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Manejo Del Paciente Emergencia 2008

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manejo del paciente en emergencia

Manejo Del Paciente Emergencia 2008

  1. 1. Manejo del paciente en emergencia Hospital Regional Docente de Trujillo Departamento de Cirugía Docente: Dr. R. Cantera H.
  2. 2. Paciente con impacto de proyectil en Tórax.
  3. 3. Atención de equipo médico
  4. 4. Varón, 19 años con atricción de miembro inferior izquierdo y avulsión abdominal. (HRDT - 18 enero 2002).
  5. 5. Emergencia - Trauma - shock Enero 2002
  6. 6. Mañana escolar trágica Trujillo 24 - 0ctubre - '01
  7. 12. Varón 39 años. Accidente tránsito Atricción pierna izquierda.
  8. 13. SOP - 11: 15 am.
  9. 14. HRDT / Emergencia 22 Marzo 2002 Admisión: 11:00 am.
  10. 15. Lesiones graves de tejidos blandos, vasos, articulaciones y huesos.
  11. 16. Alta complejidad Equipo traumatológico Equipo neuroquirúrgico Equipo vascular Equipo anestesiológico. Laboratorio Radiología iNSUMOS
  12. 17. Varón 54 años, sufre Atricción de miembros superiores
  13. 20. HRDT/Emergencia Cirugía Paciente varón que llega por recibir impacto de perdigones en parte inferior de abdomen. Trujillo, 11 de octubre 2002
  14. 21. Radiografía de emergencia Diagnóstico Cuerpos extraños en abdomen (perdigones).
  15. 22. Patología que suele precisar tratamiento quirúrgico de Emergencia 1. Anomalías congénitas 2. Traumatismos 3. Afecciones inflamatorias 4. Hernias 5. Obstrucción intestinal. 6. Afecciones proctológicas 7. Quemaduras 8. Otras.
  16. 23. Emergencia Situación de salud que en un momento determinado compromete la vida del paciente o puede ocasionar graves secuelas.
  17. 24. Urgencia Situación de salud que a pesar de no comprometer inmediatamente la vida , el retraso en la atención puede ocasionar la muerte o causar secuelas.
  18. 26. Intervenido quirúrgicamente
  19. 30. Se consideran urgencias las lesiones menores que sin poner en riesgo la vida, deben ser oportunamente tratadas quirúrgicamente a fin de evitar secuelas o complicaciones en mayor o menor grado Tambien
  20. 31. Los procedimientos a aplicar en emergencia pueden ser : Diagnósticos Curativos Paliativos
  21. 32. Principios Quirúrgicos 1. Preservar la vida 2. Preservar el órgano 3. Preservar la función 4. Preservar la estética 5. Realizar lo estrictamente necesario 6. Comunicar al paciente y familiares lo conveniente. 7. Solicitar apoyo profesional en casos requeridos.
  22. 33. Preservar la vida
  23. 34. La persona como ser integral <ul><li>La persona es un ser consciente y racional que tiene derecho a elegir y es responsable moralmente de sus decisiones personales y de su comportamiento. </li></ul><ul><li>Toda persona posee un potencial de desarrollo y cambio especialmente en un momento de crisis. </li></ul>
  24. 35. La persona como ser integral Cada persona es un individuo único, que busca su propia estima y autonomía pero que necesita vivir con los demás y con Dios.
  25. 36. La persona como ser integral/Vienen.... Toda persona tiene un estilo de vida y comportamiento especialmente en situaciones de tensión o crisis. Cada persona posee valores, creencias y metas que afectan y al mismo tiempo confieren sentido a su comportamiento y experiencias. Servicio Cirugía - HRDT - 2001
  26. 37. En algunas circunstancias no es posible dedicar mucho tiempo al paciente y a su familia , pues quién asiste debe ser éticamente honesto y responsable durante el proceso de atención, definiendo su relación con el paciente y la familia tan clara y concretamente como sea posible. 24/Oct./2001
  27. 38. <ul><li>Escuchar </li></ul><ul><li>Realizar exploración conjunta. </li></ul><ul><li>Proporcionar esperanza. </li></ul>Técnicas básicas de apoyo espiritual y emocional
  28. 39. Urgencias Médicas Responsabilidad Jurídica Los actos Médicos pueden acarrear problemas médico-legales contenidos en el derecho civil y penal, sea en la condición de asistente, Residente interno o alumno inclusive
  29. 40. El principal problema es la negligencia. ?
