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Taller registros clinicos, atencion en salud y cie 10

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Taller registros clinicos, atencion en salud y cie 10

  1. 1. Registros clínicos Atenciones en salud CIE-10 Ángela María Arias Rodas Jorge Iván Cárdenas Morales Duban David Romero Machado Ferney David Franco Gutiérrez Yuli Mildrei Higuita Peláez Linadis Ibarra Hernández Yelly Quintero Medina Álvaro Javier Misas Morales Andrés Ortiz Andrea Osorio Dianelly Palacios Vásquez Danna Vianey Sánchez Carmona Juan Carlos Vega Santos Bryan Stevens Villa Hernández Taller de Registros Clínicos, Atenciones en el sector salud y codificación internacional de enfermedades Asesora Catalina Jaramillo Mejía. MD Profesora Facultad Nacional de Salud Pública UNIVERSIDADE DE ANTIOQUIA FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA HECTOR ABAD GOMEZ TURBO 2014 1
  2. 2. Tabla de contenido Pág. Introducción Planteamiento del problema Objetivos Marcos del trabajo Métodos Registros clínicos, Atenciones en el sector salud y codificación Internacional de enfermedades 1. Historia clínica 1.1 Que es la historia clínica 1.1.1 Historia clínica tradicional 1.1.2 Historia clínica electrónica 1.2 ¿Cuántas son? 1.3 ¿Cuáles registros son? 1.4 Importancia 1.4.1 Importancia legal 1.4.2 Importancia estadística 1.4.3 Importancia cronológica 1.4.4 Importancia informativa 2. Registros individuales de prestación de servicios – RIPS 2.1 ¿Cuántos archivos de RIPS son? 2.2 ¿Cuáles son? 2.3 Importancia 2.3.1 Importancia legal 2.3.2 Importancia estadística 2.3.3 Importancia informativa 2.3.4 Importancia cronológica 3. Registros de hospitalización 3.1 ¿Cuántos son? 3.2 ¿Cuáles registros son? 3.2.1 Registro de balance de entradas y salidas 3.2.2 Registros varios 3.3 ¿Qué importancia tienen estos registros? 3.3.1 Legal 3.3.2 Estadística 3.3.3 Informativa 3.3.4 Cronológica 4. Registros de notificación de vigilancia epidemiológica 4.1 Concepto 4.2 ¿Cuántas son? 4.3 ¿Cuáles son? 2 12 13 14 15 18 19 19 19 19 19 20 21 21 21 22 22 23 23 24 26 26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 33 33 33 33
  3. 3. 4.4 Importancia 4.4.1 Importancia legal 4.4.2 Importancia estadística 4.4.3 Importancia informativa 5. Salud Pública 5.1 ¿Qué es vigilancia en salud? 5.2 ¿Qué es un evento en salud de notificación obligatoria? 5.3 ¿Qué es un registro de un dato en salud pública? 5.4 ¿Cuáles enfermedades son de notificación obligatoria en nuestro país? 5.4.1 Las enfermedades de notificación inmediata 5.4.2 Enfermedades de notificación diaria 5.4.3 Enfermedades de notificación exclusiva 5.5 ¿Que son enfermedades transmitidas por vectores? 5.6 ¿Qué son enfermedades emergentes y reemergengtes? 5.7 ¿Qué es una enfermedad inmunoprevenible? 6. Atenciones en el sector salud 6.1 Atención prehospitalaria 6.1.1 Alcance y campo de aplicación de la atención Prehospitalaria 6.2 Atención hospitalaria 6.3 Atención ambulatoria 6.4 ¿Cuáles son los profesinonales del área de la salud que trabajan en una institución de salud de primer nivel de complejidad? 6.5 ¿Cuáles son los profesionales de la salud llamados paraclínicos? 6.6 Profesionales de la salud que trabajan en una institución de segundo nivel de complejidad 6.7 Dos ejemplos de exámenes paraclínicos de radiología que se practican en un primer nivel de complejidad 6.8 Cinco ejemplos de exámenes paraclínicos de laboratorio de segundo nivel de complejidad. 6.9 Dos ejemplos de ESEs de nivel I y II de complejidad en Urabá y Sureste Antioqueño 7. Clasificación internacional de estándares CIE-10 7.1 ¿Qué significa para el sector de salud el término o sigla CIE? 7.2 ¿Cuál es la última CIE que se ha propuesto para el sistema de salud? 7.3 ¿Cuántos capítulos tiene la CIE-10? Descríbalos 7.4 ¿Cuántos volúmenes representan la CIE-10 y cuáles son sus contenidos? 7.4.1 Volumen 1 7.4.2 Volumen 2 7.4.3 Volumen 3 7.5 Enumere las tres secciones del volumen (3) tres 7.5.1 La sección 1 3 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 41 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 46 46 46 46 47 47 48 48 48 48
  4. 4. 7.5.2 La sección 2 7.5.3 La sección 3 7.6 ¿Cuántos grupos tiene el capítulo VI 7.7 ¿Cuántas y cuales categorías comprende el grupo: Enfermedades hipertensivas? Discusión Referencias bibliográficas 4 49 49 49 49 50 51
  5. 5. Lista de Tablas Pagina Tabla 1. Archivos de RIPS Tabla 2. Fichas epidemiológicas Tabla 3. Vectores Tabla 4. Capítulos de CIE-10 24 33 40 46 5
  6. 6. Lista de figuras Página Figura 1. Ejemplo de RIPS, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá Figura 2. Ejemplo de archivo de usuarios, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá Figura 3. Ejemplo de archivo de control, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá Figura 4. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián Figura 5. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián Figura 6. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián Figura 7. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián Figura 8. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián Figura 9. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián Figura 10. Ficha epidemiológica, ficha epidemiológica Accidente ofídico Figura 11, ejemplo ficha epidemiológica de cólera 6 24 25 25 28 28 29 30 31 32 35 36
  7. 7. Glosario Botulismo: intoxicación producida por la ingestión de embutidos o conservas en mal estado, cuyos síntomas son parecidos a los del tifus y el cólera. Brucelosis: enfermedad infecciosa del ganado caprino, vacuno y porcino que se transmite al ser humano por la ingestión de sus productos, en especial los derivados lácteos; es de larga duración y se caracteriza por fiebres altas, cambios bruscos de temperatura y abundantes sudores Carbunco: el carbunco es una enfermedad contagiosa, aguda y grave, que puede afectar a todos los homeotermos y entre ellos al hombre, causada por Bacillus anthracis, un bacilo Gram positivo, aeróbico facultativo y esporogénico que se encuentra en el suelo. Chagas: es una enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozooTrypanosoma cruzi. Se encuentra sobre todo en América Latina, donde se transmite a los seres humanos principalmente por las heces de insectos triatomíneos conocidos como vinchucas, chinches o con otros nombres, según la zona geográfica. Cólera: enfermedad infecciosa y grave producida por bacterias del género Vibrio, que cursa con vómitos, diarrea, calambres y frío en las extremidades; se contagia a través de las aguas contaminadas. Congénito: que se produce en la fase embrionaria o de gestación de un ser vivo Coqueluche: la tos convulsa o coqueluche es una enfermedad respiratoria muy contagiosa que puede ser muy grave sobre todo en los bebés y los niños. Difteria: enfermedad infecciosa caracterizada por la formación de falsas membranas en las mucosas, comúnmente de la garganta, que impiden la respiración. Epidemiología: parte de la medicina que trata las epidemias. 7
