Historia analisis de oclusión y atm

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Historia analisis de oclusión y atm

  1. 1. ANALISIS DE OCLUSIÓN Y ARTICULACIÓN TEMPORO – MANDIBULARCRANEOMANDIBULAR: 1. CLASIFICACION EN SENTIDO TRANSVERSAL En oclusión normal los molares superiores deben sobrepasar en 1 cúspide (en la mitad de su diámetro) al inferior, es decir los dientes superiores están más hacia el exterior (hacia mejilla y labios) que las inferiores MORDIDA CRUZADA cuando el molar inferior está situado más hacia el exterior que el superior. MORDIDA EN CAJA O CRUZADA cuando el molar superior está completamente tirado hacia el exterior respecto al inferior, es decir, lo normal sería que estuviera en la mitad de su diámetro pero aquí lo hace en su totalidad ANALISIS TRANSVERSAL: La existencia de una desviación lateral en la posición mandibular, debe realizarse un Dx diferencial entre anatomía estructural y alteración funcional. En caso de que la línea media dentaria inferior no coincida con la superior, debe pensarse en un defecto de la posición dentaria superior, inferior o bimaxilar; alteración postural o estructural de la mandíbula. Ante una falta de coincidencia del rafe palatino medio con el punto interincisivo superior/inferior puede deberse a: - El plano medio facial representado por el rafe palatino medio y el punto interincisivo superior no coinciden, estamos ante una desviación dentaria localizada en el superior por desviación de los incisivos hacia uno de los lados. - El rafe medio y el punto interincisivo inferior no coinciden, y la anomalía es de origen dental, afectando solo a la arcada dental inferior. - La anomalía es bilateral y heterolateral con desviación de ambos puntos dentarios interincisivos. - El punto interincisivo inferior no coincide con el plano medio y hay una desviación de toda la mandíbula en oclusión, hacia uno de los lados. En el examen facial no coincide el punto medio del mentón con el plano facial medio (mordida cruzada homolateral).
  2. 2. - La mandíbula es asimétrica y predomina el desarrollo transversal en un hemiarco. El punto medio de la mandíbula esta desviado hacia el lado mas corto. LINEA MEDIA DENTARIA: Esta evaluación nos ayuda a reconocer alteraciones de posiciones de los maxilares entre sí y con respecto a la base del cráneo en sentido transversal; alteraciones de posición dentarias con respecto a sus antagonistas. Se realiza teniendo como referencia la posición de rafe palatino, los frenillos, se hace una proyección en lápiz sobre los dientes incisivos superiores e inferiores. El registro de la desviación se hace con regla milimetrada e independientemente cada maxilar, ANALISIS ANTEROPOSTERIOR CLASIFICACION A NIVEL ANTERIOR Relación molar y canina Sobremordida Sobremordida vertical Horizontal: Corona clínica ______ APIÑAMIENTO Normal ______ m.m DIASTEMAS I II III mm Sobremordida ______ CANIN D Aumentada _______ m.m AUSENCIA DENTAL A m.m MALPOSICIÓN I Disminuida ______ _______ % MOLAR D m.m I Borde a borde _____ OTROS: m.m Mordida abierta ____________ Mordida cruzada ________ anterior Mordida profunda SI ____ _______ NO _____ CLASIFICACION EN SENTIDO ANTEROPOSTERIORCLASE I: Normo-oclusión.Relacion molar: La cúspide MV del 6 superior caesobre el surco MV del 6 inferiorRelación canina: La cúspide del canino superior se sitúadetrás del inferior a 3 mm.Puede presentar irregularidades dentarias en dientesanteriores
  3. 3. Perfil recto. Tercio inferior proporcionado. Sellado labial normalCLASE 2 : DISTO-OCLUSIÓN.Relación molar: la cúspideMV del 6 superior ocluye enel espacio interdental del 5 y6 inferior.Relación canina: La cúspidedel canino superior estáubicado por delante delcanino inferior . División 1: - Incisivos superiores protruídos - • Incisivos inferiores normales o retroinclinados - • Paladar profundo y arcadas estrechas - Perfil convexo (Perfil de pajarito) - Tercio inferior aumentado - Incompetencia labial - Línea mentón cuello corta - Overjet o resalte aumentado - Overbite o sobremordida, puede presentarse desde abierta a profunda
  4. 4. División 2: Incisivos centrales superiores con retroinclinacion coronaria, incisivoslaterales en vestibuloversion. Overjet, resalte o sobremordida horizontal disminuida 1 Overbite o sobremordida vertical profundaMordida profunda.: Los dientes anteriores inferiores pueden contactar con el tejidogingival hacia P de los incisivos superiores.GRABER: Mordida profunda es un estado de sobremordida vertical aumentada en la que ladimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Esteresalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm.La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a laoclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo. Debido a laprofundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemasfuncionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, porconsecuencia el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular.Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes: - Relación molar de Angle y relación canina clase II. - Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar. • Apiñamiento antero inferior y superior • Un tipo de cara braquicefálico, • Tercio inferior y dimensión vertical disminuida, • Perfil convexo,
