圧が低 下 • 圧外傷(気胸、皮下気腫、縦隔気腫) 聴診と触診で早期発見,適切な人工呼吸器アラームへの対応 • 酸素中毒 高濃度酸素による肺障害 • 上部消化管出血 胃潰瘍のハイリスク(胃潰瘍既往やステロイド投与)にはH2ブロッ カーやPPIの投与. • 人工呼吸器関連肺炎
  50. 50. 人工呼吸器関連肺炎 (Ventilatoe associated pneumonia: VAP) 人工呼吸管理から48時間以降に発生した肺炎.口腔・咽頭から気管 チューブ外側を伝わって下気道に流れ込みVAPを起こす. VAPは入院期間が延び,死亡率が上がる. 多剤耐性菌感染が多いため予防が重要. (院内肺炎ガイドラインより引用)
  51. 51. 人工呼吸器関連肺炎の予防 1. 回路を清潔に ・標準感染予防策(手洗い、手袋、清潔操作) ・経鼻挿管よりも経口挿管の方がリスクが少ない(かも) ・回路は1週間に1度以上交換しても意味はない ・気管挿管よりもNPPVの方がリスクが少ない ・挿管期間が短いほどリスクが少ない ・閉鎖式吸引カテーテルの方がリスクが少ない(かも) ・加湿・加温はリスクを下げ,加湿加温器より人工鼻の方がリスクが 減る(かも)
  52. 52. 生理的な呼吸の場合,空気は上気道を通過する際に自然に加温加 湿される.気管挿管では加温・加湿を行わないと,気道粘膜が障 害され肺炎や,分泌物の固形化から気道閉塞を起こしうる. 人工鼻は,VAP予防に良いとされているが, 24~96時間での交換が勧められており,以下の場 合は使用禁忌となっている ・気道分泌物多量 ・気管支瘻 ・カフリーク ・高分時換気量 ・低体温 ・ネブライザ使用中 加温加湿器では,32~34℃以上,湿度100%を目標. (企業ホームページより引用)
  53. 53. 2. 口腔内除菌 ・ 口腔ケア 3. カフ上からの流れ込みを減らす ・声門下吸引 ・適切なカフ圧維持 4. 胃・食道からの逆流を減らす ・ 半座位(30~45°) ・経腸栄養は免疫が賦活化しリスクが下がる ・ストレス性潰瘍予防のH2ブロッカーはリス クを上げる(かも) 人工呼吸器関連肺炎の予防 (企業ホームページより引用) (人工呼吸器とケアQ&Aより引用)
  54. 54. 気管切開 気道損傷(潰瘍・肉芽腫・声帯不全麻痺・喉頭浮腫),事故抜管 などのリスクが高くなるため,2週間以上にわたって人工呼吸器 離脱が困難と考えられる場合は気管切開を行う. 人工呼吸器 発声 カフ 備考 トラキオソフト ◎ × ○ 人工呼吸器と確実な 接続ができる コーケン ネオブレス △ 要注意 ○ ○ 内筒を入れ替え スピーチ カニューレ × ○ × レティナ × ○ × 切開口の維持 よく外れる (企業ホームページより引用)
  55. 55. アラームは みるところが決まっている 人工呼吸管理のポイント
  56. 56. 呼吸回路の狭窄・閉塞 呼吸回路の確認. 特にチューブの折れ 挿管チューブの閉塞 片側挿管 ファイティング 口腔確認,聴診,吸引, 気管支鏡 口角確認,胸写 聴診,胸写 肺コンプライアンスの低下, 気胸,無気肺など ↑ Ppeak 気道内圧上限アラーム 人工呼吸器の設定ミス 人工呼吸器の不具合 換気設定とアラーム設定の見直 し のちほど
  57. 57. 呼吸回路の異常 (リーク,狭窄・閉塞) 呼吸回路の確認,聴診,吸引, 気管支鏡 挿管チューブのカフ圧不足 自発呼吸の減弱 カフ圧計,頸部リーク音 ↓VTE TOT 分時換気量低下アラーム ↓VTE SPONT 自発換気量低下アラーム 人工呼吸器の設定ミス 人工呼吸器の不具合 換気設定とアラーム設定の見直 し ミストリガー,鎮静の深さ 肺コンプライアンスの低下, 気胸,無気肺など 聴診,胸部XP,気管支鏡
  58. 58. 頻呼吸 発熱,低酸素,中枢性疾患,鎮 静不十分はないか ↑VTE TOT 分時換気量上昇アラーム ↑ f TOT 呼吸回数上昇アラーム 人工呼吸器の設定ミス 人工呼吸器の不具合 自発が出ているのに強制換気が 多すぎないか. オートトリガーしていないか, 二段呼吸になっていないか. (換気モード,PS,トリガー, 換気回数,吸気時間など調節) 換気量アラームの設定が低すぎ ないか ファイティング・バッキングな いか
