1
2        Jimena: Arquitectura y modelo          de Historia Clínica Electrónica    Juan F. Nieto Pajares    Servicio de In...
3   Contenido        1   El proyecto: antecedentes estrategia        2         Líneas de trabajo        3         Funciona...
4   Alineamiento estratégico      Plan tecnológico Sacyl 2007-2011                                         LÍNEA 4 HISTORI...
5   Antecedentes: 14 de diciembre 2006           1                                                                        ...
6     Jimena: Premisas                                                                                                  6 ...
7    Jimena: Sistema integrado de HCE                                                          sabiduría                  ...
8   Jimena: Sistema integrado de HCE                                    Jimena                                 Sistema Int...
9   Entorno de continuidad asistencial      A. Primaria                        A. Especializada                  Emergenci...
10   Estrategia jimena                         10
11   Estrategia jimena: normalización                 La identificación de   No se puede pisar                 pacientes c...
12   Estrategia: líneas de trabajo                                                  12                                Mode...
13   A Integración: definición del problema                                                  interfases= (n * (n-1)) /2   ...
A Integración: Oficina de integración.   v Modelar el sistema de información sanitario    Modelo               Neutral   ...
15   A Integración: solución guías                                     Radiología                                         ...
16     A Integración: oficina de integración                                                Oficina de                    ...
17    A Integración: modelo de integración                                     RIS                      LIS               ...
18   A Integración: Mirth     • Motor de integración open source elegido como     oficial en Sacyl     • Más de 3 años en ...
19   A Integración: oficina de integración                             Alto grado de madurez. Uso intenso de              ...
20     A Integración: HIS                                                        MENSAJE DE     MENSAJE                   ...
21            A Integración: HIS  HP-HIS1                              HPHIS                                      HL7_sacy...
22   A Integración: laboratorio                    MENSAJE                                             EVENTO             ...
23   A Integración: laboratorio                    MENSAJE                                             EVENTO             ...
24   A Integración imagen médica.                                                                 Equipos diagnósticos gen...
25     A Integración imagen médica.     Software de asistencia al diagnóstico basado en Imagen     Apto para cualquier tip...
26     A Integración: endoscopias     MENSAJE                                     EVENTO               Nueva solicitud de ...
27   A Integración Proveedores              SISTEMAS DE INFORMACIÓN CONECTADOS CON JIMENA              SISTEMA            ...
28   B Modelo de contenidos.                1                    2                    3          Compuesto por       Defin...
29   B Modelo de contenidos.                                       Mapa de procesos                                       ...
30                                                                                         Urgencias                      ...
31   B Modelo de contenidos.                        Procesos: Contextos asistenciales de la atención especializada donde s...
32   B Modelo de contenidos.           PACIENTE Y SISTEMA SANITARIO           MOTIVO DE LA ATENCIÓN           PROCESOS CLÍ...
33   C Seguidad                                      Seguridad de acceso                   LOPD               Log de acces...
34   D Interoperabiliad                    Nativos (jimena) R3                                <!--                        ...
35   D Interoperabiliad
36   D Interoperabiliad
37   Jimena hce: modelo     ADMISIÓN   ANATOMÍA   LABORATORIO       IMAGEN        CUIDADOS       HEMOTERAPIA              ...
38   Arquitectura:Catálogo regional de conceptos                                 Conceptos                                ...
39   Funcionalidades                        39                        Explotación                       Prescripción      ...
40   Funcionalidades: navegador                    Ingresados                 Interconsultas      ESCRITORIOS   Consultas ...
41   Funcionalidades: navegador                    Información relevante                    Detalle funcional        NAVEG...
42   Funcionalidades: Petición electrónica
43   Funcionalidades: Petición               Demo 3
44   Funcionalidades: Informes
45     Funcionalidades: Informes     Tipos de campos. Texto corto, texto largo, texto con formato, rangos, listas, check, ...
46   Funcionalidades: seguridad                          Triple                        verificación                       ...
47   Funcionalidades:interconusltas/ telemedicina
48        Funcionalidades:                              Calculadora médica         anóminos                               ...
49    Resultados               usuarios                      informes                          jimena    labo        rx   ...
50      Resultados                    Peticiones                       Episodios               laboratorio   rx          h...
