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ENDOCARDITIS
INFECCIOSA (EI)
César Patiño Aguirre
Verónica Pérez Guerra
Andrés Felipe Quintero Medicina UdeA
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 Estas y otras presentaciones, casos clínicos, guías,
resumenes…. En perlas clínicas!!!
 jrminterna.blogspot.com
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 Alta mortalidad:
o Intrahospitalaria 15 -20%
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 Salud oral óptima
o Atención profesional periódica
o Uso de productos dentales apropiados
 No evidencia de profilaxis e...
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factores de riesgo:
o Hemocultivos si fiebre por más de 48 horas (3 en ...
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o Identificación vegetaciones S: 50-90% E: >90%
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 Tratamiento antibiótico:
o Piedra angular
o Dirigida al microorganismo causal
o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana...
 Tratamiento antibiótico
Guiado por infectología
Empírico en sepsis o shock séptico
 Interrupción de anticoagulación e...
 Decisión guiada por equipo multidisciplinario
 Mejor reparación valvular en lugar de sustitución
 En desarrollo de fal...
 EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otros
microorganismos altamente resistentes
o Comunes en enfermedad concom...
 Enfermedad valvular protésica:
o Cirugía indicada hasta en un 50% de casos de EI
o Desbridamiento quirúrgico y reemplazo...
 Enfermedad valvular protésica e infección
recurrente
o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuente identificable de
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César Patiño Aguirre
Verónica Pérez Guerra
Andrés Felipe Quintero Octavo semestre – Medicina UdeA
Juan Fernando Quiroz Rúa.
 Pacientes entre 70-80 años: 14,5 episodios/100.000
personas año.
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 Factores de riesgo: Procedimientos...
 EI con hemocultivos (+)
◦ 85% de las EI
◦ EI por estreptococos y enterococos
◦ EI estafilococos
 EI con hemocultivos (–...
 90% presentan fiebre asociada a síntomas sistémicos;
escalofríos, anorexia y perdida de peso.
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Ecocardiografía transesofágica 90-100%
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una anaeróbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena
periférica.
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Tratamiento Empírico
 Deben tomarse tres series de hemocultivos a
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Tratamiento específico
 Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelículas 
tratamiento por 6 semanas
 Endocarditis vál...
Recordar
 Embolia complicación más temidas, altas tasas de
morbilidad y mortalidad asociadas.
◦ EI izquierda: cerebro y b...
Manejo pre y peri operatorio
 Angiografía coronaria: Vegetación gigante.
 Infección extracárdica: debe eliminarse antes
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Enfoque y técnicas quirúrgicas
 Objetivos: Eliminación de tejidos infectados
y reconstrucción de la morfología cardiaca.
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Mortalidad, morbilidad y complicaciones
 Depende del agente infeccioso, compromiso,
estado hemodinámico y estructural.
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Complicaciones neurológicas
 Eventos neurológicos en 20-40%
 Embolia es la causa más común
 S. aureus causa índices tot...
Terapia antitrombótica
 No hay indicación para anticoagular en fase
activa de EI
 Mayor incidencia de sangrado intracran...
Otras complicaciones
 Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía
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 Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera
manifestación de EI: Artritis periférica 14%,
Espondilodiscitis 3-15% (est...
Recurrencias y recaídas
 Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más
frecuente en usuarios de drogas intravenosas.
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 Endocarditis sobre válvula protésica: 20% de los
casos, elevado índice de mortalidad (20-40%),
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 Endocarditis infecciosa en enfermedades
cardiacas congénitas: Rara, prefiere corazón
derecho, buen pronóstico, mortalida...
Endocarditis infecciosa: guías AHA 2014
Endocarditis infecciosa: guías AHA 2014
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Endocarditis infecciosa: guías AHA 2014

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Las más recientes recomendaciones de "American Heart Association, AHA 2014" para el tratamiento de la endocarditis infecciosa: anticoagulación, cirugía temprana, entre otras. Además: diapositivas de resumen!