  8. 8. Fiebre del Nilo Occidental: esta enfermedad es una flavivirosis de origen africano subsahariano que produce encefalitis en equinos y humanos Hipotiroidismo: disfunción de la glándula tiroides que disminuye su actividad y secreción Lepra: infección crónica producida por el bacilo de Hansen, caracterizada por lesiones de la piel, nervios y vísceras, sobre todo tubérculos, manchas y úlceras. Leucemia: enfermedad grave que se caracteriza por el aumento permanente de leucocitos en la sangre y la hipertrofia y proliferación de uno o varios tejidos linfoides en la médula, el bazo o los ganglios linfáticos Magnético: Se aplica a la persona o cosa que posee capacidad de atracción Meningocócica: La enfermedad meningocócica, un tipo de meningitis bacteriana, puede ser muy grave e incluso resultar mortal en 48 horas Morbilidad: proporción de personas que enferman en un lugar durante un periodo de tiempo determinado en relación con la población total de ese lugar Notificación: comunicación oficial y formal de la resolución de una autoridad. Registro: examen de algo o a alguien para encontrar algo que puede estar oculto. Sarampión: enfermedad vírica contagiosa que se manifiesta con fiebre y síntomas catarrales, seguidos de la aparición de numerosas manchas rojas en la piel Sistemático: que sigue o se ajusta a un sistema Rubéola o rubeola: enfermedad infecciosa de origen vírico, caracterizada por la aparición de unas pequeñas manchas rosáceas parecidas a la del sarampión y por la presencia de ganglios Tos ferina: enfermedad infectocontagiosa que afecta especialmente a los niños y se manifiesta con ataques de tos muy intensos y sofocantes. 8
  9. 9. Triquinosis: Es una enfermedad producida por un parásito con forma de gusano que se encuentra alojado en los músculos de los cerdos y otros animales salvajes, como el jabalí y el puma. 9
  10. 10. Resumen Con la realización de este documento se puede entender de forma clara los fundamentos de ley de las historias clínicas tradicionales y también los nuevos como la ley 1437 de 2011 que obliga a todas la instituciones prestadoras de servicios de salud a sistematizar y reemplazar la historia clínica tradicional y dar paso a la historia clínica electrónica que hoy por hoy está muy de moda en todo el país. También se puede percibir que más que un simple documento manuscrito o electrónico es una prueba en caso de requerirse por los medios judiciales y también es posible conservar el historial del estado de salud de una persona, es claro también que los hospitales solo custodian la historia clínica, pues el único dueño es el paciente y también puede ser requerida por estamentos judiciales o familiares del paciente con solicitud firmada por el propietario. En cuanto a los registros individuales de prestación de servicios RIPS es fundamental entender esto como la pasarela de comunicación entre las entidades que prestan los servicios de salud IPS y las entidades promotoras de salud EPS, se trata de un estándar dictado por la resolución 3374 del año 2000 que consta de un juego o conjunto de archivos en formato plano o de extensión .txt, que se adjuntan a las cuentas de cobro en el momento en el los hospitales le entregan la facturación a las EPS, de ahí también se deduce que estos RIPS también sirven como soporte a las facturas generadas por los hospitales o cualquiera que preste un servicio de salud. De otra parte también se muestra de manera concreta la conceptualización referente a los registros médicos o clínicos de los servicios de hospitalización de una IPS, desde los diligenciados por el personal auxiliar de enfermería hasta los de manejo de la enfermería profesional y por supuesto los de uso del personal médico general Entiéndase los registros de notificación de vigilancia epidemiológica como una serie de formatos o fichas que debe diligenciar el personal profesional de la salud médico cada que se encuentran en su diario trasegar con eventualidades o enfermedades que son de delicado seguimiento y control para el gobierno, estas fichas son diligenciadas en el aplicativo local Sivigila en su última versión 2012 regularmente por los funcionarios de archivo o estadística, en donde según sea el caso se debe reportar en unos plazos establecidos por norma. También se define o conceptualiza en una serie de elementos que son de la cotidianidad del sector y que el personal del común casi siempre no conoce por ejemplo cuando se menciona un hospital de primer nivel se hace referencia a las instituciones de salud que prestan servicios de baja complejidad, de segundo nivel aquellos servicios de complejidad media y por último los de tercer y cuarto nivel que son las instituciones que prestar servicios de alta complejidad, más claramente se puede entender como los 10
  11. 11. servicios de primer nivel son los prestados por los médicos generales y odontólogos, en los de segundo, tercer y cuarto nivel, se encuentran profesionales especialistas y dedicados en particular a alguna rama de la salud en donde también se encuentra equipamiento de muy algo nivel de avance tecnológicos, por ejemplo en los hospitales de segundo nivel se observan las unidades de cuidados intensivos o también llamadas UCI. Por ultimo pero no menos importante se encentra la conceptualización básica de la clasificación internacional de enfermedades CIE en su versión10 que es la última aprobada a nivel mundial, se trata de una serie de codificación mediante la cual a cada enfermedad existente en el planeta se le asigna un código de tal manera que sean de uso internacional, es decir, por ejemplo para los oficios del personal de odontología de nuestro país el código de la CIE-10 para la Caries dental es el K021, y se le consultamos la misma enfermedad en cualquier país del mundo también será el mismo K021 para la mencionada enfermedad 11