  5. 5. • Retroclinación dental, over bite aumentado, • Hiperplasia gingival en inferiores, • plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergenteCLASE III. Mesooclusion.Relación molar: La cúspide MV del 6superior esta ubicada entre el espaciointerdental del 6 y 7 inferior.Relación canina: La cúspide canino superiorestá a más de 3 mm por detrás cúspide caninoinferior. TIPO 1 .- Si observamos los arcos por separado estos se ven de manera correcta pero la oclusión es a tope. TIPO 2.- Si los dientes superiores están bien alineados, los incisivos inferiores apiñados y en posición lingual con respecto a los superiores. TIPO 3.- Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado, y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores, a veces apiñados y en posición lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada
  6. 6. CLASIFICACION A NIVEL ANTERIOREn normo oclusión los incisivos superiores han de tapar 1/3 de losinferiores.Si los superiores tapan más lo denominamos SOBREMORDIDA (puedenllegar a tapar los inferiores completamente).Si los superiores no tapan a los inferiores lo denominamos MORDIDAABIERTA
  7. 7. En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores están avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos. - MORDIDA CRUZADA cuando el inferior está por delante del superior. - RESALTE o OVERJET cuando el superior está más avanzado que el inferior sin haber contacto entre ellos. . MORDIDA BORDE A BORDE, la observamos cuando los bordes incisales (las puntas) de los incisivos superiores e inferiores coinciden. En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores están avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos. SOBREMORDIDA VERTICAL, OVER BITE, ENTRECRUZAMIENTOEs la distancia o medida dada por el sobrepaso de losdientes anteriore superiores sobre los inferiores en elplano vertical, normalmente ocurre hasta el tercio incisalde los inferiores..Su valor promedio es de 2.5 Se mide trazando una línea sobre la cara V de losincisivos inferiores a nivel de incisal de los incisivossuperiores y midiendo este espacio
  8. 8. CLASE I: NORMOOCLUSION Normal 2.5 a 3 mm Curva spee casi plana, permite la desoclusión de los premolares y molares cuando los incisivos realicen oclusión borde a borde CLASE II: DISTOCLUSION CLASE II DIVISION 1 aumentadaCLASE II DIVISIÓN 2: AumentadaHay profundización de ambas curvasSupraerupción incisiva (entrecruzamiento)
  9. 9. CLASE III-MESOOCLUSION CLASE III. MORDIDA ABIERTA La curva de spee está invertidaMORDIDA CRUZADAOverjet negativo
  10. 10. BORDE A BORDE SOBREMORDIDA HORIZONTAL, OVER JET, RESALTE ANTERIOR Es el sobrepaso de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores en sentido horizontal. Distancia que existe entre la superficie V de los dientes anteriores inferiores y el borde incisal de los dientes anteriores superiores, estando en una posición de máxima intercuspidación en un plano horizontal. Esta medida evalúa la posición del borde incisal superior a la cara vestibular del incisivo inferior. La norma es 2.0 - 2.5 mm Interpretación: El aumento de esta distancia mostrará una protrusión de los incisivos superiores o una retrusión de los incisivos inferiores o una combinación de ellos. La disminución de esta distancia mostrará una retrusión de los incisivos superiores o una protrusión de los incisivos inferiores o una combinación de ellos. Clase II Clase IIIClase I Overjet aumentado Overjet negativoSobremordidahorizontal normal 2 mm
  11. 11. Resalte: relación sagital de los incisivos: a) Normal; b) Aumentado; c) Visa vis; d) Resalte invertido o mordida invertida anteriorLlave 4: Rotaciones dentariasEn la oclusión normal no deben existir rotacionesLlave 5: Espacios o diastemasContactos estrechos, sin espaciamiento entre sí Llave 6: Curva de Spee 1 La curva de Spee debe ser prácticamente plana 2Primer contacto dentarios: oclusión habitual : Aquí se consigna la o las parejas dentariasantagonistas que contactan en posición de R.CDesplazamiento de R.C.A.A.M.I Anterior m.m Posterior m.m Der. m.m Izq. m.mMOVIMIENTOS EXCURSIVOS:
  12. 12. GRADO DE MOVIMIENTO DESVIACIÓN MANDIBULAR MANDIBULARApertura bucal confortable: APERTURA Y CIERRE PROTRUSIÓN_____________ m.m Derecha Izquierda Derecha IzquierdaApertura bucal máxima:_____________ m.mSensación al aumentar la apertura:_____________ Deflexión DesviaciónMáxima protrusión_____________ m.mMáxima lateralidad, der:_________________ m.mMáxima lateralidad Izq._________________ m.mEXAMEN DEL RANGO DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES.El sistema masticatorio se clasifica como ginglimo-artroidal porque la mandíbula, comopocos en el cuerpo; rota en su eje del condilo al iniciar su abertura, luego se traslada haciadelante hasta su máxima abertura y se desliza hacia los lados para poder efectuar su vitaltrabajo.Durante la función habitual del sistema existe una conjunción de los movimientos llamadoscircunduccion.Esta condición muy especial exige que la medición de sus movimientos sea hecha en formalineal y no angular como las demás articulaciones. La medición lineal milimétrica se haceentre los bordes que mastican (incisales) de los dientes anteriores superiores e inferiores enabertura (rotación y traslación) mandibular y entre las líneas medias de los incisivosinferiores y superiores en movimientos laterales.Cualquier alteración limitante o de aumento, presencia de dolor, sonidos articulares o dedesviación lineal durante las mediciones óptimas de la capacidad de movimiento indicaalguna patología o condición anómala del sistema.Los rangos promedios óptimos de movimientos son:
  13. 13. ROTACION (todos los pacientes) TRASLACION: Mujeres y niños; 45 a 50 milímetros 25 a 30 milímetros. Hombres: 50 a 55 milímetros. LATERALIDAD (hombres y mujeres): 5 a 10 milímetro. – Nodeben ser inferiores a 8 mm.