51       Conclusiones                                         jimena      Independiente     Normalizada         Estandariz...
52   Conclusiones                                        52                  Disponer de una herramienta de HCE, va       ...
53     Conclusiones     Frente a soluciones monolíticas del     mercado, Sacyl a preferido elaborar su     propia herramie...
54   Conclusiones     Tirador 1                    Tirador 2
55   Conclusiones
56   Conclusiones                Muchas Gracias               jnieto@saludcastillayleon.es                                ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

HCE experiencia el Complejo Asistencial de Ávila

1,183 views

Published on

Presentación Executive Forum Marzo, 2011

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,183
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

HCE experiencia el Complejo Asistencial de Ávila

  1. 1. 1
  2. 2. 2 Jimena: Arquitectura y modelo de Historia Clínica Electrónica Juan F. Nieto Pajares Servicio de Informática Complejo Asistencial de Ávila jnieto@saludcastillayleon.es
  3. 3. 3 Contenido 1 El proyecto: antecedentes estrategia 2 Líneas de trabajo 3 Funcionalidades 4 Demostración 5 Resultados / conclusiones
  4. 4. 4 Alineamiento estratégico Plan tecnológico Sacyl 2007-2011 LÍNEA 4 HISTORIA DE SALUD MedoraCyL Jimena Farmacia Hospitalaria Digitalización Laboratorios Cuidados de Enfermería Anatomía Patológica Gestión de Pacientes Dietética Banco de Sangre 4
  5. 5. 5 Antecedentes: 14 de diciembre 2006 1 2 Doctor Fuenlabrada Averroes Ciudad Real Siclinic Alcorcón Clínico Desarrollo Propio S.De los Reyes Silga Usar experiencias Siemens Confianza profesionales HP Galeno Intranet Isoft ……… Telvent Hospitales Sacyl S N S - Mercado Soluciones no escalables Parciales a departamentos No estructuradas Funcionalidades diferentes Limitaciones técnicas Coste muy elevado No estandarización Modelo de negocio inadecuado No interoperables 5
  6. 6. 6 Jimena: Premisas 6 El programa es un desarrollo propio de Sacyl B Desarrollada en base a los requerimientos de los profesionales. Jimena es de los profesionales de Sacyl Producto Castilla y León A C Jimena Estándares E D Neutralidad tecnológica.
  7. 7. 7 Jimena: Sistema integrado de HCE sabiduría Conocimiento implícito. Relacionado con la aplicación de lógica de negocio a los contendidos propios de la HCE (informes, conocimiento registros, resultados), que convierte a la HCE en una herramienta de ayuda a la toma de decisiones. dato Conocimiento explícito ya que las TIC’s facilitan el registro ordenado de datos, su recuperación, consulta, la integración de guías clínicas, protocolos de actuación, test y escalas estándares por patologías, bases bibliográficas y referencias a últimas publicaciones sobre evidencia científica.
  8. 8. 8 Jimena: Sistema integrado de HCE Jimena Sistema Integrado de información asistencial Datos estructurados. Repositorio Único. Jimena es el conjunto Jimena es repositorio global y estructurado de único de los datos clínicos información clínica normalizados que se relacionado con los generan en cada contacto procesos asistenciales de del paciente con el un paciente. sistema de salud 8
  9. 9. 9 Entorno de continuidad asistencial A. Primaria A. Especializada Emergencias Séneca ANATOMÍA LABORATORIO IMAGEN ANATOMÍA HEMOTERAPIA BDP REGLAS BUS DE INFORMACIÓN SANITARIA Historia salud del paciente 9
  10. 10. 10 Estrategia jimena 10
