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Nefritis intersticial

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Nefritis intersticial

  1. 1. Juan Guillermo Buitrago UNIVERSIDAD DEL QUINDIO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA MEDICINA Nefritis tubulointersticial
  2. 2. CASO CLÍNICO
  3. 3. Paciente femenina de que 61 años que ingresa por un cuadro de dolor abdominal,pérdida de peso y elevación de los niveles de creatinina sérica. La paciente habíaestado bien hasta 2 mese antes, momento en el que comenzó a sentir dolorepigástrico quemante, asociado a náuseas, vómitos, fatiga, y anorexia con pérdidade 10 kg de peso. El dolor era constante, se irradiaba a la garganta y se exacerbaba conla alimentación. Los vómitos eran de aspecto verdoso sin sangre; inicialmente ocurríandespués de comer y posteriormente se hicieron diarios, por la mañana. Diez días antesde la internación comenzó con escalofríos durante el día, constipación, cefalea leve ydificultad para conciliar el sueño. Durante los dos días antes de la internación, el dolorepigástrico aumentó en severidad. Concurrió por ello al servicio de emergencias delhospital.La paciente no refería disuria, hematuria, disminución del volumen urinario niconfusión. Tenía antecedentes de hipertensión de 1 año de evolución, ansiedad ydepresión, y de histerectomía por fibromas. Ocho meses antes de la internación unanálisis de orina de 24 hs mostró un volumen total de 850 ml, con albúmina de 3,6 mgpor litro (normal de 0 a 15)
  4. 4. La paciente había nacido en Marruecos, vivía con su familia en Estados Unidos, yregresaba frecuentemente a su país de origen a visitar a su familia. No fumaba, notomaba alcohol, ni consumía drogas ilícitas así como medicamentos herbarios. Supadre había muerto de enfermedad cardíaca. Su medicación incluía propanolol,paroxetina, bromazepan y mianserina. No tenía antecedentes de alergias amedicamentos.En el examen se la veía pálida y cansada. La temperatura era de 35,8ºC, la presiónarterial de 118/74 mm Hg, el pulso 74 por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 porminuto, y la saturación de oxígeno 95% respirando aire ambiente. El abdomen estabablando y dolía levemente a la palpación en epigastrio y región suprapúbica. Ruidosintestinales normales, sin distensión ni soplos. En un análisis completo de sangre seobservó: glucemia, proteínas totales, albúmina, globulinas, troponina I, creatin kinasacon sus isoenzimas, LDH, hierro, transferrina, dosaje de vitamina B12 y folato, einmunoglobulinas normales. También estaban normales los tests de función hepática yla electroforesis proteica en suero; no se detectó proteinuria de Bence-Jones. Los testspara factores antinucleares (FAN) y los anticuerpos anti DNA de doble cadena fueronnegativos, y los niveles de complemento (C3 y C4) normales.
  5. 5. Una Rx de tórax fue normal, sin aire libre subdiafragmático, y elelectrocardiograma era normal. Una TC de abdomen y pelvis llevada a cabo sinadministración de sustancia de contraste, reveló una irregularidad en la pareddel recto, siendo el resto normal. El examen rectosigmoidoscópico hasta los 18cm fue normal. Se le infundieron a la paciente 1000 cm3 de solución salina porvía intravenosa.El segundo día se recibieron los anticuerpos anti membrana basal contra elantígeno de Goodpasture (dominio NC1 de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV),y los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) incluyendo anticuerposcontra proteinasa 3 (asociados a ANCA-c) y anti mieloperoxidasa (asociados conANCA-p), siendo todos ellos negativos.