  30. 41. Incurre en quién omite algo que una persona sensata haría Negligencia
  31. 42. o quién realiza alguna acción que una persona sensata no haría.
  32. 43. El otro problema es el incumplimiento de la obligación relacionado con el daño y la relación de causalidad debiendo demostrarse que el incumplimiento ocasionó el daño producido.
  33. 44. Urgencias Médicas / Responsabilidad Jurídica El consentimiento puede ser explícito (verbal, escrito o por acciones) e implícito cuando el paciente carece de conciencia o no puede por alguna otra razón decidir o aceptar las alternativas propuestas.
  34. 45. El profesional médico debe evitar las ocasiones que puedan derivar en litigio. Debe brindar la atención que requerirían para sí mismos. Urgencias Médicas / Responsabilidad Jurídica
  35. 46. Comunidad Medicina Pediatría Gineco - Obstetricia Emergencia - Cirugía SOP Trauma UCI Hospitalización Domicilio Morgue Ingreso Servicio Destino
  36. 47. <ul><li>Procedimientos ambulatorios </li></ul><ul><li>Procedimientos menores </li></ul><ul><li>Procedimientos diagnósticos </li></ul><ul><li>Procedimientos Pre - Operatorios </li></ul><ul><li>Transferencias a Especialidades / UCI / TRAUMA </li></ul>Procedimientos en Emergencia
  37. 48. <ul><li>Derivaciones a otros Centros. </li></ul><ul><li>Registros </li></ul><ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Autorización de Procedimientos. </li></ul><ul><li>Relación Médico - Paciente - Familiares. </li></ul><ul><li>Otros. </li></ul>Procedimientos en Emergencia
  38. 49. Cirugía Ambulatoria Heridas de partes blandas que no comprometen tejidos importantes como mordeduras humanas, de perro, laceraciones, drenajes, etc. Suero antitetánico 3,000 u. en adultos, 1500 u en niños y toxoide 0.5 cc. Antibiótico (si fuera necesario), penicilina - clemizólica 1 millón u. diaria x 5 días. analgésicos comunes y control al tercer día. Indicaciones
  39. 50. Quemadura
  40. 51. Quemadura
  41. 52. Mujer, 54 años, 5 d.a.i al HRDT., sufre caída de altura 21/2 metros corte en región axilar izquierda, suturada en Centro de Salud del Porvenir. Presenta Necrosis de la línea de sutura y supuración además síndrome de Steven Jhonson por uso de Ciprofloxacino. . C. Externo: 29 - 04 - 02 Caso 1
  42. 56. Varón 32 años, con lesión por arma de fuego (bala) en mano izquierda, con destrucción de tejidos blandos. Tratamiento: Limpieza quirúrgica, Cefalosporina, Antitóxina HRDT / C. Externo: 29 - 04 - 02
  43. 57. Varón 18 años, con impacto de perdigones en la pierna izquierda. HRDT/C. Externo 29-04-02
  44. 58. Cirugía Menor Para heridas y otras patologías que requieren procedimientos no complejos, realizados en Sala de Operaciones, generalmente bajo anestesia locoregional, raquídea, epidural o general; y un período corto de observación , antes de ser enviados a su domicilio.
  45. 60. Cirugía Intermedia Es la realizada en SOP., necesariamente bajo anestesia raquídea o general para patologías potencialmente complejas del tipo de las Hernias, hemorroides, apéndice.
  46. 61. Hernia inguinal
  47. 62. Hernia epigástrica
  48. 63. Hernia inguino escrotal
  49. 64. Cirugía Mayor Procedimientos de mayor complejidad para patologías del tipo de las colecistitis, pancreatitis, peritonitis, laparotomías, obstrucción realizadas bajo anestesia general y monitoreo automático.
  50. 65. Cirugía Mayor/Vienen... El paciente post-operatorio requiere de cuidados en sala de recuperación o cuidados intermedios. Su estancia hospitalaria dependerá de su evolución: Promedio: 2 a 7 días.
  51. 67. Colecistectomia convencional
  52. 68. Litiasis vesicular
  53. 69. Obstrucción intestinal Necrosis ileal
  54. 74. Cirugía Especializada Procedimientos quirúrgicos complejos realizados por Personal Médico Especializado con mucha experiencia y que pueden requerir la asistencia de otros especialistas. Monitoreo: Hemático, bioquímico, enzimático, gaseométrico, radiológico, y ecográfico, entre otros. Estancia: Según evolución : Promedio: 7 a 14 días.
