Compendio de las entradas realizadas al blog a lo largo del año 2.013.

Este blog es personal, no representa a ninguna emp...
CONTENIDO

1.	
   CALCULADORA	
  MÉDICA.	
  ENERO	
  4,	
  2013.	
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1. Calculadora Médica. enero 4, 2013.
Tal como Toño nos explicó en su entrada Convirtiendo datos en conocimiento clínico
(...
algoritmos aritméticos lógicos. Tradicionalmente, las reglas de cálculo están disponibles
en tablas impresas, reglas, regl...
redondeo), valores históricos y por defecto.
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Las variables de entrada podrán ser datos del paciente (edad, sexo), datos...
ü Bibliografía. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinina clearance from
serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31...
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Mejora la seguridad de los datos en la medida que se recuperen y almacenan en
el repositorio de la HCE no siendo necesa...
2. Ginkgo CADx enero 11, 2013
Recientemente, ha sido liberada la versión 3.0 de Ginkgo y me ha parecido meritorio
dedicar ...
de imagen centralizada las evidencias de infinidad de equipos no dicom (oftalmología,
otorrinolaringología, hematología, g...
donde
HCE:

Ginkgo

puede

ayudar

otorrinolaringologia,

a

su

pediatría,

integración

cardiología,

neumología, digest...
3. HCDSNS y las Madres.
Hace algunos años un par de compañeros médicos de mi hospital me comentaron que
estaban participan...
haya producido la atención. Estos documentos son:

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Historia Clínica Resumida (HCR) denominada internacionalmente Patien...
Aplicando la HCDSNS a las madres (mi madre
biológica y política) , que se desplazan entre
varias CCAA a temporadas, con ed...
4. NORMA HCEL (Historia Clinica ELectrónica) febrero 11,
2013
NORMA HCEL es el nombre del trabajo fin de grado que el amig...
“Dicha norma va a modelar las características comunes a todas las HCE. Debe facilitar
medios para:
ü Capturar fielmente e...
5. Vida y milagros de una imagen médica no radiológica.
febrero 24, 2013.
La imagen médica es un dato clínico de vital imp...
Como dato clínico la imagen médica no diagnóstica es una “especie” en alza. Crece
desde un punto de vista cuantitativo (ya...
1. En el momento de su generación la imagen tiene que quedar asociada al
paciente. Esta asociación debería adecuarse a los...
•

En segundo lugar para asociar el posible informe con las imágenes. Este caso
es

muy frecuente, ya que ese estudio con
...
Conocida su existencia por los profesionales deben existir mecanismos

para su

recuperación y manejo que faciliten su aná...
6. Interoperabilidad y SNS (I) marzo 8, 2013
Ser interoperable, en tiempos convulsos y en un mundo 2.0 es la única posibil...
1.- Identificación de pacientes.
La correcta identificación de los pacientes es el elemento primordial en los sistemas de
...
paciente entre diferentes dominios de identificadores.
•

Definir y delimitar las responsabilidades y funcionalidades de l...
7. Interoperabilidad y SNS (y II) marzo 11, 2013
El modelo dual de referencia que define ISO/CEN EN13606, permite independ...
puede ser procesada automáticamente por los sistemas de información
sanitarios.
•

Una independencia de los sistemas infor...
Se basa en la definición de :

•

Un registro centralizado con las referencias de cada paciente bajo un sistema de
identif...
inventario normalizado de PACS, para poner a disposición de los pacientes y los
profesionales que los atienden todas las e...
•

Potenciar la independencia tecnológica, basada en estándares técnicos, en las
mejores prácticas y en sistemas de amplia...
8. Premio Fundación Signo al Trabajo de mayor calidad,
primavera 2013. mayo 28, 2013
Hace pocos meses compartía el trabajo...
9. La historia clínica electrónica de los ciudadanos junio
20, 2013.
Dice nuestra Ministra que “el proyecto de Historia Cl...
•

Definir políticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del
ciudadano plenamente integrada.

•
...
10. El software libre no es gratis junio 24, 2013
El software libre no es software gratis, es necesario dedicar recursos p...
Cuando usas sw privativo existen unos costes directos asociados a las licencias que son
muy fáciles de evaluar y comparar ...
ahorrar, que siempre que puedan usen sw de fuentes abiertas, los ciudadanos les
agradecemos que ahorren en licencias en lu...
11. El mejor hospital del mundo. Una entrada intimista
agosto 16, 2013.
Hoy 16 de agosto, hace 23 años que me incorporé a ...
“Hace 7 años, cuando colaboramos con el servicio de hematología en la puesta marcha
el sistema de descentralización del tr...
12. La informática aplicada a la gestión de tratamientos
de hemoterapia; banco de sangre. septiembre 12, 2013.
En el año 1...
•

Maestro de pacientes. Proporciona servicios para la correcta identificación de
los pacientes.

•

Estación clínica; HCE...
traumatología por ejemplo. El lugar de la transfusión es un criterio estadístico
relevante: representa realmente una clasi...
siguientes: Inmediata: extrema urgencia, urgente ( una hora), en el día, reserva
quirúrgica, reserva médica, tipaje y escr...
Gestión de almacén y productos. SIH debe disponer de un módulo para la gestión
estradas, salidas y de almacén de productos...
notificaciones de reacciones adversas, por lo que SIH debería disponer de un sistema
automatizado para informar de estas c...
13. Aplicación de TIC’s a la reducción de costes.
septiembre 23, 2013.
El uso intensivo de TIC’s en los sistemas de salud ...
integrado en la Historia Clínica Electrónica, aporta la solución a este problema.
El profesional debe disponer de toda la ...
No es infrecuente que profesionales no autorizados realicen algunas solicitudes o que
los propios pacientes añadan cruces ...
Posteriores a la petición. Estas acciones se deben implementar en el sistema de
información de laboratorio SIL.

•

Rechaz...
ng/mL y PSA Total < 10ng/mL.
•

No realizar Anticuerpos anti VIH positivo confirmado por Western Blot si se
dispone de val...
de Gestión del Laboratorio Clínico.
•

II Control de Solicitudes Redundantes como herramienta para la mejora de la
adecuac...
14. ¿Para qué me sirve el blog?. octubre 9, 2013.
Este mes de octubre se cumplen dos años de la existencia de este blog. D...
los publicistas dos punto cero.
Mejora la reputación 2.0. Tras leer el informe de inteco de reputación on line (en interne...
15. ¿Éxito? noviembre 3, 2013.

El éxito, no siempre es lo que se ve

Pág. 51 de 58
16. El ecosistema de la HCE y CCOW (I) noviembre 13,
2013.
El ecosistema hospitalario es muy rico tecnológicamente.

En es...
•

Un repositorio único de datos clínicos; normalizados y estructurado en base a
estándares.

Dual, formado por un lado po...
•

Una capa de conexión externa con sistemas regionales y nacionales (HCDSNS) y
de conexión en el paciente: Historia clíni...
17. El ecosistema de la HCE y
llave maestra noviembre 19, 2013.

CCOW

Hoy

(II).

La

(14-11-213)

descubierto

una

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El ámbito de definición de CCOW explica dos objetivos diferenciados:
•

Single Sign On.
Una vez que el usuario realice log...
18. Historia clínica poliédrica. noviembre 27, 2013
Miguel Ángel Máñez, hombre dos punto cero donde los haya, que generosa...
puedan disponer de SUS datos y para responder a su señoría cuando te manda
un requerimiento a través del secretario judici...
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HCE Y SUS ALEDAÑOS. Entradas del 2013

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Resumen de las entradas del blog HCE Y SUS ALEDAÑOS del 2013,

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HCE Y SUS ALEDAÑOS. Entradas del 2013