  11. 11. 11 Estrategia jimena: normalización La identificación de No se puede pisar pacientes con la raya para jugar a identificador único la comba regional Las pruebas de Todos los sistemas laboratorio se con mensajería codifican según HL7 usarán ACK LOINC mejorado según HL7 2.5
  12. 12. 12 Estrategia: líneas de trabajo 12 Modelo de contenidos B Integración A C Seguridad Jimena Funcionalidades E D Interoperabilidad 12
  13. 13. 13 A Integración: definición del problema interfases= (n * (n-1)) /2 Farmacia interfases= 28 HIS Radiología Labo Trasfusiones Anatomía Cuidados
  14. 14. A Integración: Oficina de integración. v Modelar el sistema de información sanitario Modelo Neutral Estandard Recursos Aportar el conjunto de Basados en recursos comunesDefinir estándares, en las tanto físicosformalmente el Tecnológicamente mejores prácticas y (comunicaciones, independiente, sinconjunto de en sistemas de registros, etc.) como estar ligada ainteracciones que amplia difusión y reguladores (políticas, ningunaexistirá ente estos base de normas, protocolos, plataformasistemas. implantación en el etc.) que hagan mundo sanitario. posible esta arquitectura. 14
  15. 15. 15 A Integración: solución guías Radiología REGLAS BUS DE INFORMACIÓN SANITARIA Farmacia HIS Laboratorio
  16. 16. 16 A Integración: oficina de integración Oficina de integración Mensajería para Centros Hospitalarios (HL7 V2.5) Mensajería Inter-Centros • Gestión de Pacientes (notificaciones) (HL7 V3) • Gestión de Pacientes (consultas) • Citas, programación y lista de espera Gestión básica de HC ( HC resumida) • Laboratorio (bioquímica, hematología, Receta electrónica microbiología y anatomía patológica) Guía de mensajería para BDPl • Imagen Diagnóstica CDA • Transfusiones Guía de mensajería para interconsulta • Dietas • Gestión de materiales • Farmacia (intra-hospitalaria) • Signos Vitales • Gestión de maestros
  17. 17. 17 A Integración: modelo de integración RIS LIS HIS APA Gestión de radiología Gestión de laboratorio Gestión de pacientes Gestión de anatomía HIS MEDORA CUI HCE primaria Gestión de cuidados ENDO HIS BDP FAR Gestión de p. digestivas HIS Dase de datos probla. JIMENA eREC Gestión de farmacia HCE hospital Receta electrónica
  18. 18. 18 A Integración: Mirth • Motor de integración open source elegido como oficial en Sacyl • Más de 3 años en funcionamiento e instalado en todos los centros. • Adaptaciones • Nuevas estrategias de colas • Estadísticas en tiempo real • Indexación y búsquedas http://www.mirthcorp.com/
  19. 19. 19 A Integración: oficina de integración Alto grado de madurez. Uso intenso de Madurez HL7 e IHE Despliegues muy rápidos y eficientes. Eficiencia Referencia para todos los proveedores. Liderar http://www.salud.jcyl.es à empresas àEstándares de integración HL7
  20. 20. 20 A Integración: HIS MENSAJE DE MENSAJE EVENTO MENSAJE EVENTO CANCELACIÓN SRM^Z01 Solicitud de ingreso en lista de espera ADT^A01 Admisión paciente hospitalizado. ADT^A11 ADT^A02 Respuesta a un SRM^Z01 con el id de la solicitud en el Traslado de pacientes. ADT^A12 SRR^Z01 gestor, o indicando un error. ADT^A03 Alta o fallecimiento de un paciente ADT^A13 ADT^A04 Admisión de pacientes en urgencias ADT^A11 SRM^Z03 Modificación de una solicitud de ingreso en lista de espera. Actualización datos de episodio y Respuesta a un SRM^Z03 con la aceptaciónd e la SRR^Z03 ADT^A08 paciente. modificación o indicando un error. Solicitud actualización datos episodio SRM^Z04 Cancelación de una solicitud de ingreso en lista de espera. ADT^A11 Cancelación admisión pacientes. Respuesta a un SRM^Z04 con la aceptaciónd e la SRR^Z04 ADT^A12 Cancelación traslado de un paciente. cancelación o indicando un error. ADT^A13 