  6. 6. Al día siguiente una radiografía completa del esqueleto no mostró lesiones osteolíticas niosteoblásticas. Las imágenes ultrasonográficas de las arterias renales, de la mesentéricasuperior y del tronco celíaco no mostró estenosis en el Doppler. El riñón derecho tenía 9,3cm y el izquierdo 10,0 cm de largo. El hematocrito era de 19,3%, y la hemoglobina de 6,2g/dl. El nivel de eritropoyetina sérica fue de 11,4 mUI/ml (normal de 4,1 a 19,5 parapersonas con hematocrito y hemogloina normales); la haptoglobina sérica y los niveles deTSH eran normales. El criocrito, y los tests para anticuerpos contra el virus de la hepatitis Cfueron negativos. La relación inmune para Helicobacter pylori era de 1,99 (más de 1,09 seasocia a infección).Se le transfundió una unidad de glóbulos rojos con lo que el hematocrito subió a 22,2%.Ergocalciferol, eritopoyetina, claritromicina, amoxicilina, omeprazol, bicarbonato sódico ysulfato de magnesio fueron administrados junto con líquidos intravenosos. Durante lossiguientes tres días, el dolor abdominal mejoró levemente y desarrolló edema leve en laspiernas.En el sexto día, se obtuvo una biopsia de grasa subcutánea abdominal. El examenanatomopatológico con rojo Congo no mostró evidencias de amiloidosis. En el octavo díade internación desarrolló un dolor quemante en el ojo izquierdo con eritema de laesclerótica y secreción clara.
  7. 7. ¿Posibilidades DX?
  8. 8. “In 1975, Dobrin et al first described a syndrome characterized by anterior uveitis, bone marrow granulomas, hypergammaglobulinemia, increased erythrocyte sedimentation rate, and acute renal failure with renal histologic features of AIN caused by numerous interstitial inflammatory cells, including eosinophils” Brenner & Rector’s “The syndrome appears to be immune mediated with T cell proliferation in the kidney. Moreover, the possibility of a delayed-type hypersensitivity reaction is also suggested on the basis of the 2:1 ratio of CD4+ ,to CD8+ interstitial lymphocytes.” Brenner & Rector’sDobrin RS, Vernier RL, Fish AL. Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure withbone marrow–-lymph node granulomas and anterior uveitis. A new syndrome. Am J Med.1975;59:325-333.
  9. 9. REVISIÓN DE LA LITERATURA
  10. 10. AgudaNefritis tubulointersticial crónica
  11. 11. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
  12. 12. “is a pattern of primary renal injury usually associated with anabrupt deterioration in renal function characterizedhistopathologically by inflammation and edema in the renalinterstitium” Brenner & Rector’s“Acute interstitial nephritis (AIN) is an acute, often reversibledisease characterized by inflammatory infiltrates within theinterstitium. AIN is a rare cause of acute kidney injury (AKI),but it should not be overlooked because it usually requiresspecific therapeutic interventions” Comprehensive clinicalnephrology Councilman W. Acute interstitial nephritis. J Exp Med. 1898;3:393-420
  13. 13. Edema intersticial Infiltración mononuclear cortico-medularSe caracteriza por Zonas segmentarias de fibrosis y necrosis Engrosamiento de la MB de los túbulos
  14. 14. -La NTI es una reacción de inmunológica dehipersensibilidad a un antígeno ya sea porfármacos o por agentes infecciosos. Proteinas de la membrana basal tubular 3M-1 y TIN-Ag/TIN1 Proteinas de la secreción tubular Mecanismo antigénicos (such as Tamm-Horsfall protein) identificados Inmunocomplejos circulantes
  15. 15. LB se diferencian en cel. Antígeno Respuesta con Plasmáticas productoras En la superficie expansión clonal de de Ac contra antígenos renal y Linfocitos B y T con en MBT presentado al receptores para el MHC antígeno LT CD4 inducen LT efectores, citotóxicos Fármaco ingresa al Aumento de cel. Apoptosis y necrosis cel.riñón y a manera de Inflamatorias y forma Tubulares. Expresión de hapteno se une a granulomas, aumento de Grnazimas perforinas proteínas celulares VCAM, tnf, , IL-2, IL-4 Asociada a Infiltrado es de Reclutamiento deglomerulonefritis macrófagos Linfocitos Enzimas de degradación de MBT
  16. 16. • Finalmente se produce:
  17. 17. • AIN is an uncommon cause of AKI and is identified in only about2% to 3% of all renal biopsy specimens. However, it may accountfor up to 10% to 25% of patients undergoing renal biopsy forunexplained or drug-induced AKI, respectively.• can occur at any age, it appears to be rare in children.• Before antibiotics were available, AIN was most commonlyassociated with infections, such as scarlet fever and diphtheria.• Currently, AIN is most often induced by drugs, particularlyantimicrobial agents, proton pump inhibitors, and nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs). Drug-induced AIN appearsto account for about 75% to 90% of all cases.