  14. 14. APERTURA NORMAL: Una vez obtenido el valor de la sobremordida vertical delpaciente, se le indica al paciente abrir la boca y se toma la medida desde el borde incisalde centrales superiores hasta el borde incisal de centrales inferiores. Luego se le suma elvalor de la sobremordida vertical.APERTURA MAXIMA NORMAL: Luego se le indica al paciente abrir hasta su límitemáximo la mandíbula y medimos de igual forma. El total de esta medición correspondeal límite máximo del movimiento de apertura que puede ser normal de 40 a 60 mm.Puede estar disminuido o aumentado. En pacientes con desplazamiento anterior deldisco sin reducción, el grado de apertura máxima, suele ser de 25-30 mmMAXIMA PROTRUSION: Le pedimos al paciente que lleve la mandíbula hasta la partemás anterior y tomamos la distancia entre los dientes superiores a los inferiores.LATERALIDAD: - Se debe fijar primero un punto de referencia, ubicado sobre la líneamedia dentaria inferior y haciendo una proyección de esta en lápiz sobre los dientesincisivos superiores. Una vez ubicado este punto de referencia el paciente será indicadopara llevar su mandíbula al movimiento hacia el lado derecho; entonces se procederá amedir desde la línea marcada en lápiz sobre los incisivos superiores hasta la líneamarcada sobre los incisivos inferiores y así para el lado izquierdo.Para MEDIR LATERALIDADES MÁXIMAS: el paciente será indicado para llevar sumandíbula al movimiento máximo posible hacia el lado derecho, entonces se medirá elvalor de esta y corresponde al limite máximo del movimiento de lateralidad derecho, deesta misma manera se realiza el lado izquierdoDESVIACIONES EN APERTURA Y CIERRE: Se recomienda colocarse detrás del paciente de modo que con la vista se interponganlas dos líneas medias dentales (en cado de paciente desdentado se tomara la parte masanterior del reborde), luego se pedirá al paciente que inicie muy lentamente elmovimiento de apertura hasta llegar a la posición de apertura máxima manteniendosiempre la vista en el mismo punto, desde esa posición el paciente regresara muylentamente hasta lograr el contacto dentario.Dos desviaciones tanto en la apertura como en el cierre:
  15. 15. 1. DESVIACIÓN propiamente dicha: es el alejamiento de la mandíbula de su línea media inicial para terminar apartada de ella. Daños en el componente muscular.DESVIACIÓN CONFLUENTE: Hay desviación al inicio de la apertura, pero al llegara apertura máxima regresa a la línea media. Asociada a desordenes musculares.DESVIACIÓN ANGULAR: Cuando la mandíbula inicia el movimiento y se desvíatotalmente hacia uno de los lados, terminando el movimiento en una posición desviadalateralmente, no regresa a la línea media. Asociado a desordenes temporomandibulares,de posición de disco como también de hipomovilidad mandibular.. 2. SINUSEO: alejamiento de la línea media para regresar luego al centro, puede aparecer el proceso en diferentes tiempos de cierre y apertura. Daño articular acompañado de contractura o daño estructural de uno o varios músculos..3. DIMENSIÓN VERTICAL 4. HABITOSPostural: _________ m.m Bruxismo: Diurno NocturnaOclusal: _________ m.m Masticación: Unilateral BilateralEspacio libre: _________ m.m Succión Deglución RespiraciónReferencia : digital Atípica Otros_____________________________ Postura OnicofagiaCONCEPTO DE DIMENSIÓN VERTICALDIMENSION VERTICAL POSTURAL O REPOSO (DVP)- Niswonger: Posición en el que la mandíbula está suspendida porreciprocidad de los músculos masticatorios y los depresores. Es unaposición de tono muscular. Respecto a los cóndilos, al ser una posición detono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relación a suposición centrada.Este tono muscular se debe al reflejo miotático o de estiramiento. Lacontracción tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismomúsculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen demanera alterna. Todo ello da lugar a que la Posición de Reposo ( PR) seauna posición que se vaya manteniendo sin tensión durante un tiempo largoy de forma confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo onada.- José Dos Santos: Una posición (en el caso de pacientes dentados) en laque se alcanza el máximo de eficiencia masticatoria, ya que a este nivel losmúsculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contracción.
  16. 16. Los requisitos necesarios para obtener una Posición Reposo (postural) sonlos siguientes:— Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Francfort paraleloal suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningún lugar.— El paciente se encontrará relajado, sentado o de pie.— Los dientes no deberán estar en contacto.— Los labios estarán pero sin tensión en un equilibrio muscular facial. DIMENSION VERTICAL OCLUSAL (DVO)- Dawson: Posición de relación estable entre el maxilar superior e inferiorcuando hay máxima intercuspidación, donde el determinante de la DV sonlos músculos, en base a su longitud repetitiva de contracción, indica que elpatrón de cierre es extremadamente constante.- Arne Lauritzen: “Atlas de Análisis Oclusal” define a la DimensiónVertical Oclusal (DVO) como una medida de la dimensión facial, tomadaverticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas uotras restauraciones en oclusión céntrica.- Martin D. Gross : Dimensión Vertical de Oclusión como la longitudvertical de la cara, cuando los dientes están en oclusión céntrica.El espacio comprendido entre ambas posiciones, la DVO y DVR, es elespacio libre interoclusal o espacio libre; imprescindible para el éxitoprotético mientras no lo invadamos, y de hacerlo sería de forma mínima.Es necesario un espacio entre ambas arcadas para permitir que losmúsculos estriados del sistema gnático pudieran trabajar con periodos deactividad y descanso —Alonso, Albertini, Bechelli—. Es una posición dereferencia para cada individuo; es donde comienzan y terminan losmovimientos mandibulares. Cuando los músculos se relajan después de lafunción, vuelve a adquirirse la posición postural. En esta situación, losdientes no están en contacto, aunque los labios sí, desprovistos decontracción muscular. La distancia que separa las caras oclusales sedenomina ´espacio libre de inoclusión´ DVO-DVO= ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL PUNTO DE REFERENCIA: Punto subnasal a punto submentoneano
  17. 17. HABITOS:Hábito es la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente deun mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego demodo inconsciente, como son la respiración nasal, masticación,fonoarticulación y deglución, considerados fisiológicos o funcionales,existiendo también aquellos no fisiológicos entre los cuales tenemos lasucción que puede ser dedo, chupete, mamadera o labio, entre otros, larespiración bucal, y la interposición lingual en reposo, deglución yfonoarticulación.Otras veces se agrega a ello fuerzas que normalmente no están presentes,tales como la presión del dedo en la succión o la interposición de otrosobjetos como el chupete, todas alteraciones que pueden ocasionar en elniño problemas de distinto orden, emocionales, psicológicos, problemas dealteración de otros sistemas del organismo (sistema respiratorio, digestivo)y de aprendizaje.La deformación provocada por el mal hábito dependerá fundamentalmentede tres factores:a) La edad en que este se inicia, de tal forma que mientras antes comienceeste mal hábito, mayor es el daño, ya que a edades tempranas el hueso estáformándose y por lo tanto es más moldeable.b) El tiempo (minutos u horas) que dura el mal hábito.c) La frecuencia de este, es decir el número de veces al día.Los hábitos orales parafuncionales han sido ampliamente implicados comofactores que intervienen en el desarrollo y perpetuación del síndrome y seconsidera como actividad parafuncional aquella relación lesiva o no endependencia de la tolerancia del individuo, que se caracteriza por una seriede movimientos paralelos a la función normal sin un objetivo funcional,por lo que se hallan alterados y pervertidos y constituyen una fuenteproductora de fuerzas traumáticas que se caracterizan por una direcciónanormal, intensidad excesiva y por ser frecuentes y duraderas. Algunas de sus características fisiológicas son patrones de actividadmotora sin objetivo funcional, repetitivas o inconscientes. Implica eldesarrollo de actividad o tensión muscular isométrica mandibular y/olingual. Con esto disminuye el riego sanguíneo y la eliminación dedesechos. También representan un estado de hiperactividad muscular quesobrecarga al sistema estomatognático, es un aumento por sobre laactividad necesaria para desarrollar una actividad normal. Se presentan confrecuencia, intensidad y con duración variable.
