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Enfermedades de la pleura

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Enfermedades de la pleura

  1. 1. ENFERMEDADES DE LA PLEURA JUAN JAVIER MACIAS RODRIGUEZ
  2. 2. La pleura• Es una membrana serosa que cubre el parenquima pulmonar, el mediastino, el diafragma y la reja costal Pleura parietal Pleura visceral Grosor 22um 55um Suplencia Arteria frenica Arteria pulmonar sanguinea superior, pericardiofrenicas y pequenas ramas de las intercostales Receptores Si No sensitivos
  3. 3. Fisiologia• El espacio pleural normalmente contiene entre 7 y 14 cc de liquido, el cual es producido en los capilares sistemicos de la pleura parietal en una cantidad aproximada de 0.01cc/kg/h y se reabsorbe en los vasos linfaticos mediante los estomas de la pleura mediastinal e intercostal• La capacidad de los estomas es de 0.30 a 0.40 cc/kg/d
  4. 4. Derrame pleural• Acumulacion anormal de liquido dentro del espacio pleural• La causa mas frecuente es el aumento del liquido intersticial en el pulmon
  5. 5. AUMENTO DE LAPRODUCCIONAumento de la permeabilidad Tuberculosis pleural NeoplasiasAumento de la presion Insuficiencia cardiacaintravascularDisminucion de la presion del Atelectasiasespacio pleuralDisminucion de la presion Hipoalbuminemiaoncotica del plasmaAumento de liquido en Colecciones peritonealescavidad peritonealDISMINUCION DE LAABSORCIONObstruccion del drenaje NeoplasiaslinfaticoElevacion de presion venosa Insuficiencia ventricularsistemica derecha
  6. 6. Cuadro clinico• Tos, Dolor pleuritico• Disnea, FiebreHALLAZGOS EN EL EXAMEN FISICO• Disminucion de la movilidad de la pared toracica en el lado comprometido, matidez a la percucion, reduccion de las vibraciones vocales a la palpacion y disminucion o ausencia de ruidos respiratorios a la auscultacion
  7. 7. Toracocentesis• Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido de la cavidad pleural por medio de una aguja con fines diagnosticos o terapeuticos• El liquido recolectado debe ser enviado con anticoagulante y procesado para citoquimico, incluyendo glucosa, proteinas, deshidrogenasa lactica, recuento celular diferencial, estudio de germenes, baciloscopia y cultivo para BK Complicaciones reflejo vasovagal, neumotorax, infeccion, hemotorax y la puncion de organos abdominales
  8. 8. Criterios de Light TRASUDADO EXUDADOProteinas liquido/serica < 0.5 > 0.5DHL liquido < 200 > 200DHL liquido/serica < 0.6 > 0.6*Tambien se han utilizado el gradiente de albumina (> 1.2 g/dl trasudado) y La relacion de bilirrubinas para diferenciar los trasudados de los exudados
  9. 9. Caracteristicas macrospicas del liquido pleural Características Significado clínico Claro, amarillo pálido Trasudado Claro, cetrino Exudado Rojizo o hemorrágico Tumor, infarto pulmonar, trauma o Tb Turbio, amarillo Infección Turbio, verdoso Pleuritis reumatoidea Turbio, blanco lechoso Quilotórax Amarillo espeso, tinte metálico Pseudoquilotórax Pus (con o sin olor fétido) Empiema Hemorrágico viscoso Mesotelioma maligno Color pasta de anchoas Absceso hepático amebiano drenado a tórax
  10. 10. Trasudados pleuralesInsuficiencia cardiaca Enfermedad pericardicaHipoalbuminemia Embolismo pulmonarCirrosis AtelectasiasSindrome nefrotico Derrame postpartoDialisis peritoneal UrinotoraxMixedema
  11. 11. Exudados pleuralesNeoplasicas Metastasicas, Mesotelioma LinfomaEnf. Gastrointestinal Perforacion esofagica Abceso intraabdominal PancreatitisInfecciones Paraneumonicas, Tuberculosis Actinomicosis, Nocardiosis Virales, AmebiosisEnf. Cardiovasculares Embolismo pulmonar Post-infartoEnf. Colageno Artritis reumatoidea Lupus Eritematoso SistemicoEnf. Urinarias Obstruccion, UremiaAsbestosisSarcoidosis
  12. 12. Metodos diagnosticosRADIOLOGIADERRAME LIBRE• Se produce una sombra de la misma densidad del corazon, que se localiza inicialmente en el angulo costofrenico posterior, tiene concavidad superior siendo mas alta en la region lateral que medial• Para obliterar los angulos costofrenicos posterior y lateral se requieren 75 y 175 ml de liquido respectivamente
