2. Introducción
El primer trasplante hepático fue realizado en
EE.UU. En 1963 por el Dr. Thomas Starzl.
Al principio el trasplante era algo
experimental, hoy en día en ocasiones es la
única solución.
España tiene una gran tasa de donantes por
millón.
Se realizan en nuestro país más de 1.000
trasplantes hepáticos anuales.
3. Indicaciones del trasplante hepático
• Presenta una enfermedad hepática
irreversible, con una expectativa de vida
inferior a un año y sin contraindicaciones
• El problema es lograr predecir el futuro de un
paciente portador de una enfermedad.
• La cirrosis hepática, con el 70-75% es la
indicación mas frecuente de trasplante.
4. Momento de la indicación de
trasplante
• Solo realizaremos el trasplante cuando todos
los demás procedimientos hayan fracasado o
este contraindicados para nuestro paciente.
• Debemos considerar la función hepática y las
complicaciones mayores de la hepatopatía
(Ascitis, Encefalopatía hepática)
5. Clasificación de Child-Pugh
o Tres parámetros de laboratorio:
Estudio de coagulación
Bilirrubina
Albúmina
o Dos descompensaciones clínicas :
Ascitis
Encefalopatía hepática
6. Child-Pugh
Los pacientes Child A tiene un 90% de
posibilidades de seguir vivos a los 5 años.
Los Child B tienen un 80% de posibilidades de
sobrevivir a los 5 años
Más del 30% de los pacientes Child C
fallecerán antes de un año
7. La puntuación MELD
• Nació como herramienta para valorar la
supervivencia a corto plazo (3 meses).
• Posteriormente como escala pronostica en
pacientes con hepatopatías crónicas.
• Es la herramienta fundamental para clasificar
la prioridad de los pacientes en listas de
espera para trasplante hepático.
8. MELD
o Se obtiene a partir de tres parámetros:
Actividad de protrombina
Bilirrubina
Creatinina sérica
La puntuación MELD es más objetiva y precisa.
Permite ordenar a los pacientes hepatópatas según
sus posibilidades de supervivencia a corto plazo.
9. Evaluación pretrasplante
Es fundamental descubrir la existencia de
contraindicaciones absolutas y factores de
riesgo de mal pronóstico para el trasplante.
Debemos valorar:
Las posibilidades de que el paciente sobreviva
a la intervención.
Si será capaz de comprender el alcance y los
requerimientos de su situación.
Descartar otras enfermedades concomitantes
que puedan malograr.
10. Evaluación pretrasplante
• La evaluación pretrasplante deberá incluir el estudio
de:
1. Coronariopatías o cardiopatías ocultas.
2. Enfermedades pulmonares asociadas a la cirrosis.
3. Obesidad.
4. Hábito tabáquico.
5. Edad de los pacientes.
6. Insuficiencia renal.
7. Neoplasias extrahepáticas.
8. Permeabilidad estructuras vasculares hepáticas.
9. Estudio psicológico.
11. Enfermedades con indicación de
trasplante
Cirrosis etílica
Cirrosis por el virus de la hepatitis C
Cirrosis por el virus de la hepatitis B
Cirrosis colestásicas
Fallo hepático agudo
Carcinoma hepatocelular
Pacientes cirróticos portadores del virus VIH
13. Manejo de la lista de espera
• La mortalidad de los pacientes en lista de
espera en España oscila en torno al 8% de los
enfermos inscritos
• Hace años no había ningún criterio para
ordenar las listas de espera, se hacia por
orden de inscripción.
• Desde que se instauró el sistema de
puntuación MELD, la mortalidad de los
pacientes en esta lista a disminuido.
14. Tipos de cirugía
Trasplante partido o split liver.
Trasplante “dominó”.
Trasplante con donante a corazón parado.
Trasplante con donante vivo.
15. Inmunosupresión
Lograr la supresión de la repuesta inmune del
receptor ante el aloinjerto donado, que el
sistema inmune reconoce como extraño. Su
administración provoca, además de este
efecto, una serie de efectos colaterales y
efectos secundarios derivados de la toxicidad
de estos fármacos.
16. Tipos de inmunosupresores:
o Corticoides:
• Inhiben la producción por parte de los
linfocitos T (LT) de las citocinas necesarias
para el desarrollo del sistema inmune, y
retienen a los linfocitos en el tejido linfoide.
