Complicaciones post operatorias de la esofaguectomía, DR JUAN SANGUINETTI

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Complicaciones post operatorias de la esofaguectomía, DR JUAN SANGUINETTI

  1. 1. Complicaciones Postoperatorias de la Esofaguectomía. Revisión bibliográfica y experiencia en H. PasteurHospital Pasteur.Clínica Quirúrgica 12012Dr. Juan Manuel SanguinettiResidente de Cirugía
  2. 2. Historia 1. Antunez 51 a, fumador intenso. Habito , longilineo. Ingresa en Er 2.2.12. por disfagia y adelgazamiento de 6kg en 1 mes. FGC:Neoplasma esofago a 30 cm, sin adenomegalias en la TAC. Engrosamiento parietal tercio medio. Carcinoma epidermide mod dif. 23.2.12:Cirugia 6hs , con toracotomia.ETT. Ingresa con MFL sat O2 96%. Sin inotropicos. Sin complicaciones. Adenopatias positivas en IO. Linfadenectomia, N1. Se confecciona Tubo Gástrico. Yeyunostomia y SNG. En post op.drenajes de tx bilaterales. Nutrición a las 24 hs por yeyunostomia. En la evol sangrado escaso residual por drenaje de tx derecho. 27.2.12:Buena evol alta a sala. 18/02/13 2
  3. 3. Historia 2 Calvete, 74 años,OH leve a mod, ex fumador, BC ,EPOC.pan vascular Colecistectomizado, lobectomia de tiroides. Nov 2011 , mc: disfagia de 2 meses. FGC: lesion a 33cm. Epidermoide infiltrante. 12.1.12: cirugia sin toracotomia. Esplenectomia de necesidad. Yeyunostomia. Drenaje en logia esplénica. Drenajes de tx. Ingresa extubado sat 96% Apoyo con norad bajas dosis, estable. Cateter peridural.18/02/13 3
  4. 4.  13.1.12: comienza mala evol insuf rsp , IOT, rxtx atelectasia basal derecha. Shock , mala perfusión periférica. Acidosis metabolica. Alteracion de la crasis. Isquemia del mii Tto empirico Vanco meropenem. 14.2.12: shock mixto septico? Hemodinamico. Componente cardiogenico. Alt ECG inversion onda T + isquemia critica de MII, mejora con NTG bajas dosis. 1 6.2.12: nutricion enteral. 17,2.12 FA conaceptable tasa bloqueo con amiodarona. Leucoscitosis en ascenso. En la evolucion agrega : Fistula cervical, 23.1.12 fistula pancreatica, episodios de anemia aguda, elementos de sepsis. Mantiene inestabilidad hemodinamica. exploración quirúrgica abdominal en blanco. Leucositosis en ascenso. se plantea mediastinitis. 1.2.12 fallece. 18/02/13 4
  5. 5. Comienzo delpostoperatorio :1878 (1829-1894)18/02/13 5
  6. 6. Introducción La supervivencia de los pacientes que se someten a cirugía por carcinoma esofágico localmente avanzado ha mejorado durante los últimos años. Los avances en la técnica quirúrgica y el manejo perioperatorio son, en gran parte, causa de esta mejoría. A pesar de ello, estos pacientes continúan presentando una alta incidencia de complicaciones postoperatorias. 1. Ando N, Ozawa S, Kitagawa Y, Shinozawa Y, Kitajima M. Improvement in the results of surgical treatment of advanced squamous esophageal carcinoma during 15 consecutive years. Ann Surg. 2000;232:225-32. 2. González-González JJ, Sanz-Álvarez L, Marqués-Álvarez L,18/02/13 6 Navarrete-Guijosa F, Martínez-Rodríguez E. Complications of surgical resection of esophageal cancer. Cir Esp. 2006;80:349-60.