  12. 12. Introducción La realización de este trabajo tiene como propósito conocer los conceptos preliminares vitales y necesarios para empezar a ahondar en los temas relacionados con el sector salud ya que por supuesto son tema de estudio del programa de Sistemas de Información en Salud. Se pretende también escudriñar en el área específica de los registros clínicos, dando a conocer algunas definiciones y generalidades sobre la historia clínica convencional y la historia clínica electrónica, tema que está muy de moda por estos días, ya que a partir del primero de enero de 2014, según la resolución 1438 de 2011 es de obligatorio cumplimiento la sistematización de las historias clínicas digitales o computarizadas. Se brindarán nociones sobre los Registros Únicos de Prestación de Servicios – RIPS, entendiendo desde su conceptualización hasta algunas generalidades como la cantidad de registros de este tipo, también se mencionarán cuales son cada uno de ellos, entre otras. Se particularizará sobre la cantidad y tipo de registros médicos enmarcados dentro de un servicio de hospitalización hasta brindar también su importancia para algunos sectores a los cuales alimentan este tipo de información. Es de anotar también que se busca orientar al lector sobre los temas concernientes a los Registros de Notificación de Vigilancia Epidemiológica, desde su conceptualización general hasta brindar un listado completo con todas las fichas comprendidas en este aparte, ellas tratarán sobre los eventos o enfermedades que son de especial atención y notificación para el gobierno Otro tema que es objeto de este escrito es el de las atenciones en el sector salud, aprenderemos a conocer y distinguir los diferentes tipos de atenciones que son brindadas en este campo los usuarios, clientes finales y pacientes. También se hará distinción entre los servicios prestados y tipos de profesionales encontrados según sea el nivel de atención o complejidad de una institución médica o que presta servicios de salud. Es de resaltar también que se brindará claridad en las definiciones que respectan protocolos o convenciones de la CIE-10, entendiendo desde su significado, sus diferentes versiones, capítulos que contiene, volúmenes, algunos grupos y algunas categorías particularizando las enfermedades hipertensivas. 12
  13. 13. Planteamiento del problema Las manifestaciones que generan y originan la realización de este escrito obedecen a las nuevas exigencias del sector salud, hoy por hoy este medio no requiere de profesionales individualizados y dedicados única y exclusivamente a su labor tanto clínica o asistencial como administrativa, por ende la Universidad de Antioquia pone a disposición de la región de Urabá el programa de Tecnología Sistemas de Información en Salud que propone futuros profesionales capaces que interactuar con los temas relacionados a la Medicina, Salud Pública y por supuesto la gestión de la información, haciendo especial énfasis en este último que es donde va enfocado este estudio, pero como es obvio suponer que para poder gestionar todo este tipo de datos y poderlos transformar en información útil, es necesario conocer previamente una serie de conceptos preliminares que enmarcan las realidades las áreas en cuestión para así poder entender las interacciones que viven las instituciones prestadoras de servicios de salud y los entes que demandan o requieren de esta información para poder tomar decisiones acertadas y que obedezcan a las situaciones reales y no basadas en suposiciones o proyecciones sin sentido y no ajustadas a la cotidianidad clínica. 13
  14. 14. Objetivos. Objetivo General. Brindar al lector la mayor claridad posible sobre los temas relacionados con los Registros Clínicos, Atenciones en el Sector Salud y la Codificación Internacional de Enfermedades, ofreciendo una amplia gama de conceptos claves y vitales que le ayudarán a comprender, analizar y procesar todo tipo de datos para poder transformarlos en información útil resultante de estos oficios. Objetivos específicos. Recolectar toda información posible desde diferentes tipos de medios como libros, revistas y visitas hospitalarias. Extraer de la información consultada solo la más relevante y general haciendo énfasis en algunos aspectos que sea necesario particularizar Brindar al lector con terminología amigable una amplia gama de conceptos claves y necesarios para dar los primeros pasos en el campo de la salud. 14
  15. 15. Marco legal 1 Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Articulo Nº33 Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes. Artículos Nº34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Articulo Nº35. En las entidades del Sistema Nacional de Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. Ley 35 de 1989. Se reglamente la profesión del odontólogo. Artículo 25 Se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica. Ley 80 de 1989 Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados. Ley 10/1990. Articulo 8 Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud. Ley 100 de 1993. Art. 173 numeral 2. Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud. 15
  16. 16. Ley 38 de 1993 Por el cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para fines de identificación. Resolución 2905 / 1994. Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la historia clínica. Decreto 2174 de 1996 Mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Artículo 5 N. 4 Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las labores de auditoría, vigilancia y control y contribuirá a una mayor información de los usuarios. Resolución 1995/ 1999. Establece las normas para el manejo de la historia clínica. Podrán acceder a la información contenida en la Historia clínica en los términos previstos en la ley: 1. El usuario, 2. El equipo de salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley, 4. Las demás personas determinadas por la ley. Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.Ley 734 de 2002, Establece obligaciones y deberes de los funcionarios públicos. Acuerdo 07 de 1994 Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación. Acuerdo 011 de 1996 Establece criterios de conservación y organización de documentos”. Acuerdo No. 049 de 2000 Se dispone la “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre -“condiciones de edificios y locales destinados a archivos”. Acuerdo N° 050 de 2000 Por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “ Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”. Acuerdo Nº 056 de 200 , artículo 45, Por el cual se desarrolla el “Requisitos para la Consulta” del capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS. 16
  17. 17. Acuerdo Nº 042 de 2002 Establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único Documental y se desarrollan los artículo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000. Ley 1122 del 9 enero de 2007 Modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Ley 1437 enero 18 de 2011 obligatoriedad de la historia clínica electrónica 17