  1. 1. Compendio de las entradas realizadas al blog a lo largo del año 2.013. Este blog es personal, no representa a ninguna empresa u organización en particular, las anotaciones publicadas son mis opiniones personales sobre cada tema. Los temas que trato son todos los relacionados sobre el uso de TIC’s en sanidad, especialmente en hospitales que es donde tengo experiencia. Si quieres usar los contenidos publicados en HCE y sus aledaños , lo puedes hacer bajo licencia Creative Coomons no comercial. hce y sus aledaños is licensed under a Creative Commons ReconocimientoNoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported License. Pág. 1 de 58
  2. 2. CONTENIDO 1.   CALCULADORA  MÉDICA.  ENERO  4,  2013.  .............................................................................  3   2.   GINKGO  CADX  ENERO  11,  2013  ............................................................................................  8   3.   HCDSNS  Y  LAS  MADRES.  ....................................................................................................  11   4.   NORMA  HCEL  (HISTORIA  CLINICA  ELECTRÓNICA)  FEBRERO  11,  2013  ..................................  14   5.   VIDA  Y  MILAGROS  DE  UNA  IMAGEN  MÉDICA  NO  RADIOLÓGICA.  FEBRERO  24,  2013.  .........  16   6.   INTEROPERABILIDAD  Y  SNS  (I)  MARZO  8,  2013  ..................................................................  21   7.   INTEROPERABILIDAD  Y  SNS  (Y  II)  MARZO  11,  2013   .............................................................  24   8.   PREMIO  FUNDACIÓN  SIGNO  AL  TRABAJO  DE  MAYOR  CALIDAD,  PRIMAVERA  2013.  MAYO  28,   2013  .........................................................................................................................................  29   9.   LA  HISTORIA  CLÍNICA  ELECTRÓNICA  DE  LOS  CIUDADANOS  JUNIO  20,  2013.  .......................  30   10.   EL  SOFTWARE  LIBRE  NO  ES  GRATIS  JUNIO  24,  2013  ..........................................................  32   11.   EL  MEJOR  HOSPITAL  DEL  MUNDO.  UNA  ENTRADA  INTIMISTA  AGOSTO  16,  2013.  .............  35   12.   LA  INFORMÁTICA  APLICADA  A  LA  GESTIÓN  DE  TRATAMIENTOS  DE  HEMOTERAPIA;  BANCO   DE  SANGRE.  SEPTIEMBRE  12,  2013.  ..........................................................................................  37   13.   APLICACIÓN  DE  TIC’S  A  LA  REDUCCIÓN  DE  COSTES.  SEPTIEMBRE  23,  2013.  ......................  43   14.   ¿PARA  QUÉ  ME  SIRVE  EL  BLOG?.  OCTUBRE  9,  2013.  .........................................................  49   15.   ¿ÉXITO?  NOVIEMBRE  3,  2013.  ..........................................................................................  51   16.   EL  ECOSISTEMA  DE  LA  HCE  Y  CCOW  (I)  NOVIEMBRE  13,  2013.  ..........................................  52   17.   EL  ECOSISTEMA  DE  LA  HCE  Y  CCOW  (II).  LA  LLAVE  MAESTRA  NOVIEMBRE  19,  2013.  .........  55   18.   HISTORIA  CLÍNICA  POLIÉDRICA.  NOVIEMBRE  27,  2013  .....................................................  57   Pág. 2 de 58
  3. 3. 1. Calculadora Médica. enero 4, 2013. Tal como Toño nos explicó en su entrada Convirtiendo datos en conocimiento clínico (http://www.siempreenlanube.es), ya en 2003 un comité del Institute of Medicine (IOM) elaboró un estudio en el que identificaban ocho funcionalidades básicas que debería ofrecer un sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE) para contribuir a mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención. • Información y datos de salud. • Resultados de gestión. • Mantenimiento de órdenes. • Soporte a la toma de decisiones. • Comunicación electrónica y conectividad. • Soporte al paciente. • Procesos administrativos y presentación de informes. • Datos de salud de la población. Epidemiología. • Colaboración pública y privada para promover la adopción de sistemas de HCE. Me gusta resaltar que la gestión de órdenes (gestor de peticiones ) tiene que ser una funcionalidad propia de la HCE (también lo mencionó Orencio López en su presentación de febrero de 2012). Pero esta entrada no trata de peticiones, el objetivo es profundizar en el tema del soporte a la toma de decisiones. Esta es una cuestión compleja ya que va íntimamente ligada a la gestión de procesos clínicos, motores de reglas, protocolos, normalización de contenidos y evidencia científica; el verdadero meollo de la HCE, en general no resuelto por las herramientas de uso habitual en el panorama nacional. Sin entrar en tanta profundidad me gustaría hablar de una funcionalidad, muy concreta y ligada con la toma de decisiones; la calculadora médica. En la práctica clínica el uso de fórmulas, cálculos biométricos, test y escalas, son herramientas de uso habitual en la toma de decisiones. Tratamientos y diagnósticos quedan determinados por el resultado de indicadores específicos obtenidos mediante fórmulas, test y Pág. 3 de 58
  4. 4. algoritmos aritméticos lógicos. Tradicionalmente, las reglas de cálculo están disponibles en tablas impresas, reglas, reglillas, plantillas, programas individuales, fórmulas en hojas de cálculo, aplicaciones en dispositivos de bolsillo o enlaces a internet de sitios web especializados. En todas estas situaciones la posibilidad de obtener datos está condicionada por la disponibilidad de las herramientas dispersas y no integradas con la HCE del paciente: ni funcionalmente ni en cuanto a la integración de resultados. La habitual es usar integración ctl + v y ctl + c ( cmd + v y cmd + c para los amantes de la manzana mordida) para pegar los valores en los formularios de la HCE. Por lo tanto, por facilidad, usabilidad, seguridad y valor (ayuda a los profesionales) de la HCE, es necesario que disponga de un sistema que permita definir y aplicar fórmulas, la calculadora médica. Los requisitos que debe cumplir son los siguientes: 1.- Funcionalmente integrado en los escritorios de trabajo de los profesionales y disponible en cualquier funcionalidad: por ejemplo en la petición de resonancias se podrá añadir un algoritmo de prioridad en función de la clasificiación western canadian waiting list, implementar el algoritmo de tratamiento de sangrado en pacientes anticoagulados cuando se atiende a un paciente en urgencias, el valor de ktv en un informe de hemodiálisis, la escala de Glasgow en la tención en urgencias o la escala de Barthel en el informe de geriatría, cálculo de dosis de medicamentos en niños (generalmente asociados al peso), el test de donación de órganos para un paciente en parada irreversible, test VF14 de calidad de vida para ver la conveniencia de intervención de catarata o la agudeza visual ETDRS. 2.- Desde el punto de vista de diseño, el sistema debe ser flexible, de modo que permita definir cualquier fórmula, escala o test. Por ejemplo en base a plantillas XML, donde se especifiquen los datos de entrada, las constantes, expresiones aritméticas y expresiones lógicas y los resultados. En base a estas plantillas se construirán los formularios que darán soporte a las funcionalidades. 3.-Los requisitos de los formularios deben ser: • Los formularios que se construyan desde la plantilla xml, contarán con los tipos de campos habituales (Check, Radio, Entero, Texto, Fecha, combo, lógico, lista de selección múltiple), validaciones (rangos, límites, campos requeridos, precisión y Pág. 4 de 58
  5. 5. redondeo), valores históricos y por defecto. • Las variables de entrada podrán ser datos del paciente (edad, sexo), datos antropométricos (peso, talla, frecuencia cardíaca, etc. ), resultados de pruebas diagnósticas (creatinina, glucosa, etc.), preguntas etc. variables cualitativas, respuestas a Estas variables podrán ser registradas manualmente o recuperadas del repositorio de datos de la HCE. Dispondrán de límites y rangos de normalidad. • Estos datos se podrán relacionar con expresiones matemáticas, operadores lógicos, constantes, resultados intermedios y lógica sencilla. Otras fórmulas definidas en el sistema podrán formar parte de las expresiones. • Los resultados de las expresiones serán valores cualitativos y/o cualitativos, que estarán asociados a variables de la HCE y podrán ser almacenados en el repositorio. 4.- Cada fórmula debe ir acompañada de los datos científicos que explique su uso e interpretación: criterios a tener en cuenta en el paciente, criterios de toma de datos y variables (condiciones del paciente, unidades de medida, etc.), interpretación de resultados, etc. También debería estar disponible las referencias científicas que avalen dicha fórmula: referencia a artículos, publicaciones, páginas web. A modo de ejemplo vamos a analizar la fórmula del aclaramiento de la creatininia según Corckcroft que se usa en el estudio de la función renal. ü Variables de entrada: edad en años, peso en kilogramos, talla en centímetros, creatinina en miligramos/decilitro, sexo (hombre o mujer). ü Fórmula. Como valor intermedio obtenemos la superficie corporal según la fórmula sqrt((talla*peso)/3600). Para el valor del índice aplicamos la fórmula (genero*peso*(140-edad))/(creatinina*72) (género =1 para hombre y 0.85 para mujer). La corrección al indice*1.73/sqrt((talla*peso)/3600). ü Resultados: El resultado es un valor numérico en mililitros minutos. Un segundo resultado es el valor corregido dividiendo por 1,73 m2. ü Interpretación. Tal como se muestra en la tabla Pág. 5 de 58
  6. 6. ü Bibliografía. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinina clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31-41. Los casos de uso son muy numerosos y a modo de ejemplo he listado algunos: • Calculo biométricos de uso habitual en medicina: Superficie corporal, Superficie Corporal – fórmula de Dubois, Índice de masa corporal, Peso ideal DIVINE, agudeza visual según EDTRS. • Fórumulas de medidas funcionales orgánicas. Aclaramiento de creatinina medida, Aclaramiento de Creatinina según Cockcroft , Excreción de sodio, KT/V en Diálisis, KRu, Función respiratoria PaFI (PaO2/FiO2 en mmHg), Presión CPAP, Función Renal en pediatría, tasa de excreción de proteína, tasa estimada de filtración glomerular, osmolaridad GAP, peritonitis Mannheim. • Tratamientos farmacológicos. Déficit total de Hierro y dosificación de Venofer de 100mg, Dosificación de Carboplatino (fórmula de Calvert), Dosis de antitérmicos y analgésicos en niños (paracetamol e ibuprofeno), Dosis de corticoides orales en niños, dosis de antibióticos en niños. • Test, escalas e índices pronósticos. Barthel, DAS28, Glasgow, Pfeifer, Minimental, SOFA, Sokal, TNM cáncer de pulmón TNM Esófago, TNM Colorrectal, Síndrome mielodisplásico, Clasificación de Child-Pugh en cirrosis hepática. • Algorítmos: Priorización de Artroplastia de Rodilla, Algoritmo Sangrado en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales. Es necesario pues, que los sistemas de HCE tengan una utilidad que permita el diseño de fórmulas, test y escalas, integrado en las funcionalidades habituales para mejorar el trabajo de los profesionales: • Ahorra tiempo ya que al estar integrada y no es necesario recurrir sistemas externos para obtener valores calculados. Pág. 6 de 58
  7. 7. • Mejora la seguridad de los datos en la medida que se recuperen y almacenan en el repositorio de la HCE no siendo necesarias transcripciones manuales desde otros sistemas. • Facilita el seguimiento y evolución de indicadores asociados en patologías crónicas. • Su integración con la HCE permite relacionar valores calculados con otros datos como resultados de laboratorio o datos de constantes vitales. • Aumenta la precisión. • Ayuda a los profesionales en la toma de decisiones médicas. • También ayuda y facilita la organización y procesamiento de la información científica relacionada con cada fórmula al integrar en la definición de la fórmula sus referencias. Es un primer paso en los sistemas de ayuda efectiva a los profesionales, más allá de los valores intrínsecos de la tecnología. Juan Nieto Pajares. Ávila (España) 4 de enero de 2.013. Pág. 7 de 58
  8. 8. 2. Ginkgo CADx enero 11, 2013 Recientemente, ha sido liberada la versión 3.0 de Ginkgo y me ha parecido meritorio dedicar una entrada. Ginkgo Cadx es un software de imagen médica que tiene funcionalidades como visor, dicomizador y además herramientas de ayuda al diagnóstico en algunas especialidades. Es un sistema abierto, multiplataforma y que cumple con estándares DICOM, IHE y HL7. Visor dicom. Como visor Dicom tiene las funcionalidades necesarias para la recuperación de estudios, la visualización y las herramientas de manipulación, anotación y medida. Tiene soporte 3D y visualización de pruebas de video. Visor de electros. Es posible recuperar ECG del PACS almacenados con DICOM waveform y visualizarlos. Dicomizador. Como dicomizador es capar de convertir en estudios DICOM los formatos habituales de imagen (JPEG, BMP, PNG, TIFF y PDF) así como fuentes de video o imagen procedente de escáneres. Esta característica lo convierte en una herramienta potentísima a la hora de integrar en sistemas de historia clínica electrónica y Pág. 8 de 58
