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Colitis fulminante

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Colitis fulminante

  1. 1. Tenemos un paciente con colitis fulminante
  2. 2. Toma de decisiones  ¿Hay que operar de manera urgente?  ¿Qué tipo de técnica?
  3. 3. ¿Cuál es la evidencia para no indicar la cirugía urgente?
  4. 4. Tipo de técnica
  5. 5. Opciones técnicas Ileostomía derivativa (mortalidad > 70%) Colectomía subtotal con ileostomía Colectomía total con anastomosis ileorrectal Proctopancolectomía Con ileostomía permanente Con reservorio ileo-anal Con ileostomía de protección Sin ileostomía de protección
  6. 6. ¿Qué información necesitamos para tomar decisiones?
  7. 7. Información necesaria  Situación clínica Situación hemodinámica Tiempo de evolución Tratamiento recibido Situación nutricional Afectación del recto y función esfinteriana Información previa del paciente  Tipo de enfermedad  Volumen del centro  Experiencia del equipo quirúrgico
  8. 8. Elección técnica: situación clínica En cirugía electiva = IPAA En cirugía urgente = colitis fulminante con estabilidad hemodinámica TAS >100 mmHg FC<120 Ziv Y et al. Dis Colon Rectum. 1995 Apr;38(4):345-9
  9. 9. Factores predictivos de mortalidad  Intervenciones entre 1995 y 2005  Base de datos n = 7108  Colectomías por CU Factores más importantes Tipo de ingreso Tiempo hasta la cirugía Kaplan GG et al Gastroenterology 2008;134:680
  10. 10. Efecto de la medicación  Escaso impacto de corticoides  Ciclosporina no empeora los resultados quirúrgicos Fleshner PR et al. Dis Colon Rectum 1995; 38:1241
  11. 11. ¿Colitis ulcerosa o Crohn?
  12. 12. Elección técnica: según tipo de colitis IPAA: En Crohn 30-50% fracaso del reservorio En colitis ulcerosa En IBDTU
  13. 13. ¿Pero esto qué es?  Inflammatory bowel disease type unclassified  Indeterminate colitis Working Party - WCG Montreal 2005
  14. 14. ¿Y la serología?  pANCA = 60-80% en Crohn  ASCA = 40-60% en CU  NOD2/CARD15 = ¿CI?
  15. 15. Serología p o s i t i v e f o r A S C A a n d l i k e w i s e a p e r c e n t a g e o f C D p a - t i e n t s m a y b e p A N C A p o s i t i v e . J o o s e n s e t a l , 2 7 i n a l a r g e m u l t i c e n t e r p r o s p e c t i v e s t u d y o f s i x y e a r s d u r a t i o n , s t u d i e d t h e v a l u e o f t h e s e a n t i b o d - i e s i n t h e c l a s s i f i c a t i o n o f 9 7 I C p a t i e n t s , d i a g n o s e d o n t h e b a s i s o f c o l o n i c m u c o s a l b i o p s i e s . 8 0 % o f t h e A S C A ( + ) a n d p A N C A ( - ) p a t i e n t s e v e n t u a l l y d e v e lo p e d d e f i n i t e C D w h i l e 6 3 .6 % o f A S C A ( - ) a n d p A N C A ( + ) p a t i e n t s d e v e l - o p e d U C . I t i s i n t e r e s t i n g t h a t a l m o s t h a l f o f t h e p a t i e n t s ( 4 7 / 9 7 ) w e r e n e g a t i v e f o r b o t h m a r k e r s a n d t h e v a s t m a - AND CHARACTERISTICS OF IC P r o s p e c t i v e p o p u l a t i o n - b a s e d s t u d i e s f r o m S c a n d i n a - v i a h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t t h e a v e r a g e a n n u a l i n c i d e n c e o f I C r a n g e s f r o m 1 .6 t o 2 .4 / 1 0 0 .0 0 0 . 3 2 ,3 4 I n d e t e r m i n a t e c o l i t i s i s d i a g n o s e d i n 9 - 2 0 % o f I B D p a t i e n t s a f t e r c o l e c - t o m y .1 ,3 5 - 3 8 I n p e d i a t r i c p a t i e n t s a n i n i t i a l d i a g n o s i s o f I C i s r e p o r t e d i n 4 % - 2 4 % o f I B D c a s e s . 