Cancelación alta de pacientes. SIU^Z12 Notificación del ingreso de un paciente en la lista de espera. ADT^A14 Reserva de cama. ADT^A27 Notificación de la modificación de un paciente en lista de SIU^Z14 ADT^A17 Intercambio de pacientes. ADT^A17 espera ADT^A20 Gestión y mantenimiento de camas. SIU^Z15 Notificación de la salida de un paciente en la lista de espera. ADT^A27 Cancelación reserva de cama. Cancelación de una notificación de salida de la lista de espera SIU^Z25 ADT^A21 de un paciente. Alta de fin de semana ADT^A52 QBP^Q22_QB Solicitud de datos de pacientes ADT^A22 Regreso alta de fin de semana ADT^A53 P_Q21 ADT^A28 Nueva filiación de paciente RSP^K22_RS Lista de pacientes que cumplen los criterios P_K21 ADT^A40 Fusión de pacientes. QBP^Q32^QB Búsqueda con datos de episodios ADT^A52 Cancelación alta de fin de semana P_Q21 Cancelación de un regreso de fin de RSP^K32^RS Lista de pacientes que cumplen los criterios con datos de ADT^A53 P_K32 episodios semana
  21. 21. 21 A Integración: HIS HP-HIS1 HPHIS HL7_sacyl_ Usuario Triggers pend Migración datos históricosSANITARIO BUS conector HPHIS JIMENA hl7ws hl7proc mensajes_ HL7
  22. 22. 22 A Integración: laboratorio MENSAJE EVENTO Solicitud de pruebas analíticas Cancelación de una petición anterior OML^O21 Cancelación de una petición anterior Petición ejecutada en su totalidad ORL^O22 Imposible realizar petición ORU^R01 Resultados listos Bioquímica Microbiología Anatomía Hematología
  23. 23. 23 A Integración: laboratorio MENSAJE EVENTO Solicitud de pruebas analíticas Cancelación de una petición anterior OML^O21 Cancelación de una petición anterior Petición ejecutada en su totalidad ORL^O22 Imposible realizar petición ORU^R01 Resultados listos Bioquímica Microbiología Anatomía Hematología
  24. 24. 24 A Integración imagen médica. Equipos diagnósticos generadores de imagen DICOM Datos Normalizados <a haref>2.34.343.45.666.</a> Digestivo TAC HL7 / XML Ginkgo Vascular RNM DICOM Im Portátil ECO CR WADO DICOM MAMÓGRAFO Convencion al Digital pacs 24
  25. 25. 25 A Integración imagen médica. Software de asistencia al diagnóstico basado en Imagen Apto para cualquier tipo de prueba diagnóstica y teleasistencia Especialidades • Visor (dicom/wado) • Dicomizador http://ginkgo-cadx.com/es/ • Oftalmología • Dermatología 25
  26. 26. 26 A Integración: endoscopias MENSAJE EVENTO Nueva solicitud de pruebas diagnósticas Cambios en una solicitud previa COLONOSCOPIA INDICACIÓN OMG^O19 Solicitud de cancelación de una petición anterior Sospecha de Cáncer colorrectal TOLERANCIA Solicitud cancelada por consideración del departamento. Buena Petición ejecutada en su totalidad PREMEDICACIÓN Midazolam 4 mg, Meperidina 40 mg ORG^O20 Imposible programar prueba TACTO RECTAL ORU^R01 Resultados listos (nuevas evidencias: informes, imágenes, etc.) Normal HALLAZGOS Se explora hasta Ciego. Se aprecian divertículos en colon izquierdo. Ausencia de otros hallazgos patológicos DIAGNÓSTICO DIVERTICULOSIS COLONICA SE DESCARTA NEOPLASIA COLONICA COMPLICACIONES No Fecha y Hora: 11/05/2010 09:52 Fdo: Dr. J.M. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ
  27. 27. 27 A Integración Proveedores SISTEMAS DE INFORMACIÓN CONECTADOS CON JIMENA SISTEMA COMERCIAL FABRICANTE HIS HP-HIS1, HCIS HP A. PRIMARIA Medora SACYL Omega2k, Omega3k ROCHE Siglo HORUS LIS Modulab, ModulabGold IZASA Patwin ISOFT Sibas SIGLO TRANSFUSIÓN eDelphyn HEMASOFT Ris-ire IRE RIS/PACS TICARES TELVENT Densitómetro GE GE Ginkgo METAEMOTION IMAGEN MÉDICA Veoweb, vEO IRE Visor stratos H.MIRANDA Olympus Endobase OLYMPUS FARMACIA Farmatools DOMINION CUIDADOS/CONSTANTES Philips VS3. PHILIPS BDP* Civitas 27