  18. 18. Fármacos 71% Infecciones 15%Mecanismo antigénicos Enfermedades sistémicas identificados Sarcoidosis 1% Enf. Glomerulares Idiopática 8%
  19. 19. • Es la forma de presentación más frecuente aproximadamente un 70% de los casos [1]• Fármacos más frecuentemente asociados a NTI son penicilinas, cefalosporinas, Tiazidas, furosemida, AINES,Alopurinol,IBP(Omeprazol)• Síndrome nefrótico asociado en el 70% casos en la NTIA por AINES, así como penicilamina, ampicilina• Los síntomas inician semanas a meses después de iniciar el fármaco. Deterioro función renal,Hematuria, piuria, dolor flanco, proteinuria <1 g/d , Rash, mialgias, artralgias, eosinofilia, 1/3 necesitan hemodiálisis. [1]Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004;19:8-11
  20. 20. • Falla renal solo ha sido reportada en 50% de los pacientes.• Cuando es por Rifampicina produce fiebre, síntomas gastrointestinales, mialgias, hepatitis.• La NTIA por alopurinol es más frecuente en pacientes con ERC.
  21. 21. Rash — 15 percentFever — 27 percentEosinophilia — 23 percentTriad of rash, fever, and eosinophilia — 10percenteosinophiluria was also observed in patientswith acute tubular necrosis, postinfectiousor crescentic glomerulonephritis,atheroembolic renal disease, urinary tractinfection, urinary schistosomiasis, and evenprerenal AKI
  22. 22. • Los Microorganismos pueden producir NTIA a través de lesión parenquimatosa por lesión directa, hay infiltrados de PMN. Generalmente en IVU.• NTIA por lesión indirecta, asociada a Difteria, estreptococcus, mycoplasma, brucella, yersinia, legionella.• La leishmania es el parásito más frecuente así como el VEB.• Por VIH, Hamtavirus.• La creatinina empieza a bajar después de algunos días y la recuperación de la función renal es la regla.
  23. 23. • Sarcoidosis, Sjögren, Behçet, Goodpasture, Nefropatía membranosa por presencia de ac. Anti-MBT y daño glomerular secundario a ac. Anti-MBG. También por depósito de inmunocomplejos como en LES, membranoprolif., Crioglobulinemia.
  24. 24. • Sarcoidosis: NTIA por hipercalciuria e hipercalciemia secundaria a Granulomas. Proteinuria, leucocituria. 90% ptes con síntomas extrarrenales, adenopatías, compromiso pulmonar, ocular, hepático.
  25. 25. • Sjögren: Aparece en Sjögren con Vasculitis o crioglobulinemia o cuando existe Sjögren+LES, las vasculitis es de pequeño vaso y se, manifiesta con urticaria, púrpura, úlceras y mononeuritis.• LES: Rara, solo 10 casos de NTIA sin daño glomerular. (aislada)
  26. 26. NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA
  27. 27. “Chronic interstitial nephritis is a histologic entitycharacterized by progressive scarring of thetubulointerstitium, with tubular atrophy, macrophage andlymphocytic infiltration, and interstitial fibrosis. Because thedegree of tubular damage accompanying interstitial nephritisis variable. Tubulitis refers to infiltration of the tubularepithelium by leukocytes, usually lymphocytes”Comprehensive clinical nephrology
  28. 28. Captación del antígeno, Reclutamiento Producción Reclutamiento de Cel. procesamiento y LB y LT, Anticuerp T helper presentaicón macrófagos LTFármaco, infeccioso, citotóxicos proteina específica,obstrucción isquemia Macrófagos aumentan prolif de fibroblastos, secretan TGF beta etc
  29. 29. La NTI crónica no es una causa común deenfermedad renal terminal. 42% en escocia, 3-4% en china y EEUU, la variabilidad en laincidencia puede se debe a las diferencias decada etiología.