• Múltiples efectos secundarios y favorece la
recidiva viral y tumoral
17. Tipos de inmunosupresores:
o Anticalcineurínicos (ACN):
• Inhiben la activación de la calcineurina
intracelular, una proteína necesaria para la
activación del LT.
• Ciclosporina y el Tacrolimus: Son los más
potentes y conforman la columna vertebral de
la inmunosupresión del trasplante hepático.
18. Tipos de inmunosupresores:
o Mofetil micofenolato: bloquea la síntesis de
novo de purinas, lo que afecta principalmente
a la expansión clonal de los LT y linfocitos B.
o Inhibidores m-TOR (sirolimus y everolimus):
Inhibe el efecto de multiplicación de los
linfocitos estimulados.
o Anticuerpos antiCD-25 (daclizumab y
basiliximab): son anticuerpos murinos
modificados
19. Pautas de inmunosupresión
No existe una pauta única de
inmunosupresión, ni evidencia suficiente a
favor de una determinada combinación de
fármacos.
Cada grupo de trasplante tiene su pauta
particular
20. Complicaciones Postrasplante
• El paciente que sobrevive a la intervención del
trasplante tiene por delante una nueva vida
que no está exenta de posibles
complicaciones.
• La mayor parte de ellas deriva de la necesidad
de tomar el tratamiento inmunosupresor, por
los múltiples efectos secundarios que tienen
estos fármacos.
21. Complicaciones más relevantes:
• Causa más frecuente de morbimortalidad en los
pacientes trasplantados.
• Mas del 66% presenta alguna infección en el
primer año postrasplante.
• 1º mes postrasplante, predominan:
Estafilococo,Pseudomonas y reactivación VHS
(Virus herpes simple).
• Del 2º al 6º mes predominan infecciones por
gérmenes oportunistas debido a la
inmunosupresión.
• Del 6º mes en adelante: recidivas VHC y VHB
Infecciones:
22. Rechazo del injerto:
• El hígado es el órgano con menor posibilidad de
rechazo de entre los trasplantes de órganos
sólidos.
• El rechazo hiperagudo: devastador e infrecuente.
• El rechazo agudo celular: leve y frecuente.
• El rechazo crónico: progresivo e infrecuente.
23. Biliares
• Afectan al 10-15% de todos los trasplantes.
• Son aún más frecuentes y graves en los
trasplantes con donante vivo, Split y con
hígados reducidos.
• Estenosis y fugas de bilis en la vía biliar
principal.
24. Renales
• El filtrado glomerular desciende un 60% en las
primeras semanas postrasplante, estabilizándose
posteriormente.
• Al año, la incidencia de insuficiencia renal en los
trasplantados es del 8% y a los 5 años del 18%.
• Los ACN son los responsables de esta nefropatía.
25. • Hiperlipemia:
Aparece en el 40-66% de los trasplantados.
Efecto secundario de los ACN.
• Diabetes mellitus:
Aparece en el 10-30% de los pacientes
trasplantados durante el primer año
postrasplante.
• Hipertensión arterial:
Aparece al medio año en el 50% de los
receptores. Disminuir corticoides y ACN.
Emplear fármacos hipotensores.
26. Neoplasias de Novo
• La inmunosupresión favorece la aparición de
tumores en el postrasplante. (7,2% )
• Cáncer de piel en el 30,4% ,linfoma en el 15%
y pulmón, boca y lengua por debajo de un
10%.
• Recomendar a los pacientes que eviten la
exposición solar y abandonen el tabaco y el
alcohol
28. Recidiva de la enfermedad primaria
• Por alcohol y las infecciones virales
• Por hepatitis autoinmunes
Retrasplante hepático
• Representa el 10% de las indicaciones
de trasplante.
• Supervivencia: 53% al año para el
primer retrasplante, y sólo 43% para
el segundo.
29. Supervivencia
• Se consideran trasplantes hepáticos de riesgo
aquellos , es previsible que el resultado sea
inferior al esperado.
• Pacientes de riesgo:
VHC, retrasplantes, receptores de edad
avanzada, insuficiencia renal, Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), diabetes mellitus.
