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  1. 1. Artritis Reumatoidea 2012Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamientoSan Nicolás 09 de noviembre 2011Daniel Siri
  2. 2. Artritis Reumatoide - TemarioGeneralidadesEpidemiologíaEtiologíaConductas frente al dolor articularCriterios de Clasificación ACR 1987Herramientas claves para diagnóstico de ARCriterios clasificación ACR-EULAR 2010Evaluación de un caso clínicoArtritis reumatoidea temprana
  3. 3. Artritis Reumatoidea - GeneralidadesEnfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida ysin tratamiento curativo hasta la actualidad cuyo blanco principal loconstituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen.Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétricapersistente (sinovitis) que compromete las manos y pies, aunque cualquierarticulación con sinovial se puede ver afectada.LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresivadestrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionalesEl compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel,ojos, pulmones, cardíaco.Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general,fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la apariciónde los signos inflamatorios evidentes.Comienzo insidioso, abrupto (10 %)Remisión espontánea: posible antes de los 3 a 6 meses de inicio, pero muyinfrecuente, no suman más del 10 % de los casos.
  4. 4. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- PoblacionesIncidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,690.000nuevos casos por año.Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femeninoPrevalencia: 1 %Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen unriesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3veces, pero NO ES HEREDITARIA.Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edadpara tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todomayores de 50-60 años.
  5. 5. Artritis Reumatoidea – Etiología desconocidaFactor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar ARRelación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA sonportadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistemaHLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etcOtros genes no pertenecientes al CMH.Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como agmodificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina,Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría duranteel embarazo, recurrencia en el posparto inmediato.Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinasproinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejidoque “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”
  6. 6. Artritis Reumatoidea - Patogenia
  7. 7. Artritis Reumatoide - TemarioGeneralidadesEpidemiologíaEtiologíaConductas frente al dolor articularCriterios de Clasificación ACR 1987Herramientas claves para diagnóstico de ARCriterios clasificación ACR-EULAR 2010Evaluación de un caso clínicoArtritis reumatoidea temprana
  8. 8. Conducta del clínico/ médico de 1er nivel:síntoma de dolor articularEn pacientes que se presentan con dolores articularesagudos/subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones enbúsqueda de signos de inflamación en al menos 1 articulación.¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”.¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos enregiones extensoras de codos y tobillos; síntomas /signos oculares:“sensación de cuerpo extraño”, “ojos rojos”, alteración esclerassíntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda deestertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFDde manos, trapezometacarpianas. metatarso falángica de los pies
  9. 9. Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica
  10. 10. Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos•20 / 25 % de todos los pacientes• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos•Factor reumatoideo títulos altos- AR agresiva•Característicos de AR seropositiva.
  11. 11. Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manosSinovitis de MCF Nodulosis
  12. 12. Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneoVasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica
  13. 13. Poliartritis bilateral y simétrica
  14. 14. Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular
  15. 15. Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar
  16. 16. Artritis Reumatoide - TemarioGeneralidadesEpidemiologíaEtiologíaConductas frente al dolor articularCriterios de Clasificación ACR 1987Herramientas claves para diagnóstico de ARCriterios clasificación ACR-EULAR 2010Evaluación de un caso clínicoArtritis reumatoidea temprana
  17. 17. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.2.-Artritis de tres o más articulaciones simultánea observadas por médico.3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico.4.- Artritis bilateral y simétrica.5.- Presencia de nódulos reumatoideos.6.- Presencia de factor reumatoideo positivo7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos ocarpos - erosiones . ¿Ayudan al diagnóstico precoz?Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas.PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con ARtemprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares.
  18. 18. Artritis Reumatoide - TemarioGeneralidadesEpidemiologíaEtiologíaConductas frente al dolor articularCriterios de Clasificación ACR 1987Herramientas claves para diagnóstico de ARCriterios clasificación ACR-EULAR 2010Evaluación de un caso clínicoArtritis reumatoidea temprana
  19. 19. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal¿Que es la rigidez matinal?¿Cómo determinamos su duración?¿Es importante determinar su duración?¿Cómo le preguntamos al pacientes?¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué?Hay que “SEPARARLA” del dolor¿ Sirve como marcador de AR temprana?