3 9 - 4 1 I n i t i a l l y , I C w a s c o n s i d e r e d a t e m p o r a r y d i a g n o s i s o r a p r o v i s i o n a l d e s c r i p - t i v e t e r m b e c a u s e t h e m a j o r i t y o f t h e s e c a s e s e v e n t u a l l y e v o l v e d i n t o t y p i c a l c a s e s o f U C o r C D . I n f a c t , e p i d e m i o - l o g i c a l s t u d i e s r e p o r t t h a t 5 0 - 8 0 % o f a d u l t I C p a t i e n t s a n d T a b l e 2 . S e n s i t i v i t y , S p e c i f i c i t y , P o s i t i v e P r e d i c t i v e V a l u e , a n d N e g a t i v e P r e d i c t i v e V a l u e o f t h e p A N C A ( - ) / A S C A ( - ) c o m b i n a t i o n i n I C p a t i e n t s S e n s i t i v i t y S p e c i f i c i t y P o s i t i v e P r e d i c t i v e V a l u e N e g a t i v e P r e d i c t i v e V a l u e 4 0 / 6 6 ( 6 0 .6 % ) 2 4 / 3 1 ( 7 7 .4 % ) 4 0 / 4 7 ( 8 5 .1 % ) 2 4 / 5 0 ( 5 8 % ) D a t a f r o m r e f e r e n c e 2 7 ¿Nos sirve para algo a los cirujanos? Telakis E. Ann Gastroenterol. 2008;21:173
  16. 16. Predictores de Pouchitis  Pouchitis con serología positiva para pANCA ASCA Ompc I2  Frecuencia: 63% vs 17%
  17. 17. Resultados CU vs CI 178 E.TELAKIS, E.TSIRONI m a r k e r ( A S C A , p A N C A , O m p c , o r I 2 ) h a d s i g n i f i c a n t l y h i g h e r r i s k o f p o u c h i t i s c o m p a r e d t o t h o s e n e g a t i v e f o r a n y T h e d i s t i n c t i o n o f I C f r o m C r o h n ’ s c o l i t i s i s o f g r e a t i m - p o r t a n c e , b e c a u s e I C p a t i e n t s c a n b e s u b m i t t e d t o I P A A T a b l e 3 . P o u c h f a i l u r e a n d c o m p l i c a t i o n r a t e s i n I C a f t e r I P A A . I .C p a t i e n t s ( n ) P o u c h f a i l u r e ( I C v s U C ) C o m p li c a t i o n s D e l a n e y e t a l 6 1 1 1 5 3 .4 % v s 3 .5 % P e l v i c a b s c e s s P e r i a n a l f i s t u l a F i s t u l a 8 .7 % I C v s 2 .2 % U C 7 % I C v s 2 .6 % U C 3 .5 % I C v s 1 .7 % U C D a y t o n e t a l 4 5 7 9 2 .5 % v s 1 .2 % P o u c h f i s t u l a P o u c h i t i s 2 .5 % I C v s 1 .6 % U C 3 4 .2 % I C v s 2 5 % U C R u d o l p h e t a l 3 8 3 5 0 % v s 6 % P o u c h f i s t u l a A l l c o m p l i c a t i o n s 1 1 .4 % I C v s 0 % U C 2 6 % I C v s 1 0 % U C Y u e t a l 6 2 8 2 2 7 % v s 1 1 % P e l v i c s e p s i s P o u c h f i s t u l a 1 7 % I C v s 7 % U C 3 1 % I C v s 9 % U C M a r c e l l o e t a l 5 7 5 3 1 2 .5 % v s 2 .3 % P o u c h i t i s P e r i a n a l c o m p l i c a t i o n s 2 5 % I C v s 2 1 % U C 4 4 % I C v s 2 3 % U C M c I n t y r e e t a l 5 8 7 1 1 9 % v s 8 % P o u c h i t i s s i m i l a r i n b o t h I C a n d U C ( 3 3 % ) H a n s l o s e r e t a l 6 3 7 6 1 2 % v s 6 % P o u c h i t i s A b s c e s s 7 8 % I C v s 7 0 % U C 2 9 % I C v s 1 6 % U C Telakis E. Ann Gastroenterol. 2008;21:173
  18. 18. Resultados según volumen
  19. 19. Factores predictivos de mortalidad  Tipo de ingreso  Tiempo hasta la cirugía  Edad  Sexo  Volumen del hospital  Tipo de seguro  Diagnóstico de cáncer Kaplan GG et al Gastroenterology 2008;134:680
  20. 20. Resumen Cirugía urgente en CF en IBDTU Colectomía subtotal e ileostomía: Inestabilidad hemodinámica Serología positiva para pANCA Falta de experiencia de equipo-hospital Información insuficiente del paciente IPAA con ileostomía Estabilidad hemodinámica Serología para pANCA, ASCA, Ompc e I2 negativo Paciente adecuadamente informado

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