  9. 9. de imagen centralizada las evidencias de infinidad de equipos no dicom (oftalmología, otorrinolaringología, hematología, ginecología, neumología, cirugía, traumatología, …). También permite dicomizar imagen de equipos DICOM como ecógrafos cuando no disponemos de licencias. Esta característica lo convierte en un aliado imprescindible a la hora de poner en marcha proyectos de telemedicina donde es necesario gestionar imagen (teleoftalmología, teledermatología, telecardiología). Infraestructuras. La intensa implementación de los estándares DICOM y HL7 unido a la posibilidad de su instalación en cualquier entorno tecnológico hacen que su convivencia en el ecosistema hospitalario sea perfecta: se integra con cualquier PACS (DCM4CHEE™, ClearCanvas™, IRE Store Channel™ (©IRE Rayos-X), Syngo™ (©Siemens), Centricity™ (©General Electric), IMPAX™ (©Agfa). ) se integra con sistemas de historia clínica electrónica en base a plantillas XML (desde HCE se puede abrir automáticamente un estudio de un paciente) y dispone mensajería HL7 para informar de evidencias dicomizadas. El problema de los despliegues en instalaciones de muchos puestos y dispersas geográficamente está perfectamente resuelto con Ginkgo CADx Manager que gestiona todos las estaciones Ginkgo CADx Pro desplegadas en su organización y simplifica la configuración y las actualizaciones. Ayuda a los profesionales. En este apartado merece especial mención Ginkgo CADx Retina, herramienta especializada en análisis y tratamiento de imagen de fondo de ojo; es capaz de generar un mosaico del ojo a partir de las imágenes no etiquetadas de los 9 campos que capta un retinógrafo, detecta automáticamente la lateralidad de cada mosaico y se puede navagar por el mosaico y la imagen original, transforma las imágenes en color en aneritra de alto contraste, permite hacer calibración y detección automática de lesiones. Estas características facilitan la integración de imagen diagnóstica de equipos oftalmológicos: retinógrafo, lámpara, campímetros, oct, ecógrafo oftalmológico, microscopio quirúrgico. Otro apartado novedoso en el análisis de imagen de piel (Ginkgo CADX Skin) , de especial interés en dermatología, permite calcular el índice BSA (Área de Superficie Corporal) afectada, índice PASI de Psoriasis y calibración de imágenes (especialmente útil para medidas, distancias y proporciones reales) a partir de las imágenes tomadas de cámaras digitales. En los hospitales existen múltiples equipos generadores de imagen médica y video donde Pág. 9 de 58
  10. 10. donde HCE: Ginkgo puede ayudar otorrinolaringologia, a su pediatría, integración cardiología, neumología, digestivo, cirugía, hematología, ….. Además gestiona copias en cd e impresión DICOM. Es software libre, 100% Castilla y León MetaEmotion Healthcare . Pág. 10 de 58 centralizada en la ginecología,
  11. 11. 3. HCDSNS y las Madres. Hace algunos años un par de compañeros médicos de mi hospital me comentaron que estaban participando en unos grupos de trabajo del Ministerio de Sanidad, representando a sus respectivas sociedades científicas, para definir la historia clínica electrónica (HCE) a nivel nacional. Con el devenir del tiempo descubrí que el proyecto se llamaba Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud; HCDSNS. Revisando la información de la web del Ministerio, explica los orígenes del proyecto en el 2006 y los objetivos: • “Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los datos de salud. • Garantizar a los profesionales sanitarios, facultados por cada Servicio de Salud para esta función, el acceso a determinados conjuntos de datos de salud, generados en cualquier Comunidad Autónoma. • Dotar al SNS de un sistema seguro de acceso. • El sistema a desarrollar deberá dotarse de agilidad y sencillez en el acceso, al servicio de ciudadanos y profesionales.” En el documento Sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud, detalla los aspectos del proyecto y en la presentación del año pasado del jefe actual del mismo, conocimos más detalles. El proyecto ha tenido el respaldo legislativo ya comentado en una entrada previa. En resumen y desde el punto de vista de ciudadano, supone compartir en el Sistema Nacional de Salud, de un modo seguro, un conjunto de 9 documentos (consensuados previamente) de la historia clínica del paciente, con independencia del lugar donde se Pág. 11 de 58
  12. 12. haya producido la atención. Estos documentos son: • Historia Clínica Resumida (HCR) denominada internacionalmente Patient Summary • Informe de Atención Primaria • Informe Clínico de Urgencias • Informe Clínico de Alta • Informe Clínico de Consulta Externa de especialidades • Informe de Cuidados de Enfermería • Informe de Resultados de Pruebas de laboratorio • Informe de Resultados de Pruebas de Imagen • Informe de Resultados de Otras Pruebas Diagnósticas Esto significa que un paciente con identificación adecuada (que se encuentre dado de alta en tarjeta sanitaria en su comunidad) y que se identifique a electrónica través reconocida de firma o DNI- e puede acceder a través de la página web de su Comunidad Autónoma (aquella en la que reside) al programa del HCDSNS que le permite: ü “Consultar, imprimir o guardar los informes clínicos (de los 9 citados) que el paciente tiene. ü Ocultar informes clínicos que no podrán ser vistos por los profesionales sanitarios que le asistan. ü Consultar los accesos que se han hecho a sus informes.” Perfecto: el paciente, cuando se desplace por el SNS, si lleva su certificado digital, desde cualquier punto puede acceder a su historia y mostrar a un profesional que le atienda sus datos de salud más relevantes; los datos de salud viajan con el paciente. Pág. 12 de 58
  13. 13. Aplicando la HCDSNS a las madres (mi madre biológica y política) , que se desplazan entre varias CCAA a temporadas, con edades muy avanzadas y avanzadas, con patologías crónicas (hipertensión, insuficiencia cardíaca, ….) son candidatas perfectas para usar el sistema. Conseguir un DNI-e es fácil, ya se lo dieron en la última renovación, el problema es saber donde está el acceso al sistema en cada CCAA (de residencia) y que comunidades participan en el proyecto. Si observamos el mapa presentado a finales de 2012 en un curso sobre el proyecto, vemos que las zonas verdes son minorías, pese a lo cual aportan ventajas interesantes: Madres las próximas excursiones a Baleares, Canarias y Valencia. Parece que los 300 millones de euros invertidos no han sido suficientes para poner enlaces en las CCAA y pintar de verde la piel de toro y que ese cerca del 10% de los ciudadanos que nos desplazamos habitualmente podamos beneficiarnos de un proyecto tan necesario. Pág. 13 de 58 por España y sus CCAA
  14. 14. 4. NORMA HCEL (Historia Clinica ELectrónica) febrero 11, 2013 NORMA HCEL es el nombre del trabajo fin de grado que el amigo Ricky ha defendido recientemente en la UCAV. Sirva esta entrada de felicitación por su buena nota. El proyecto profundiza en el tema de la normalización de la HCE, como requisito previo a la interoperabilidad semántica. Tal como justifica en su figura 2, los beneficios socio-económicos son espectaculares a medio plazo. Tal vez este sea uno de los motivos por los que las instituciones y los servicios de salud no está apostando por hacer sus sistemas interoperables; los directivos están vinculados a la volatilidad política y presumiblemente no vean resultados a sus proyectos en el plazo de una legislatura. El trabajo lo plantea tomando como base la norma EN-13606. Acierta Ricky en el planteamiento, ya que es una norma española y europea, lógico es pues aplicarla. Su planteamiento de diferenciar el modelo del conocimiento clínico de los sistemas de información que den soporte a los datos (modelo dual), es la única manera de garantizar una evolución flexible de los sistemas de información independiente de devenir del conocimiento clínico. Pág. 14 de 58
  15. 15. “Dicha norma va a modelar las características comunes a todas las HCE. Debe facilitar medios para: ü Capturar fielmente el significado original de una anotación o conjunto de anotaciones en la historia clínica, incluyendo la información de contexto. ü Proporcionar un marco apropiado para analizar e interpretar la información contenida en la HCE. ü Asegurar que la historia clínica sea comunicable. Se entiende por comunicable que el intercambio de partes de la historia clínica entre diversos profesionales, sistemas informáticos u organizaciones sea segura, y que, por tanto, se salvaguarde el significado original de los datos.” Para modelar arquetipos propone LinkEHR Normalization Platform ( LinkEHR® ) excelente herramienta desarrollada por el grupo ITACA. Este instituto de Investigación y desarrollo de la Universidad Politécnica de Valencia es el referente 13606 a quien agradecemos que nos enseñen y nos descubran los secretos del EN-13606. Resuelto el problema de diseño de arquetipos y del modelado del conocimiento clínico, aporta Ricky una idea ingeniosa para la presentación de los datos. Complementa el arquetipo mediante un esquema XML que define los atributos de presentación. El ejemplo muestra la definición del campo para la tensión arterial diastólica: <fila> <item id=”at00004″ TEXTO” code=”246508008″ ancho=”100″ alto=”15″> codeSystem=”SNM3″ Diastólica </ítem> obligatorio=”true” tipo=” </fila> El mix de ambos esquemas le permite construir formularios dinámicos. Para demostrar la viabilidad de la propuesta ha realizado el sistema de información de una unidad de diálisis. Adjunto la presentación del trabajo donde lo explica de forma detallada. Pág. 15 de 58
  16. 16. 5. Vida y milagros de una imagen médica no radiológica. febrero 24, 2013. La imagen médica es un dato clínico de vital importancia en la asistencia. Tradicionalmente las tic’s han incidido en la imagen generada por los servicios de radiodiangóstico, en los cuales los sistemas de información gestionan perfectamente todos los flujos de trabajo y procesos asociados. En esta entrada voy a reflexionar sobre la imagen médica no radiológica. El término imagen médica (R.Taberner T. Contestí) es un concepto general que engloba las imágenes radiológicas, las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas, las ecografías, las endoscopias, las imágenes oftalmológicas y de otorrinolaringología, de dermatología, de anatomía patológica, etc., pero en un concepto más amplio y más reciente también se puede considerar como imagen médica el registro de parámetros biomédicos susceptibles de ser representados gráficamente (electrocardiogramas, electroencefalogramas, campimetrías, holter, pruebas de esfuerzo, etc.). Conceptualmente se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos; procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Como disciplina en su sentido más amplio, es parte de la imagen biológica e incorpora la radiología, las ciencias radiológicas, la endoscopia, la termografía médica, la fotografía médica y la microscopía. Pág. 16 de 58
  17. 17. Como dato clínico la imagen médica no diagnóstica es una “especie” en alza. Crece desde un punto de vista cuantitativo (ya que cada se generan más imágenes por los sistemas existentes) y cualitativo ya que van apareciendo nuevas técnicas que también pueden generan evidencias en formato imagen. Si a esto añadimos que el uso de cámaras digitales está generalizado (especialmente en servicios como dermatología) y que los nuevos teléfonos disponen de cámaras con buena calidad, potencialmente cada médico, cada enfermera puede obtener una imagen médica. También se está generalizando la tendencia de gestionar como imagen técnicas de medida y grabación, que no están diseñadas en principio para producir imágenes, tales como grabaciones de audio en otorrinolaringologia, la electroencefalografía, la electrocardiología y la magnetoencefalografía , y otras que sin embargo producen datos susceptibles de ser representados como mapas o gráficos pueden considerarse también imágenes médicas. Incluso las aportadas por el propio paciente (recuerdo el caso de unos amigos que gravaban las crisis nocturnas del niño para mostrar al pediatra especialista en neurología) pueden ser de interés médico. Es pues un retro tecnológico muy interesante establecer los mecanismos de capturada, análisis, transferencia, almacenamiento y recuperación de todas esta cantidad de datos imprescindibles para los profesionales. Si revisamos el ciclo de vida de la imagen: NACIMIENTO. Pág. 17 de 58
  18. 18. 1. En el momento de su generación la imagen tiene que quedar asociada al paciente. Esta asociación debería adecuarse a los criterios de identificación basado preferiblemente en los perfiles IHE que tenga establecida la organización. 2. Tras el nombre del recién nacido es necesario filiar otras circunstancias de nacimiento (edad gestacinal, tipo de parto,…): debería quedar constancia la referencia y el proceso asistencial que ha dado lugar a la realización de la imagen: entorno asistencial (en urgencias, en el domicilio, en un centro de salud), que motivos clínicos han generado la solicitud (el paciente diabético es la revisión anual de fondo de ojo, en una colonoscopia de control tras cirugía,…), a petición de que profesional se realiza, etc. 3. También hay que indicar los datos instrínsecos de la imagen: quién ha realizado la técnica que ha generado la imagen, donde y cuando, con que máquina, que técnica, carcterísticas físicas y otras circunstancias como por ejemplo si ha habido dilatación de pupila, contraste, etc. 4. Por último y para finalizar el registro civil del recién nacido es necesario realizar la valoración (si procede) de los resultados; típicamente el informe: datos clínicos, descripciones morfológicas, medidas, hallazgos, valoración , diagnóstico. Estos datos deberían estar estructurados y normalizados. UNA IMAGEN AISLADA CARECE DE VALOR, DEBE ESTAR ASOCIADA AL PACIENTE, A LOS DATOS DE GENERACIÓN Y TODOS LOS DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE: LOS PREVIOS Y LOS OBTENIDOS DE ANÁLISIS DE LA IMAGEN. HÁBITAT. La siguiente cuestión es encontrar el ecosistema adecuado a nuestra imagen. Este no puede ser otro que la HCE; la imagen es historia clínica electrónica. En concreto el lugar de almacenamiento que nadie discute es el PACS (Picture Archiving and Communication System) siguiendo los criterios del estandar DICOM; puede ser o no el mismo que para radiología o pudiera ser especializado, pero las imágenes se tienen que almacenar en un PACS. Pero además es necesario que este evento quede referenciado mediante la correspondiente mensajería HL7 en la HCE. ¿ Por qué? : • En primer lugar para informar a los profesionales de su existencia. Pág. 18 de 58