  59. 59. アラームのポイント ↑ Ppeak どこかが狭い? ↓VTE TOT,↓VTE SPONT どこか漏れてる? 詰まっている? ↑VTE TOT ↑ f TOT しんどい? アラーム対応の最後の手段 原因不明のアラーム・異常で,バイタル悪化を伴う緊急時 人を集めて用手換気
  60. 60. 気管チューブの自己抜去・事故抜去 まず人手を集めて,救急カートを用意してバイタルの確認 (意識レベル,自発呼吸の有無,呼吸数,脈,SpO2,血圧) 意識あり and 自発あり 酸素投与 深呼吸を促す 意識なし or 自発なし バッグマスク換気 再挿管の準備 再挿管 自発が弱い or 酸素化が悪い 喉頭浮腫,気道・声 帯損傷に注意(嗄声, 血痰,痛み)
  61. 61. 気切チューブの自己抜去・事故抜去 まず人手を集めて,救急カートを用意してバイタルの確認 (意識レベル,自発呼吸の有無,呼吸数,脈,SpO2,血圧) 意識あり and 自発あり 気切孔から酸素投与 深呼吸を促す 意識なし or 自発なし 気切孔をガーゼでふさいで バッグマスク換気 再挿入・再挿管の準備 再挿入 or 挿管 自発が弱い or 酸素化が悪い 気道損傷に注意
  62. 62. ファイティング・バッキング ファイティング:患者の自発呼吸と人工呼吸器が合わずに咳込む バッキング:気道分泌物により人工呼吸器管理下の患者が咳込む ⇒ どちらも患者の苦痛と血圧上昇・頻脈・換気不良・気道内圧上昇 を起こすため早急な解決が必要. 痰の貯留 聴診でゴロ音あれば吸引 気管チューブの位置異常 口角のチューブの深さの確認 回路内の水貯留の流れ込み 水貯留を除く 人工呼吸器の設定ミス 1回換気量は増えすぎていないか 強制換気は多すぎないか オートトリガーしていないか 不隠・せん妄 低酸素血症はないか 痛み・不眠などが原因なら 鎮痛・鎮静を行う
  63. 63. 挿管中の鎮静・鎮痛 人工呼吸器を装着している患者では,疼痛・強い精神的 ストレスや不安のため,鎮痛と鎮静が必要. 鎮痛・鎮静不足 鎮痛・鎮静過剰 患者に強いストレス せん妄,気管チューブ・ライン類の不慮の抜去 廃用萎縮,褥創,深部静脈血栓症・肺梗塞,人工呼 吸器関連肺炎,呼吸筋の萎縮や筋力低下
  64. 64. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 鎮静の目安 +4 好戦的 明らかに好戦的,暴力的,スタッフに危険 +3 高度な不穏 チューブやカテーテルの自己抜去,攻撃的 +2 不穏 頻繁な非意図的な動き,人工呼吸器とのファイ ティング +1 落ち着きがない 不安だが攻撃的ではない 0 覚醒し落ち着いてい る -1 傾眠 完全には覚醒していないが声かけで10秒以上視線 を合わせる -2 軽度鎮静 声かけで10秒未満視線を合わせる -3 中等度鎮静 声かけで体動があるが視線が合わない -4 深い鎮静 声かけに反応ないが身体刺激で体動あり -5 昏睡 声かけや身体刺激に反応なし (Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 166: 1338-1344, 2002より引用)
  65. 65. 頻用される鎮静・鎮痛薬 • フェンタネスト:鎮痛 徐脈・呼吸抑制や嘔気に注意. • ミダゾラム:鎮静 半減期は2時間とやや長く,3日以上使用すると遷延しやすい.呼吸抑 制に注意.抜管前には半減期の短いディプリパンに切り替えた方が良 い. • プロポフォール:鎮静 血圧低下,徐脈,細菌汚染に注意.薬価が高い. • デクスメドトミジン:鎮静・鎮痛 呼吸抑制が少ない.徐脈に注意.早期抜管例に. 痛みがあれば,まず鎮痛.なければ鎮静. 循環・呼吸抑制に注意
  66. 66. 挿管? NPPV? HFNC? NPPV 挿管 / 気切 high flow nasal cannula oxygen 酸素化 FiO2 △~◎ ◎ ◎ PEEP/CPAP 〇 ◎ △(1~3cmH2O) 換気 〇 ◎ ×(雀の涙程度) 社会的状況 御本人の希望,在庫,扱える医師,認容性, 医療場所の状況など FiO2・PEEP/CPAP・換気のどれが必要なのか?