  18. 18. Clasificación: 1. Actividades diurnas que son inconscientes einvoluntarias. 2. Actividades nocturnas que son desarrolladas durante elsueño, lo que dificulta aun más la respuesta. El paciente amanece con dolorde cuello, imposibilidad de abrir la boca o dolores en la articulacióntemporomandibular o músculos de la masticación.Cuando existe una parafunción, existe una ruptura en la armonía de loscomponentes del sistema masticatorio, lo que nos va a traer comoconsecuencia una falta de estética, incorrectos movimientos mandibulares,así como una incorrecta actividad mecánica. Esto nos traerá comoconsecuencia algunos efectos como el aumento de la contracción muscular,lo cual provoca dolor, cansancio e hipersensibilidad, aumento de presión enlos elementos articulares, desgaste excesivo y fracturas dentarias, por loque es importante su tratamiento inmediato..EtiologíaMultifactorial, se asocia con espasmos musculares, perdida de dientes,oclusión traumática, inestabilidad Oclusal, estrés y dolores crónicos comola otitis. Así como enfermedades ocupacionales y el bruxismo que seencuentra en estado inconsciente. Aunque en algunos casos este se produceen estado conciente.Signos o Síntomas de hábitosGenerales: Contracciones isométricas de los músculos maseteros, temporales, presiónde los elementos de la ATM, desgaste oclusal, fracturas dentarias, pérdida del soportedentario, disminución de la dimensión vertical, exposición pulpar y de forma más severaaplanamiento de los cóndilos.Orales: Dolor irradiado, dificultad y limitación a la apertura, masticación unilateral,abscesos periodontales, engrosamiento, disminución o desaparición de la lamina dura,aumentando el espacio Periodontal, destrucción óseo-vertical de la cresta ósea, cambiosen el trabeculado del hueso.Extra orales: Desviación de la línea media, en apertura y cierre, asimetría facial,limitación de los movimientos, mialgias, dolor de nuca, base del cráneo, hombro yespalda.MANIFESTACIONES DE HABITOSEntre estos hábitos se pueden citar la onicofagia, la protracción lingual, la masticaciónunilateral, el apretamiento, el rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillosu otros objetos.Onicofagia: Hábito de morderse, roer o comerse las uñas de uno mismo, se presenta enestados de ansiedad, normalmente puede estar asociado con el nerviosismo y el stress,
  19. 19. una vez establecido en sujetos ansiosos puede ser desencadenado por el hambre,aburrimiento e inactividad.Pro tracción lingual: Es la presencia de la lengua entre los incisivos superiores einferiores o la interposición lateral entre las caras oclusales de los dientes posteriores,tanto en reposo como en el acto de la deglución. La protracción lingual y la persistenciade la deglución se consideran patrones anómalos de función lingual; estas disfuncioneslinguales se observan frecuentemente unidas a mordidas abiertas anteriores oposteriores.Bruxismo (Forman), Bruxomania (Miller), Parafunción (Drum), Neuralgia traumática(Karolyi), Rechinamiento de los dientes, Desgaste anormal de los dientes con unaactividad no funcional, Neurosis de habito Oclusal (Thisher).Contracción muscular y deslizamiento de los dientes sin fines funcionales. Condiciónpsicosomática del hombre moderno Es el hábito involuntario de apretar y rechinar losdientes inconscientemente, que afecta a entre un 10 y un 20% de la población.Existen 2 tipos de bruxismo: céntrico y excéntrico y pueden ser nocturno y diurno, porlo general, el paciente bruxomano nocturno no es consciente del problema. El bruxismodiurno suele ser más apretador que rechinador: En algún momento del día, ya sea por eltrabajo o por cualquier otra causa, se ha cogido el hábito de apretar con los dientes almismo tiempo.Masticación unilateral: Cuando el paciente mastica habitualmente por un mismo ladode la boca.5. EVALUACIÓNARTICULAR 6. EVALUACIÓN MUSCULARRUIDOS ARTICULARES ATM DER ATM IZQ PALPACIÓN ARTICULAR Estiramient Contracción Reposo o
  20. 20. Brinco (Dolor o cualquier sensación)-Izq ____ - Der _____ MaseteroChasquido En reposo ____-Izq ___ - Der ___ Temporal En apertura ____Crepitación Pt. Interno-Izq ____ - Der _____ En protrusión ____ Pt ExternoEn apertura _____ En lateralidad ____ ECMEn cierre _____ En cierre MI _____ SuprahiodeoEn protrusión ______ NucaEn lateralidad _____ La articulación temporomandibular (ATM) está formada por un conjunto de estructuras anatómicas que permiten a la mandíbula realizar movimientos variados (de rotación, de lateralidad y translación), aplicados a la función masticatoria, al habla y a la deglución. En la ATM las superficies articulares cubiertas con tejido fibroso avascular en lugar de cartílago hialino. . Es la articulación dónde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza. Se puede localizar poniendo sus dedos delante de cada oído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca: el movimiento que sentirá ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conducidas por cuatro pares de músculos que crean sus movimientos. Cuando las ATM funcionan correctamente, usted puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias.Deben palparse las articulaciones al mismo tiempo, la presencia de dolor indica queexiste inflamación de los tejidos articulares (sinuvitis, capsulitis, retrodisquitis,etc); antela presencia de ruidos articulares debe realizarse una exploración minuciosa con ayudade fonendoscopio, debe registrarse el tipo de ruido, Clic o crepitación, el grado deapertura asociada al ruido y si se produce tanto durante la apertura como durante elcierre-La valoración de la ATM debe incluir: a) inspección facial y búsqueda de asimetrías; b) palpación bimanual de ambas articulaciones, solicitando al paciente que realice movimientos de apertura,