  55. 75. Paciente varón, 12 años de edad conducido a emergencia por sufrir accidente de tránsito e incrustación de vidrio en región frontal. HRDT / Emergencia T/ 01-03
  56. 76. Vidrio
  57. 77. Vidrio
  58. 78. Radiografía de emergencia Muestra cuerpo extraño incrustado en región frontal.
  59. 79. Tomografía axial computarizada Diagnóstica: Cuerpo extraño (vidrio)
  60. 80. Vidrio
  61. 84. Paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta.
  62. 85. Heridas traumáticas complejas de antebrazo y mano izquierda
  63. 86. Trauma multisistémico Archivo - 1991
  64. 88. Cirugía Especializada / Endonasal 24/0ct./01
  65. 89. Cirugía especializada / Microcirugía - Otomastoidea 24 Agosto ‘01
  66. 90. Quemadura eléctrica
  67. 91. Cirugía Laparoscópica Cirugía realizada con ayuda de un laparoscopio, llamada también mínimamente invasiva , su utilización en Emergencia está limitada a establecer diagnósticos, apendicectomías, drenajes y colecistectomías selectivas. El uso de este procedimiento en otras patologías, es selectivamente recomendable. 
  68. 92. Cirugía Laparoscópica HRDT - 2000
  69. 93. Instrumentos Legales de la atención en emergencia <ul><li>Consentimiento informado para cualquier decisión o procedimiento </li></ul><ul><li>Llenado del libro de admisión y ocurrencias </li></ul><ul><li>Hoja de tratamiento, evolución y de enfermería debidamente firmados </li></ul><ul><li>Nunca olvidar fecha, hora y estado en el que es recibido el paciente. </li></ul>
  70. 94. La HISTORIA CLINICA debe contener además de anamnesis y examen físico : Pruebas sanguíneas Examen de líquidos corporales Evaluación cardiológica y ECG. Radiografías simples de tórax y abdomen Estudios ecográficos y endoscópicos Gammagrafías Video - laparoscopía diagnóstica u otro procedimiento Tomografía y/o Resonancia magnética
  71. 95. ¿ Cirugía de Urgencia o Electiva ? UPAO
  72. 96. Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA <ul><li>Choque, a pesar de intentos de reanimación </li></ul><ul><li>Signos peritoneales </li></ul><ul><li>Niveles aéreos o líquidos en radiografías </li></ul><ul><li>Lavado o punción positiva </li></ul><ul><li>Sospecha de lesión intraabdominal </li></ul><ul><li>Síntomas y signos abdominales en aumento </li></ul>URGENCIA ELECTIVA TRAUMATISMOS ABDOMINALES
  73. 97. Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA <ul><li>Apendicitis aguda en todas sus fases </li></ul><ul><li>Colecistitis aguda que no responde al tratamiento </li></ul><ul><li>Colangitis </li></ul><ul><li>Cálculos en colédoco con manifestaciones sistémicas </li></ul><ul><li>Cálculos confirmados (excepto alto riesgo) </li></ul><ul><li>Colecistitis y colédoco-litiasis asintomáticas </li></ul>URGENCIA ELECTIVA COLECISTITIS Y APENDICITIS
  74. 98. Departamento de Cirugia CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA <ul><li>Empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento </li></ul><ul><li>Absceso, seudoquiste infectado </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Diagnostico dudoso </li></ul><ul><li>Control del dolor rebelde, malabsorción. </li></ul><ul><li>Sospecha de Cáncer pancreático </li></ul>URGENCIA ELECTIVA PANCREATITIS
  75. 99. <ul><li>Signos peritoneales o sospecha de asa obturada. </li></ul><ul><li>Ninguna mejoría después de 24 horas de tratamiento. </li></ul><ul><li>Obstrucción del intestino grueso. </li></ul><ul><li>Sospecha de isquemia del intestino. </li></ul>URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA OBSTRUCCION INTESTINAL
  76. 100. En incarceracación o estragulación En todos los demás es electiva URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA HERNIA INGUINAL , UMBILICAL, INCISIONAL
  77. 101. Embolia o trombosis Claudicación incapacitante Dolor en reposo Peligro de pérdida de alguno se los miembros Lesión peligrosa detectada por radiografías. URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA ENFERMEDAD VASCULAR OCLUSIVA
