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SINDROME DE CUSHING
Por
Julio da S. Vieira
29/08/2013
Cochabamba - Bolivia
∗También conocido como
hipercortisolismo, es una enfermedad
provocada por el aumento de la
hormona cortisol.
DEFINICIÓN
Se ha sugerido que el transtorno básico estaría en el hipotalamo
donde se produciría un exceso en la secreción de la hormo...
En la actualidad distinguimos dos grandes grupos
patogenéticos de hipercortisolismo:
- ACTH-dependiente: aumento patológic...
∗ Pituitario Microadenoma 85-90 %
Macroadenoma 6-15 %
 Sind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor de
ACTH/CRH/ambos)
-...
Adenoma corticosuprarrenal productor de cortisol.
Hiperplasia micronodular pigmentada bilateral.
Hiperplasia macronodul...
 Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento
en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en
la tom...
Aparecen trastornos:
-Metabolismo
-Ap. cardiovascular
-Hueso
-Gónadas
-Inmunodepresión
FISIOPATOLOGIA
 Obesidad: centrípeta, con mayor acumulación en
peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen.
facies de luna lle...
 Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20-
50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis
Dislipemi...
 Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la
absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular,
hiperparatiroidi...
 SNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño y la
memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad,
paranoi...
 Diagnóstico de detección
 Diagnóstico etiológico
Diagnóstico de SC
Descartar Hipercortisolismo
1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)
2- Test de Nugent
3- Test de Liddle 2 mg.
4- Ritmo circ...
1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol
VN: 80 – 120 ug/24 hs
Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 %
F...
Test de Nugent (1mg dexametasona)
Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-A a los
GC.
Valor de c...
3
0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego
cortisol basal a las 6 hs de la última ingesta
VN: < 1.8 ug/dl
Sensib...
A- CLU de 22-23 hs
B- Cortisol plasmático 23 hs
C- Cortisol salival 23 hs
Pérdida del ritmo circadiano
VN: < 30 ng/mg de creatinina
 Ayuno previo de 3 hs
 Vaciar la vejiga a las 22 hs
 Recolectar el vol total de orina a la...
Se debe realizar con el paciente previamente
internado 48 hs para evitar el stress de la
hospitalización
Valor de corte s...
Alta correlación con el cortisol libre
En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ 100 ml
de plasma se sat...
“Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la
combinación de 2 o más pruebas positivas”.
Diagnóstico de detecci...
∗ Sirve para determina si la enfermedad es ACTH
Dependiente o ACTH Independiente.
Diagnóstico Etiológico
1- Determinación de ACTH basal
2- Pruebas funcionales:
Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg.
3- Cateterismo del seno...
∗ Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la
muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para
centrifugado y...
Prueba de inhibición con Dex 8 mg:
- Cortisol basal 8 hs (día 0)
- Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0)
- Cortisol basal...
Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente.
Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente.
Se basa en el drenaje an...
 RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisario con una
sensibilidad de 50- 60 %.
 La incidencia de inci...
Conclusión
• Terapia tienen un doble objetivo:
Eliminar causa y tratar complicaciones
• Quirurgico
⇒Adenomectomia
⇒Adrenalectomia par...
- No curativo
- Eficaces en 70% de los pacientes
- Indicado en - preparación de cirugía
- persistencia de hipercortisolemi...
• Fundamentos de medicina - Endocrionologia 6ª
Edición - Arturo Orrego M.
• Dra: Lucie-Alexandra MAUREL; NP 100289 – Med.
...
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Sindrome de cushing

  1. 1. SINDROME DE CUSHING Por Julio da S. Vieira 29/08/2013 Cochabamba - Bolivia
  2. 2. ∗También conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol. DEFINICIÓN
  3. 3. Se ha sugerido que el transtorno básico estaría en el hipotalamo donde se produciría un exceso en la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) o de otros factores hipotalámicos que producirían primero hiperplasia y luego cambios adenomatosis de las células cortico trópicas de la hipófisis, con el consecuente aumento en la secreción de ACTH. Outros investigadores sugieren que el defecto primario estaría en la hipófisis, secundario a mutaciones de la proteína G inhibitoria, lo que incrementaría la fase estimulatoria de esta proteína y se formaría el adenoma hiperproductor de ACTH PATOGÉNESIS
  4. 4. En la actualidad distinguimos dos grandes grupos patogenéticos de hipercortisolismo: - ACTH-dependiente: aumento patológico de la secreción de ACTH.(80-85%) - ACTH-independiente: se origina por una patología intrínseca suprarrenal, no depende de la secreción de ACTH por la adenohipófisis. ETIOPATOGENIA
  5. 5. ∗ Pituitario Microadenoma 85-90 % Macroadenoma 6-15 %  Sind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor de ACTH/CRH/ambos) -Tumor de células pequeñas de pulmón -Carcinoide bronquial - Tímico -Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides -Tumores de los islotes pancreáticos -Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario ACTH Dependientes (70-75%):
  6. 6. Adenoma corticosuprarrenal productor de cortisol. Hiperplasia micronodular pigmentada bilateral. Hiperplasia macronodular bilateral. Carcinoma corticosuprarrenal. Asociada al síndrome de McCune-Albright ACTH independientes (25-30%):
  7. 7.  Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en la toma de decisiones.  Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año.  Adrenales 1 a 3 casos/millón/año.  Ectópicos 1 caso/millón/año.  En individuos con sindrome metabólico fue reportado en 3 - 5 %.  Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1. Incidencia
  8. 8. Aparecen trastornos: -Metabolismo -Ap. cardiovascular -Hueso -Gónadas -Inmunodepresión FISIOPATOLOGIA