  18. 18. Métodos Dada la complejidad del lugar de residencia de los integrantes del equipo de trabajo que elabora este material, fue necesario acudir al uso de la tecnología con los computadores y el internet para la unificación de la información. Todos los participantes o integrantes consultaron por separado y en diferentes municipios de residencia de la zona de Urabá y Córdoba, luego de tener la información organizada se envió vía correo electrónico a través de internet a la persona encargada para esta labor, también se realizaron visitas a la IPS de Necoclí llamada E.S.E Hospital San Sebastián de Urabá en donde se recopiló material físico sobre formatos de fichas de epidemiología, formatos del servicio de hospitalización, se indagaron muchos conceptos a los profesionales de la salud de este hospital y por supuesto se realizó visita al área de archivo clínico para ampliar y entender los conceptos que por años ha adquirido Judith Zúñiga que es la técnica de esta servicio. Se realiza un boceto preliminar consolidando la información recibida desde diferentes municipios y esta es compilada en un solo trabajo que nuevamente es enviado a los 14 integrantes del equipo de trabajo en donde se somete a inquietudes, cambios y sugerencias que fueron plasmada vía correo electrónico y corregido en el archivo original. Por fin luego de varias iteraciones por teléfono fijo, celular y e-mail se logra consolidar toda la información en un archivo de texto donde se le aplica el formato indicado en la norma Vancouver que es el estándar para la elaboración de trabajos escritos a nivel científico. 18
  19. 19. Registros clínicos, Atenciones en el sector salud y codificación internacional de enfermedades 1. Historia clínica 1.1 ¿Qué es la historia clínica? La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley2. 1.1.1 Historia clínica tradicional. La historia clínica tradicional es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, es aquella compuesta a partir de folios y manuscritos3 1.1.2 Historia clínica electrónica. La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día3 1.2 ¿Cuántas son? Las historias clínicas en un hospital de primer nivel serían estarían asociados a los servicios prestados estos serían 28 tipos de historias aunque es de aclarar que según el tipo de atención también se diligencian otra cantidad considerable de formatos algunos obligatorios y otros según la necesidad o la eventualidad como por ejemplo los eventos aversos, fichas epidemiológicas, etc. 19
  20. 20. 1.3 ¿Cuáles registros son? Consulta odontológica de primera vez Sesión de tratamiento odontológico Pyp salud bucal Urgencias odontológicas Consulta externa o ambulatoria Ingreso a planificación familiar Control de planificación familiar Ingreso a enfermedades crónicas Control de enfermedades crónicas Ingreso a crecimiento y desarrollo Control de crecimiento y desarrollo Detección de alteraciones del joven Detección de alteraciones del adulto Toma seriada de presión arterial Agudeza visual Ingreso a control prenatal Control prenatal Revisión post-parto Revisión del recién nacido AIEPI embarazada y recién nacido AIEPI niño menor de 2 meses AIEPI niño de 2 meses a 5 años Medicina legal Urgencias Procedimientos de urgencias Hospitalización Trabajo de parto Sala de parto Y en las especialidades cada especialidad tiene su propia historia y formatos asociados 4 Otra clasificación más general las clasificaría los tipos de registros de historias clínica como las historias de urgencias, Hospitalización, Consulta Externa, Odontología y por último Promoción y Prevención 20
  21. 21. 1.4 Importancia 1.4.1 Importancia legal. Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc5. 1.4.2 Importancia Estadística. Es obvio que el personal interviniente en el tratamiento, médico y no médico, deben acceder a la historia clínica. Asimismo, con fines estadísticos, de investigación y de control de calidad la institución podrá acceder a las historias, en el entendido de una utilización anónima de la información recabada y de la inclusión de quienes accedan a la misma en la obligación ética y jurídica de confidencialidad. 21
  22. 22. 1.4.2 Importancia cronológica. La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales: De hospitalización y de atención ambulatoria. Los documentos se conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, en una única carpeta. Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden cronológico a medida que se sucedan en el tiempo, quedando separados entre sí por la hoja de cabecera 1.4.3 Importancia informativa. La información entregada de manera clara y oportuna permite a los consultantes conocer el trastorno en particular, sus causas, implicancias y pronóstico. También clarifica los fundamentos, propósitos y criterios éticos de los procedimientos a ser utilizados en cualquier etapa del proceso. También es importante resaltar que tola la información consignada en grandes volúmenes de datos se configuran en una fuente rica en datos clínicos propios para análisis de temas epidemiológicos y de políticas de salud pública 22
  23. 23. 2. Registros individuales de prestación de servicios - RIPS Este proceso es el más importante del Sistema de Información de las Prestaciones de Salud. De su calidad, oportunidad y completitud depende la confiabilidad que se produzca y disponga para soportar las decisiones del Ministerio como ente regulador, y las de las EPS para su gestión del riesgo y las de IPS para su gestión y sostenibilidad. El RIPS provee los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación con el paquete obligatorio de servicios (POS y POSS). Igualmente el objetivo del Registro es facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras (pagadores) y las instituciones y profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación del detalle de la factura de venta de servicios en medio magnético, con una estructura, que al ser estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de datos y revisión de cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice. Lo anterior quiere decir que estos datos básicos, son básicos y mínimos para los procesos de control del Ministerio como ente regulador del Sistema, y para que los pagadores puedan tener los elementos de juicio necesarios, pero el prestador generará “todos” los que sus requerimientos propios le exijan6. 2.1 ¿Cuantos archivos de RIPS son? Son 9 archivos. 23
  24. 24. 2.2 ¿Cuáles son? Los archivos generados por los RIPS son los siguientes7: Tabla 1. Archivos de RIPS CT = Archivo de control AF = Archivo de las transacciones US = Archivo de usuarios de los servicios de salud AD = Archivo de descripción agrupada de los servicios de salud prestados AC = Archivo de consulta AP = Archivo de procedimientos AH = Archivo de hospitalización AU = Archivo de urgencias AN = Archivo de recién nacidos AM = Archivo de medicamentos AT = Archivo de otros servicios Figura 1. Ejemplo de RIPS, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 24