  30. 30. • Se asocia a resistencia a la vasopresina.• Poliuria > 3litros en 24 horas• El litio se acumula en las cel. De los túbulos colectores a las que penetra por los canales de Na, inhiben la adenilciclasa y por tanto AMPc y la fijación de canales de acuaporina 2, comprometiendo efecto de hormona antidiurética.• Estimula hormona paratiroidea hipercalciemia•  acidosis tubular renal distal I disminuye H+ATPasa.• Tto: mantener concentraciones terapeúticas 0,4- 0,6mmol/l. Amilorida disminuye diuresis.
  31. 31. • Alteraciones función renal proximal  aminoaciduria, hiperuricemia, glucosuria.• Puede confundirse con nefropatía por A. Úrico• Exposición a bajas concentraciones HTA, ERC• Degeneración celular, atrofia tubular, tumefacción mitocondrial, cuerpos de inclusión, lesiones isquémicas glomérulo• Aument excreción de coproporfirinas.• Gota saturnina en mitad de los pacientes.• ERC lentamente progresiva, no hay signos agudos.
  32. 32. • Dx con edetato disódico de Ca++ 500 mg en DAD 50% con 12 horas, se recoge la orina. Niveles de Pb < 650 ug• Tto con EDTA 500 mg.
  33. 33. • Ocasionado por AINES, acetaminofén, aspirina, fenacetina, combinados con cafeína y/o codeína.• La lesión ocurre en la médula renal por hipoxemia. El acetaminofén agota el glutatión y ello produce Metabolitos oxidativos.• AINES y aspira disminuyen PG vasodilatadoras y la cafeina  adenosinavasoconstricción, isquemia y necrosis papilar. En RX Calcificaciones.• Ptes mujeres, ansiosas perfil adictivo.• Piuria, hematuria, proteinuria < 3 g, puede haber Diabetes Insípida nefrogénica. Tto= suspender Fármaco.
  34. 34. • Altera capacidad de concentración renal• Nicturia, poliria, polidipsia. Lesión renal con respuesta disminuida a ADH por disminución de expresión de acuaporina 2.• Hipokalemiadisminuye absorción amonio y aumenta la de HCO3 alcalosis met.
  35. 35. • Después de episodio de radionefritis aguda.• Indolente, proteinuria moderada ERC• Progresión histológica: cambios inflamatorios, degenerativos y trombóticos, esclerosis glomerular severa, atrofia tubular, engrosamiento de las MB, fibrosis intersticial. Parecido a SHU, por depósito de material amorfo.• Prevención: protectores de plomo. Radiación debe ser < 20 Gy
  36. 36. • Ciclosporina, Tacrolimus pueden producir microangiopatía trombótica se manifiesta como descenso de la TFG ( pacientes con transplante) con proteinuria leve, hiperkalemia por aumento de la resistencia a la aldosterona,fibrosisintersticial, atrofia tubular, hialinosis, GMEFS.• Por hierbas Chinas: ácido aristolóquico anemia, piruria estéril, fibrosis, atrofiatubular.
  37. 37. Aristolochia eriantha
  38. 38. • En hiperparatiroidismo 1, Sarcoidosis, Mieloma, intoxicación por Vitamina D, enfermadad metastásica.• Produce vasoconstricción reversible con caída de la TFG y NTI por necrosis tubular. Interfiere con la respuesta a la Vasopresina• Nefrocalcinosis.
