GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

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Resumen de las guías de hipertensión arterial. Guías europeas 2013. Presentación y resumen en diapositivas.

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  • ssible reasons for absence of dipping are sleep disturbance, obstructive sleep apnoea, obesity, high salt intake in salt- sensitive subjects, orthostatic hypotension, autonomic dysfunction, CKD, diabetic neuropathy and old age
  • Left atrial size is best assessed by its indexed volume or LAVi.159 LAVi ≥34 mL/m2 has been shown to be an independent predictor of death, heart failure, atrial fibrillation and ischaemic stroke
  • ABI be associated in men with an incidence of CV morbid and fatal events approaching 20% in 10 years.1 White matter hyperintensities and silent infarcts are associated with an increased risk of stroke, cognitive decline and dementia.
  • 266: MRC mild: PAD > 90, PAS < 200 267: AUSTRALIAN mild: PAD > 95, PAS < 200
  • Light grey rectangles indicate trials with significant benefits of more active treatment; deep grey rectangles trials without significant benefits; striped rectangles indicate trials with significant benefits of more active treatment limited to some secondary outcomes.
  • ACCORD Nejm 2010. No diferencias 119 vs 133
  • gnoring the fact that a noticeable number of patients with a diagnosis of diabetes at baseline do not have this diagnosis reconfirmed at study end,
  • All enrolled patients had hypertension and were at high risk for cardiovascular events; patients were included who had a history of coronary events, myocardial infarction, revascularization, or stroke; impaired renal function; peripheral ar- terial disease; left ventricular hypertrophy; or dia- betes mellitus.
  • Chlorthalidone and hydrochlorothiazide were not com- pared by randomized assignment and, overall, chlorthalidone was used at higher doses than hydrochlorothiazide.4
  • Unica combinación no usada es ARA II + CCA
  • GUIAS EUROPEAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2013