  21. 21. cierre, lateralidad, con valoración del ángulo de apertura; c) búsqueda de ruidos y el momento del ciclo de cierre o apertura en que se presentan; d) localización del dolor: cápsula lateral, articulación interna, músculos de masticación, oído; e) exploración del sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuación deben palparse las masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar espasmos musculares y provocar dolor, y f) estado periodontal.La mayor parte de los movimientos mandibulares son el resultado de la acción de variosmúsculos:1. Músculos de apertura mandibular: vientre anterior del músculo digástrico,milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo o lateral.2. Músculos de elevación mandibular: temporal, masetero y pterigoideo interno omedial. Las formas de valuar los ruidos articulares son 2: 1. Auscultación: El fonendoscopio se ubica a nivel lateral y luego se le pide al paciente que cierre y apriete y realice movimientos mandibulares. 2. PalpaciónPALPACION LATERAL ARTICULAR: Ubicada en la región preauricularencontramos la porción lateral de la ATM, de una forma bimaxilar, bilateral ysimultanea procedemos a palpar la región en busca de zonas de dolor, fluctuación odeslizamiento de tejidos , este tipo de palpación lateral articular se debe realizar almovimiento mandibular de apertura y cierre y de movimientos excursivos tantoprotrusivo como lateral y así obtenemos mejor diagnostico:- Con una presión de layema de los dedos se determina la zona lateral condilar o el polo lateral del cóndilomandibular sobre todo al sobrepaso de la eminencia articular se le puede pedir alpaciente que abra y cierre la boca para una mejor localización condilar lateral.Una vez ubicada la zona se procede a presionar un poco y se le p ide al paciente queabra y cierre la boca varias veces, se le pide que manifieste cualquier sensación dedolor, luego que mueva su mandíbula a la izquierda y luego regresar , esto varias vecesy luego que mueva hacia la derecha varias veces de la misma forma
  22. 22. PALPACION POSTERIOR ARTICULAR: Los dedos meñiques se introducen en elconducto auditivo externo del paciente para localizar el aspecto posterior del cóndiloarticular, generando una ligera presión anterior, al igual que la palpación lateral se lepide al paciente que realice movimientos mandibulares para obtener una posiblemanifestación en reposo o en movimiento. Se puede complementar esta palpaciónpidiéndole al paciente que realice una apertura mandibular máxima y se deslizan losdedos por el área posterior de la rama ascendente tratando de alcanzar la posición massuperior de rama y cuello y una vez en posición realizar una breve presión de esta zona.No se debe olvidar nunca la configuración anatómica de la región articular, ya que esimportante diferenciar en esta zona tres tipos de dolor, primero dolor articular yamencionado, segundo dolor muscular referido a la zona y dolor glandular debido a laglándula Parótida.TEST DE CARGA ARTICULAR: Por medio de la manipulación mandibular bimanual(Peter Dawson) se busca una ubicación condilar en la parte más anterior y superior delcóndilo dentro de la cavidad glenoidea y una vez ubicada en la zona realizar carga opresión condilar.Se utiliza como diagnostico diferencial para ver si hay presencia de dolor al test decarga, se considera un problema de tipo discal (desplazamiento anterior del disco) sinohay dolor se considera un proceso inflamatorio articular o un problema muscular.SENSACION FINAL DE APERTURA Esta evaluación articular se debe complementarcon la sensación final de apertura, se obtiene pidiéndole al paciente que realice unmovimiento de apertura máximo, su valor debe estar en un rango de 40 a 60 mm , sepiensa que un rango inferior muy probablemente indique disfunción, pero no determinasi es articular o muscular, entonces se le pide al paciente que forcé su mandíbula a unrango de apertura mayor, si se da un mayor rango se sospecha un problema muscular, sien cambio no se incrementa el rango de apertura se puede colocar el dedo corazón omedio, sobre el borde incisal de los dientes anteriores inferiores y se realiza una ligerapresión de la mandíbula en apertura, si hay un incremento del rango de apertura seconsidera un problema de tipo muscular, sino se confirma un problema de tipo articular.RUIDOS ARTICULARES:Los trastornos internos de la articulación pueden provocar ruidos articulares.CLASIFICACION DE LOS RUIDOS ARTICULARES 1. CLICKING: Pequeño o fuerte golpecito en la articulación. 2. CREPITACION: Ruido o frotamiento 1. CLICKINGEl chasquido puede representar el paso del cóndilo mandibular contra la cara posteriordel disco articular (no obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes conchasquidos tienen desplazamiento de menisco con la reducción y no todos los sujetoscon chasquidos muestran desviación en forma de las superficies articulares).