  25. 25. Figura 2. Ejemplo de archivo de usuarios, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá Figura 3. Ejemplo de archivo de control, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 25
  26. 26. 2.3 Importancia 2.3.1 Importancia legal. Validar el pago de los servicios de salud prestados hacia los pacientes y presentados como soporte a la facturación que se le envía a la entidad prestadora del servicio de salud EPS Ajustar la Unidad de Pago por Capitación 2.3.2 Importancia estadística. Evaluar coberturas de servicios Asignar recursos financieros, humanos y técnicos Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad Ajustar la Unidad de Pago por Capitación Fundamentar la definición de protocolos y estándares de manejo clínico 2.3.3 Importancia informativa. Formular políticas de salud Realizar la programación de oferta de servicios de salud Evaluar coberturas de servicios Asignar recursos financieros, humanos y técnicos Establecer mecanismos de regulación y uso de los servicios de salud Controlar el gasto en salud Ajustar los contenidos de los planes de beneficios en salud 2.3.4 Importancia cronológica. Realizar la programación de oferta de servicios de salud Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad 26
  27. 27. 3. Registros de hospitalización Los registros de hospitalización son documentos que recopilan datos de un paciente. Representan la relación que estos datos u observaciones tienen entre sí, y aportan información rápida y precisa sobre la evolución del paciente, y forma de la historia clínica del paciente. 3.1 ¿Cuántos son? Son dos. 3.2 ¿Cuáles registros son? 3.2.1 Registró de balance de entradas y salidas. Aquí se registran por un lado todos los aportes que se le han administrado al paciente y por otro todas las salidas o perdidas del mismo. 3.2.2 Registros varios. Peso y talla, dieta, oxigeno, índice de Norton, nivel de dependencia y exploración especiales. 3.3¿Qué importancia tienen estos registros? 3.3.1 Legal. Cuando se presentan problemas por un fallecimiento de algún paciente con el registro se demuestra que se atendió correctamente. 3.3.2 Estadística. Porque se lleva un manejo de los pacientes que salen y entran del hospital. 3.3.3 Informativa: Porque se le informa a los familiares de un paciente si se encuentra en el lugar. 3.3.4 Cronológica. Porque se lleva bien estructurada toda la información sobre el paciente que se está atendiendo8. 27
  28. 28. Figura 4. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá Figura 5. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 28
  29. 29. Figura 6. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 29
  30. 30. Figura 7. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 30
  31. 31. Figura 8. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 31
  32. 32. Figura 9. Ejemplo de registro de hospitalización, E.S.E. Hospital San Sebastián de Urabá 32
  33. 33. 4. Registros de notificación de vigilancia epidemiológica. 4.1 Concepto Son fichas o formatos que se utilizan para recoger datos acerca de las enfermedades y eventos que están sujetos a vigilancia epidemiológica Proceso regular y continuo de observación e investigación de las principales características y componentes de la morbimortalidad en una comunidad9. 4.2 ¿Cuántas son? Los registros que se llevan a cabo en la notificación de vigilancia epidemiológica son 54 y se definen en el siguiente cuadro: 4.3 ¿Cuáles son? Tabla 2. Fichas epidemiológicas10 Fichas de notificación ACCIDENTE_OFIDICO ANOMALIAS CONGENITAS BAJO PESO AL NACER - NOTIFICACIÓN BAJO PESO AL NACER -INVESTIGACION DE CAMPOBROTES CHAGAS COLERA DATOS BASICOS DENGUE DIFTERIA EDA POR ROTAVIRUS EDA ENFERMEDAD SIMILAR IINFLUENZA_IRAG ESAVI ETAS AGUA HEP A 33 #ficha 100 736 110 110 205 200 210 230 605 595 345 - 348 - 995 - 600 298
  34. 34. ETAS EXPOSICION A FLUOR EXPOSICION_RABICA FIEBRE AMARILLA HEPATITISB HIPOTIROIDISMO INFORME_PREV_CONT_RABIA INTOXICACIONES LABORATORIO SP LEISHMANIASIS LEPRA LEPTOSPIROSIS LESIONES_POLVORA LEUCEMIAS MALARIA COMPLICADA MALARIA_DATOS_BASICOS MENINGITIS MORBILIDAD IRAG MORBILIDAD MATERNA EXTRE MORTALDIAD POR DESNUTRICION NOTIFICACION MORTALIDAD IRA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL MORTALIDAD POR DESNUTRICION DOMICILIARIA PARALISIS FACIA AGUDA 34 355 300 340 343 680 0 420 450 455 458 456 0 500 995 550 – 560 ENTREVISTA 610
  35. 35. Figura 10. Ficha epidemiológica, ficha epidemiológica Accidente ofídico 35
  36. 36. Figura 11, ejemplo ficha epidemiológica de cólera 36
  37. 37. 4.4 Importancia 4.4.1 Importancia legal. Garantiza y mejora la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión para resolver los problemas epidemiológicos. Prevención de enfermedades, encontradas en el marco legal de la Ley 1438 de 2011. Permite a los planificadores de políticas decidir cuál es la mejor forma de utilizar los recursos para mejorar la salud pública. 4.4.2 Importancia estadística. Control y seguimiento en los estados epidemiológicos. Mejoramiento en la recopilación de información acerca de los casos de epidemia. Permite identificar cuáles son los problemas de salud más acuciantes en el país. 4.4.3 Importancia Informativa. Permite la participación de los ciudadanos. Ayuda a la prevención y protección de la salud. Mantiene actualizado el diagnostico en salud de la población. 37
  38. 38. 5. Salud pública 5.1 ¿Qué es vigilancia en salud? La Vigilancia en Salud Pública, una función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública. Depende de una red de actores que conforman el Sistema de Vigilancia de Salud Pública, encabezado por el Ministerio de Salud y Protección Social en el Grupo de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología y Demografía. 5.2 ¿Qué es un evento en salud de notificación obligatoria? Conjunto de sucesos o circunstancias que pueden modificar o incidir en la situación de salud de una comunidad (enfermedad, factores protectores, discapacidad, muerte, factores de riesgo, otros determinantes) 5.3 ¿Que es un registro de un dato en salud pública? Este proceso es el más importante del Sistema de Información de las Prestaciones de Salud. De su calidad, oportunidad y completitud depende la confiabilidad que se produzca y disponga para soportar las decisiones del Ministerio como ente regulador, y las de las EPS para su gestión del riesgo y las de IPS para su gestión y sostenibilidad. El RIPS provee los datos mínimos y básicos que se requieren para hacer seguimiento al Sistema de Prestaciones de Salud en el SGSSS, en relación con el paquete obligatorio de servicios (POS y POSS). Igualmente el objetivo del Registro es facilitar las relaciones comerciales entre las entidades administradoras (pagadores) y las instituciones y profesionales independientes (prestadores) mediante la presentación del detalle de la factura de venta de servicios en medio magnético, con una estructura, que al ser estándar, facilita la comunicación y los procesos de transferencia de datos y revisión de cuentas, independientemente de las soluciones informáticas que cada prestador utilice. Lo anterior quiere decir que estos datos básicos, son básicos y mínimos para los procesos de control del Ministerio como ente regulador del Sistema, y para que los 38