  28. 28. 28 B Modelo de contenidos. 1 2 3 Compuesto por Definición de los Datos estructurados componentes del arquetipos sirven que se combinan estándar que para asociar a los para la construcción actúan como datos de arquetipos modelo canónico, almacenados una define cómo debe semántica clínica construirse la historia clínica CONCEPTUAL SEMÁNTICO DATOS 28
  29. 29. 29 B Modelo de contenidos. Mapa de procesos Intervención y acción social Urgencias Hospitalización Alta derivación Intervención Alternativas hospitalización (Hdd, quirúrgica Had) Admisión Farmacoterapia Consulta Externa Cuidados Apoyo diagnóstico, imagen, pruebas especiales Procedimientos terapéuticos no quirúrgicos 29
  30. 30. 30 Urgencias Hospitalización Hospital de Día Consulta Externa Procedimiento quirúrgico Triaje Médica inicial X X X X X X X Curso Clínico Primera Visita B Modelo de contenidos. Visita Sucesiva Apoyo Diagnostico X X X X X X X X X X Apoyo Terapéutico Intervención Quirúrgica Intervención anestésica Observación postoperatoria X Interconsulta Derivación Alta30 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Común a todos subprocesos
  31. 31. 31 B Modelo de contenidos. Procesos: Contextos asistenciales de la atención especializada donde se PROCESOS producen y disponen de una manera lógica un conjunto de actividades y recursos con el objetivo de proveer una atención médica a un paciente. 1 Subprocesos: Tramos de actividades con delimitadores claros y misión definida en SUBPROCESOS los que se puede subdividir un proceso. Arquetipos: Requerimientos de información que se precisan para dar soporte a la 2 ARQUETIPOS información que se genera en un subproceso DATOS NIVEL 1 Nivel 1.Constituyen conjunto de datos que deben ser dispuestos de forma conjunta para que puedan ser utilizados en la construcción del arquetipo. 3 Nivel 2.Dato simple, que puede ser utilizado de forma aislada o bien en un conjunto DATOS NIVEL 2 de nivel 1 para la construcción de un arquetipo 31
  32. 32. 32 B Modelo de contenidos. PACIENTE Y SISTEMA SANITARIO MOTIVO DE LA ATENCIÓN PROCESOS CLÍNICOS- LISTA DE PROBLEMAS ALERTAS RESULTADO CUANTITATIVO DE PRUEBA ANALÍTICA. RESULTADO CUALITATIVO DE PRUEBA DIAGNÓSTICA ÓRDENES MÉDICAS PARA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 32
  33. 33. 33 C Seguidad Seguridad de acceso LOPD Log de acceso Datos Rangos de valores Límites Validad por criterios Médicas Seguridad transfusional Farmacolóicas Check seguridad quirúrgica Sociales Administración medicamentos Alertas Sepsis Pacientes 33
  34. 34. 34 D Interoperabiliad Nativos (jimena) R3 <!-- ********************************************************************************** * CUERPO DEL DOCUMENTO (En este caso se trata de un PDF) ********************************************************************************** --> Externos R1 <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true"> <nonXMLBody> <!-- El PDF se incluye, en base64 --> <text representation="B64" mediaType="“application/pdf "> ZJKMXCZKLKLJSDFAALSDJFLKSDAJFKLTSADJldk3ei,wettio348356knwe g894q5njsdgqusdg asdffkj4tqDDASFASDncvilaLKASDFOLSDFAKLSDFASDFSDA (....) LWKJWERPM,VCWDFFM,.THKLJBVgo= </text> </nonXMLBody> </component> </ClinicalDocument> 34
  35. 35. 35 D Interoperabiliad
  36. 36. 36 D Interoperabiliad
  37. 37. 37 Jimena hce: modelo ADMISIÓN ANATOMÍA LABORATORIO IMAGEN CUIDADOS HEMOTERAPIA DIAGNÓSTICA REGLAS BUS DE INFORMACIÓN SANITARIA (HL7, DICOM, CDA) EDITOR PRESCRIPCIÓN PETICIÓN Informes/Arquetipos PACIENTES ENCUENTROS Cda datos <a Ref.