  9. 9.  Obesidad: centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen. facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas supraclaviculares.  Piel: atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis, telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm (abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné, dermatitis perioral, acantosis nigricans.  Tejido muscular: debilidad proximal, atrofia muscular. Clínica del Síndrome de Cushing
  10. 10.  Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20- 50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis Dislipemia  Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y por una acción mineralocorticoide), mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. El riesgo cardiovascular resulta de múltiples factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de mortalidad en el Cushing. Clínica del Síndrome de Cushing
  11. 11.  Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular, hiperparatiroidismo 2rio.  Hematológicas: anemia, leucocitosis, eosinopenia, hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo tromboembólico.  Inmunológicas: mayor predisposición a candidiasis mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones oportunistas. Clínica del Síndrome de Cushing
  12. 12.  SNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño y la memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad, paranoia, tendencia suicida.  Endócrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido, disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo. Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo.  Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores. Clínica del Síndrome de Cushing
  13. 13.  Diagnóstico de detección  Diagnóstico etiológico Diagnóstico de SC
  14. 14. Descartar Hipercortisolismo 1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU) 2- Test de Nugent 3- Test de Liddle 2 mg. 4- Ritmo circadiano de cortisol Diagnóstico de detección
  15. 15. 1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol VN: 80 – 120 ug/24 hs Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 % Falsos + (3.3 %) Falsos - (5.6%) Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU normal en 1 de cada 4 recolecciones). Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)
  16. 16. Test de Nugent (1mg dexametasona) Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-A a los GC. Valor de corte: < 1.8 ug/dl Cuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y < especificidad Falsos + (Pseudocushing) Falsos – (SC cíclico) Test de Nugent
  17. 17. 3 0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego cortisol basal a las 6 hs de la última ingesta VN: < 1.8 ug/dl Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 % Test de Liddle 2 mg
  18. 18. A- CLU de 22-23 hs B- Cortisol plasmático 23 hs C- Cortisol salival 23 hs Pérdida del ritmo circadiano
  19. 19. VN: < 30 ng/mg de creatinina  Ayuno previo de 3 hs  Vaciar la vejiga a las 22 hs  Recolectar el vol total de orina a las 23 hs A- CLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de creatinina )
  20. 20. Se debe realizar con el paciente previamente internado 48 hs para evitar el stress de la hospitalización Valor de corte superior a 7.5 ug/dl tiene una especificidad del 96 % en el Dx de SC. B- Cortisol plasmático 23 hs
  21. 21. Alta correlación con el cortisol libre En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ 100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre). VN: < 3 nmol/ L SC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 % C- Cortisol en saliva 23 hs
  22. 22. “Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación de 2 o más pruebas positivas”. Diagnóstico de detección
  23. 23. ∗ Sirve para determina si la enfermedad es ACTH Dependiente o ACTH Independiente. Diagnóstico Etiológico
  24. 24. 1- Determinación de ACTH basal 2- Pruebas funcionales: Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg. 3- Cateterismo del seno petroso inferior 4- Imágenes Diagnóstico etiológico
  25. 25. ∗ Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para centrifugado y refrigerado. ACTH Independiente. < a 10 pg/ml ACTH Dependiente: > 20 pg/ml 1- Determinación basal de ACTH
  26. 26. Prueba de inhibición con Dex 8 mg: - Cortisol basal 8 hs (día 0) - Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0) - Cortisol basal 8 hs (día 1) No inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: EC Adrenal 2- Pruebas funcionales
  27. 27. Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente. Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente. Se basa en el drenaje anterohipofisario homolateral a cada seno petroso inferior. Tumor corticotropo la secreción de ACTH está aumentada en dicho seno respecto de la concentración periférica. 3- Cateterismo de seno petroso inferior
  28. 28.  RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisario con una sensibilidad de 50- 60 %.  La incidencia de incidentalomas hipofisarios es del 10 % (la mayoría menores a 5 mm).  TAC de torax con/sin contraste multislice con reconstrucción torácica, con cortes seriados finos (para descartar lesiones de 3 mm si es posible).  Octreoscan con octreotide marcado para identificar tumor ACTH dependiente con R de somatostatina. Otros estudios: dosaje de calcitonina, catecolaminas, serotonina, gastrina, Ac 5 Hx indolacético. 4- Imágenes
  29. 29. Conclusión
  30. 30. • Terapia tienen un doble objetivo: Eliminar causa y tratar complicaciones • Quirurgico ⇒Adenomectomia ⇒Adrenalectomia para hiperplasia bilateral ⇒Laparoscopia : obligatoria si masa adrenal > 12cm o si es un carcinoma Tratamiento
  31. 31. - No curativo - Eficaces en 70% de los pacientes - Indicado en - preparación de cirugía - persistencia de hipercortisolemia - cirugía contraindicada KETOCONAZOL: Mas usado: Inhibe síntesis de glucocorticoide dosis alta: 400-1200mg/d intolerancia digestiva y prurito AMINOGLUTETIMIDA: Bloquea colesterol a pregnenolona. ++ toxico METIRAPONA: Bloquea la sintesis de cortisol <4g/d Tratamiento de HTA: Inhibición ECA Tratamiento de Osteopenia: Calcio oral, Vitamina D, Bisfosfonato Oral Medico
  32. 32. • Fundamentos de medicina - Endocrionologia 6ª Edición - Arturo Orrego M. • Dra: Lucie-Alexandra MAUREL; NP 100289 – Med. Endocrinologista Fuentes
  33. 33. Fim

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