  39. 39. pagadores puedan tener los elementos de juicio necesarios, pero el prestador generará “todos” los que sus requerimientos propios le exijan. Por lo anterior el Plan de Acción formulado para el mejoramiento de la calidad, oportunidad y control de cobertura de los datos, centrará gran parte del esfuerzo de la primera fase en la gestión de DATOS, y en la segunda fase el fortalecimiento será a nivel de la retroalimentación con información específica y de buena calidad. 5.4 ¿Cuáles enfermedades son de notificación obligatoria, en nuestro país? 5.4.1 Las enfermedades de notificación inmediata. La sospecha de casos de Botulismo, Brucelosis, Carbunco, Cólera, Dengue, d Meningocócica, Fiebre Amarilla, Fiebre del Nilo Occidental, Leptospirosis, Malaria, Peste, Poliomielitis, Rabia humana, Sarampión, SARS, Síndrome Pulmonar por Hantavirus, Triquinosis. La ocurrencia de toda agrupación de casos relacionados en el tiempo y en el espacio, donde se sospeche una causa infecciosa transmisible, incluidos los Brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. La ocurrencia de fallecimientos de causa no explicada, en personas previamente sanas, cuando se sospeche la presencia de un agente infeccioso transmisible. 5.4.2 Enfermedades de notificación diarias. Coqueluche, Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis Americana), Fiebre Tifoidea y Paratifoidea, Gonorrea, Hepatitis viral A, B, C, E, Hidatidosis, Lepra, Parotiditis, Psitacosis, Rubéola, Rubéola Congénita, Sífilis en todas sus formas y localizaciones, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA), Tétanos, tétanos neonatal, Tuberculosis en todas sus formas localizaciones, Tifus Exantemático Epidémico. 5.4.3 Enfermedades de notificación exclusivas. Las siguientes enfermedades corresponden a las que deben ser notificadas obligatoriamente sólo por los centros y establecimientos definidos como centinelas por la autoridad sanitaria: Influenza, Infecciones, Respiratoria aguda, Diarrea, Enfermedades de Transmisión Sexual (excepto Gonorrea, Sífilis y VIH/SIDA), Varicela12 39
  40. 40. 5.5 ¿Qué son enfermedades transmitidas por vectores? Mamíferos, pájaros, artrópodos e insectos tienen todos el potencial de transmitir enfermedades a los humanos. Las plagas que transmiten enfermedades se denominan vectores. El vector recibe el organismo patógeno de un portador infectado, animal o humano, y lo transmite o bien a un portador intermediario o directamente a un portador humano. La transferencia ocurre directamente por mordiscos, picaduras o infección de tejidos, o indirectamente a través de transmisión de enfermedad. Los mosquitos y las garrapatas son los vectores de enfermedades más notables ya que el modo de transmisión más importante es a través de alimentación sanguínea. La tabla inferior ofrece un ejemplo de vectores importantes con las enfermedades que son capaces de transmitir13. Tabla 3. Vectores Vectores Enfermedades Mosquito Mosquito Chikungunya Virus del Dengue Virus del Nilo Occidental Fiebre amarilla Malaria Mosquito anopheles Gripe aviar Aves Peste bubónica Pulgas 40
  41. 41. Moscas comunes Tifus Disentería Cólera Rats Leptospirósis Peste bubónica (por medio de las pulgas) Leishmaniasis (a través de jején) Leishmaniasis Jején Enfermedad de Lyme Garrapatas del género Ixodes Insectos triatomine Enfermedad de chagas Mosca tse-tsé Tripanosomiasis humana africana (enfermedad del sueño) 5.6 ¿Qué son enfermedades emergentes y reemergentes? Las enfermedades emergentes son enfermedades nuevas, o enfermedades conocidas que aparecen en áreas por primera vez o que presentan manifestaciones desconocidas o indiferenciadas; estas enfermedades son: Dengue, Fiebre hemorrágica por infecciones por Ebola, Gripe aviar, Síndrome de fatiga crónica, Fiebre del Nilo, Tuberculosis, Hepatitis B y C, Las reemergentes son enfermedades infecciosas descubiertas en los últimos años o las ya conocidas consideradas controladas, en franco descenso o casi desaparecidas, que volvieron a emerger; estas enfermedades son: el dengue, hepatitis c, influenza, E. coli enterohemorrágicos, malaria, cólera, leptospirosis, fiebre amarilla14 41
  42. 42. 5.7 ¿Qué es una enfermedad inmunoprevenible? Son aquellas enfermedades que se pueden prevenir mediante el uso de la vacuna como la Tosferina, La Parálisis Flácida Aguda – PFA, el Sarampión, la Rubeola, la Difteria, Tétanos, Parotiditis, Tuberculosis, Meningitis, Lepra entre otras; de aquí la importancia de realizar de forma oportuna la vacunación a los niños en las edades establecidas. La transmisión de estas enfermedades en una comunidad no presenta un comportamiento único, ya que es un proceso extremadamente complejo, cada persona se debe atender de forma individual e integral, por tal motivo la necesidad de acudir al médico cuando se sospecha de la presentación de un caso15 42
  43. 43. 6. Atenciones en el sector salud 6.1 Atención Prehospitalaria Se define como el conjunto de actividades, procedimientos, recursos ,intervenciones y terapéutica Prehospitalaria encaminadas a prestar atención en salud a aquellas personas que han sufrido una alteración aguda de su integridad física o mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiología, tendiente a preservar la vida y a disminuir las Complicaciones y los riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de ocurrencia del evento y durante su traslado hasta la admisión en la institución asistencial. Por el ejercicio de la profesión y sus competencias debe ser brindada por un Profesional, Tecnólogo o Técnico en Atención Prehospitalaria. 6.1.1 Alcance y campo de aplicación de la atención prehospitalaria. Se extiende a los eventos de urgencias cotidianas Prehospitalaria y a situaciones de emergencias y desastres. Su campo de aplicación, se inicia antes, durante y después del evento 17. 6.2. Atención hospitalaria La atención hospitalaria incluye la asistencia prestada por los médicos especialistas tanto en centros de especialidades como en hospitales. Son los médicos de atención primaria quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso. La atención hospitalaria, en sus diferentes facetas, se interrelaciona íntimamente con la atención ambulatoria, bien en las consultas externas de geriatría, directamente hospitalarias aunque externas, bien en las unidades o servicios de hospitalización a domicilio, que ofrecen cuidados cuasihospitalarios en el mismo domicilio del paciente. Por todo esto se puede apreciar que la división en diferentes tipos de atención en más bien didáctica y de simplificación que una separación real17. 43