  23. 23. - Si el ruido es en apertura máxima o cerca de ella, deducimos que es en el fenómenode translación y por lo tanto en el compartimiento superior estará la causa de ese ruido.- Si el ruido es en el inicio de la apertura (fenómeno puro de rotación) la patología seráen el compartimiento inferior.El clic es un ruido único y de corta duración, que puede ser signo de diversos trastornosinternos de la ATM. Los desplazamientos anteriores o mediales del disco con reducciónproducen un clic reciproco de apertura y cierre, en el cual el ruido se registra condiferentes grados de apertura y cierre mandibular,En oclusión el disco se encuentra desplazado anteriormente. Durante el movimiento deapertura mandibular, el disco se desliza entre el cóndilo mandibular y la eminenciaarticular escuchándose un clic intenso, corto y vivo en el momento de la re captación.Durante el cierre mandibular y a escasos milímetros de la oclusión el disco vuelve adesplazarse fuera de su normo posición anatómica escuchándose un clic de bajaintensidad (estestocopio)Las alteraciones de la forma del cóndilo mandibular y la eminencia temporal producenun clic reciproco que se escucha con igual grado durante la apertura y el cierre; el ruidode este clic de apertura y cierre suele ser sordo e intenso y se registra en el momento enque las dos superficies óseas incongruentes se enfrentan durante la función mandibular.La subluxación del cóndilo mandibular por delante del cóndilo temporal (hiperlaxitudligamentosa), produce un sonido sordo, grave, intenso al final de la apertura que sedescribe como un cloc.Se presenta en 3 patologías: 1. DESPLAZAMIENTO DEL DISCO HACIA LA PARTE ANTERIOR:Cada vez que el paciente lleva el cóndilo hacia delante y se logra hacer que el disco secoloque entre los dos huesos de la articulación se oye el click, allí hay recaptura deldisco.Hay tres posibilidades: -1. Que se oiga en los primeros estadios de la apertura (0-16 mm de apertura) o seoyera en el estadio final de cierre; indicando que el desplazamiento es pequeño y no haymayor destrucción. Pronostico bueno -2. Que el ruido se produzca en la zona media del recorrido completo de apertura (13 y16 mm) o de cierre (26-32 mm). Proceso destructivo mayor. Pronostico reservado. -3. El clic aparecerá en el final de la apertura y/o el comienzo del cierre. Pronosticomalo2. DESPLAZAMIENTOS PARCIALES DEL DISCO: Desprendimiento de algunos ligamentos, lo cual hace que el disco intente desplazarsesin lograrlo del todo.3.EDEMA O HIDARTROSIS:El edema, al aumentar la presión interna, ayudada por los movimientos condilares y porlas presiones que ellos crean producen un pequeño desplazamiento discal 2. CREPITACION:
  24. 24. - Sensación de "rechinido" o ruido causado por frotamiento de superficies irregulares osinoviales secas, pudiéndose acompañar o no de dolor y limitación en el ángulo delmovimiento.- Sonido largo y carrasposo. Ruido similar al que produce un papel celofán al arrugarse. - Se produce en casos de clase II y III - Se trata de osteofitos (Pequeños crecimientos óseos) en las superficies articulares que rozan contra las otras superficies produciendo el ruido característico.(alteraciones osteoartriticas de las superficies articulares) - Se trata con placa re modeladora o Reposicionadora de la mandíbula.EXAMEN MUSCULAR. Palpación de los múltiples músculos, tendones,ligamentos y otros tejidos que permiten los movimientos y sensación de lamandíbula. Estos están ubicados anatómicamente en la cabeza, la cara,debajo de la mandíbula e incluyen a los músculos del cuello, ya que ellosparticipan directa e indirectamente en la masticación.Este examen se hace meticulosamente en toda la extensión de cada uno deestos elementos del sistema masticatorio. La intención es ubicar mediantela palpación o sea una presión leve, áreas de inflamación de los músculos olo que llamamos puntos gatillos, que son partes inflamadas y dolorosas delos músculos afectados por las sobrecargas.La palpación muscular se realiza en toda la extensión de la fibra muscular,con ello determinamos la presencia de dolor y se realiza en tres estados dela fibra muscular como son: Contracción, estiramiento y reposo.El test de carga muscular no es más que un ejercicio resistido de lacontracción muscular prolongada, nos orientara en el diagnostico.
  25. 25. EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS TEMPORALES.Extraoral: Se realiza bimanual y en ambas áreas musculares a la vez, con el operadorcolocado por detrás del paciente. Se palpa su origen en la fosa temporal, diferenciandosus tres grupos de fibras: anteriores o verticales (para el cierre), medias u oblicuas (parala retrusión o el cierre) y las posteriores u horizontales (para la retrusión mandibular).
  26. 26. Intraoral: Es para su inserción y se obtiene presionando la región retromolar inferior,borde y caras laterales de las apófisis coronoides de la mandíbula.Test de carga : se evalúa en dos situaciones, para las fibras anteriores y medias se lepide al paciente que abra la boca, se interpone parte de la palma de la mano en losdientes anteriores inferiores, para evitar el cierre mandibular y se le pide al paciente queinterponga una fuerza de cierre a esa apertura mandibular. Para las fibras medias yposteriores se le pide al paciente que protruya la mandíbula, esta se trata de estabilizarcon los dedos en sentido anterior y se le solicita al paciente que la retruya en contra deesta fuerza. EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO MASETERO. Este musculo se palpa extraoralmente, teniendo en cuenta que tiene dos fascículos o grupo de fibras, uno vertical o profundo y otro oblicuo o superficial. El oblicuo o superficial se palpa en los dos tercios anteriores del arco cigomático, de ahí se dirigen hacia atrás adentro y abajo a insertarse en el cuerpo, angulo y rama ascendente de la mandíbula en su cara externa. Se realiza colocando una de las de las manos del operador por fuera de la cavidad bucal y otra en el vestíbulo, palpado con los dedos índice y del medio las fibras musculares en toda su extensión. La contracción se obtiene en cierre o máxima intercuspidación, lateralidad, contralateral y protrusión mandibular y su reposo al reposo mandibular.