  7. 7. Introducción La esofagectomía es una cirugía altamente exigente y está asociada a una gran variedad y alta frecuencia de complicaciones. Órgano de difícil acceso. Sin serosa, aumenta las relaciones con órganos vecinos. Lo que provoca gran morbilidad. 18/02/13 7
  8. 8. IMPORTANCIA DELTEMA Paliación de la disfagia. Mejoría del estado nutricional. Mejoría de la calidad de sobrevida. Hospital Pasteur: ETH tiene mortalidad 5%. ETT mortalidad 50 %.18/02/13 Misa R. y col. Cir Uruguay 1997;67:
  9. 9. Mortalidad Años 80-90, mortalidad hasta el 30%, Actualmente un promedio de un 15%. Centros especializados morbilidad : 30-40% mortalidad : 5%. Fístula anastomótica 13% Complicaciones respiratorias 47% 64 % de las muertes se deben a una u otra de estas complicaciones.18/02/13 9
  10. 10. E.T.H. PASTEURPERIODO 1990-2003 52 PACIENTES  MORTALIDAD 6 11,5 % – Quilotórax 1 – Lesión Traqueal 2 – Falla Cardíaca 1 – Mediastinitis 1 – Aspiración 1 18/02/13 Jornadas Cirugía Torácica Colonia 2006 10
  11. 11. MORBILIDAD Fistula Anastomótica 10 19,2 % Estenosis Anastomótica 8 15,4% Infección Respiratoria 16 30,7 % Lesión Recurrencial 5 9,6% 18/02/13 11
  12. 12. E.T.T. 2003 a 2006  4 AÑOS  12 PACIENTES  MORTALIDAD: 33 %18/02/13 12
  13. 13. Selección del pte “Edad limite”…..75 años. Reserva cardio respiratoria. Comorbilidades: – CV – RESP – DM. – EPOC – BC – Dislip. – Hepatopatías18/02/13 13
  14. 14. CÁNCER DEESÓFAGO
  15. 15. HISTOLOGÍA Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Sin diferencias en Pronóstico (10% a los 5 años) LINDEN et al. ANN SURG 200418/02/13 15
  16. 16. Tipo histológico Siewert JR, Stein HJ, Feith M, Bruecher BL, Bartels H, Fink U. Histologic tumor type is an independent prognostic parameter in esophageal cancer: lessons from more than 1,000 consecutive resections at a single center in the Western world. Ann Surg. 2001;234:360-7. Aunque no hay resultados uniformes. Mayor riesgo operatorio de los pacientes sometidos aexéresis por carcinoma epidermoide. Epidermoide: alcohol, tabaco,desnutrición, protocolos de neoadyuvancia más agresivos. Mayores complicaciones pulmonares. Adenocarcinomas sobre Barrett: el paciente suele conservar un excelente estadogeneral). El grupo de Parrilla señala más del doble de mortalidad ;epidermoide (12 frente a 5%).18/02/13 16
  17. 17. TRATAMIENTO18/02/13 17
  18. 18. Supervivencia a 5años Estadios I y IIA (T1,2,3 con N0): 30-60% Estadios IIB y III (N1 y T4): 15-25% Estadio 4: 5%18/02/13 18
  19. 19. TIPOS DE CIRUGIA ESOFAGECTOMIA SIN TORACOTOMIA ESOFAGECTOMIA CON TORACOTOMIA BY PASS RETROESTERNAL18/02/13
  20. 20. Reconstrucción delEsófago Gastroplastias (Akiyama) - Menos morbilidad PO - Mayor reflujo Coloplastias - Mayor morbilidad PO - Menor reflujo Yeyunoplastias18/02/13 20
  21. 21. Esofaguectomíatranshiatal18/02/13 21
  22. 22. 18/02/13 22
  23. 23. 18/02/13 23
  24. 24. 18/02/13 24
  25. 25. 18/02/13 25
  26. 26. 18/02/13 26
  27. 27. 18/02/13 27
  28. 28. 18/02/13 28
  29. 29. CONCEPTOS “NUEVOS” EXTUBACION PRECOZ CATETER PERIDURAL MOVILIZACIÓN PRECOZ, ANALGESIA ADECUADA NUTRICION ENTERAL PRECOZ ESCASOS FLUIDOS INTRAOPERATORIOS HEMOSTASIS CUIDADOSA18/02/13 1-.