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  • Hola esta muy interesante la presentacion pero tambien como recomendacion estaria bueno que destaques que inicias con la sospecha clinica y en imagen sigue la eco transtoracica y ante dudoso o con alta sospecha haces la transesofagica... Un abrazo
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Endocarditis infecciosa: guías AHA 2014

  1. 1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) César Patiño Aguirre Verónica Pérez Guerra Andrés Felipe Quintero Medicina UdeA Juan Fernando Quiroz Rúa.
  2. 2.  Estas y otras presentaciones, casos clínicos, guías, resumenes…. En perlas clínicas!!!  jrminterna.blogspot.com  Perlas Clínicas!!!!
  3. 3.  Alta mortalidad: o Intrahospitalaria 15 -20% o Al año: 40%  Incidencia global de 3-10 por 100.000 pacientes-año  Riesgo 50 veces mayor en pacientes con prótesis valvular.  Otros factores de riesgo: uso de drogas intravenosas, Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, edad avanzada
  4. 4.  Mejor intervención: salud oral óptima.  Profilaxis antibiótica durante procedimientos dentales (manipulación del tejido gingival o región periapical de los dientes, y perforación de la mucosa oral) : o Pacientes con válvulas cardíacas protésicas o Pacientes con antecedentes de EI o Receptores de trasplante cardíaco con regurgitación de la válvula debido a una válvula estructuralmente anormal o Pacientes con cardiopatía congénita
  5. 5.  Salud oral óptima o Atención profesional periódica o Uso de productos dentales apropiados  No evidencia de profilaxis en procedimientos gastrointestinales o genitourinarios en ausencia de infección por enterococos  NICE no recomienda profilaxis en procedimientos dentales o no dentales
  6. 6.  Búsqueda sistemática en pacientes con síntomas y factores de riesgo: o Hemocultivos si fiebre por más de 48 horas (3 en paciente estable, separados 6 horas y 2 en caso de sepsis; diferente sitio anatómico) o Pruebas serológicas, si hemocultivos negativos. o Criterios de Duke modificados: EI definitiva o probable
  7. 7.  Ecocardiografía transesofágica: o Identificación vegetaciones S: 50-90% E: >90% o Caracterización de severidad hemodinámica o Evaluación de la función ventricular y presiones pulmonares o Detección de complicaciones  Ecocardiografía transtorácica: o Ecocardiografía transesofágica no diagnóstica o Superior para vegetaciones y complicaciones o Afección válvula protésica o Bacteriemia por S. aureus  Tomografía cardíaca
  8. 8.  Seguimiento con ecocardiografía transesofágica y/o ecocardiografía transtorácica o Vegetaciones: Aumento y reducción del tamaño, se asocia con un mayor riesgo embolico o Cambios en los signos o síntomas: nuevo soplo, embolia, fiebre persistente, absceso, bloqueo Auriculo-Ventricular o Alto riesgo de complicaciones: extenso tejido infectado, grandes vegetación, infecciones por estafilococos, enterococos u hongos. o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensión perivalvular y eventos embólicos
  9. 9.  Tratamiento antibiótico: o Piedra angular o Dirigida al microorganismo causal o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana  Terapia quirúrgica precoz puede ser necesaria  Debe estar dirigido por un grupo de especialistas: o Cardiólogo o Cirujano cardiotorácico o Infectólogo
  10. 10.  Tratamiento antibiótico Guiado por infectología Empírico en sepsis o shock séptico  Interrupción de anticoagulación en sospecha de embolia o derrame cerebral Evaluación por neurología  Interrupción temporal de anticoagulantes en quienes lo reciben al momento del diagnóstico de EI No se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantes en enfermedad valvular no protésica Si otra indicación: consulta cardiología y neurología
  11. 11.  Decisión guiada por equipo multidisciplinario  Mejor reparación valvular en lugar de sustitución  En desarrollo de falla cardiaca o Mortalidad: 21% manejo quirúrgico vs 45% manejo médico o Mayor mortalidad si compromiso valvular aórtico o Riesgo independiente para mortalidad a 6 meses: estado mental anormal, falla cardiaca moderada a grave, etiología bacteriana distinta de estreptococos viridans, y tratamiento médico sin necesidad de cirugía de la válvula