  67. 67. 気管切開やNPPVの状態でも 自宅退院や転院はありうる しっかり病状説明を
  68. 68. 会話でき意思疎通できる. 食事ができる. 挿管 NPPV 気道・声帯損傷 人工呼吸器関連肺炎 鎮静が必要 中止・再開が容易 NO CPRでも使える 本人の協力が必要 エアリーク モニタ不正確 食事・会話できない 強い精神的ストレス 挿管とNPPV マスクによる顔面潰瘍 誤嚥 喀痰吸引困難 厳密な人工呼吸管理 FiO2や換気量が設定できる 不適切な抜管はできない NO CPRでは使えない (使わない)
  69. 69. ピローマスク トータルフルフェイス RTX NPPVマスク 鼻マスク ウルトラミラージュ コンフォートジェルブルー 口を閉じる必要あり 慢性期に. フルフェイスマスク ミラージュフルフェイス コンフォートジェルブルー 閉塞感が強い. 口呼吸の多い急性期に. マスクが大きいほど急性期向き (企業ホームページより引用)
  70. 70. NPPVの基本 吸気時にIPAP (inspiratory positive airway presure)をかけ, 呼気時にEPAP(expiratory positive airway presure)をかける. IPAPをかけると,1回換気量が増えPaCO2が低下する. EPAPをかけると,酸素化が改善しPaO2が上昇する. 侵襲的人工呼吸器でいえば, IPAP-EPAP は Pressure Supportに 相当し,EPAPはPEEPに相当する
  71. 71. NPPV換気モード ~IPAPとEPAPのかけ方の違い~ 自発に合わせず時間で 切り替える CPAPモード CPAP 一定のCPAP圧をかけ続ける spontaneous timed 自発に合わせて切り替える. 自発がないと換気できない. 自発に合わせて切り替える 自発がない時はバックアッ プ換気を行う (企業説明書より引用)
  72. 72. NPPVの新しい換気モード ASV (Adaptive servo-ventilation) NIPネーザルよりも緩やかに圧を調節 するので同調性が良く心不全に向く. 自動でIPAP圧を調節する. ただし換気量はSTモードに劣る. ASV autoはEEPも自動調節する autoCPAP 気道が開通するた めのCPAP圧を自動 で調節する. (企業ホームページより引用) (企業ホームページより引用)
  73. 73. NPPVの新しい換気モード iVAPS 目標肺胞換気量を目安に,PSを設定範囲内で調節する AVAPS 目標1回換気量を目安に,1呼吸ごとにPSを設定範囲内で調節する (企業ホームページより引用) (企業ホームページより引用)
  74. 74. VAPSモードの背景 1. NPPVが得意なのは2型呼吸不全 2. PaCO2を治療目標にしたい 3. PaCO2を規定するのは換気量 4. PSのような一定圧の補助では換気量は変動しうる 5. NPPVに分時換気量を設定できるモードがあれば 目標の分時肺胞換気量を設定するiVAPS 目標の1回換気量を設定するAVAPS
  75. 75. 換気 モード 酸素化 換気補助 認容性 頻用される疾患 NIP V S/T,CPAP, iVAPSなど ○ △ 急性呼吸不全 (特に高CO2血症) 心不全 オートセットCS ASV, CPAP, ASV auto △ ○ 心不全 心原性肺水腫 Trilogy 100 S/T,AVAS, CPAPなど ◎ FiO2設定可 能 ○ 急性呼吸不全 (特に低酸素血症) S9オートセット CPAP, autoCPAP など × ○ 睡眠時無呼吸症候群 V60 S/T,AVAS, CPAPなど ◎ FiO2設定可 能 ○ 急性呼吸不全 (特に低酸素血症) (企業ホームページより引用)
  76. 76. NPPVの初期設定 COPD急性増悪 S/Tモード,IPAP 8~10 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, RRは患者の呼吸数の 80~90%に, IE比1:2~1:3となるように.SpO2>90%を維持する ように酸素吸入.ライズタイムは0.05~0.1秒. 呼気時間を長めに 肺結核後遺症の急性増悪 S/Tモード,IPAP 10~20 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, RR 20/min, SpO2> 90%を維持するように酸素吸入.ライズタイムは0.1~0.2秒. ゆっくり吸気圧をかける 心原性肺水腫 CPAPあるいはASVを使う. PEEPをかけることで,酸素化が改善,循環補助効果が得られる