  20. 20. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía paracontribuir al diagnóstico de AR?¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” paracontribuir al diagnóstico?¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso nocontribuye pensar en AR? Columna lumbar- columnacervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarsofalángicas de pies
  21. 21. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular• Articulaciones IFD manos•Articulaciones trapezomatacarpianas•Columna cervical media y baja•Columna dorsal•Columna lumbar
  22. 22. Artritis Reumatoidea – Subluxación atloidoaxoidea
  23. 23. Artritis Reumatoidea – Evaluación articularJerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
  24. 24. Artritis Reumatoidea – Factor ReumatoideoFactor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G eTécnica de detección: Aglutinación de Partículas de Látex-Nefelometría- ELISASensibilidad: 80 % Especificidad: 50%Inconvenientes:1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informesinadecuados: “positivo ¼ ”, Límite de positividad: ≥ 1/802.- Positivo en sujetos normales de más de 60 años3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosispulmonar, infeccionesSolicitarlo cuando se piensa en AR
  25. 25. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCPLa citrulinación de los residuos de arginina se produce endiversos tejidos asociada a la inflamación.
  26. 26. Artritis Reumatoidea – ¿Para que sirven los anti CCP?1- ¿Qué es un anticuerpo anti CCP?2.-¿ Cuál es la utilidad del test de anticuerpos anti-CCP?3.-¿ Es mejor un test de anticuerpos anti CCP que el test de FactorReumatoideo?4.- ¿Un test de anticuerpos anti CCP negativo descarta la ArtritisReumatoidea?5.- ¿Cuan confiable es un test de anticuerpos Anti CCP para el diagnósticode AR?6.- Los anticuerpos ANTI CCP sólo aparecen en 1 a 3 % de personas sanas
  27. 27. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCPLa respuesta humoral con producción de autoanticuerposanticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas.Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80-85 %Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 %Son detectables tempranamente en el curso de laenfermedad y en formas seronegativasSon predictores de agresividad de la ARSon predictores de viraje a AR en artritis indiferenciadaContribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Gerontey Polimialgia Reumática.
  28. 28. Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico
  29. 29. Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico difAR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones característicasFactor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40
  30. 30. Artritis Reumatoide - TemarioGeneralidadesEpidemiologíaEtiologíaConductas frente al dolor articularCriterios de Clasificación ACR 1987Herramientas claves para diagnóstico de ARCriterios clasificación ACR-EULAR 2010Evaluación de un caso clínicoArtritis reumatoidea temprana
  31. 31. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
  32. 32. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:1.- al menos una articulación con sinovitis bien definida2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus,psoriasis, gota, osteoartritis)“Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios:1. Compromiso articular2. Resultados de test serológicos3. Resultados de reactantes de fase aguda4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas.Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR.1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 : AR DEFINIDA2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo
  33. 33. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 Compromiso articular : dolor o tumefacción durante elexamen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada porestudios de imágenes ecografia, RMN.ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.2-10 art. grandes = 2 puntos.1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IFdel pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntosMás de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes opequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
  34. 34. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografíaLuz de articulación MCFBase de falange Cabeza metacarpiano
  35. 35. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 Compromiso articular : dolor/tumefacción durante elexamen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada clínica opor estudios de imágenes ecografia, RMN.ASIGNACIÓN DE PUNTAJE:1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.2-10 art. grandes = 2 puntos.1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IFdel pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntosMás de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes opequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
  36. 36. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - ArticularMonoartritisarticulacion2 o´+ artgrandes1 a 3 artpequeñas4 a10 artpequeñas+ de 10 art c/1 pequeña0 puntoArtritisSéptica?2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos
  37. 37. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 20102 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesariopara la clasificación.FR negativo y Anti CCP negativo = 0 puntoFR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntosFR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntosResultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites.3 -Resultados de reactantes de fase aguda:PCR normal y VSG normal = 0 puntoPCR anormal o VSG anormal = 1 punto4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente:Menos de 6 semanas = 0 puntoDuración de 6 semanas o más = 1 punto
  38. 38. Artritis Reumatoidea - Diagnóstico Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDAEjercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular?•Monoartritis severa rodilla izquierda•Factor reumatoideo : 40 UI/I (VN 20 UI)•Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI)•VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm)•PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l)•Duración de sinovitis 8 semanas•Agrega a las 10 semanas artritis detobillo izquierdoMujer de 28 años de edadEXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR
  39. 39. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR tempranaPoblación a seleccionar: pacientes>16 a. que consultan tumefacciónarticular con dolor o rigidezDiagnóstico de AR 2012Historia•Dolor y tumefacción articular•Rigidez articular > 30 minutos•Episodios previos•Historia Familiar de AR•Síntomas grales simil gripe y fatigaExamen clínico•Tres o más áreas articulares doloridas•Compromiso articular simétrico demanos o pies•Test de compresión art MCF/MTF +“squeeze test”Investigación diagnóstica•Eritrosedimentación y PCR cuantitativa•Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP•Rx de manos, pies y tórax•Laboratorio general + ANA test.