  27. 27. EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO PTERIGOIDEO INTERNO O MEDIAL .Intraoralmente, se introduce el dedo índice por la cara lingual de premolaresinferioresSe palpa colocando el dedo índice intrabucal hacia abajo y lateralmente en dirección alángulo de la mandíbula, por la superficie interna de la misma. La mano contraria deloperador se coloca por fuera de la boca y por debajo del cuerpo mandibular inferior dela mandíbula.Al igual que los otros debe ser palpado en reposo y funcionando.EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.Este musculo de la región lateral del cuello se palpa desde su origen hasta su inserciónincluyendo sus bordes laterales. Una forma facial de ubicarlo es haciendo al pacientegirar la cabeza, con este movimiento es fácil verlo, en el cuello lateralmente; una vezubicado debe palparse en reposo y funcionando.La palpación de este músculo se realiza inclinando ligeramente la cabeza del pacientehacia el lado contrario del músculo a palpar, esta se sostiene con una mano del operadory con la otra se explora en toda su extensión EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS TRAPECIOEste musculo corresponde a la región posterior del cuello, debe ser palpado desde susinserciones internas hacia afuera (hombro); es potente, amplio y muy fuerte se debepalpar en reposo y acción.Se realiza bimanual y en ambas áreas musculares a la vez, con el operador colocado pordelante del paciente. Se desciende y se palpa en la región posterior del hombro.
  28. 28. Su función es fácilmente evaluada al pedir al paciente elevar el hombro donde se realizala contracción de este musculo.El trapecio se origina en el área occipital posterior y se extiende a lo largo de la regióncervicoespinal. Reporta muchos puntos gatillos, refiere dolor de cabeza.Una vez palpados estos grupos de músculos, los hallazgos clínicos deben serconsignados en la H.C. así: - Molestia - Dolor - Contracción - Estiramiento - ReposoANAMNESIS DE A.T.M.Ha presentado dificultad para abrir la boca?Ha presentado bloqueo mandibular?Ha escuchado ruidos articulares?Ha sentido dolor en o alrededor de las mejillas?Ha presentado dolor al masticar, bostezar oabrir la boca?Ha tenido algún accidente relacionado con lamandíbula, cabeza o cuello?Ha padecido algún problema de tipo artrítico?Presenta con frecuencia?Cefalea?Mialgia de cuello?Síntomas auditivosHa sido tratado antes por problemas deOclusión y/o de la A.T.M?Cuál?Cuando?Cómo?DOLOR: No es signo diagnóstico definitivo. El paciente determinara con precisión ellugar de origen y las zonas de irradiación del dolor.EXAMEN EXTRAORAL:[ ] MESOCEFALICO PERFIL TERCIOS DE LA CARA[ ] BRAQUICEFALICO [ ] RECTO [ ] SUPERIOR[ ] DOLICOCEFALICO [ ] CONVEXO [ ] MEDIO
  29. 29. ASIMETRIA: IZQUIERDA [ ] DERECHA [ [ ] CONCAVO [ ] INFERIOR]EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS:AJUSTE ARTICULADOR:TIPO DE ARTICULADOR:GUIA CONDILAR DER IZQ GUIA CONDILAR DER IZQVERTICAL LATERALEVALUACIÓN ESTATICA
  30. 30. Articulador abierto Forma de arco superior: Forma de arco inferior: DIENTES PRESENTES DIENTES AUSENTES APIÑAMIENTOS MALPOSICIONES FACETAS DE DESGASTE 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 5 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 FACETAS DE DESGASTE MALPOSICIONES APIÑAMIENTOS DIENTES AUSENTES DIENTES PRESENTES FACETAS DE DESGASTE: Áreas dentales que han perdido tejidos dentario debido a factores mecánicos como el frotamiento o apretamiento denominado BRUXISMO: 1. Tensión emocional 2. Oclusión deflectiva ARTICULADOR CERRADO: ANALISIS DEL PLANO OCLUSAL: ANTEROPOSTERIOR _________ CURVA DE SPEE Línea imaginaria que parte de la vertiente D del canino inferior, pasa por los vértices cuspídeos de premolares y molares inferiores hasta la cúspide DV del último molar. Es una curva anteroposterior, cóncava en el maxilar inferior y conveja en el superior Se mide en el modelo inferior Clase I. Curva spee plana, profundidad no mayor 1.5 mm. Clase II división 2 Curva spee profunda. Producirá espacio restringido para los dientes del maxilar superior provocando alteración plano oclusal.Clase III. Mordida abiertaCurva spee invertida.Falta guía incisiva
  31. 31. Clase I. Curva spee plana, profundidad no mayor 1.5 mm. CURVA DE WILSON TRANSVERSAL __________ Línea imaginaria transversa que pasa por las cúspides V y L de un hemiarco siguiendo las cúspides L y V del otro hemiarco de premolares y molares inferiores. Esta curva es conveja para el maxilar superior y cóncava para el maxilar inferior. Está en función del grado de inclinación L de los dientes posteriores mandibulares y la inclinación B de los dientes posteriores maxilares. MORDIDA ABIERTA MORDIDA CRUZADA MORDIDA BORDE A BORDE MORDIDA ABIERTA ANTERIOR. No presenta una sobremordida vertical No hay contactos anteriores durante los movimientos mandibulares. MORDIDA CRUZADA ANTERIOR. Sobrepaso de los dientes anteriores inferiores sobre los superiores en sentido vertical y horizontal estando la mandíbula en O.C. Relación molar: el surco V inferior está ubicado por M cúspide MV superior.MORDIDA BORDE A BORDE.Los dientes anteriores inferiores están posicionadoshacia delante y contactan con los bordes incisalesde los dientes anteriores superiores. ACOPLE ANTERIOR SI  NO  DIENTES PROTESIS
  32. 32. SUPERIORDIENTES EN INOCLUSIÓNINTRUSIONESEXTRUSIONES 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 5 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38EXTRUSIONESINTRUSIONESDIENTES EN INOCLUSIÓNDIENTES PROTESIS INFERIORACOPLE ANTERIOR SI NO EVALUACIÓN DINAMICARELACIÓN CÉNTRICA Es la posición fisiológica del cóndilo mandibular enque este se ubica en la parte más superior y media dentro de la cavidad glenoidea(relación céntrica) .Esta posición es, a diferencia de lo que muchos piensan,determinada fisiológicamente por músculos; posición más superior gracias a ladirección de carga de los músculos masetero y temporal, y media gracias a la direcciónde carga del músculo pterigoideo interno. Relación Céntrica y su relación con la musculatura.