  78. 102. Absceso Perforación Obstrucción intestinal Hemorragia Megacolon tóxico Rebelde al tratamiento médico Fístula Carcinoma URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
  79. 103. Hemorragia masiva o rebelde al tratamiento Perforación Rebelde al tratamiento Obstrucción progresiva Penetración Síndrome de Zollinger Ellison Carcinoma URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA ULCERA GASTRICA O DUODENAL
  80. 104. Hemorragia masiva o rebelde al tratamiento Hernia traumática Fracaso del tratamiento médico Ulcera péptica, estrechez Complicación respiratoria Hernia paraesofágica URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA HERNIA HIATAL
  81. 105. Ginecomastia Fibroquistes Otros tipos de tumores URGENCIA ELECTIVA Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA CIRUGIA MAMARIA
  82. 106. Hemorragia Derivaciones vasculares Fracaso al tratamiento médico URGENCIA ELECTIVA Cirugía electiva o de urgencia Varices Esofágicas
  83. 107. <ul><li>Obtener autorización </li></ul><ul><li>Rasurado y preparación de zona lo más cerca de la operación. </li></ul><ul><li>Bañar al paciente ( si fuera posible ) </li></ul><ul><li>Nada por vía oral </li></ul>Ordenes pre - operatorias <ul><li>Vaciar la vejiga antes de ser llevado a sala </li></ul><ul><li>Antibióticoprofilaxis cuando esté indicado </li></ul><ul><li>Evaluar uso de insulina o corticoides </li></ul><ul><li>Informar sobre programación y expectativas </li></ul><ul><li>Revisar medicamentos, materiales, protocolos. </li></ul>
  84. 108. Informar procedimiento realizado y condición Observar, evaluar, corregir, etc. los signos vitales Indicar uso de Sondas , drenajes, vendajes. Anotar todos los estudios de imágenes y de laboratorio requeridos. Ordenes post – operatorias ( POSTOP CARE) Ordenar líquidos vía oral si fuera el caso. Prescribir analgésicos para control del dolor Cateterismo : control, evaluación, permeabilidad Actividad : absoluto, relativo, ambulatorio. Respiración : Evaluación, monitoreo con Oxímetros Evaluar medicamentos, uso racional, protocolos, etc.
  85. 109. <ul><li>La incisión no debe causar dolor </li></ul><ul><li>La hemorragia se debe cohibir </li></ul><ul><li>La herida debe cicatrizar </li></ul>Principios y técnicas básicas en cirugía Las operaciones Quirúrgicas deben cumplir con tres requisitos :
  86. 110. <ul><li>Deben cumplirse las normas del quirófano y evitarse el excesivo uso del ambiente, </li></ul><ul><li>La preparación de la zona operatoria debe </li></ul><ul><li>realizarse según protocolo preestablecido. </li></ul>Asepsia
  87. 111. <ul><li>Su aplicación evita contaminación e infecciones del sitio </li></ul><ul><li>operatorio ( ISO ). </li></ul><ul><li>Deberá asegurarse : manejo suave, disección, limpia y </li></ul><ul><li>neta, hemostasia adecuada, oposición precisa de los </li></ul><ul><li>bordes sin tensión. </li></ul>Asepsia
  88. 112. <ul><li>Los gérmenes llegan a los tejidos durante la operación por apósitos, interferencias en la incisión, por las personas, objetos inanimados, material de sutura, lencería quirúrgica, soluciones, colchones, mantas y el aire del ambiente dentro del quirófano. </li></ul><ul><li>Las infecciones alteran el curso normal de la cicatrización. </li></ul>Asepsia
  89. 113. <ul><li>Debe limitarse el tránsito excesivo del personal y estudiantes así como la introducción de materiales extraños. </li></ul><ul><li>Tener en cuenta que la función de los antibióticos es mínima como medio para evitar la contaminación de las heridas y la infección posterior. </li></ul>Asepsia
  90. 114. Preparación del paciente para la Cirugía Y ahora qué
  91. 115. <ul><li>Permanencia en el Hospital antes de la operación lo más breve posible. </li></ul><ul><li>Estudios pre-operatorios completos. </li></ul><ul><li>No descuidar el estado nutricional, valoración de las constantes hemáticas, función renal, cardiaca, respiratoria así como la presencia de diabetes, infecciones , uso de corticoides y la presencia de enfermedades concomitantes. </li></ul>Preparación del paciente para la Cirugía