  30. 30. EXTUBACION PRECOZ. Extubación el mismo día de la cirugía – NORMOTERMIA (36,5 A 37,5°C) – HEMODINAMIA ESTABLE – GASOMETRIA ADECUADA – PARAMETROS RESPIRATORIOS ESTABLES CON VENTILACION ESPONTANEA HASTA 25/MINUTO – PH NORMAL SATISFACTORIO CONTROL DEL DOLOR18/02/13 Early extubation after transtoracic oesophagec
  31. 31. VENTAJAS DEEXTUBACION PRECOZ Disminuye estadía UCI y los costos. 1 Reduce riesgo de complicaciones cardio-respiratorias. 2-3 REDUCE LA MORTALIDAD.31- FHY Yap Early extubation after transthoracic oesophagectomy; Hong Kong Med J Vol 9 N°2 April 2003.2-Watson A . Influence of thoracic epidural analgesia on outcomes after resection for esophageal cancer. Surgery 1994;115 :429-32.3-Tsui Sl et al Posoperative analgesia reduces mortality and morbility after esophagectomy. Am J Surg 1997;173: 472-8.18/02/13
  32. 32. ANALGESIA VIA SISTEMICA: BIC O PCA VIA PERIDURAL: CATETER PERIDURAL EN T1- T2, DROGAS, 5 –10 ml bupivacaina 1mg/ml y FENTANYL 2,5 microgramos/ml. 1 1 FHY Yap, early extubation after esophagectomy, Hong KonG, Med J vol9, Abril 200318/02/13 1
  33. 33. Analgesia peridural mejoramicrocirculación durante laformación del tubo gástrico  Conclusiones:  Mejora la micro-circulación de la porción distal del tubo gástrico y aumenta la motilidad gástrica e intestinal luego del ascenso.  El procedimiento es favorable y debería ser recomendado durante la cirugía reconstructiva esofágica. 18/02/13 Surgery 2003;134:799-805 33
  34. 34. MANEJORESPIRATORIO Depende del estado respiratorio previo y del FEV1.(1-2) Toilette bronquial y F.B.A. intraoperatoria.1 Extubación precoz.1 FBA diaría durante el tiempo necesario (dos por día en caso de abundantes secreciones). Esto ultimo discutido en nuestro medio. 1 Whooley BP, Analysis of reduce death and complicatioons rates after esophagealresection; Ann Surg 2001; 233: 338 –344. 2 FHY Yap, early extubation after esophagectomy, Hong KonG, Med J vol9, Abril 200318/02/13 1
  35. 35. MANEJORESPIRATORIO ATB SISTEMICOS DURANTE 24 HS LUEGO DE ACUERDO A CULTIVOS DE SECRECIONES (SI SE PLANTEA INFECCION). EN PTES LUCIDOS, SENTADOS AL SILLON, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, NEBULIZACIONES. RETIRO PRECOZ DE DRENAJES DE TORAX PARA FACILITAR RESPIRACION Y AUMENTAR MOVIMIENTOS DEL PACIENTE.18/02/13
  36. 36. NUTRICION PARENTERAL TOTAL – (COMPLIC VIAS VENOSAS, REQ. UCI, CONTROLES ESTRICTOS, PARACLINICAS, POCO EFECTIVAS EN PERIODOS CORTOS) ENTERAL – (MANTIENE TROFISMO VELLOSITARIO INTESTINAL) POR SONDA NASOYEYUNAL – (A LARGO PLAZO MAS BARATO, MOLESTIA NASAL, MICROASPIRACIONES RESPIRATORIAS) POR YEYUNOSTOMIA(SONDAS BARATAS, SUTURA INTESTINAL, MAS COMODA PARA EL PACIENTE, PREPARADOS ESPECIALES)18/02/13
  37. 37. PTE DESNUTRIDO18/02/13 37
  38. 38. COMPLICACIONES Complicaciones: – Intraoperatorias. – Postoperatorias.18/02/13 38
  39. 39. Complicacionesintraoperatorias Hemorragia por: Daño aorta Daño ácigos Parenquimatosas: Daño esplénico Daño hepático Daño pleuropulmonar Lesión de vía aérea: daño al árbol traqueobronquial Lesión neural: daño al nervio laríngeo recurrente Daño del órgano ascendido Cardíacas Arritmias18/02/13 Isquemia 39
  40. 40. Complicaciones postoperatoriasHemorragias Del órgano ascendidoTX Isquemia-necrosisABD. Vólvulo MecánicaPleuropulmonares Herniación de vísceras Atelectasia abdominales a través del hiato Neumonía Quilotórax Funcionales Neumotórax Síndrome de dumping Hemotórax Vaciamiento gástrico enlentecido Derrame pleural Esofagitis por reflujoAnastomosis Cardíacas Fuga Arritmia supraventricular (más Falla de sutura común fibrilación auricular) Estrechez 18/02/13 40
  41. 41. De importancia Complicaciones respiratorias (infecciosas) Dehiscencias anastomóticas (Cervical vs Torácica) Otras complicaciones18/02/13 41
  42. 42. Complicaciones tempranas Dehiscencia de sutura Complicación quirúrgica más temible. Mortalidad: 9 al 32%. Falla de sutura. puede afectar: La anastomosis ( cervical)…. : conservador. La plastia.  Incidencia : 0,7 y 2,1% y se asocia a isquemia.  Su tratamiento es quirúrgico.18/02/13 42
  43. 43. Dehiscencia de sutura Anastomosis cervicales se fistulizan :5,6 a 15% . – Mortalidad baja.( drena al exterior facilmente). – Tratamiento conservador. (solo 5% es quir). – Mortalidad puede llegar al 10%. Las dehiscencias de las anastomosis intratorácicas – Menos frecuentes (1,2-18%) – Elevada mortalidad, entre el 18 y el 35%. – Sepsis intratorácica .18/02/13 43
  44. 44. Dehiscencia de sutura Presentación clínica : fiebre, leucocitosis, enfisema subcutáneo, aumento del drenaje torácico, drenaje con bilis o aire, neumomediastino en la radiografía simple de tórax, derrame pleural, tos con la deglución taquiarritmias. La gravedad del proceso es muy variable,desde la dehiscencia subclínica a la insuficiencia respiratoria, sepsis y fallo multiorgánico. Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, Rahamim JS. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma: retrospective analysis of predictive factors, management and18/02/13 44 influence on longterm survival in a high volume centre. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:3-7.