  33. 33. Músculos que participan en la determinación de la relación céntrica. Hay una función coordinada con los músculos antagónicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este músculo debe de liberar completamente su contracción para permitir a los músculos elevadores llevar a los cóndilos a relación céntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como "El músculo posicionador". Esquema de los Pterigoideos, que actúan también en la determinación de la relación céntrica.La posición de relación céntrica sólo se da cuando coincide con la máximaintercuspidación de las piezas dentarias, éstas deben de contactar al mismo tiempo ycon la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan alhaz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultadouna función muscular incoordinada. Esta contracción se da por dos razones: la primeraes por defensa, así se evita destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente, yla segunda es por fisiología, el sistema normalmente busca contactar el mayor númerode piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.DESPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULARProceso mediante el cual borramos la memoria neuromuscular o engrama, para que asíse trabaje con la relación céntrica de la ATM, y en base a esto hacer un estudio ytratamiento al paciente.Esta deprogramación es el paso previo a la manipulación de la mandíbula para llevarlahacia la relación céntrica. Generalmente usamos aditamentos adicionales para lograrese fin.Dentro de esos elementos auxiliares para la desprogramación tenemos a las láminas derollos de algodón, láminas de Long, Jig de Lucía, hilos de Roca ,etcPaciente en el que se muestra el uso de las láminas de Long.
  34. 34. Secuencia fotográfica donde se muestra el uso del Jig de Lucía. Programación neuromuscular encontramos que es: 1. La expresión final de la postura y movimiento de los elementos biomecánicos. 2. La memoria muscular está determinada por las vías de aferencia al SNC que vienen desde receptores (propiosentivos): 1. Periodontales. 2. Articulares (ATM, disco, ligamentos, cápsula, presión intra auricular, movimientos, etc). 3. Musculares , receptores del hueso y en los tendones (captando la tensión). Nosotros logramos la desprogramación al tener desoclusión a nivel posterior, ya que se disminuye la posibilidad de alteraciones, se logra mejor distribución de actividad electromiográfica. Además de los dientes, hueso, ATM, en la desprogramación también influyen:• Postura, por la posición del cuello, ya que si inclino cabeza para atrás, adelante o lados, la oclusión se verá afectada ya que los topes dentarios son distintos.• Fonación y deglución. Nosotros sabremos que nuestro paciente está desprogramado cuando éste obedezca al contacto más anterior (incisivo), esto hace que disminuya la actividad muscular en movimientos excéntricos. El paciente debe obedecer al registro que nosotros le hicimos (es una "nueva programación"). MANIPULACIÓN DE LA MANDÍBULA PARA LLEVARLA A RELACIÓN CÉNTRICA Las técnicas para manipuleo de la mandíbula son muy variadas, cualquier técnica es idónea partiendo del conocimiento y del dominio que se tenga sobre ella. A grandes rasgos existen dos técnicas para la manipulación de la mandíbula para llevarla a relación céntrica, y son: una frontal y una bilateral. En la primera el paciente debe estar prácticamente en posición horizontal con la cabeza para atrás para evitar la acción muscular, con la boca abierta 1 cm como máximo. El pulgar derecho se coloca en la región cervical de los incisivos inferiores, mientras que el índice y los otros tres dedos afirman el mentón; luego se procede al manipuleo delicado de la mandíbula para llevarla a RC (cuya posición determinamos anteriormente).
  35. 35. Técnica de manipulación horizontal.La segunda técnica es quizás la más conocida y se le asigna la patente de la misma alDr. Peter Dawson. En ésta se coloca al paciente lo más relajado posible en el sillón, secoloca la cabeza entre los brazos del operador para ofrecer estabilidad. Los pulgaressobre el mentón y los demás sostienen el cuerpo de la mandíbula, luego se aplica unaleve presión de los dedos hacia arriba, llevando la mandíbula a RC , hasta que seahallado el contacto inicial. Técnica de manipulación de Dawson.Una última técnica recientemente descrita es la Self guide position que consiste enpedirle al paciente que se siente perpendicular al piso y que abra y cierre la boca comomás le acomode. Luego los músculos se empiezan a cansar y se empieza a centrar solala mandíbula. Todo esto gracias a que la neuromusculatura la guía para lo más cómodo.Esto se conoce como posición mioesqueletal estable o miocéntrica. Se le pide alpaciente que trague para comprobar esta posición.Llevo al paciente a céntrica: SI NO Por qué no?_____________________Uso espaciadores: SI NO Cuántos:________________________Uso desprogramador anterior: SI NO Cuántos días:____________________
  36. 36. Existe oclusión en R.C. SI NO Por qué no?_____________________OCLUSION DENTARIA: Relación funcional entre los componentes del sistemamasticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular,articulaciones temporomandibulares, y esqueleto craneofacial. Los tejidos delsistema masticatorio funcionan de una manera dinámica e integrada en la cualse crea un estímulo mediante la función de señales en los tejidos paradiferenciar, modelar y remodelar.Existe desplazamiento entreR.C. y O.C. SI NOPrimer contacto Interferencias entre R.C. y M.I
  37. 37. MOVIMIENTOS MANDIBULARES.PROTRUSIÓN: Normal ______ m.m Restringida ______ m.m Desviada ________ m.m Der. Izq.Funciona la guía anterior: SI ____ NO ____ CUALES NO? _________________________________ Guia anteriorGuía protrusiva InterferenciasLATERALIDAD DERECHA: Normal ______ m.m Restringida _______ m.m función canina ____ Función de grupo ___Guía lateral Interferencias:LATERALIDAD IZQUIERDA: Normal ______ m.m Restringida _______ m.m función canina ____ Función de grupo ___Guía lateral Interferencias:

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