  92. 116. <ul><li>Explicarle en términos sencillos la naturaleza de su intervención, evolución y riesgos. </li></ul><ul><li>Procurarle a él y familiares una estancia agradable y afable </li></ul>Preparación para la Cirugía/vienen...... Información
  93. 117. <ul><li>El baño del paciente es importante antes de ser llevado a SOP. </li></ul><ul><li>De ser necesario el rasurado, hacerlo lo más cerca a la operación . </li></ul>Preparación para la Cirugía/vienen...... La Piel <ul><li>El lavado de la zona operatoria debe ser amplia, del centro hacia afuera con Yodopovidona al 7.5 % ( espuma ) y 12% ( solución ). </li></ul><ul><li>Evitar el uso de etanol ( alcohol ), especialmente cuando se utiliza el electrocauterio. </li></ul><ul><li>Colocar cuidadosamente cada uno de los campos estériles ( I, II, III ). </li></ul>
  94. 118. <ul><li>Utilizar ropa apropiada, gorro, mascarilla, botas y cumplir estrictamente las normas establecidas. </li></ul>En el quirófano <ul><li>El lavado de manos y brazos hasta los codos se hará por espacio de 5 minutos, con clorhexidine al 4 %. </li></ul><ul><li>Colocarse de modo establecido botas y guantes. </li></ul><ul><li>Mantener puertas cerradas del quirófano. </li></ul><ul><li>Evitar el número excesivo de personas y material extraño </li></ul><ul><li>Cambiarse de guantes cada dos horas de operación. </li></ul>
  95. 119. UPAO No te hagas problemas, cumple con el reporte operatorio
  96. 120. Reporte Operatorio <ul><li>Constituye el informe quirúrgico real y legal de lo encontrado y realizado en el quirófano durante la operación. </li></ul><ul><li>Debe ser dictado por el Cirujano, el asistente o residente de mayor jerarquía en la misma sala de operaciones al término de la operación. </li></ul><ul><li>También deben llenarse el Libro de Sala así como las órdenes de patología y laboratorio si las hubiera. </li></ul>
  97. 121. <ul><li>N° Historia clínica, fecha y hora, tiempo operatorio. </li></ul><ul><li>Nombres y apellidos del paciente. </li></ul><ul><li>Diagnóstico pre-operatorio y post operatorio </li></ul><ul><li>Cirujano, asistentes, residentes, internos. </li></ul><ul><li>Anestesia, anestesiólogo, residente. </li></ul>Datos del Reporte Operatorio <ul><li>Enfermera, instrumentista, circulante u otro personal. </li></ul><ul><li>Hallazgos: descripción detallada, graficar. </li></ul><ul><li>Técnica realizada, nomenclatura actualizada. </li></ul><ul><li>Anotar pérdida de sangre, transfusiones, volumen urinario y temperatura durante la operación u otros cambios importantes. </li></ul><ul><li>Anotar el estado post-operatorio del paciente. </li></ul><ul><li>Nombre y apellidos, firma, Nº CMP. </li></ul>
  98. 122. El estudio y la constancia es la base de calidad de toda profesión…... Dr. Raúl Cantera H. Gracias. . .
  99. 123. Cirugía Intermedia/Vienen... Equipo básico: Un Set de Cirugía Menor Abdominal, electrobisturí, separadores maleables y otros instrumentos según necesidad. Personal Médico: 01 Cirujano, 01 Asistentes, 01 Instrumentista. Indicaciones: Según protocolos establecidos. Control : En hospitalización hasta 24 horas y Cons. Ext al 3º día.
  100. 124. Cirugía Menor Equipo básico : Set de Cirugía Menor. Materiales : Según tipo de lesión. Control : Tercer día Consultorio Externo. Ind. post-op. : Según tipo de lesión
  101. 125. Cirugía Mayor/Vienen... Equipo básico: Set de Cirugía Mayor, electrocauterio, equipo adicional de abdomen. Personal Médico: Cirujano, 2 Asistentes, 1 Instrumentista.
  102. 126. Cirugía Especializada/Vienen... Equipo básico: Múltiples según órganos afectados. Recuperación: Sala de Recuperación, UCI, Cuidados Intermedios, Hospitalización.
  103. 127. VOLVULO

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