  77. 77. NPPVの設定調節 PaO2低下時はFiO2を上げるかEPAPを上げる PaCO2上昇時はIPAPを上げるか換気回数を増やす, 同調性は,Tモード,トリガー感度・ライズタイム・EPAP調節など. ウィーニングはon-off法. 3時間外す → 6時間外す → ・・・ ライズタイム
  78. 78. ベッドサイドで 呼吸を診る NPPV調節のポイント
  79. 79. 酸素化が悪い ・EPAPを上げる ・酸素流量を増やす ・FiO2を設定できる機種に変更する CO2が下がら ない ・IPAPを上げる ・EPAPを下げる ・バックアップ換気数を増やす ・Tモードにする(呼吸回数を20~30回とし,IPAPをS/Tモードより2~4 cmH2O上げる) ・IPAP min を長くする 吸い足りない 感じがする ・IPAPを上げる ・IPAP max, IPAP minを上げる ・吸気トリガーを鋭敏に ・EPAPを上げる(auto PEEPを解除するため) 吸いたくない のに吸わされ る ・吸気トリガーを鈍く ・IPAP max, IPAP minを短くする ・回路内の水滴を取り除く ・バックアップ換気数を減らす 同調性が悪い ・トリガーを鋭敏に ・Tモードにする(呼吸回数を20~30回とし,IPAPをS/Tモードより2~4 cmH2O上げる) ・ASVにする(換気量はS/Tより落ちる) ・回路内の水滴を取り除く ・EPAPを上げる
  80. 80. 押される感じが強 い ・IPAPを下げる ・ASVにする(換気量はS/Tより落ちる) ・ライズタイムを長くする 呼気が足りない ・バックアップ換気数を減らす ・IPAP max, IPAP minを短くする ・EPAPを上げる(auto PEEPを解除するため) ・ライズタイムを短くする マスクリーク ・入れ歯を入れる ・口の周りにガーゼや冷えピタⓇを挟む 鼻タイプで開口す る ・チンストラップをつける ・マスク種類を換える 協力が得られない ・セレネース,プレセデックスなどの鎮静を使う 顔面不快感 ヒモの調節,別のマスクに交換 顔面皮膚の紅斑 保護材(冷えピタⓇ,テガダームⓇなど)の貼付 エアリーク ヒモの調節,入れ歯を入れる,ガーゼ,チンストラップ 緊張性気胸 早期発見し中止,胸腔ドレナージ 誤嚥性肺炎 NPPV中止,頻回な痰吸引,ミニトラック,トラヘルパー 中耳炎 減圧 嘔吐 減圧
  81. 81. 基本を覚えたら,成書を読んでみましょう 成書を読むついでに,NPPVやHFNCのエビデンスを 調べてみましょう. 初心者に 当院のポケットマニュアル 滝澤 始. シンプルレスピレータ.文光堂 丸山 一男. 人工呼吸の考え方, 南江堂. 後期レジデントに 讃井 將満, 大庭 祐二. 人工呼吸器に強くなる. 羊土社 慣れて覚えたい人に 坂中 清彦. 換気モードとグラフィックモニタの見 方・読み方トレーニング―人工呼吸器がなくても学 べる. メディカ出版
  82. 82. 82 take home message  酸素化 O2 と換気 CO2 を分けて考える  人工呼吸器はできるだけつけたくない  バランス感覚を身につける  成書で勉強しよう
  83. 83. PEEPは人工呼吸器下の陽圧人工呼吸. CPAPは自発呼吸下の持続陽圧換気.モード名にも使われる. EPAP(expiratory positive airway presure )は NPPVの呼気時にかける圧 EEP(End expiratory pressure)はASVの呼気時にかける圧 呼気終末に陽圧をかけていることは同じで,もちろん効果も同じ. 臨床的には名前が違うだけと考えておけば大きな矛盾はない NPPVの基本用語

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