  19. 19. • En segundo lugar para asociar el posible informe con las imágenes. Este caso es muy frecuente, ya que ese estudio con imágenes tendrá un informe que debe estar relacionado directamente con ellas (en algunos casos las imágenes más representativas pueden estar incorporadas en el propio informe). El informe estará en el respositorio de la HCE. • Es recomendable registrar en la HCE la identificación del PACS y la identificación DICOM del estudio. El problema es ”dicomizar” las imágenes generadas por dispositivos que no cumplen el estandar dicom o de los cuales no disponemos de licencias. La solución es GINKGO CADX, el mejor dicomizador software libre en la actualidad. En función de las características de las modalidades y los equipos de captación distinguimos dos modos de almacenar la imagen. • Los equipos que cumplen el estándar DICOM, almacenan las evidencias clínicas de las imágenes en el sistema PACS y las referencias a dichas imágenes que registran en el repositorio de la HCE mediante mensajería HL7. Típicamente el equipo dispondrá de una lista de trabajo servida desde las aplicaciones departamentales de radiología; Radiology Information System (RIS) o desde la propia HCE. Una vez realizadas las pruebas se envían al PACS mediante protocolo DICOM. • Los equipos que no cumplen el estándar DICOM, integran las imágenes mediante una aplicación específica: Ginkgo CADx que realiza las tareas de DICOMización, almacenamiento de las imágenes en el PACS y la integración con el repositorio de HCE de las referencias a las imágenes (mensajería HL7). Con las imágenes en el PACS y referenciadas en la HCE, desaparecen las islas de información. LA VIDA DE UNA IMAGEN. Pág. 19 de 58
  20. 20. Conocida su existencia por los profesionales deben existir mecanismos para su recuperación y manejo que faciliten su análisis y estudio. Desde la HCE (que conoce la existencia de las imágenes) se puede invocar a cualquier visor DICOM. Al usar un estándar para el almacenamiento, la recuperación es posible por cualquier pieza software que cumpla el estándar. Existen muchos, yo recomiendo GINKGO CADx. El proceso de estudio puede ir acompañado de obtención de imágenes procesadas (mosaicos de fondo de ojo, imagen aneritra, reconstrucciones 3d, etc.) que se añaden a las originales. También se pueden complementar con marcas, medidas o plantilla prediseñadas (por ejemplo de prótesis). LOS MILAGROS. El principal milagro de la imagen es que cumpla con su finalidad: ayudar a curar. Visualizando la ficción: “a un paciente en el Centro de Salud de Candeleda le realizan unas fotos de fondo de ojo. El médico de primaria y el oftalmólogo informan dicho informe y derivan al paciente al hospital de Burgos para un tratamiento específico. En Burgos adjuntan nuevas imágenes y datos que envían a IOBA a Valladolid para un segunda opinión. El médico de Candeleda y el oftalmólogo de Sonsoles tienen a su disposición toda la información (imágenes y datos) del proceso” : ¿ Es un milagro ?. No, esnteroperabilidad. Pág. 20 de 58
  21. 21. 6. Interoperabilidad y SNS (I) marzo 8, 2013 Ser interoperable, en tiempos convulsos y en un mundo 2.0 es la única posibilidad de supervivencia de las organizaciones y los sistemas de información sanitarios. La interoperabilidad influye en la reducción de costes en las organizaciones que siguen una norma o estándar específico. No es necesario alcanzar una interoperabilidad total para obtener el máximo ratio coste/beneficio. Las TIC’s en salud contribuyen a la mejora de la calidad asistencial y aportan seguridad y calidad a la práctica clínica. Mejoran la productividad de los sistemas sanitarios y contribuyen a su sostenibilidad. Todos los esfuerzos en el desarrollo de sistemas de información realizado por las CCAA y el propio Ministerio de Sanidad (HCDSNS) tienen un reto pendiente que es hacer que los diferentes sistemas sean interoperables. La eficacia que estos sistemas han demostrado en entornos locales o regionales se convierten en barreras infranqueables cuando tienen que intercambiar información con sistemas de otros ámbitos, necesidad que manifiesta el 10% de los ciudadanos [2]. Esto significa que cerca de cinco millones de ciudadanos cuando acuden a centros asistenciales del Sistema Nacional de Salud, fuera de su centro habitual no disponen de los datos de sus historia clínica. Los derechos reconocidos a los pacientes en la Ley 14/1986 General de Sanidad, y en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS no son efectivos por que los sistemas de información no son interoperables. La propia dinámica asistencial, con consultas a especialistas, pruebas diagnósticas, derivaciones a otros centros, da lugar a una existencia distribuida de la información clínica del paciente. Los profesionales precisan la información completa de la historia del paciente y sólo mediante sistemas de información interoperables seremos capaces de aportar ese valor a los profesionales. La interoperabilidad debe ser una característica exigible a los sistemas de información de salud en cualquier ámbito asistencial de SNS. Pág. 21 de 58
  22. 22. 1.- Identificación de pacientes. La correcta identificación de los pacientes es el elemento primordial en los sistemas de información sanitarios. Desde un punto de vista formal, los usuarios/pacientes deben disponer de un identificador único y vitalicio gestionado centralizadamente y disponible para todos los subsistemas que participan en el ecosistema tan heterogéneo de los sistemas de información de salud. En el SNS la Tarjeta Sanitaria Individual (TIS) se define, en el artículo 57 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, como el documento administrativo que acredita determinados datos de su titular y facilita el acceso de los ciudadanos a las prestaciones del SNS. Son las comunidades en sus ámbitos territoriales las que gestionan las TIS a los ciudadanos. En el escenario actual hay un tipo de tarjeta por cada CCAA, con formatos diferentes y sistemas de identificación particulares. Las TSI deben identificar de forma unívoca y vitalicia a los ciudadanos y conocer el tipo de derecho (para cada momento que el paciente precise asistencia) tiene en relación con la prestación de servicios sanitarios. El Ministerio de Sanidad (ley de la misma Ley 16/2003, de 28 de mayo) tiene encomendado la generación de un código de identificación personal para todo el SNS, que debe poner a disposición de los Servicios de Salud. Debe también mantener una base de datos actualizada con la información de los usuarios del SNS. Además el Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto en el artículo 5 del capítulo II del Título I, en relación con la tarjeta sanitaria individual, establece que el Gobierno, en coordinación con las comunidades autónomas, establecerá el formato único y común de tarjeta sanitaria válido para todo el SNS. Resulta pues necesario que el Ministerio de Sanidad: • Defina el sistema de identificación de pacientes, (identificación del SNS) compatible con los sistemas de las CCAA y sus identificadores locales, permitiendo identificar al Pág. 22 de 58
  23. 23. paciente entre diferentes dominios de identificadores. • Definir y delimitar las responsabilidades y funcionalidades de las CCAA en relación con la identificación de los pacientes. • Ofrezca las funcionalidades para notificar a los Servicios de Salud de las CCAA y otras entidades adscritas al SNS de identificación, cada cambio de los datos de identificación del paciente. • Se normalicen los formatos de los datos y soportes de físicos de las tarjetas. • Se establezcan servicios de consulta para los agentes de SNS de modo que se pueda usar este sistema de identificación de cualquier sistemas de información. El perfil IHE Patient Identifier Cross-referencing for MPI (PIX) (Map patient identifiers across independent identification domains) y las recomendaciones de HL7 Spain (Guía de implantación ADT ) aportan soluciones óptimas al problema. 2.-Historia clínica interoperable. Para que la HCE de un paciente sea interoperable hay que buscar soluciones normalizadas que faciliten la comunicación de la información clínica y posibiliten la interpretación automática de la información (interoperabilidad semántica) entre diferentes sistemas. La solución al problema pasa por disponer de un modelo de referencia, un modelo de arquetipos y un vocabulario compartido. Modelo de referencia. El estándar europeo ISO/CEN EN13606 (y nacional) establece un modelo dual para la representación de la jerarquía de la información y los contenidos que deben ser almacenados de en el repositorio de la HCE. La arquitectura de información de la Historia Clínica Electrónica modela las características comunes a todas las HCE, incluyendo sistemas que garanticen el registro fiel y el significado original de una anotación o conjunto de anotaciones en la historia clínica, incluyendo la información de contexto. El sistema de HCE debe asegurar que la historia clínica sea comunicable. Se entiende por comunicable que el intercambio de partes de la historia clínica entre diversos profesionales, sistemas informáticos u organizaciones sea segura, y que, por tanto, se salvaguarde el significado original de los datos. Juan Nieto Pajares. Ávila 8 de marzo de 2.013. Pág. 23 de 58
  24. 24. 7. Interoperabilidad y SNS (y II) marzo 11, 2013 El modelo dual de referencia que define ISO/CEN EN13606, permite independizar los datos del conocimiento. Los datos son fijos y estables en el tiempo, mientras que el conocimiento clínico está sometido a un proceso continuo de cambios y evolución ligado a la propia evolución de la ciencia médica. Construir sistemas basados en este paradigma son mas costosos que los sistemas tradicionales que vinculan el conocimiento a la arquitectura del propio sistema pero garantizan su estabilidad frente a los cambios futuros en el conocimiento clínico. Modelo de arquetipos Arquetipos. Un arquetipo es una definición formal de un concepto clínico basada en entidades del modelo de referencia, buscan representar una manifestación de la realidad. Son definiciones formales de conceptos clínicos que nos permiten modelar la realidad clínica. Tomando una diapositiva de la charla de Montse Robles, los arquetipos definen el modelo de conocimiento en base combinaciones de las estructuras definidas en el modelo de referencia. El modelo nos proporciona las piezas con las que construir los objetos. “Desde el punto de vista semántico o del conocimiento, un arquetipo proporciona: • Una descripción semántica de alto nivel de los conceptos clínicos que Pág. 24 de 58
  25. 25. puede ser procesada automáticamente por los sistemas de información sanitarios. • Una independencia de los sistemas informáticos frente a los cambios en el dominio de conocimiento.” El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, es un primer paso al modelado de arquetipos de los contenidos de la historia, pero elemental e incompleto ya que no sigue el modelo de referencia y no garantiza su interoperabilidad semántica. Es necesario desde el Ministerio de Sanidad modelar formalmente en base a EN13606 el conjunto básico de conceptos clínicos que intervienen en la historia del paciente que deseamos que sea interoperable; por ejemplo los 8 informes del proyecto HCDHNSS. Vocabularios compartidos. Otro aspecto imprescindible para conseguir la interoperabilidad es la adopción de un vocabulario sanitario controlado que permita la interpretación inequívoca, precisa y automática de los contenidos transmitidos entre sistemas distintos de HCE. Con el ingreso de España en 2008 en el International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO), y la elección de Snomed Clinical Terms® (Snomed-CT) como sistema terminología clínica de referencia para el SNS se ha dado un paso acertado que sienta las bases sobre las que desarrollar un vocabulario compartido para los agentes del SNS. Sistema de mensajería. Cuando tenemos la HCE basada en estándares y con terminología de un vocabulario controlado se plantea el problema se su intercambio y comunicación entre diferentes sistemas. La propuesta de IHE para compartir documentos (Cross Enterprise document sharing : XDS), es una solución válida para el intercambio información en base a documentos clínicos basados en estándares. Pág. 25 de 58