  45. 45. Dehiscencia de sutura Junemann-Ramirez M, Awan MY, Khan ZM, Rahamim JS. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma: retrospective analysis of predictive factors, management and influence on longterm survival in a high volume centre. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:3-7. Sensibilidad del estudio de contraste hidrosolubleoral es del 61% y tiene riesgo de broncoaspiración. la endoscopia es segura y visualiza el 100% de los defectos. ?????? La mayoría de las dehiscencias (65%) aparecen entre los días 6 y 10 El tratamiento de las fístulas anastomóticas del esófago es controvertido, En ausencia de datos de sepsis: – tratamiento antibiótico de amplio espectro asociado a – nutrición parenteral o enteral – buen drenaje de la fístula. Tratamiento conservador; 95% en cervical y 60% toráxico( con drenajes de tx)18/02/13 45
  46. 46. Dehiscencia de sutura En presencia de sepsis, el tratamiento es quirúrgico. extirpación de los tejidos no viables.. El hecho de no tratar quirúrgicamente lafístula en un paciente muy grave es peor que la agresión quirúrgica de la reintervención Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A, Díaz de Liaño A. Complicaciones de la resección esofágica. En: Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A, editores. Cirugía esofagogástrica. Madrid: Arán Ediciones;18/02/13 2001. p. 319-29. 46
  47. 47. Necrosis de la plastia COMPLICACION MUY GRAVE. CASI 100% DE MORTALIDAD . tratamiento quirúrgico radical. incidencia : 0,8 y el 9,2%. Suele deberse a defectos técnicos en la construcción de la plastia, o a mala vascularización. El empleo de vasoconstrictores o PEEP en el ventilador también puede favorecer la isquemia. La anastomosis puede estar intacta, pero en muchoscasos la necrosis afecta al extremo proximal del estómago e implica la anastomosis. 18/02/13 47
  48. 48. Necrosis de la plastia Page RD, Shackcloth MJ, Russell GN, Pennefather SH. Surgical treatment of anastomotic leaks after oesophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 005;27:337-43. Clínica: Fallo multiorgánico en el postoperatorio temprano. Estudios radiológicos (TC o contraste oral hidrosoluble) pueden no detectar la existencia del problema. Ante la sospecha de necrosis de la plastia está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta.( DISCUTIDO EN NUESTRO MEDIO) Grupo de Briel et al46 se propone el empleo liberal “en la cabecera de la cama” de la endoscopia ante cualquier deterioro clínico, eventualidado preocupación del cirujano.18/02/13 48
  49. 49. FUGA ANASTOMOTICA En mediastino: mediastinitis En cuello: fístula externa fístula interna: mediastinitis Precoz: 2-5 días isquemia tubo gástrico. Tardía: 5-10 días falla sutura, hipoproteinemia, mala técnica quir. Tardía: estenosis anastomótica dilataciones endoscópicas18/02/13
  50. 50. SONDANASOGASTRICA EN TUBOS GASTRICOS ANCHOS PRESCINDIBLES EN TUBOS GASTRICOS FINOS EN PACIENTES CON EXTUBACION PRECOZ. DEGRAVITA CONTENIDO GASTRICO NO PREVIENE EL REFLUJO PILOROPLASTIA18/02/13
  51. 51. Complicacionesrespiratorias 6. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Ueda S, Fujii T, Kumar Dhar D, et al. Postoperative pulmonary complications are associated with worse short- and long-term outcomes after extended esophagectomy. J Surg Oncol. 2004;88:71-7. 7. Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management Neumonía 32%. in a high-dependency unit after two-stage esophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003;90:474-7. Derrame pleural 20 – 30%. Atelectasias 80% (sobre infección en la evolución).6 Extubación temprana disminuye las complicaciones respiratorias.7 95 % de los pacientes puede ser extubado en las primeras 12hs. Analgesia epidural : rol fundamental , mejora dinamica respiratoria y disminuiría fallas de sutura. 8. Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P,et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy. Chest. 2005;128:3461-6.18/02/13 51
  52. 52. Insuficiencia respiratoriaagudaincidencia: 7 al 27%. causas : – Atelectasia. – Derrame pleural – Neumonia nosocomial – Quilotorax – Neumotorax – empiema – SDRA.18/02/13 52