  44. 44. 6.3. Atención ambulatoria Atención ambulatoria es la modalidad de atención medica en el que paciente recibe los cuidados diagnostico-terapéuticos en forma ambulatoria, es decir, sin pernoctar en una cama hospitalaria. Esta modalidad incluye la consulta ambulatoria de especialidad, así como cirugía ambulatoria, la hospitalización diurna médica y la hospitalización diurna psiquiátrica. Un servicio básico en la atención ambulatoria son los centros de salud o de atención primaria; de hecho, en muchas ocasiones reciben el nombre popular de ambulatorios. En ellos se centra la atención básica e inicial a las personas mayores, de la misma. También podemos encontrar diferentes servicios dentro del ámbito ambulatorio por ejemplo cirugía ambulatoria, consulta externa, hospital de día y servicio a domicilio. 6.4 ¿Cuáles son los profesionales del área de salud, que trabajan en una institución de salud de primer nivel de complejidad? Está compuesto por médicos generales, bacteriólogos, auxiliar de laboratorio, odontólogos, auxiliares de odontología, auxiliares de enfermería, enfermeros profesionales, regente de farmacia, auxiliares de farmacia, auxiliar de RX, almacenista, auxiliar de archivo, estadístico, trabajador social y personal administrativo. 6.5. ¿Cuáles son los profesionales de la salud llamados paraclínicos? Son todo tipo de personal que realiza exámenes todo tipo de exámenes clínicos de sangre, orina y cualquier material biológico con el mejor nivel de control y calidad para la garantía de un resultado confiable y rápido. Brindan la posibilidad de realizar exámenes de ayuda al diagnóstico clínico como Ecografías, Radiología, Tomografía computada, Resonancia Magnética, Electrocardiograma, Endoscopia, entre otras. 6.6 Profesionales de la salud que trabajan en una institución de segundo nivel de complejidad Medicina Interna, Cirugía, Gineco-obstetricia, Pediatría, Psiquiatría, Anestesiología, línea de trauma y fisiatría, 44
  45. 45. 6.7. ¿Dos ejemplos de exámenes paraclínicos de radiología que se practican en un primer nivel de complejidad? Ecografía obstétrica. Rayos x Ecografía gestacional 6.8 Cinco ejemplos de exámenes paraclínicos de laboratorio de segundo nivel de complejidad Antígenos febriles Cetonas Coombs indirecto Coproscópico (PH, sangre oculta, parásitos y azúcaresreductores) Cultivo y antibiograma para microorganismos 6.9 Dos ejemplos de S.E.S Antioqueño de nivel I Y II de complejidad de uraba y sureste E.S.E Hospital San Sebastián de Urabá =Nivel uno de complejidad E.S.E Hospital Antonio Roldán Betancur =nivel dos de complejidad 10. I.P.S o E.S.E de cuarto nivel de complejidad en Urabá antioqueño Clínica panamericana de Apartadó Fundación Soma de Chigorodó. 45
  46. 46. 7. Clasificación Internacional de estándares CIE-10 7.1 ¿Qué significa para el sector de salud el término o sigla CIE? Clasificación Internacional de Enfermedades. Que tiene como propósito permitir el registro sistemático, análisis, interpretación, y comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y en diferentes épocas18. 7.2 ¿Cuál es la última CIE que se ha propuesto en el sistema de salud? Es la CIE-11 que tiene q ver con los trastornos mentales asociados al estrés e incluye, Trastornos de duelo prolongado y Trastornos adaptativos 7.3 ¿Cuántos capítulos tiene la CIE-10? Descríbalos Tiene 22 capítulos identificados con números romanos19 Tabla 4 Capítulos de la CIE-10 Cap Enfermedades CODIGOS: I II III Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarías Tumores (neoplastia) Enfermedades de la sangre y de los órganos, hematopoyéticos,y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Trastornos mentales y de comportamientos Enfermedades del sistema nervioso Enfermedades del ojo y sus anexos Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema respiratorio (A00-B99) (C00-D89) IV V VI VII VIII. IX. X. 46 (D50-D89) (E00-E90) (F00-F99) (G00-G999 (H00-G59) (H60-H95) (I00-I99) (J00-J99)
  47. 47. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. Enfermedades del sistema digestivo Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo Enfermedades del sistema genitourinario Embarazo, parto y puerperio Ciertas afecciones organizadas en el periodo perinatal Malformación congénita, deformidades y anomalías cromosómicas XVIII. Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio no clasificados en otra parte XX. Causas externas de morbilidad y de mortalidad XXI. Factores que influyen en el estado de salud y contactos con los servicios de salud XXII. Códigos para propósitos especiales (K00-K93) (L00-L99) (M00-M99) (N00-N99) (O00-O99) (P00-P96) (Q00-Q99) (R00-R99) (V01-Y98) (Z00-Z99) (U00-U99) 7.4 ¿Cuántos volúmenes representan la CIE-10 y cuáles son sus contenidos? La CIE-10 se edita en 3 volúmenes. El primero de los cuales contiene la clasificación propiamente dicha ordenada por aparatos sistemas y especialidades y cuenta con una clasificación adicional para identificar el tipo histológico de los tumores. El volumen dos es propiamente el manual del usuario y contiene los procedimientos para el registro, la codificación y la selección de la causa básica de defunción y para la selección de la afección principal en morbilidad. El volumen tres incluye el índice alfabético que ayuda al usuario a localizar los códigos respectivos para cada término diagnóstico anotado por el médico. 7.4.1 Volumen 1. Contiene la clasificación principal, compuesta de la lista de categorías de tres caracteres y la lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres. El “núcleo” de la clasificación –la lista de tres caracteres- es el nivel obligatorio para la notificación y para la comparación general internacional. 47