  26. 26. Se basa en la definición de : • Un registro centralizado con las referencias de cada paciente bajo un sistema de identificación de pacientes. Para cada documento se gestionan los metadatos y las referencias de su ubicación (dónde se almacena). • Fuentes de documentos que proporcionan y comunican nuevas entradas en el repositorio. Típicamente son los sistemas de HCE de las organizaciones. • Repositorio de documentos que almacena documentos y sirven documentos bajo demanda de los clientes. • Clientes que pueden consultar las referencias de cada paciente y acceder al contenido de un documento. 3.- Imagen médica. La evolución de la tecnología sanitaria ha convertido la imagen médica en un elemento fundamental en el proceso asistencial. Desde el punto de vista de historia clínica de salud, resulta fundamental que las imágenes generadas en cualquier asistencia al paciente se integren en su historia clínica de salud junto con el resto de datos; informes, tratamientos, recomendaciones, etc. Las imágenes también deben ser interoperables. La mayoría de los Servicios de Salud de las CCAA disponen de sistemas de digitalización de imagen médica para el almacenamiento y gestión. Pese a disponer de los elementos mas costos para gestionar la imagen médica no se ha desarrollado un sistema de intercambio/interoperabilidad de la imagen a nivel de SNS. Es necesario pues, establecer un repositorio centralizados de referencias por paciente, con el consiguiente Pág. 26 de 58
  27. 27. inventario normalizado de PACS, para poner a disposición de los pacientes y los profesionales que los atienden todas las evidencias obtenidas de las pruebas diagnósticas y terapéuticas que generan imagen. IHE proporciona una solución al problema de intercambio de imagen médica en su perfil XDS-I. 4.- Interoperabilidad y salud 2.0. En torno a internet está pasando algo, que supera los meros aspectos tecnológicos y tiene relación con cuestiones sociales, sociales, culturales, demográficas, económicas, etc.. Estos cambios parece que son cambios estructurales que están cambiando y cambiarán el modo de proveer y recibir servicios de salud. Es necesario pues extender la interoperabilidad de los datos de salud al entorno 2.0. De modo que: • Las instituciones lideren y coordinen las iniciativas salud 2.0. • Regulen los procesos de salud 2.0 y den seguridad jurídica a los profesionales y protección a los pacientes. • Certifiquen aplicaciones, homologuen contenidos, etc. El SNS tiene pendiente el reto de la interoperabilidad. Ya en 2008 la UE en el diario oficial de 2 de julio, proporciona un conjunto de orientaciones para el desarrollo y la implantación de sistemas de historiales médicos electronicos interoperables. Para ello invita a los Estados miembros a que adopten medidas en cinco planos, a saber, el plano político general, el plano organizativo, el plano técnico, el plano semántico, así como el de la educación y sensibilización. Para conseguir una verdadera HCE interoperable, el Ministerio como máxima autoridad debería: • Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS. • Definir políticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del ciudadano plenamente integrada. • Definir los criterios de normalización de la integración a nivel técnico. • Modelar el sistema de información sanitario, definiendo para cada subsistema, un conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen y normalizando los procesos. • Definir formalmente el conjunto de interacciones que existirá entre estos sistemas en base a estándares. Pág. 27 de 58
  28. 28. • Potenciar la independencia tecnológica, basada en estándares técnicos, en las mejores prácticas y en sistemas de amplia difusión y base de implantación en el mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnológica. • Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto físicos (comunicaciones, registros, servicios, catálogos, arquetipos, etc.) como reguladores (políticas, normas, protocolos, etc.) que hagan posible la para mejorar la interoperabilidad. • Proveer a los agentes de herramientas y servicios interoperabilidad entre todos los sistemas de información sanitario en cualquier ámbito. • Promover iniciativas legislativas. • Establecer sistemas de certificación y validación de productos y servicios. ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS Referencias: • La regulación del software clínico. Ignacio Para Rodríguez-Santana el julio 28th, 2011 • La Interoperabilidad como base de la Historia Clínica Digital – J.J. Etreros Huerta, et al; págs. 467 a 474 • http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_RADTF_Suppl_XDSI_TI_2005-08-15.pdf. Pág. 28 de 58
  29. 29. 8. Premio Fundación Signo al Trabajo de mayor calidad, primavera 2013. mayo 28, 2013 Hace pocos meses compartía el trabajo sobre telemedicina y continuidad asistencial, donde recogíamos nuestra experiencia sobre la teleoftalmología. Este trabajo ha sido reconocido por la Fundación Signo con el PREMIO AL TRABAJO DE MAYOR CALIDAD (al mejor valorado por el comité editorial) en su edición de los premios primavera de 2013. En nombre de mis compañeros y en el mío propio quería agradecer a la Fundación este reconocimiento. Supone para nosotros una gran satisfacción. “Telemedicina y Continuidad Asistencial, experiencia del Área de Salud de Ávila” o de como hacer que la telemedicina deje de ser un eterno proyecto piloto y pase a ser una herramienta de uso cotidiano por los profesionales. Un magnífico trabajo que muestra como llevar a la práctica los axiomas tradicionales de la asistencia: coordinación entre niveles asistenciales, continuidad asistencial, historia clínica única, seguimiento de pacientes crónicos, emponderamiento y mejora de la capacidad resolutiva de los médicos de atención primaria, formación continuada en materia de patologías oculares, autogestión, lealtad, transparencia y compromiso. 2.000 pacientes cada año son atendidos con este sistema, que supone un fantástico ejemplo, de que como con la ayuda de la tecnología se puede doblegar la tozuda estadísica que dice que de ese 24% de población que tiene más de 64 años del Área de Salud de Ávila, cerca del 50% tiene riesgos de padecer patologías oculares con consecuencias graves o muy graves de pérdida de visión, de las cuales el 80% de los casos son evitables o paliables con un tratamiento a tiempo. Compartir esta experiencia con los agentes del Sistema Sanitario, es, en estos tiempos convulsos, un manera de reivindicar nuestro Sistema Nacional de Salud. Tanto desde la perspectiva profesional como la de usuario potencial o real del Sistema. Ahora que la mediocridad se cuela por las rendijas de la crisis, y se utiliza ésta como excusa para la falta de ideas y talento, es el momento de reclamar más Sistema, más Nacional y más Salud. La telemedicina es un tratamiento preventivo de la ceguera evitable y pérdida de visión (también de la visión estratégica). Muchas gracias Fundación Signo. Pág. 29 de 58
  30. 30. 9. La historia clínica electrónica de los ciudadanos junio 20, 2013. Dice nuestra Ministra que “el proyecto de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el que trabaja su departamento también será interoperable con la sanidad privada, de modo que un médico pueda disponer de todos los datos de su paciente venga del servicio que venga“. La HCE es el registro longitudinal persistente, y potencialmente multiinstitucional de salud, y de la provisión de cuidados relativos a un paciente, para informar de su asistencia sanitaria y para proveer un registro médico legal de la asistencia prestada. El atributo de longitudinal, hace referencia a la propia vida del paciente; a lo largo del tiempo, con independencia del lugar o entidad donde se presta la atención de salud o prevención. La interoperabilidad tiene que ver con la capacidad de los sistemas de procesar e interpretar la información intercambiada. Aceptando que la HCE también es única por paciente, coincido plenamente con la idea de que en la HCE de cada paciente debe incluir también los datos relevantes de salud generados en instituciones privadas, también de instituciones sociosanitarias, otras instituciones de salud y prevención y también debe incluir los datos aportados por el propio paciente, por que el paciente debe interactuar con su historia. El mapa de ejecución del proyecto HCDSNS, tiene demasiados colores. CCAA en verde, amarillo y morado demasiadas fases, todo parece indicar que sigue siendo proyecto al menos para mis “madres“, que carecen de un botón donde consultar sus HCE entre Andalucía, Murcia y Castilla y León, que son los territorios por los que se desplazan. Ya se que me repito pero Para conseguir una verdadera HCE interoperable entre todos los agentes de SNS, el Ministerio como máxima autoridad debería: • Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS. Pág. 30 de 58
  31. 31. • Definir políticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del ciudadano plenamente integrada. • Definir los criterios de normalización de la integración a nivel técnico. • Modelar el sistema de información sanitario, definiendo para cada subsistema, un conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen y normalizando los procesos. • Definir formalmente el conjunto de interacciones que existirá entre estos sistemas en base a estándares. • Potenciar la independencia tecnológica, basada en estándares técnicos, en las mejores prácticas y en sistemas de amplia difusión y base de implantación en el mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnológica. • Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto físicos (comunicaciones, registros, servicios, catálogos, arquetipos, etc.) como reguladores (políticas, normas, protocolos, etc.) que hagan posible la para mejorar la interoperabilidad. • Proveer a los agentes de herramientas y servicios interoperabilidad entre todos los sistemas de información sanitario en cualquier ámbito. • Promover iniciativas legislativas. • Establecer sistemas de certificación y validación de productos y servicios interoperables. ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS Pág. 31 de 58
  32. 32. 10. El software libre no es gratis junio 24, 2013 El software libre no es software gratis, es necesario dedicar recursos para instalarlo, formar a los usuarios, integrarlo con otros sistemas de la organización, mantenerlo en funcionamiento en condiciones óptimas, etc. Lo que no cuesta son las licencias. Además el usuario puede ejecutar, copiar, distribuir, y estudiar el mismo, e incluso modificar el software. Desde el punto de vista de las administraciones públicas, históricas existen múltiples e recomendaciones sobre su uso y beneficios: • Propuesta de recomendaciones a la administración general del estado sobre utilización de software de fuentes abiertas. • Repercusiones económicas. • Ventajas del SW libre en las administraciones públicas. • Con sw de código abierto España ahorraría más de 5.000 millones de euros y se crearía empleo • Son múltiples los casos en los que se demuestra el ahorro que supone el uso de estos programas. Por acudir a un ejemplo a fin-, • 5,3 millones de euros de ahorro solo en ofimática en 13 hospitales daneses. Pero tal vez lo más relevante tenga que ver con el uso intensivo de libertades individuales; libertad acceso del ciudadano a la información pública, los datos del Estado deben estar en un formato que sea un estándar público libre de patentes y copyright., el Estado debe poder controlar el código fuente del software que usa puesto que el día de mañana necesitará acceder a dichos datos, el estado y las administraciones no me deben obligar a usar un navegador particular para acceder a sistemas de oficina electrónica, etc. Cabría pensar que en la coyuntura actual es una buena oportunidad para el despliegue de soluciones de sw de fuentes abiertas, pero no parece que esto sea así al menos mi entorno cercano; mirth, jobss, apache, firefox o ubunto están cuestionados o sentenciados. Pág. 32 de 58
  33. 33. Cuando usas sw privativo existen unos costes directos asociados a las licencias que son muy fáciles de evaluar y comparar con los costes de sw de fuentes abiertas ,sin embargo, muchos de ellos tienen sus costes camuflados. Este es un ejemplo de licencias: Client Access License (CAL) : Las Licencias de Acceso Cliente permiten el acceso al servidor y sus servicios desde un dispositivo o por un determinado usuario. Una CAL es una licencia, no propiamente el software. Para acceder legalmente a este servidor software, una licencia de acceso de cliente o CAL, puede ser necesario. Una CAL no es un producto de software; más bien, es una licencia que le da a un usuario el derecho de acceso a los servicios del servidor. Si yo lo he entendido correctamente, si tienes un servidor de ficheros por cada puesto que se conecta es posible que tengas que pagar un CAL o si tienes un servidor de correo, puede ser que tengas que pagar un CAL por cada usuario. Además de las licencias propias del sw del servidor y del sw base de cada puesto. Pongamos un ejemplo para un hospital mediano con cuentas redondas 3.000 usuarios 1.000 puestos, tres servicios; correo, servidor de usuarios y servidor de ficheros: Constes fijos de inversión: • Sw base de cada puesto de trabajo ???€ x 1.000 = • Sw de servidor de ficheros ??.??? € x 1 = • Sw de servidor de correo ???.????€ x 1 = • Sw de servidor de usuarios ???.????€ x 1 = Costes anuales en licencias: • CAL de puesto de trabajo para el servidores de ficheros ??? € x 1.000 = • CAL de usuario para el servidor de correo ??? € x 3.000 = • CAL de usuario para el servidor de usuarios ??? € x 3.000 = Si un comercial nos ayuda y cambiamos las ? por las respectivas cifras, entendamos por qué los hospitales daneses han decido cambiar la estrategia. Tal vez este tipo de licenciamiento expliquen también acuerdos tan ventajoso como los 12 millones que pagó una administración autonómica a una multinacional. En conclusión, que si nuestros políticos responsables de gestionar TIC’s quieren Pág. 33 de 58