  53. 53. Atelectasias Representan el 85% de todas las complicaciones pulmonares postoperatorias. Se deben a la obstrucción de la vía aérea. incapacidad para toser y movilizar secreciones bronquiales, por: – Hipoventilación  Disminución de la movilidad diafragmática  Inadecuado control del dolor o la sedación. – POR AUMENTO DE SECRECIONES DEBIDO A BRONCOPLEJIA SECUNDARIAS A SECCION VAGAL . – SECUNDARIAS A LESION RECURRENCIAL (TOS INEFECTIVA) – SECUNDARIAS A IOT PROLONGADA.18/02/13 53
  54. 54. Derrame pleural Segunda complicación .resultado de un desequilibrio entre la producción y la reabsorción del líquido pleural. Sobrecarga de volumen intravenoso. La insuficiencia cardíaca como causa de derrame pleural enestos pacientes es muy rara,durante las primeras horas del postoperatoriosuele haber presiones cardíacas de llenado bajas : 1. hemorragia IO. 2. deshidratación 3. pérdidas insensibles18/02/13 54
  55. 55. Derrame pleural Hipoproteinemia. Infecciosa. mayoría se resuelven sin tratamiento, Hasta el 17% de los pacientes precisan un drenaje pleuralextra. Su persistencia o reaparición en el postoperatorio más allá del cuarto día : – dehiscencia de sutura, – Sección del conducto torácico – hemorragia pleural. Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, King LB, Reed CE. Pulmonary complications after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2002; 73:922-6.18/02/13 55
  56. 56. Empiema Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P,et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy. Chest. 2005;128:3461-6. No es una complicación habitual, Potencialmente mortal. Causas más frecuentes : Dehiscencia de la sutura quirúrgica en el ámbito torácico, produce el empiema y la mediastinitis, Desarrollan complicaciones graves: – sepsis, – shock séptico, – síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). – fallo multiorgánico.18/02/13 56
  57. 57. Neumotórax Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stage esophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003;90:474-7. Por hiperpresión pulmonar: intubación selectiva. Efracción pleural. tras el destete del respirador. dehiscencia de la anastomosis intratorácica, – generalmente se acompaña de enfisema subcutáneo y/o derrame pleural. neumotórax por barotrauma.18/02/13 57
  58. 58. Neumonía nosocomialComplicación clínica más importantePrincipal causa de muerte temprana tras la esofaguectomía (50%).incidencia 15 y el 32%. Primera causa de reintubación y conexión a ventilación mecánica en los primeros 5 días del postoperatorio. más de la mitad de las muestras obtenidas crecen enterobacterias y Pseudomonas. 18/02/13 58
  59. 59. Neumonía nosocomial Neumonía asociada a ventilación mecánica. tipo específico de neumonía nosocomial ventilación mecánica más de 48 h de manera continuada. incidencia es del 1% por día durante el primer mes de ventilación. – traslocación bacteriana, – alteración de la función gastrointestinal – aspiración de secreciones contaminadas . – Elevar cabecera de cama 45 grados – Usar sucralfato en vez de anti H2 18/02/13 59
  60. 60. Síndrome de distrésrespiratorio del adultoHipoxemia aguda, PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHginfiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía, una vez descartada la neumonía y el fallo ventricular izquierdo . Incidencia: 9 y el 50% Complicación respiratoria más grave. Mortalidad del 50%. Disfunción multiorgánica. Hipoxemia refractaria. Avendano CE, Flume PA, Silvestri GA, King LB, Reed CE. Pulmonary complications after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2002;18/02/13 73:922-6. 60
  61. 61. QUILOTORAX POSTOP MAS FRECUENTE EN ETH QUE ETT LIQUIDO BLANQUECINO EN TUBO TORAX DERRAME PLEURAL QUILOSO CONDUCTA: REOPERACION PRECOZ LIGADURA EN TORAX18/02/13 1
  62. 62. ASPIRACION DECONTENIDO GASTRICO SECUNDARIA A ANASTOMOSIS CERVICAL DISFUNCION DEGLUTORIA LARINGEA REVIERTE AL MES DE LA CIRUGIA INICIO DE VIA ORAL CON SEMISOLIDOS (GELATINAS-CREMAS)18/02/13
  63. 63. Complicacionescardiacas. No son mayores que otras cirugías mayores a nivel toráxico. La plastia de sustitucion podria alterar la funcion cardiaca. Si bien no se encontro alteraciones con eco cardio pre y postoperatorios. Coral et al9 Arritmias , falla cardiaca, se debe tener en cuenta terreno previo a nivel CV. 9. Coral RP, Constant-Neto M, Silva IS, Barros S, Jawetz J. Influence of transposed stomach on cardiac function in patients18/02/13 63 with resected esophageal cancer. Dis Esophagus. 2004;17:307-9.