  48. 48. Este núcleo también presenta los títulos de los capítulos y de los bloques o grupos. La lista tabular que da el detalle completo hasta el nivel del cuarto carácter está dividida en 22 capítulos. Este volumen tiene como contenido el siguiente: Informe de la Conferencia Internacional de Enfermedades para la Décima Revisión Lista de categorías de tres caracteres. Lista tabular de inclusiones y subcategorías de cuatro caracteres. Morfología de los tumores [neoplasias]. Listas especiales de tabulación para la mortalidad y morbilidad. Definiciones. Reglamento de nomenclatura 7.4.2 Volumen 2 Constituye el manual de la clasificación. Contenido: Introducción Descripción de la CIE Como utilizar la CIE Reglas y orientaciones para la codificación de la mortalidad y la morbilidad Para el registro adecuado de las causas de defunción y motivos de la atención Para la selección de causa básica de defunción y reselección de la afección principal Presentación estadística Historia y desarrollo de la CIE Apéndice. Lista de afecciones improbables de provocar la muerte 7.4.3 Volumen 3 Contiene la descripción, estructura y forma de manejo del índice de enfermedades y naturaleza de la lesión para localizar los códigos Índice alfabético de enfermedades y naturaleza de la lesión Índice de causas externas de la lesión Tabla de medicamentos y productos químicos20 7.5 Enumere las tres secciones del volumen (3) tres 7.5.1 La Sección I. Contiene todos los términos clasificables en los Capítulos Ia XIX y en el Capítulo XXI, excepto medicamentos y otros productos químicos. 48
  49. 49. 7.5.2 La Sección II. Es el índice de las causas externas de morbilidad y mortalidad, y contiene todos los términos clasificables en el Capítulo XX, excepto medicamentos y otros productos químicos. 7.5.3 La Sección III. Contiene la Tabla de medicamentos y productos químicos, que incluye los códigos para el envenenamiento y los efectos adversos de los medicamentos y productos químicos clasificables en el Capítulo XIX, y los códigos del Capítulo XX que indican si el envenenamiento fue accidental, deliberado (autoinfligido) o indeterminado, o un efecto adverso de una sustancia apropiada administrada correctamente. 7.6 ¿Cuántos grupos tiene el capítulo VI? El capítulo VI de la CIE-10 referente a las enfermedades del sistema nervioso tiene 11 grupos, estos son los siguientes:            Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central Atrofias sistémicas que afectan principalmente el nervioso central Trastornos extrapiramidales y del movimiento Otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central Trastornos episódicos y paroxístico Trastorno de los nervios de las raíces y de los plexos nerviosos Polineuropatias y otros trastornos del sistema nervioso periférico Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular Paralisis cerebral y otros síndromes paralíticos Otros trastornos del sistema nervioso 7.7 ¿Cuántas hipertensivas? y cuales categorías comprende Comprende 5 categorías que son: I10  Hipertensión escencial (primaria) I11  Enfermedad cardiaca hipertensiva I12  Enfermedad renal hipertensiva I13  Enfermedad cardiorrenal hipertensiva I15  Hipertensión secundaria 49 el grupo: Enfermedades
  50. 50. Discusión A la hora de la realización de este escrito algunos de los integrantes del equipo de trabajo tenían algunas nociones sobre la temática tratada, luego de estudiar detalladamente los diferentes temas se logran establecer acuerdos conceptuales y claridad sobre el tema en cuestión Es obvio que fue necesario entender cómo se hacían las cosas en el pasado o más bien conocer la normatividad que rige al sector en cuanto a estos temas se refiere, el buen funcionamiento de la historia clínica en la actualidad es producto de una gran serie de leyes, resoluciones y artículos que con el pasar de los tiempos se ha perfeccionado tanto así que hoy por hoy todas las instituciones prestadoras de servicios de salud del país tienen que sistematizar sus procesos de historias clínicas para estar a la par de las nuevas tendencias que rodean el medio. Como referente en nuestra región en los hospitales públicos se tiene la E.S.E Hospital Antonio Roldan Betancur quien ya hace alrededor de 5 años tiene implementada la historia clínica electrónica siendo el primero en la región, luego hace alrededor de dos años dio inicio también dando cumplimiento a la resolución 1438 de 2011 el hospital María Auxiliadora de Chigorodó, en este mismo sentido continua la E.S.E. Hospital La Anunciación de Mutatá quienes llevan aproximadamente 6 meses y por ultimo continua la E.S.E Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí quienes en la actualidad se encuentran en el proceso de transición y por el momento ya tienen implementado los servicios ambulatorios y se espera que en muy poco tiempo el resto de E.S.E de la región se unan a dar cumplimento a esta norma que rige desde el 01 de enero de este año, cabe mencionar aquí que cada institución ha implementado su historia clínica electrónica desde diferentes plataformas de software puesto que eso no lo rige la ley, es decir, no sugieren un sistema de información en particular, es de libre elección dela gerencia de cada E.S.E. apoyado en sus recursos informáticos Como conclusión final los estudiantes de la Tecnología en Sistemas de Información en Salud de la Universidad de Antioquia llegaron a interpretar y extraer de todo este proceso de aprendizaje que se encuentran en una posición privilegiada ya que dicho programa hace pasarela entre Salud Pública, Medicina y por supuesto la informática, dando a estos estudiantes un alto perfil ocupacional y generando futuros profesionales con grandes capacidades de interpretación de información y proporcionar elementos de mucha consideración para que los entes requeridos puedan tomar las mejores desiciones en cuanto a temas de salud pública se refiera 50
  51. 51. Referencias bibliográficas 1. Hospital Rafael Uribe Uribe E.S.E. Manual de gestión de historias clínicas [Internet]. [Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://www.eserafaeluribe.gov.co/Downloads/ART-MN004_MANUAL_DE_GESTION_HISTORIAS_CLINICAS.pdf 2. Ministerio de Salud. Resolución 1995 de 1999 [Internet].[Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://www.archivo.palmira.unal.edu.co/paginas/documentos/normatividad/RESOLUC ION_1995_1999.pdf 3. Wikipedia. Historia clínica electrónica. [Internet]. [Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica_electr%C3%B3nica#Historia_cl.C 3.ADnica 4. Xenco S.A. Sistemas integrado SX [Internet]. [Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://www.xenco.com.co/sx.html 5. Geosalud. La historia clínica aspectos éticos y legales. [Internet]. [Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm 6. Ministerio de la protección social. Lineamientos técnicos para el registro de los datos del registro individual de la prestación de servicios de salud - RIPS. [Internet]. [Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Lineamientos/Lineamientos%20t%C3%A9cnicos%20IPS. pdf 7. Ministerio de la protección social. Resolución 3374 de 2000. [Internet]. [Consultado 2014 feb 12]. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/RESOLUCI%C3%93N%203374%20DE%20 2000.pdf 51
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