  39. 39. • Otras: NTI por enfermedad inflamatoria intestinal ( por el uso de salicilatos como mesalazina )• Nefritis Intersticial por enfermedad IgG4: por infiltración de células mononucleares tipo igG4, se expresa como colangitis esclerosante, fibrosis mediastinal, enfermedad de Ormond.• Nefritis anti-MBT primaria ( rara), los anti-MBT se pueden presentar en ptes con nefropatía por IgA, Nefropatía membranosa, LES, Enf. Cambios mínimos.• Uropatía obstructiva crónica• Por LES, Sjogren, Nefropatía de los Balkanes.
  40. 40. • Biopsia gold standart para el Dx• Incremento progresivo del BUN y la creatinina menos rápido que en falla renal por otras causas.• Parcial de orina: Leucocitos, cilindros leucocitarios y hematies. Cilindros hemáticos ( no tan fte)• Eosinófilos con tinción de Whright y hansel ( esta última 5 veces más sensible) Eosinofiluria cuando más del 1% de leucos son eosinófilos.• Proteinuria <1 g/ 24 h• Gammagrafía con galio muy sensible
  41. 41. • Suspender la posible causa de NTI• Se recomienda Biopsia renal antes del TTo• Prednisona 1 mg/kg/día por 4 semanas( la evidencia es controvertida no hay suficientes estudios aleatorizados randomizados) algunos recomiendan uso de ciclofosfamida 2 mg/kg/d si no responden al esquema anterior.• Plasmaféresis en quienes tengan anticuerpos anti-MBT.
  42. 42. Paciente masculino de 60 años que llega al servicio de urgencias concuadro clínico de un mes de evolución consistente en fatiga, poliuria,nicturia y polidipsia. EL paciente refiere que tuvo prediabetes. No refieredisuria, ni urgencia urinaria, ni tenesmo vesical , ni fiebre, escalofríos,artralgias o rash.Paciente con antecedentes de trastorno de ansiedad, depresivo ,hipercolesterolemia, alergias estacionales, hipogonadismo, reflujogastroesofágico. Hace 3 meses tuvo una infección repiratoria tratada conazitromicina. Había sido evaluado por presentar taquicardia , sinalteraciones de las arterias coronarias. Tomaba aspirina, diazepam,venlafaxina, atorvastatina, omeprazole desde hace 2 meses, budesoniday tomaba una bebida a base de la hierba de san juan. Era profesor de uncolegio, casado. No fumaba, tomaba café y dos copas de whiskey al día,Madre muere a los 96 años y padre a los 50 años de cardiopatíaisquémica.
  43. 43. Al examen físico el paciente está ansioso, temperatura de 37,1 C°, FC= 110, TA=138/90 sin cambios posturales, ruidos cardiacos rítimicos, campos pulmonaresbien ventilados, abdomen blando , no doloroso, no megalias, próstata, y pielnormales. Test de sangre oculta en heces negativo, glicemia en 101 mg/dl, Na en140 mmol/l , K 4.4 mmol /L , Cl 103 mmol /l , HCO3 27 mmol/L, BUN 44 mg /dl ,creatinina 3.1 mg /dl hace 9 meses la creatina era de 1.1 mg/dl , WBC =10, 400mm3, Hematocrito= 46,2%, PLT 308000 , parcial de orina con densidad urinariade 1.008, pH de 7,5 , sin glucosuria, ni proteinuria, Eritrocitos de 10-15 porcampo, Leucocitos 5-9 por campo, no habían células escamosas ni bacterias.Al día siguiente se repiten las pruebas de laboratorio BUN 47, creatinina neutrófilos77 %, linfocitos 12,8%, eosinófilos 4,9 %, no se observaron eosinófilos en parcial deorina, electroforesis de proteínas negativa , ANCA, anti-MBG, anti-estreptolisinanegativos, ecografía renal con riñones de tamaño normal sin evidencia dehidronefrosis. La biopsia renal mostró nefritis intersticial aguda. ¿Posibilidades DX?

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