  40. 40. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR tempranaSetiembre 10 Junio 11
  41. 41. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR tempranaReconocimiento como tal.Terapia inicial analgésicos y DAINEsEsteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisonaInfiltraciones intrarticulares con esteroidesTerapia no farmacológica: fisioterapia ejercicioInicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: ¿MTX?Consulta con médico reumatólogo .Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicasMonitoreo de seguridad y comorbilidades.Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo0a6semanas06a12semanas
  42. 42. Artritis Reumatoidea 2012Diagnóstico clínicoPrincipios de tratamiento farmacológicoSan Nicolás 09 de noviembre 2011Daniel Siri
  43. 43. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea deberíalograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6).2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas deactividad inflamatoria significativa de la enfermedad.3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable comoalternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2).4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustadacada 3 meses.5.- Un índice compuesto para medir actividad de laenfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado paraseguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar lasdecisiones.6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada yobjetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada acabo por un reumatólogo.
  44. 44. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivoHerramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
  45. 45. Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticosObjetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS pacienteTerapia con 1 FARME xenobiótico tras confirmar diagnóstico de ARmantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta.Terapia con agente biológico tras 3 meses si no se alcanza objetivo.Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado conel FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno.Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesarde tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas.Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero laenfermedad se reactiva.Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe unaexcelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficiossostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sinmedicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.
  46. 46. Artritis Reumatoidea – Tratamiento FarmacológicoAntinflamatorios –AnalgésicosCorticoesteroidesFARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de laenfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida defunción.Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquinahidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprinaAgentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina:Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab,golimumab,certolizumab.Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatceptAnti IL-6: tocilizumabDepletor de células B: rituximab
  47. 47. Artritis Reumatoidea – Tratamiento FarmacológicoMetotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros FarmesDosis: 7,5 a 25 mg/sem acompañado de ácido fólico.Latencia: 1 mesMecanismo acción:Indicación: farme de 1ra elección en AR.Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonarmoderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal.Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceracionesorales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infeccionesherpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias:leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.
  48. 48. Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX
  49. 49. Artritis Reumatoidea – Tratamiento FarmacológicoLeflunomida: inmunomoduladorDosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/dLatencia: 1 mesMecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinasbloqueando la dihidroorato dehidrogenasaIndicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación conabatacept.Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia,plaquetopenia, embarazoMotivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea,hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia.Metabolismo: circulación enterohepática
  50. 50. Artritis Reumatoidea – Tratamiento FarmacológicoHidroxicloroquina: inmunomoduladorDosis: hasta 6,5 mg/kg/dLatencia: 3 mesesIndicación: farme en AR leve o en combinación con otros paramoderada a severaContraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatíaMotivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual,reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.
  51. 51. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosClasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para laselecciónDiferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,inhibición daño estructural.Riesgos afrontar durante su administración:1. Riesgo de sufrir TB2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.B. Reacciones relacionadas con la infusión
  52. 52. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicosAnti TNF α Bloqueador decoestimulación TBloqueadorreceptores IL6Depletor célulasB anti CD 20Etanercept(Enbrel)Abatacept (Orencia) Tocilizumab(Actemra)Rituximab(Mabthera)Infliximab(Remicade)Adalimumab(Humira)Golimumab(Simponi)Certolizumab(Cimcia)Beneficio: detención de la progresión de daño estructuralEfecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.