  64. 64. PREVENCIÓN DECOMPLICACIONES18/02/13 64
  65. 65. PROTOCOLOPOSTOPERATORIO?? debería definir en cada centro. Se Multidisciplinario. Individualizado para cada paciente. Como parte de la táctica quirúrgica.18/02/13 65
  66. 66. En SUMA: Extubacion temprana de todos los ptes extubables. Deambulacion precoz. Alimentacion por yeyunostomia al 2º dia. SNG aspiración suave. Fisioterapia respiratorio precoz. FBA?? Evitar vías yugulares; subclavia menos riesgo , tx drenados. Cateter peridural: buena analgesia. Estudios contratados vs endoscopia, para despistar complicaciones. Tromboprofilaxis. Despistar en forma temprana comlicaciones respiratorias. Despistar fistulas: azul de metileno. Tratamiento conservador de fístulas cervicales. ATB por 24 hs luego si existe clínica o sospecha de infección.18/02/13 66
  67. 67. Volumen hospitalario En un metaanálisis realizado por Metzger et al que recoge a más de 18.000 pacientes sometidos a esofaguectomía se cita que son necesarias más de 20 resecciones anuales para que la mortalidad se aproxime al 5%.  De otra parte, este mismo grupo demuestra que mientras los centros con poca casuística apenas mejoran sus resultados con el paso del tiempo, con mayor mortalidad y morbilidad.18/02/13 67
  68. 68. Muchas Gracias Bibliografía 1. Abunasra H, Lewis S, Beggs L, Duffy J, Beggs D, Morgan E. Predictors of operative death after oesophagectomy for carcinoma. Br J Surg. 2005;92:1029-33. 2. Law S, Wong KH, Kwok KF, Chu KM, Wong J. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004;240:791-800. 3. Dimick JB, Wainess RM, Upchurch GR Jr, Iannettoni MD, Orringer MB. National trends in outcomes for esophageal resection. Ann Thorac Surg. 2005;79:212-6. 4. Jamieson GG, Mathew G, Ludemann R, Waymann J, Myers JC, Devitt PG. Postoperative mortality following oesophagectomy and problems in reporting its rate. Br J Surg. 2004;91:943-7. 5. Sanz Alvarez L, Ovejero Gómez V, González González JJ, Alvarez Laso C, Azcano González E, Navarrete Guijosa F, et al. Mortality risk scales in esophagectomy for cancer: their usefulness in preoperative patients selection. Hepatogastroenterology. [En prensa] 6. Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Ueda S, Fujii T, Kumar Dhar D, et al. Postoperative pulmonary complications are associated with worse short- and long-term outcomes after extended esophagectomy. J Surg Oncol. 2004;88:71-7. 7. Chandrashekar MV, Irving M, Wayman J, Raimes SA, Linsley A. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stage esophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. Br J Anaesth. 2003;90:474-7. 8. Michelet P, D’Journo XB, Roch A, Papazian L, Ragni J, Thomas P, et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy. Chest. 2005;128:3461-6. 9. Coral RP, Constant-Neto M, Silva IS, Barros S, Jawetz J. Influence of transposed stomach on cardiac function in patients with resected esophageal cancer. Dis Esophagus. 2004;17:307-9. Dr Juan Sanguinetti

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