    1. 1. Santiago Giraldo Ramírez Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia
    2. 2. Epidemiología
    3. 3. Relación entre la presión arterial y desenlaces cardiovasculares • PA tomada en el consultorio está asociada al desarrollo de las siguientes condiciones: – ACV – Falla cardiaca – Enfermedad arterial periférica – Falla renal terminal
    4. 4. Definición y clasificación
    5. 5. Prevalencia de HTA • Prevalencia global es cercana al 30 – 45% • Aumenta progresivamente con la edad • Prevalencia variable
    6. 6. HTA y riesgo cardiovascular • Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular • Concepto está basado en que solo una proporción baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV • Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV • En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar
    7. 7. OJO. ÉsteOJO. Éste score descore de riesgo sóloriesgo sólo aplica enaplica en poblaciónpoblación europeaeuropea
    8. 8. Evaluación diagnóstica
    9. 9. Medición de la presión arterial
    10. 10. Medición de PA fuera del consultorio • Principios generales: – Dos métodos • Monitoreo ambulatorio de presión arterial • Medición en casa de PA – Reproducibilidad en la medición de PA fuera del consultorio es buena – PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados ambulatoriamente – La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta
    11. 11. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA) • MAPA se realiza con el paciente portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24 h del día • Provee información sobre la variación en la PA durante las actividades diarias, la noche y el sueño • Mediciones se hacen a intervalos de 15 min(durante el día) y cada 30 min(durante la noche) • Al menos el 70% de las mediciones deben ser satisfactorias
    12. 12. MAPA • Se realiza un promedio de las diferentes mediciones • Normalmente PA cae durante la noche: “dipping” • Se acepta que una caída nocturna en la PA >10% respecto a los valores del día (índice noche/día 0.9) como la definición de ‘dippers’ • Se han agregado catergorías(índice noche/día): – Ausencia de dipping: >1.0 – Dipping leve : 0.9 - ≤1.0 – Dipping: 0.8 - ≤0.9 – Dipping extremo: ≤0.8
    13. 13. MAPA • Diferentes estudios han mostrado que la correlación entre las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las tomadas en el consultorio respecto: – HVI – Aumento en grosor media carotídea – Otros marcadores de daño de órgano blanco • Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor caída en la PA nocturna • Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV
    14. 14. Monitorización de PA en casa • Automonitoreo • No se recomiendan dispositivos para la muñeca(excepto obesos) • Mediciones 3 – 7 veces/semana
    15. 15. J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.
    16. 16. J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.
    17. 17. J Hum Hypertens 2010;24:779 – 785.
    18. 18. Hipertensión de bata blanca • Prevalencia global 13% (9 – 16%) • Factores asociados: – Edad – Género femenino – No fumadores • Prevalencia relacionada con el grado de HTA – 55% en Hipertensión grado 1 – 10% en Hipertensión grado 3 • Metanálisis – Riesgo CV no difiere de normotensos luego de ajustar por edad, género y covariables
    19. 19. Hipertensión enmascarada • Prevalencia 13% (10 – 17%) • Factores asociados: – Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés laboral, IRC – PA en rango normal alto en el consultorio • Metanálisis: – Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población normotensa
    20. 20. Búsqueda de daño de órgano asintomático • Evidencia apoya el papel fundamental del daño de órgano asintomático para estimar el riesgo cardiovascular • Marcadores de daño de órgano – Microalbuminuria – Aumento en la velocidad de pulso femoral – carotídea – HVI – Placas carotídea • Predicen mortalidad CV independiente de estratificación por el SCORE
    21. 21. Búsqueda de daño de órgano asintomático • EKG – Sokolow Lyon > 3,5 mV – RaVL > 1,1 mV – Holter si sospecha de arritmias • Tamaño de la aurícula izquierda: – ≥ 34 ml/min • Ecocardiografía – Masa del VI – Grosor relativo del VI – Presiones de llenado
    22. 22. Búsqueda de daño de órgano asintomático • Arteria carótidas – IMT > 0.9 mm • Velocidad de onda de pulso – Carotídea o femoral > 12 m/s • Índice tobillo brazo < 0.9 • Enfermedad renal – TFGe < 30 ml/min – Microalbuminuria(> 30 mg/24h) • Cerebro – Hiperintensidades en sustancia blanca – Infartos silentes(lacunares)
    23. 23. Enfoque sobre el tratamiento
    24. 24. Beneficios de tratar HTA • Regresión de daño de órgano(HVI, excreción de proteínas) • Reducción en desenlaces fatales y no fatales • Aunque mútiples guías recomiendan tratamiento de HTA grado 1 independiente de la edad, los RCT mostrando su beneficio se relizaron en pacientes con PAS ≥160 mmHg
    25. 25. Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.
    26. 26. Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.
    27. 27. Br Med Bull.1994; 50:272 – 298.
    28. 28. Cuando iniciar tratamiento **(266) MRC mild: PAD > 90, PAS < 200 **(267) AUSTRALIAN mild: PAD > 95, PAS < 200 **
    29. 29. Metas de presión arterial
    30. 30. J Hypertens 2009;27:923–934. The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey) •partial success (striped) •lack of success (deep grey)
    31. 31. J Hypertens 2009;27:923–934. The shadings of the rectangles indicate: •success (light grey) •partial success (striped) •lack of success (deep grey)
    32. 32. J Hypertens 2009;27:923–934.
    33. 33. J Hypertens 2009;27:923–934. TD=Total deaths
    34. 34. • RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5% • Intervención: PAS < 120 vs < 140 • Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal, mortalidad cardiovascular • Seguimiento durante 4,7 años N Engl J Med 2010;362:1575-85.
    35. 35. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
    36. 36. N Engl J Med 2010;362:1575-85
    37. 37. Estrategias de tratamiento
    38. 38. Selección del antihipertensivo • Guías ESC 2003 y 2007 concluyeron: – El beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de su capacidad en bajar las cifras tensionales per se, independiente del medicamento empleado • Aunque metanálisis sugieren superioridad de determinados agentes sobre otros, esto depende ampliamente en los sesgos de selección de los estudios • Las guías actuales re-confirman: – Los diuréticos(tiazidas, clortalidona, indapamida), betabloqueadores, calcioantagonistas, IECAS y ARA II, son útiles para inicio y mantenimiento de la terapia antihipertensiva
    39. 39. Betabloqueadores • Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA) • Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA) • Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria(vs IECA/CCA/Diuréticos) • Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM de novo • No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en EPOC
    40. 40. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
    41. 41. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
    42. 42. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
    43. 43. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
    44. 44. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
    45. 45. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
    46. 46. Diuréticos • Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios – Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ • Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para disminuir PA o desenlaces(vs clortalidona) están confinados a estudos sin comparación head-to-head • Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular • Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)
    47. 47. • RCT doble ciego • Población: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares • Intervención: – Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ • Desenlace compuesto: – Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones por angina, RCCP luego de paro, revascularización coronaria N Engl J Med 2008;359:2417-28
    48. 48. N Engl J Med 2008;359:2417-28
    49. 49. N Engl J Med 2008;359:2417-28
    50. 50. • Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) • Análisis retrospectivo de una corte poblacional • Estudio de prevención primaria que involucró 12 866 hombres, 35 - 57 años, inició en 1973. Hypertension. 2011;57:689-694.)
    51. 51. Hypertension. 2011;57:689-694.)
    52. 52. MRFIT • Conclusiones – Análisis retrospectivo – No comparación head to head – Se usaron dosis más altas de clortalidona vs HCTZ
    53. 53. Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 – 432
    54. 54. Calcioantagonistas(CCA) • Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV • Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos) • Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI
    55. 55. • Metanálisis • RCT sobre antihipertensivos que evaluaran desenlaces de enfermedad coronaria y ACV • Medline 1966 – 2007 • 147 RCT BMJ 2009;338:b1665
    56. 56. BMJ 2009;338:b1665
    57. 57. IECAS/ARA II • IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV • Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas • Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC
    58. 58. • RCT doble ciego • Población: HTA con enfermedad vascular o con DM • Intervención: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartán vs Ramipril + Telmisartán • Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por falla cardiaca N Engl J Med 2008;358:1547-59
    59. 59. N Engl J Med 2008;358:1547-59
    60. 60. N Engl J Med 2008;358:1547-59
    61. 61. Poblaciones especiales
    62. 62. • Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) • RCT, 3845 pacientes • Población: Pacientes > 80 años + PAS > 160 mmHg • Intervención: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo, buscando meta de PAS 150/80 • Desenlace: ACV fatal y no fatal N Engl J Med 2008;358:1887-98.
    63. 63. N Engl J Med 2008;358:1887-98
    64. 64. N Engl J Med 2008;358:1887-98

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