  34. 34. ahorrar, que siempre que puedan usen sw de fuentes abiertas, los ciudadanos les agradecemos que ahorren en licencias en lugar de recortar educación o salud y además generan empleo y conocimiento en las organizaciones. Pág. 34 de 58
  35. 35. 11. El mejor hospital del mundo. Una entrada intimista agosto 16, 2013. Hoy 16 de agosto, hace 23 años que me incorporé a trabajar a mi Hospital, hoy Complejo Asistencial de Ávila, el mejor hospital del mundo. Digo mi en la parte alícuota que me toca como trabajador y como ciudadano del Área de Salud; Trabajador y paciente, una dualidad más de la bipolaridad intrínseca de las personas. Casi media vida dedicada a mejorar el trabajo de los profesionales, la eficiencia de la Institución y la atención a los pacientes. Y media vida aprendiendo. Hace algún tiempo coincidí con un antiguo colega en uno de los nuevos hospitales de Madrid y me comentó que si no me aburría siempre en el mismo sitio (él había pasado de los servicios de informática del Insalud, por Asturias en viarios puestos y retornado a Madrid a un nuevo hospital); cómo me voy a aburrir con las cantidad de problemas que tenemos pendientes de resolver. También puede ser que como dijo un antiguo gerente los abulenses tengamos una muralla en la cabeza. En este tiempo he tenido la suerte de trabajar con más 10 gerentes, he sobrevivido a varias revoluciones de las “nuevas tecnologías” (yo creo que de nuevas tienen poco, son ya canosas), a varios proyectos institucionales, hemos pasado del Insalud al Sacyl, de las trincheras de la artesanía informática (la que hacemos con las manos sin un euro), a participar en estrategias regionales, de tener financiación en proyectos punteros de investigación a la pertinaz crisis que nos rodea; de los “moscosos” a las horas “marianas”. Altos y bajos, como un onda sinusoidal que representa la corriente alterna, como al vida misma. Trabajar en TIC’s Salud es especial, nada que ver con procesos que calculan los intereses medios de una hipoteca, o con el seguimiento de una pieza carísima que viene en un barco de Japón para ensamblar una furgoneta. Y es especial, porque nuestro “producto”, es el bien más preciado que tenemos; la salud, y un importante aliado de la salud es el bienestar. Es por esto que cuando con el trabajo tecnológico contribuyes a mejorar la atención o los procesos de los ciudadanos, la recompensa en modo de satisfacción es muy grande. Pág. 35 de 58
  36. 36. “Hace 7 años, cuando colaboramos con el servicio de hematología en la puesta marcha el sistema de descentralización del tratamiento TAO, un paciente nos contó como le había cambiado la vida. Vivía en un pueblo alejado de la capital y trabaja en el campo, con el nuevo sistema a primera hora de la mañana cuando iba a trabajar, paraba en el centro de salud y le sacaban sangre, cuando volvía a la hora de comer paraba por el centro y recogía el informe con la nuevo dosis de sintron que tenía que tomar. Antes pasaba toda la mañana en el hospital esperando los resultados.” Además en el hospital confluyen los dos misterios vitales por excelencia; es donde suelen acabar sus días tus seres queridos y donde con nerviosismo desconocido recoges tu descendencia. Muerte y vida, otro capricho más de la bipolaridad humana. Pero por encima de estas particularidades, la mayor satisfacción de trabajar en el Complejo Asistencial es estar rodeado de profesionales fantásticos; Martín, García, Hernández, Jiménez. González….. Apellidos comunes tras de los que se esconden personas excepcionales. Profesionales discretos, cercanos, que trasmiten confianza, alejados del foco del protagonismo, (antítesis de los “ronaldos” de la investigación y la cátedra), profesionales como la copa de un pino (médicos, enfermeras, técnicos……), preocupados por curar y cuidar y auténticos ídolos para cada paciente. También son mis ídolos que soy paciente; y bipolar que se me olvidaba. Pág. 36 de 58
  37. 37. 12. La informática aplicada a la gestión de tratamientos de hemoterapia; banco de sangre. septiembre 12, 2013. En el año 1998 con motivo de una invitación del hospital 12 de octubre de Madrid, para dar una charla sobre el tema, elaboré un documento sobre la informatización de banco de sangre. Revisando en el baúl de los ficheros electrónicos apareció el documento y la presentación (nótese que la presentación se realizó en acetato.) y me ha parecido buena excusa para reflexionar sobre el tema desde la perspectiva actual. Con al puesta en marcha de los Centros Regionales deTransfusioneS (CRTS), los roles las unidades de banco de sangre de los hospitales han cambiado; la tendencia actual es que la unidad de hemoterapia centre sus actividades en los procesos intrínsecos de la transfusión, habiendo quedado relegado a los CRTS las campañas de donación y la gestión de donantes. En algunas CCAA incluso la donación autóloga se realiza en el CRTS. Considerando la transfusión la principal actividad de una unidad de hemoterapia y dadas su particulares características en cuanto a procesos e información voy a analizar los requerimientos de un Sistema de Información de Hemoterapia (SIH) y los aspectos de interoperabilidad con otros sistemas de información del hospital. Las unidades de transfusión, tienen implementados sistemas ISO de gestión de calidad, por lo que las herramientas TIC’s y el SIH deben estar alineados con los procesos definidos en el plan de calidad y en el mapa de procesos de la unidad. Por otra parte, dada la importancia que desde el punto de vista de salud y sus riesgos, tienen los tratamientos de hemoterapia, y la normativa nacional existente, los SIH deben tener una claro enfoque hacia la seguridad de los pacientes e implementar sistemas que garanticen al seguridad y trazabilidad de los procesos. Atendiendo a los sistemas con lo que un SIH debe intercambiar información, tenemos los siguientes actores: Pág. 37 de 58
  38. 38. • Maestro de pacientes. Proporciona servicios para la correcta identificación de los pacientes. • Estación clínica; HCE. Realiza las peticiones de tratamientos y la confirmación de la administración e integra los datos de la transfusión. • CTRS y otros hospitales. Intercambian información sobre peticiones de bolsas, entregas, etc. • Repositorio regional de documentos. Si decidimos que este tratamiento tiene suficiente relevancia para quedar registrado en el repositorio regional (por ejemplo en HCDSNS) . Proceso de solicitud. La solicitud de un tratamiento de hemoterapia se origina en el sistema de HCE (las peticiones electrónicas son una funcionalidad inseparable de la HCE) y deben registrar los siguientes datos: ü Identificación de paciente. En el petición electrónica de tratamiento de hemoderivados, como muy bien explicó en su día Alberto en la guía de integración de banco de sangre, todas las peticiones incluyen el segmento PID ( elementos comunes de mensajería punto 5.2.5 página 27) con los datos de identificación del paciente. Un paciente puede ser identificado mediante varios identificadores: número de historia y centro, código de identificación personal (CIP), código de identificación del servicio de salud de la Comunidad Autónoma, CIP nacional (Ministerio de Sanidad) o CIP europeo. El SIH deberá contemplar esta circunstancia a la hora de identificar los pacientes y procesar los mensajes de cambio de datos de paciente generados desde el maestro de pacientes (cambios en la filiación). ü Junto a la identificación del paciente, la petición debe incluir todas las circunstancias del contexto asistencial : si es urgente o programada, dónde está el paciente (hospitalizado, en quirófano, urgencias, CMA u hospital de día, etc.), identificación normalizada del médico que realiza la solicitud, etc. El dato del financiador debería estar registrado en este punto con el fin de poder realizar imputaciones de costes o facturaciones a terceros. SIH debe gestionar la mensajería HIS relacionada con la ubicación de pacientes en el hospital (unidad, cama, servicio, médico responsable, etc.) con el fin de conocer en tiempo real la ubicación del mismo y facilitar su ubicación al personal que realice el tratamiento. Una petición puede ser transfundida en varios sitios; en urgencias y en planta de Pág. 38 de 58
  39. 39. traumatología por ejemplo. El lugar de la transfusión es un criterio estadístico relevante: representa realmente una clasificación del lugar físico en el cual se transfunden los productos. ü Datos clínicos del paciente. Entrando en la parte clínica de la petición es necesario contemplar los siguientes datos: circunstancias (si es una intervención, un tratamiento por trasplante, etc.) y el diagnóstico (si puede ser codificado haciendo uso subconjunto de la CIE) que origina el tratamiento. En la parte clínica los hematólogos agradecen que se incluya información sobre transfusiones previas, embarazos en mujeres y reacciones adversas conocidas. Los hematólogos quieren cada vez más clasificar también la “Indicación hematológica” de la solicitud: Básicamente representa un híbrido entre el motivo “clínico” y el “hematológico” ( anemia aguda, anemia crónica, anemia intraquirúrgica, postoperatorio, anemia posquimiotera-pia, hemorragia masiva, hemorragia digestiva, hematuria, metrorragia, cirugía general, cirugía programada, cirugía cardíaca, cesárea, histerectomía, cistectomía, neumectomía, nefrectomía, prostatectomía, amptuación abdom.-perin., gastrectomía, biopsia, hemólisis, varices esofágicas, cirugía hepática, artoplastia de cadera, artrplastia de rodilla, cirugía de columna, transplante renal, …). Alergias y alertas deberán estar a disposición del prescriptor y otros datos si son conocidos, como tipo ABO, factor rh, datos de hemograma reciente o serología si son conocidos por HCE deben adjuntarse a la petición. ü Productos solicitados, protocolos transfusionales y pautas de administración. Se debe indicar el protocolo transfusional que se incluyen: o Tratamientos propiamente dichos: productos filtrados, irradiados, lavados, … o Recomendaciones transfusionales: cruzar con diluciones, entregar isogrupo e iso-fenotipo, … o Procedimientos y observaciones de la transfusión: transfundir producto calentado, transfundir si adición de medicación. ü Las “pautas de administración”, comúnmente llamadas también “plan de uso”, son variadas; sin embargo son aceptadas de una manera más o menos extensa las Pág. 39 de 58
  40. 40. siguientes: Inmediata: extrema urgencia, urgente ( una hora), en el día, reserva quirúrgica, reserva médica, tipaje y escrutinio. ü Al proceso de petición pueden estar asociado la impresión de volante de petición, etiquetas de tubos para extracción de muestra para la realización de pruebas cruzadas o pulseras de identificación de pacientes. Estos documentos, deben incorporar identificadores de códigos de barras que facilitan la lectura automática y la implantación de sistemas de seguridad. Considerando que puedan existir peticiones manuales (por errores en los sistemas o ante contingencias de orden mayor), SIH, debe disponer de un procedimiento manual de registro con una mensajería HL7 síncrona que informe a SIH de la identificación del paciente. Es decir que cuando llegue una solicitud manual de tratamiento de hemoterapia, SIH hará uso de la mensajería síncrona para recuperar del fichero maestro de pacientes la identificación “oficial” del mismo, su filiación y ubicación. Preparación. Recibida la petición, el proceso de preparación genera como resultado la bolsa o bolsas de productos que se van a administrar al paciente. Incluye los procesos de compatibilidad de la sangre del donante con el receptor con el fin de que la transfusión se realice con las máximas garantías. En esta fase es importante disponer de sistemas de lectura automática de tubos y peticiones, pantallas con información y alertas del paciente, pantallas con datos de transfusiones previas, establecer sistemas internos de validación (por ejemplo realizando la lectura de la pulsera del paciente y la del tubo previa la extracción y verificando que existe concordancia de datos con la petición), etc. Administración. El proceso de administración de hemoderivados, funcionalmente debe ser una utilidad de la HCE. Debe incluir un sistema de validación previa en base a dispositivos móviles de lectura de códigos de barras para asegurar la correcta identificación del paciente, el producto y el profesional. Además deberá registrar los tiempos de inicio, fin, constantes y reacciones adversas o complicaciones ocurridas durante la administración del tratamiento. Estos datos serán transmitidos a SIH mediante la mensajería correspondiente (ampliando la guía de constantes). Finalizado el tratamiento, SIH informará la repositorio regional de documentos de todas las circunstancias del tratamiento. Pág. 40 de 58