  38. 38. 38 Arquitectura:Catálogo regional de conceptos Conceptos Catálogo regional Arquetipos Prescripción Protocolos Plantillas registros Peticiones Informes Volantes/Protocolos Plantillas informes Informes Peticiones Prescripciones Arquetipos Cda datos <a Ref. 38
  39. 39. 39 Funcionalidades 39 Explotación Prescripción Petición Editor Navegador Paciente Encuentro Histórico
  40. 40. 40 Funcionalidades: navegador Ingresados Interconsultas ESCRITORIOS Consultas Telemedicina ESCRITORIOS Urgencias Favoritos Quirófano Filtro Pruebas CMA Anónimos HDIA Buscador 40
  41. 41. 41 Funcionalidades: navegador Información relevante Detalle funcional NAVEGAOR Visor cronológico Resúmenes Pendiente Documentos Demo 1 Demo 2
  42. 42. 42 Funcionalidades: Petición electrónica
  43. 43. 43 Funcionalidades: Petición Demo 3
  44. 44. 44 Funcionalidades: Informes
  45. 45. 45 Funcionalidades: Informes Tipos de campos. Texto corto, texto largo, texto con formato, rangos, listas, check, radio button, fecha, imagen. Atributos de presentación: dimensiones, rango de valores, datos requeridos. Ayudas asociadas al campo: Ayudas calculadora médica. Permite realizar cualquier cálculo aritmético y/o lógico en base a combinaciones de valores: superficie corporal, índice de masa corporal, déficit de hierro, test de Bartel, Glasgow, Das28, Sofa, timi, possumm, aclaramiento de creatinina según Cockcrof, etc. Ayudas de valores previos. Permite consultar y/o recuperar cualquier valor anterior de la variable con independencia del contexto y lugar de registro o procedencia. Valores por defecto. Es posible establecer valores por defecto en base a valores fijos, valores del paciente (edad, sexo), valores del episodio (fecha de ingreso, etc.), valores anteriores de cada variable del catálogo o valores obtenidos mediante sentencias sql. Valor codificado.
  46. 46. 46 Funcionalidades: seguridad Triple verificación Transfusión en En la extracción cabecera del de muestras. paciente. . En laboratorio del Servicio de Transfusión
  47. 47. 47 Funcionalidades:interconusltas/ telemedicina
  48. 48. 48 Funcionalidades: Calculadora médica anóminos Partes judiciales Indicadores Hce zip Mapa de camas Protocolos y guías consentimientos Enlaces externos Instrucciones previas Hoja de traslado Pendiente de …. Resumen de variables
  49. 49. 49 Resultados usuarios informes jimena labo rx banco apa Ávila 1.120 145.968 400.405 21.687 7.589 16.430 Burgos 192 3.261 22.680 28.726 Miranda 130 18.411 53.879 34.951 Segovia 94 2.910 34.947 Soria 301 52.206 59.546 15.843 7.167 Total 1.837 222.756 536.510 136.154 7.589 23.597
  50. 50. 50 Resultados Peticiones Episodios laboratorio rx hospitalización consultas urgencias Ávila 69.104 74.387 28.430 498.099 83814 Burgos 47 54.292 1.110.589 255.385 Miranda 137 9.077 11.969 384.479 61.759 Segovia 45 529 3.526 67.434 12435 Soria 10.900 6.586 15.689 447.200 55.959 Total 80.233 90.579 113.906 2.507.801 469.352
  51. 51. 51 Conclusiones jimena Independiente Normalizada Estandarizada Flexible His HL7 Catálogo Ris CDA Plantilas Regional de Lis LOINC Registros conceptos Apa clínicos SERAM Volantes Cuidados ISBT Resúmenes SNOMED …….. Jimena ++ Seguridad de pacientes Ensayos clínicos EDOS, Alertas 51
  52. 52. 52 Conclusiones 52 Disponer de una herramienta de HCE, va mucho más allá de un programa informático más o menos sofisticado, supone dar solución a un problema muy Jimena cyl complejo que precisa de la participación de múltiples profesionales de varias disciplinas científicas.
  53. 53. 53 Conclusiones Frente a soluciones monolíticas del mercado, Sacyl a preferido elaborar su propia herramienta –  consciente de la dificultad que supone, pero considerando que estas herramientas son estratégicas en la organización y es necesario realizar un liderazgo efectivo que contribuya a la mejora del fin de nuestra organización que es de proveer asistencia sanitaria 53
  54. 54. 54 Conclusiones Tirador 1 Tirador 2
  55. 55. 55 Conclusiones
  56. 56. 56 Conclusiones Muchas Gracias jnieto@saludcastillayleon.es 56

×