  12. 12.  EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otros microorganismos altamente resistentes o Comunes en enfermedad concomitante e infección nosocomial o Mayor riesgo de abscesos, fístulas y otros tipos de destrucción de tejido cardiaco  EI complicada por bloqueo cardíaco, absceso anular o de la aorta y lesiones penetrantes destructivas  Evidencia de infección persistente  Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o > 10mm en válvula nativa
  13. 13.  Enfermedad valvular protésica: o Cirugía indicada hasta en un 50% de casos de EI o Desbridamiento quirúrgico y reemplazo de la válvula protésica infectada disminuyen mortalidad o Clasificación: Temprana: primeros 60 días, infección nosocomial Intermedia: 60-365 días, infección nosocomial y adquirida en la comunidad (mixta) Tardía: > de 1 año (similar a enfermedad valvular no protésica)
  14. 14.  Enfermedad valvular protésica e infección recurrente o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuente identificable de origen de la infección  Eliminación completa de dispositivos cardiacos: o Si se documenta infección de estos (remover tempranamente) o Sin infección documentada, en casos de EI causadas por S. aureus u hongos o Cirugía valvular por EI
  15. 15. César Patiño Aguirre Verónica Pérez Guerra Andrés Felipe Quintero Octavo semestre – Medicina UdeA Juan Fernando Quiroz Rúa.
  16. 16.  Pacientes entre 70-80 años: 14,5 episodios/100.000 personas año.  Hombre:Mujer 2:1  Factores de riesgo: Procedimientos asistenciales, válvulas protésicas, enfermedad valvular, uso drogas intravenosas.  Agentes: Estafilococos y Estreptococos.
  17. 17.  EI con hemocultivos (+) ◦ 85% de las EI ◦ EI por estreptococos y enterococos ◦ EI estafilococos  EI con hemocultivos (–) por tratamiento antibiótico anterior ◦ Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo, más habituales  EI frecuente asociada a hemocultivos (–) ◦ Exigentes, grupo HACEK, Brucella y Hongos.  EI asociada a hemocultivos constatemente (–) ◦ 5% de las EI ◦ Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y Tropheryma whipplei.
  18. 18.  90% presentan fiebre asociada a síntomas sistémicos; escalofríos, anorexia y perdida de peso.  85% soplos cardiacos  Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de Roth y glomerulonefritis.  Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de los pacientes.  PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuria microscópica. (Carecen de precisión, no incluidas en criterios diagnósticos)  Criterios de Duke modificados
  19. 19.  Sensibilidad Ecocardiografía transtorácica 40-63% y Ecocardiografía transesofágica 90-100%  3 hallazgos importantes en el diagnóstico: ◦ Vegetación ◦ Absceso ◦ Nueva dehiscencia de una válvula protésica  La identificación de vegetaciones es difícil en: ◦ Presencia de lesiones graves ya existentes ◦ Vegetación muy pequeña (<2mm) ◦ Si no se ha producido (ya se han embolizado) ◦ EI no vegetante  No se reconoce  repetir ecocardiografía 7 a 10 días después si sospecha clínica alta; antes si infección por S. aureus.  Obligatoria en el seguimiento.
  20. 20.  Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aeróbica y una anaeróbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena periférica.  EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos, antibiótico terapia previa.  Organismos atípicos; exigentes, condiciones no convencionales o especializadas para identificación  Técnica histológica/inmunológica
  21. 21.  Pacientes con: Insuficiencia cardiaca, complicaciones perianulares y/o infección por S. aureus tiene mayor riesgo de muerte y precisan cirugía en la fase activa de la enfermedad.
  22. 22. Tratamiento Empírico  Deben tomarse tres series de hemocultivos a intervalo de 30 min antes de la iniciación de los antibióticos.  La elección inicial del tratamiento empírico depende de: o Si el paciente ha recibido terapia antibiótica previa o no o Si la infección afecta a una válvula nativa o a una protésica o Conocimiento de la epidemiología local
  23. 23. Tratamiento específico  Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelículas  tratamiento por 6 semanas  Endocarditis válvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas. Válvula protésica, mínimo por 6 semanas.  Endocarditis por estreptococo resistente  Vancomicina.  La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de mortalidad (> 45%) y a menudo requiere una sustitución precoz de la válvula.  Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes  difícil manejo, mal pronóstico.  Hongos (Cándida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento con Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.