  41. 41. Gestión de almacén y productos. SIH debe disponer de un módulo para la gestión estradas, salidas y de almacén de productos, que incluya todas las tareas asociadas al proceso de gestión de bolsas. ü Pedidos al CTRS u otros centros, entradas, codificación única según los sistemas establecidos, tipo de productos. ü Gestión de estados de cada bolsa en función de los diferentes procesos (validación / invalidación, entrada en almacén, cuarentenado / descuarentenado, fraccionamiento, etiquetado, paso a disponibilidad, aplicación de tratamientos específicos, criopreservación, depósitos, generación de bolsas pool, caducidad, entrega). ü Listados y alarmas de caducidades próximas, registro de incidencias, etc. En este punto hay que destacar la necesidad de establecer un sistema normalizado de mensajería que permita intercambio informatizado de datos entre los diferentes actores. Por ejemplo ,las peticiones de SIH al CTRS deberían están normalizadas y realizarse mediante mensajería asíncrona. Por cada transfusión, reserva o baja SIH debería informar a CTRS del consumo de modo que el CTRS disponga de un modo automatizado la información de los stocks de cada SIH y pueda incorporar a su propio sistema de información del receptor para mejorar su trazabilidad y seguimiento. Alertas, gestión de riesgos y hemovigilancia. Existen varias alertas asociadas al paciente muy relevantes en el proceso de hemoterapia: ü Alertas de tipo social relativas a creencias religiosas. ü Pacientes crónicos, a los que se les ha transfundido más de 10 concentrados de hematíes que precisan tratamiento farmacológico adicional. ü Pacientes portadores de enfermedades infecciosas. Por lo general estas alertas estarán registradas en el sistema de HCE y se deberían difundir entre todos los SI del hospital, también a SIH. El Ministerio de Sanidad tiene un sistema de hemovigilancia y las CCAA un registro Pág. 41 de 58
  42. 42. notificaciones de reacciones adversas, por lo que SIH debería disponer de un sistema automatizado para informar de estas circunstancias. Indicadores. El sistema debe generar los indicadores establecidos en el plan de calidad de forma automática y además debe tener un módulo que permita la elaboración flexible de indicadores. Además deberá permitir exportación de datos para investigación clínica. La tendencia actual de los nuevos sistemas de información es disponer de servicios cloud de sistemas de información de hemoterapia que proporcionen estas utilidades y hacer un pago por uso en lugar de disponer de instalaciones locales de los sistemas. Ávila 12 de septiembre de 2013. Con mi gratitud a Santiago (experto en sistemas de información de banco de sangre) y Abelardo (hematólogo y jefe de servicio) que amablemente me han ayudado en la redacción de esta entrada. Pág. 42 de 58
  43. 43. 13. Aplicación de TIC’s a la reducción de costes. septiembre 23, 2013. El uso intensivo de TIC’s en los sistemas de salud genera importantes beneficios, para lo profesionales, los pacientes y la organización. Voy a dedicar esta entrada a analizar, desde el punto de vista de la organización y a anotar algunas posibilidades que la tecnología nos ofrece para reducir costes, que en los tiempos convulsos que vivimos es el criterio prioritario para tomar decisiones. Control de la demanda En lo referente a suministros, la primera variable sobre la que se incide es el precio de los productos y servicios. Para ello el uso de Ley de contratos y su aplicación a la contratación pública tiene impacto directo en la reducción de precios. Comentan los directores financieros que el mero hecho se sacar a concurso público una compra supone reducir un 10% el precio. En esta variable no influyen las TIC’s pero me ha parecido importante mencionar este aspecto. Donde si tiene impacto el uso de las TIC’s, son en los aspectos siguientes: 1.- Disponibilidad de información. La actividad asistencial es consumidora de recursos por naturaleza. Centrándonos en lo referente a técnicas diagnósticas (típicamente los servicios centrales, no voy a considerar la farmacia que requiere reflexión especial), analíticas, resonancias, endoscopias y otras pruebas, son un porcentaje importante del capítulo 2. Con más frecuencia de los habitual ocurre que ante la falta de un resultado, los profesionales optan por repetir la prueba. Para que los resultados lleguen correctamente a los solicitantes, es necesario normalizar la solicitud. Disponer de un sistema normalizado de identificación de pacientes, profesionales, centros, servicios, ámbitos y catálogos de pruebas es IMPRESCINDIBLE. Un sistema gestor de peticiones Pág. 43 de 58
  44. 44. integrado en la Historia Clínica Electrónica, aporta la solución a este problema. El profesional debe disponer de toda la información relativa al paciente, los resultados, las peticiones pendientes (de realizar, realizadas sin informes, programadas) y también las pruebas y programaciones. Algunos casos: ü Cuando un médico de AP realiza solicitud de pruebas analíticas a un paciente crónico en seguimiento por reumatología y cardiología, debe ver la solicitud que el paciente tiene pendiente de reumatología para la revisión del mes siguiente, y en su caso añadir a esa solicitud las otras pruebas que precise. ü Cuando un internista solicitada un hemocultivo a un paciente, debería saltar un aviso informando que, cuando dos días antes, el paciente ingresó por urgencias, el internista de guardia que atendió la interconsulta ya realizó la solicitud de la prueba y está pendiente de los resultados del laboratorio. ü El paciente que llega a urgencias con fractura de extremidad superior, con una placa de rx realizada en un centro de salud (3 centros de mi área disponen de sala de RX ), el médico de urgencias debería disponer de esas imágenes para no repetir la placa en el hospital. El paciente, además agradecerá que no ser radiado de forma innecesaria. ü La paciente que acude a consulta de ginecología, tras la detección de imagen sospechosa (detectada en mamografía realizada en el programa de detección precoz de cáncer de mama), su ginecólogo y su radiólogo del hospital deberían disponer de esas imágenes, nos ahorramos la cita y los recursos de la prueba. La paciente estará encantada de no tener que pasar por el mal rato de la prueba y no recibirá radiación innecesaria. La disponibilidad de la información clínica es una propiedad intrínseca de la Historia Clínica Electrónica. 2.- Control de la demanda. En el ámbito de los laboratorios, diferentes estudios (I,II) indican que diariamente se solicitan numerosas pruebas que no son estrictamente necesarias, o que incluso son redundantes; En esta situación, se ha sugerido que entre un 25% y un 40% de los análisis solicitados pueden ser cuestionables y que la repetición innecesaria de pruebas podría situarse entre el 16% y el 30%. Pág. 44 de 58
  45. 45. No es infrecuente que profesionales no autorizados realicen algunas solicitudes o que los propios pacientes añadan cruces a los volantes manuales. Considerando un sistema de historia clínica electrónica (HCE), con petición electrónica y un sistema de información del laboratorio (SIL) perfectamente integrados, podemos establecer una estrategia de control de la demanda basada en tres tipos de acciones (tal como recomienda la Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular): Antes de la petición: • Poner a disposición del profesional toda la información como se ha mencionado en el punto previo. • Catálogo normalizados de pruebas y técnicas. • Protocolizar las solicitudes. • Acciones formativas y divulgativas. En el momento de la petición. Son funcionalidades que se deben implementar en la HCE en el módulo de petición electrónica. • Informar al peticionario de todos lo resultados previos. • Informar al peticionario de pruebas solicitadas del paciente pendientes de extracción o de resultado. • Diseño personalizado de pantallas de petición electrónica en función de nivel asistencial y servicio médico, en base a perfiles y paneles de pruebas dependientes del tipo de petición (urgente, diferida), situación del paciente (hospitalizado, urgencias, en diálisis) o patología (volante de medicina interna de infecciosos, control mensual de hemodiálisis, revisión de anemias en hematología, etc). • Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de petición, que condicionen determinadas pruebas con el diagnóstico del paciente (bien como condicionante necesario o excluyente) o con otras variables clínicas o biológicas ( condicionantes de sexo, edad, etc.). • Obligar a los peticionarios a realizar justificaciones expresas de determinadas solicitudes. Pág. 45 de 58
  46. 46. Posteriores a la petición. Estas acciones se deben implementar en el sistema de información de laboratorio SIL. • Rechazar pruebas por solicitud improcedente. Tiene que ver con limitar determinadas solicitudes en función del médico peticionario. Típicamente suelen ser limitaciones en el ámbito de atención primaria, en base a un catálogo reducido de pruebas. • Rechazar pruebas por solicitud inadecuada. En general relacionada con el control de repeticiones y los tiempos de validez de los resultados. • Pruebas complementarias. Aplicar algoritmos, que generan pruebas reflejas a partir de una serie de condiciones previamente definidas, de tal modo que si no se cumplen esas condiciones no se realizan determinadas pruebas. Estas prueba no se pueden solicitar manualmente. • Suspender realizaciones de pruebas hasta disponer de información adicional del paciente o justificación del médico peticionario. • Informar del coste de cada prueba junto con los resultados clínicos, al médico solicitante y al paciente. A modo de ejemplo adjunto algunos casos, para su valoración exclusiva desde el punto de vista TIC’s (dejo la valoración clínica para los expertos). • Sólo realizar la bilirrubina directa si la bilirrubina total > 1.5mg/dl. • No procede realizar vitamina B12 ni ácido fólico a mujeres con HB>12 y VCM<100. • A los pacientes de primaria, no efectuar determinadas pruebas: Fructosamina, Receptor soluble de transferrina, Linfocitos T4/T8 (CD4/CD8), Drogas en Orina, Apolipoproteina, Lipoproteinas. • Si la hemoglobina es normal, sólo efectuar los reticulocitos al servicio de hematología. • No efectuar HB1Ac si ya se ha efectuado en el periodo de un mes, e informar en su lugar el valor y la fecha del último resultado. • No efectuar HB1Ac si el paciente no es diabético. • Fracciones de colesterol: Únicamente procederá su realización si previamente el Colesterol > 180 mg/dL. • PSA Libre: Únicamente procederá su realización si previamente el PSA Total > 4 Pág. 46 de 58
  47. 47. ng/mL y PSA Total < 10ng/mL. • No realizar Anticuerpos anti VIH positivo confirmado por Western Blot si se dispone de valore previo. • No realizar Anticuerpos Hepatitis C (AcVHC) si existe valor previo positivo confirmado. • No realizar Grupo Sanguíneo y Rh si existe valor previo • No realizar Anticuerpos Rubeola con valor IgG positiva. • No realizar Anticuerpos anti Microsomales si hay valor previo positivos. • No realizar Proteinograma si se ha realizado uno hace menos de 2 meses. • No realizar Fracciones de colesterol si se ha realizado uno hace menos de 40 días. El control de la demanda es también aplicable a pruebas de radiología. Estas son algunas acciones: • Crear volantes de solicitud por ámbitos y servicios con las pruebas que cada médico pueda pedir. • Establecer circuitos de validación previo por el servicio de radiología que acepte o rechace determinadas solicitudes según protocolos y guías previamente consensuados para las pruebas de mayor coste (resonancias, tac). • Aplicar algoritmos de validación en los volantes de petición. • Establecer escalas de priorización en los volantes de petición. • Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de petición, que condicionen determinadas pruebas con el diagnóstico del paciente (bien como condicionante necesario o excluyente) o con otras variables clínicas o biológicas ( condicionantes de sexo, edad, etc.); no realizar tac, ni resonancia a un paciente en cuidados paliativos. Es muy importante que cualquier medida esté consensuada con los profesionales, que se realicen sesiones informativas y se establezcan mecanismos de comunicación y colaboración entre todos los implicados. • I Estrategias para la gestión de la demanda analítica en el Laboratorio Clínico. Consideraciones sobre la implantación de sistemas automatizados. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comité Científico Comisión Pág. 47 de 58
  48. 48. de Gestión del Laboratorio Clínico. • II Control de Solicitudes Redundantes como herramienta para la mejora de la adecuación de la demanda. Domínguez López J, Loeches Jiménez MP, Ruiz Trujillo LM, Granizo Domínguez V. Laboratorio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Juan Nieto Pajares, Ávila 23 de septiembre de 2013. Pág. 48 de 58