  53. 53. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicosAgentes que tienen como objetivo bloquear producción o accionesde las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6.Inhiben la progresión de daño estructural: erosionesUsualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico hasido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses)Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: antiTNF α: etenercept, infliximab,adalimumabMonoterapias: tocilizumab, abatacept, certolizumab pegol
  54. 54. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosClasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para laselecciónDiferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,inhibición daño estructural.Riesgos afrontar durante su administración:1. Riesgo de sufrir TB2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.B. Reacciones relacionadas con la infusión
  55. 55. Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TBLa adecuada pesquisa de una posible TB latentedisminuye notoriamente el riesgo de padecer unaTB activa durante el tratamiento con un agentebiológico1-Sabemos lo que realmente queremos obtener?2-Lo aplicamos en situaciones correctas?3-Creemos que diagnostica enfermedad tuberculosa?4- En que contexto adquiere mayor relevancia?5- Cómo interpretamos y leemos un test de PPD?
  56. 56. Artritis Reumatoidea – Test PPD y su relación con TB1.Sirve para detectar infección por micobacteria y 30%población mundial ha sido infectada por la M. tuberculosis.2.En poblaciones seleccionadas (distintos valores de corte),un resultado positivo permite demostrar la presencia deTuberculosis Latente que por definición tienen baciloscopíade esputo negativa, radiologia negativa, y ausencia desintomas clínicos .3. Primoinfeción reciente en un sujeto no vacunado conBCG4. Diagnostica TB latente: Alto riesgo de progresar de TBclínica activa y manifiesta.5.La pápula solamente deber ser leida en mm en sentido deldiámetro perpendicular al eje del antebrazo
  57. 57. Artritis Reumatoidea – Consideraciones con respecto a TBInterpretación de resultados: Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD positiva luego de 10 años deaplicada BCG Nunca asumir como secundaria a BCG una PPD de 20 mm Test de dos pasos en vacunados más de 5 años antes: 1er aplicación 0 mm , serepite test entre 1 y 2 semanas y debería dar igual o no mayor de 5 mm seconsidera positivo, y con posterioridad conversión. SOLO SE GENERAINDURACIÓN EN OCASIONES POSTERIORES SI HAY INMUNIDADPREVIA, PORQUE TUBERCULINA NO GENERA RESPUESTA INMUNE,SOLO LA PONE A PRUEBA. Interpretación del test de tuberculina: PPD ≥ 5 mm es POSITIVA Corticoideoterapia crónica más de 15 mg prednisona /d, durante 30 días;signos claros de TBC antigua en la radiog de tórax, paciente que recibirátratamiento con agentes biológicos especialmente ANTI TNF = TB LATENTEA TRATAMIENTO
  58. 58. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosClasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para laselecciónDiferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,inhibición daño estructural.Riesgos afrontar durante su administración:1. Riesgo de sufrir TB2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización oIV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.B. Reacciones relacionadas con la infusión
  59. 59. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicos:Infecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamientoCelulitis de todo el MMSS derecho
  60. 60. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosInfecciones más severas que lo habitual y que requieren adecuado tratamientoCelulitis de mano con flictena necrótica
  61. 61. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosClasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para laselecciónDiferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,inhibición daño estructural.Riesgos afrontar durante su administración:1. Riesgo de sufrir TB2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas4. Riesgos asociados con la administración propiamente dicha:A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.B. Reacciones relacionadas con la infusión
  62. 62. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosInfecciones oportunistas :requieren alto nivel de sospecha y adecuado diagnósticoHistoplasmosis diseminada fatal
  63. 63. Artritis Reumatoidea: lo que el clínico debe saber debiológicosClasificación por mecanismo de acción, indicaciones, motivos para laselecciónDiferencias con FARMEs con respecto a eficacia: tasas de remisión,inhibición daño estructural.Riesgos afrontar durante su administración:1. Riesgo de sufrir TB2. Riesgo aumentado de infecciones severas (hospitalización o IV ATB)3. Riesgo aumentado de infecciones oportunistas4. Riesgos asociados con la administración propiamentedicha:A. Reaccione en sitio de inyeccion SC.B. Reacciones relacionadas con la infusión
  64. 64. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Terapias combinadas: 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin) 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar) 4. MTX + agentes biológicos:Mandatorias:1. Infliximab (Remicade)+ MTX2. Rituximab (Mabtera + MTXConvenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia1. Etanercept (Enbrel) o Adalimumab (Humira) o Golimumab+ MTX2. Abatacept (Orencia) + MTXMonoterapia:1. Tocilizumab2. Abatacept3. Certolizumab PegolREEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR CUMPLIR“TREAT TO TARGET” : REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD
  65. 65. Artritis ReumatoideaMUCHAS GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN¿PREGUNTAS!Daniel Siri

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