  24. 24. Recordar  Embolia complicación más temidas, altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas. ◦ EI izquierda: cerebro y bazo ◦ EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.  El mejor medio para reducir el riesgo de un evento embolico es la rápida iniciación de una terapia antibiótica (20-50% sin antibiótico vs 6-21% con tratamiento antibiótico)  Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia en el único RCT publicado.  Puede ser totalmente asintomática (20% pacientes): diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas (Tomografía axial computarizada abdominal o cerebral)
  25. 25. Manejo pre y peri operatorio  Angiografía coronaria: Vegetación gigante.  Infección extracárdica: debe eliminarse antes de la intervención quirúrgica.  Ecocardiografía intraoperatoria: delimita ubicación y ayuda como guía y seguimiento.
  26. 26. Enfoque y técnicas quirúrgicas  Objetivos: Eliminación de tejidos infectados y reconstrucción de la morfología cardiaca. ◦ Reparación valvular ◦ Extirpación del tejido ◦ Prótesis ◦ Parche autólogo o pericardio bovino ◦ Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80% ◦ Halo injertos y auto injertos (Ross)
  27. 27. Mortalidad, morbilidad y complicaciones  Depende del agente infeccioso, compromiso, estado hemodinámico y estructural.  Riesgo aproximado de 15%: Falla multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia cardiaca, coagulopatías e ictus.  Necesidad frecuente de marcapasos, rexploración torácica y anticoagulación.
  28. 28. Complicaciones neurológicas  Eventos neurológicos en 20-40%  Embolia es la causa más común  S. aureus causa índices totales de complicaciones más altos (Ictus)  No se contraindica la cirugía a menos que el pronóstico neurológico sea malo ◦ Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.
  29. 29. Terapia antitrombótica  No hay indicación para anticoagular en fase activa de EI  Mayor incidencia de sangrado intracraneal en endocarditis de válvula protésica por S. aureus o antecedentes neurológicos  Poca evidencia para el uso profiláctico de aspirina
  30. 30. Otras complicaciones  Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la ruptura tiene mal pronóstico.  Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal pronóstico, multifactorial, pero puede ser reversible. Titular dosis de aminoglucócidos y vancomicina.
  31. 31.  Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera manifestación de EI: Artritis periférica 14%, Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria terapia antibiótica prolongada  Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y bacteriemia, tomografía axial computarizada abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica. Realizar antes de la cirugía valvular  Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por absceso o infarto embólico. Mal pronóstico. Principalmente S. aureus.
  32. 32. Recurrencias y recaídas  Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más frecuente en usuarios de drogas intravenosas. Reinfección mayor mortalidad.  Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50%  Factores asociados a mortalidad: Duración de la hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia cardiaca.
  33. 33.  Endocarditis sobre válvula protésica: 20% de los casos, elevado índice de mortalidad (20-40%), endocarditis válvula protésica complicada, estafilocóccia y precoz, tienen peor pronóstico  Endocarditis infecciosa sobre marcapasos y desfibriladores implantables: Difícil de diagnosticar, mayor incidencia en ancianos. Mal pronóstico  Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuencia en usuarios de drogas intravenosas y cardiopatía congénita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgo de recurrencia
  34. 34.  Endocarditis infecciosa en enfermedades cardiacas congénitas: Rara, prefiere corazón derecho, buen pronóstico, mortalidad < 10%  Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70 años, frecuente (26-33%), mal pronóstico con elevado índice de complicaciones. Microorganismos gastrointestinales más frecuentes.  Endocarditis infecciosa en el embrazo: Se enmascara con el cambio de la fisiología vascular normal en el embarazo. Incidencia de 0.006%. Mortalidad materna 33% y fetal 29%

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