  49. 49. 14. ¿Para qué me sirve el blog?. octubre 9, 2013. Este mes de octubre se cumplen dos años de la existencia de este blog. Del mismo modo que la radio buscó su sitio en el estante de la cocina y el coche busca siempre el mismo aparcamiento, las ideas buscan sus canales para ser visibles y encontraron este blog que en origen tenía otras intenciones, como bien sabe Jorge. En este tiempo 68 entradas y otras tantas páginas han visto la luz. Algunas de contenido estrictamente tecnológico, otras “reblogeadas” (invento sencillo y viral para cuando escasean la ideas y el tiempo), otras son ideas prestadas de otros internautas y metafísica o como titula María José Alonso “ymascosas”, ella lo aplica a la dermatología (dermatología y más cosas); historia clínica electrónica y sus aledaños. ¿Para qué me sirve un blog?. Pues alimenta mi ego; ya tengo más de 100 seguidores (10% familia, 80% amigos y compañeros directos o indirectos del trabajo, 5% conocidos del gremio y el resto internautas). Se que alguna seguidora inducida, hace verdaderos esfuerzos por leer estos ladrillos que generalmente no entiende, también cuenta como clic. Es muy emocionante, ver como has tenido una visita de Japón, aunque luego descubras que fué Diego que estaba de vacaciones. También tengo que saber quien es el conocido que viaja con tanta frecuencia a Méjico. Tiene mucho encanto y algo de magia, descubrir que has sido visitado desde Perú, Méjico o Argentina. Si ya se que ha sido una única visita, pero desde países lejanos; sencillamente ego. Sirve para compartir ideas y experiencias. A priori, desconoces el impacto y el interés en el receptor. Salvo escasas excepciones, el lector, es por lo general perezoso a la hora de comentar las entradas; manifestar discrepancias, opiniones o puntos discordantes o concordantes. Hacen lo que yo, escaneas la información (lees en diagonal la pantalla) y salvo que algo llame especialmente la atención, pasas a la siguiente pantalla y dejas para más tarde una lectura en profundidad que casi nunca llega. Ingenuamente pensaba que con un poco de suerte y efecto viral podría tener los suficientes seguidores para ser usado por el marketing 2.0 y obtener beneficios económicos adicionales. En dos años no lo he conseguido, 100 seguidores no motivan a Pág. 49 de 58
  50. 50. los publicistas dos punto cero. Mejora la reputación 2.0. Tras leer el informe de inteco de reputación on line (en internet estamos o estaremos todos, o te pones o te ponen) no quería yo que fueran mis enemigos los que posicionar mis vergüenzas en la red y en una maniobra de anticipación me decidí a expresar de forma directa y en primera persona mis pensamientos, principalmente tecnológicos. Esas son las cosas que yo pensaba, hasta que hace poco, de un modo casual descubrí la verdadera esencia del blog, que es la misma esencia que la vida; lo importante de un blog es que sirva para emocionar, también para despertar la propia emoción cuando escribes. Esa emoción que dirige las yemas de tus dedos sobre la suavidad rígida de un teclado qwerty o la que en forma de inspiración, el mayor genio malagueño del arte moderno esperaba trabajando. Ya lo dice el tango, que veinte años no es nada (vida y memoria para mantener la esencia de los ausentes) y dos años, un suspiro, para que unas cuantas ideas inquietas escapen por un resquicio de universo infinito de internet. “Solo he tenido tiempo de leer dos posts, alguno me ha emocionado un poco y todo, sobre todo porque recuerdo con un muy especial cariño los cursos a través de los cuales os conocí a cada uno de vosotros. Pero me he quedado maravillado con tus siempre semi-poéticas a la par que inspiradoras y entusiastas palabras y ya estás de forma permanente en mi feedlist. No lo dejes.”. Gracias Capitán. 
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  51. 51. 15. ¿Éxito? noviembre 3, 2013. El éxito, no siempre es lo que se ve Pág. 51 de 58
  52. 52. 16. El ecosistema de la HCE y CCOW (I) noviembre 13, 2013. El ecosistema hospitalario es muy rico tecnológicamente. En este hábitat crecen y sobreviven infinidad de aplicaciones relacionadas con todos los aspectos de la gestión y el proceso asistencial. El modo que cada aplicación busca su ubicación en el contexto tecnológico y las circunstancias por las que se incorporar al hospital son variadas: sistemas corporativos, aplicaciones camufladas en tecnología sanitaria, presiones o compensaciones comercias, decisiones particulares de un profesional, etc. En general el sistema es caótico y estable donde cada cual tiene su ubicación sin molestar pero de un modo claramente ineficiente. Igual que en un ecosistema biológico existen procesos naturales, ciclos biológicos, un orden y jerarquía, supervivencia efectiva los SI de información hospitalarios para su convivencia y necesitan unos procesos de ordenamiento y normativa de convivencia. Un modelo ideal de aplicaciones intrahospitalario sería el siguiente. Pág. 52 de 58
  53. 53. • Un repositorio único de datos clínicos; normalizados y estructurado en base a estándares. Dual, formado por un lado por datos y documentos y por otro imágenes, videos y gráficos. • El core de la HCE alineada con el proceso asistencial en base a cuatro funcionalidades (editor, navegador, prescriptor y petitorio) que se personalizan en los escritorios de los profesionales y sus contextos de asistencia. • Un bus de servicios comunes, definidos en guías y procedimientos de interoperabilidad, basado en estándares que sirven de nexo de unión del core con: o Las aplicaciones departamentaless de servicios centrales y específicos. o Equipos electrométicos con aplicaciones específicas o la propia HCE. o Servicios e infraestructuras comunes. o Los servicios comunes, que pueden ser de nivel superior (regional, nacional, internacional) que aportan normativa y recursos de: terminologías, arquetipos, identificación de pacientes, identificación de profesionales, losg y auditorías, servicios de gestión de procesos clínicos, seguridad, aseguramiento y evidencias conocimiento clínico. • Un nivel de investigación, indicadores y planificación sanitaria basado en un sistema de BI. Pág. 53 de 58
  54. 54. • Una capa de conexión externa con sistemas regionales y nacionales (HCDSNS) y de conexión en el paciente: Historia clínica del ciudadano. Pero la tozuda realidad es otra y del mismo modo que el mejillón cebra invade los canales de riego del Ebro, la cotorra argentina los parques de las grandes ciudades, los sistemas de información relacionados con la asistencia de forma directa o indirecta, invaden lo ordenadores más insospechados del hospital. La forma de resolver el problema es disponer de normativa (si es posible de nivel superior ) que en forma de guías y procedimientos de interoperabilidad definan los requerientes tecnológicos, las funcionales de interoperabilidad, de normalización de contenidos, etc. Pese a disponer de este modelo normativo (que no tenemos) es habitual que un profesional deba usar varias aplicaciones en su trabajo diario. Un hematólogo puede usar un programa de laboratorio de análisis clínicos, una aplicación de banco de sangre, otra de tratamiento de pacientes anticoagulados, un programa HCE y una intranet. Pág. 54 de 58
  55. 55. 17. El ecosistema de la HCE y llave maestra noviembre 19, 2013. CCOW Hoy (II). La (14-11-213) descubierto una he nueva subespecie. Una aplicación instalada en un equipo individual que genera unas etiquetas de código de barras en una estupenda impresora cebra, sin que la responsable del departamento, ni los técnicos sepamos quien ha instalado el programa, que empresa lo mantiene, que costes tiene, documentación, soportes originales, copias de seguridad ….. Continuando con la entrada ¿ Cómo podemos ayudar desde las tic’s a nuestro sufrido hematólogo ? Considerando que el centro tiene un sistema de identificación de pacientes, lo que pretendemos es facilitar el salto entre aplicaciones de forma ágil, transparente y segura. Necesitamos dotar a los usuarios de una LLAVE MAESTRA que les permite “saltar” entre sus aplicaciones, que desde su LIS puede abrir a golpe de clic su aplicación de HCE en el contexto de trabajo del mismo paciente y desde HCE a su sistema de hemoterapia. La solución al problema la aporta como siempre un estándar, en este caso de HL7 ( CCOW Clinical Context Object) y la brillante implementación realizada por Guzmán (arcester@gmail.com). “ En el contexto de la informática clínica, CCOW se refiere a Clinical Context Object Workgroup, el cual es un protocolo diseñado para que aplicaciones dispares funcionen de una forma coherente a través de la sincronización que ofrece CCOW. Este es un protocolo definido por HL7 con el objetivo de permitir a múltiples aplicaciones sincronizarse en tiempo real a un nivel de interfaz de usuario. Esto significa que cuando un clínico inicia sesión en una aplicación anexionada a un grupo de aplicaciones CCOW, simultáneamente se realiza el inicio de sesión en todas las aplicaciones del grupo. Asímismo, CCOW funciona tanto para aplicaciones cliente servidor, como para aplicaciones web. Pág. 55 de 58
  56. 56. El ámbito de definición de CCOW explica dos objetivos diferenciados: • Single Sign On. Una vez que el usuario realice login en una aplicación, este login se extenderá a todas las aplicaciones que se encuentren en la estación clínica y que se hallen integradas con CCOW. • Contexto único. A fin de que la información sea veraz y actualizada, todas las aplicaciones accederán a la información que se defina a través de CCOW, permitiendo así que esta esté actualizada en todo momento.La información que ha de ser relevante para situarse en este contexto será sobre todo la información dependiente del usuario, tales como servicios, agendas… • Guía de interconexión de aplicaciones mediante CCOW (pendiente de escribir por HL7 spain). • Presentación de la jornada de HL7 del día 12 de noviembre: CCOW Interconexión de sistemas (By Guzmán Arce). • Un documento explicando con más detalle el sistema. • Aplicación y ejemplos en GIT. (enlace pendiente de resolución de apuesta de registro de 50 comentarios en esta entrada y unas cañas).Historia clínica poliédrica. Pág. 56 de 58
  57. 57. 18. Historia clínica poliédrica. noviembre 27, 2013 Miguel Ángel Máñez, hombre dos punto cero donde los haya, que generosamente comparte su sabiduría con todos nosotros, publicó una presentación sobre la historia clínica de atención primaria. La había titulado “Historia Clínica en Atención Primaria, 20 años de errores”. Hace una descripción detallada de situaciones y características que me han dado pie a esta entrada plagiando el modo del relato en base al binomio; característica – error. 1. Historia clínica de atención primaria, especializada, de cuidados, farmacológica, ginecológica: error. La historia clínica electrónica es ÚNICA o no es HCE, será otra cosa. No debe ser diferente la historia en primaria que la historia en especializada, de la historia de un servicios sociales, de la historia de una unidad de salud pública de vacunas a pacientes que viajan a países exóticos, de la que se usa en un programa de prevención de detección precoz de cáncer de mama, de la historia de la mutua patronal. Las enfermedades que el paciente tiene o ha tenido, sus intervenciones, su alertas, condiciones de vida, sus vacunas y su tratamiento farmacológico actual o pasado, son los mismos en cualquier punto de atención del paciente. Que sea única, no quiere decir que todos los profesionales que accedan al sistema tengan las mismas funcionalidades. Cada profesional, debe disponer de un escritorio con información y funcionalidades adecuado a su perfil y tipo de atención; la historia clínica electrónica debe de ser poliédrica. 2. La historia clínica electrónica es el fin. error. La HCE clínica electrónica no es el fin si no un medio para mejorar los procesos asistenciales, una herramienta para cuidad y curar mejor. También es poliédrica en sus funciones, sirve cuidar, curar, para investigar, para que los directivos planifiquen, para que los pacientes Pág. 57 de 58
  58. 58. puedan disponer de SUS datos y para responder a su señoría cuando te manda un requerimiento a través del secretario judicial. La tecnología debe estar al servicio de los profesionales. 3. La historia debe ser longitudinal. error. La historia debe ser completa, debe contener toda la información relativa a la asistencia y datos de salud. Ese repositorio completo de información puede tener diferentes “vistas”, agrupando la información en función del ámbito y profesional: longitudinal, transversal, puntual, parcial, aguda, “telemédica”, episódica, intensiva, de cuidados, “urgenciosa” ; en resumen, poliédrica. 4. La historia clínica electrónica es un programa informático, error. La parte visible de la HCE es la pantalla con opciones, listas, cajas y formularios pero detrás de todo ello debe estar el proceso clínico (formalmente definido y detallado), de tal modo que la informática esté perfectamente alineada con el proceso asistencial. La HCE debe ser linealmente poliédrica al proceso asistencial. 5. Las pantallas, formularios, y listas que se muestran al usuario, son la punta del iceberg de la HCE. Los sólidos pilares que deben sustentar el edificio de la HCE, son la definición del proceso clínico, la estructuración de datos y contenidos, y normalización (preferiblemente en base a estándares). Catálogos, guías, repositorio de arquetipos, sistemas de codificación, normativa de identificación, indicadores, procesos asistenciales, evaluación y mejora, calidad, flujos de trabajo, índices pronósticos, ayuda a la toma de decisiones, evidencia científica,…. son los poliedros que la organización debe resolver para disponer de una verdadera HCE; poliédrica por supuesto. Hoy ha salido un pentaedro con la ayuda de Chuchi, mi diseñador de cabecera. Ávila, 27 de noviembre de 2.013. Pág. 58 de 58

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