  13. 13. RadiologiaDERRAME SUBPULMONAR• Con menor frecuencia la localizacion del derrame semeja una elevacion del hemidiafragma y su presencia puede ser demostrada con una rx en decubito lateral con rayo horizontal o con ecODERRAME MASIVO• Desplazara al mediastino hacia el lado contrario, si esto no ocurre se debe sospechar en malignidad debido a obstruccion bronquial con atelectasia pulmonar, fijacion del mediastino como ocurre con la infiltracion tumoral de los ganglios linfaticos y atrapamiento del pulmon en el mesotelioma maligno
  14. 14. RadiologiaDERRAME INTRACISURAL• Se denomina asi al liquido que se encuentra localizado entre las cisuras y toma una forma ovalada, dando la imagen de masaDERRAME LOCULADO• Se presenta cuando hay adherencias entre la pleura parietal y la visceral y se observa como una opacidad en la periferia del pulmon
  15. 15. Metodos diagnosticosECOGRAFIA• Permite definir si una imagen es solida o liquida y es una excelente guia para dirigir la toracentesis, indicando el sitio y profundidad a la cual debe ser hechaTOMOGRAFIA COMPUTARIZADA• Tiene su indicacion mas precisa en la diferenciacion entre el empiema y el abceso pulmonar, pero tambien permite en caso de neoplasias establecer el grado de compromiso de las estructuras involucradas
  16. 16. Biopsia de pleura• Procedimiento mediante el cual se obtienen fragmentos de la pleura parietal por medio de una aguja disenada para tal fin, como la de Cope o la de Abrams• Se indica cuando existe un exudado de origen diferente al trauma, tromboembolismo o infeccion bacteriana Contraindicaciones ausencia de derrame, la anticoagulacion y la diatesis hemorragica
  17. 17. Toracoscopia• Permite visualizar la pleura parietal, la superficie del pulmon, las estructuras del ilio y mediastino y tomar en forma dirigida biopsias de la pleura y del pulmon• Indicado en presencia de un exudado, cuando el analisis del liquido y la biopsia pleural no permiten conocer el diagnostico etiologico del derrame
  18. 18. Tuberculosis pleural• Generalmente se produce por la ruptura de un foco gaseoso subpleural en un paciente con una tuberculosis primaria, por lo que es poco frecuente la afeccion pulmonar concomitante• La mayoria de los derrames tuberculosos se resuelven sin tratamiento, pero el 50% desarrollara una tuberculosis pulmonar posteriormente
  19. 19. Tuberculosis pleural• El liquido pleural se caracteriza por un predominio de linfocitos y la glucosa puede o no estar disminuida, la baciloscopia del liquido es casi siempre negativa y el cultivo es positivo en solo un 30%• La adenosina deaminasa (ADA) > 50 U/dl es altamente sensible y especifica para dx de pleuresia tuberculosa• La biopsia presenta una pleuritis granulomatosa, no necesariamente con necrosis caseosa o presencia de bacilos acido alcohol resistentes
  20. 20. Derrame pleural maligno• El liquido generalmente es hemorragico y con un predominio de linfocitos• El dx se lo hace por el hallazgo de celulas tumorales en el liquido o en la biopsia• Las causas mas comunes son cancer de pulmon, mama, estomago y ovario• El drenaje del derrame solo se encuentra indicado cuando este produce sintomas importantes
  21. 21. Derrame pleural paraneumonico y empiema• Los germenes mas frecuentemente encontrados son S. Pneumoniae, S. Aureus, H. Influenzae, bacterias Gram negativas y anaerobios• La evolucion de un derrame paraneumonico tiene 3 fases de acuerdo a las caracteristicas del liquido: f. exudativa, f. fibrinopurulenta y f. de organizacion
  22. 22. Derrame pleural paraneumonico y empiema• F. exudativa pH > 7.40, glucosa > 40mg, DHL < 100 U y pocos leucocitos• F. fibrinopurulenta abundantes polimorfonucleares, bacterias, glucosa < 40mg y pH < 7.00• F. de organización presenta gran proliferacion de fibroblastos produciendo una membrana fibrinosa que frecuentemente atrapa el pulmon y si el tratamiento no es oportuno, el empiema puede drenarse al pulmon produciendo una fistula broncopleural o puede drenarse a travez de la pared del torax
  23. 23. Tratamiento• Cuando se encuentra en fase fibrinopurulenta la terapia debe incluir ademas de los antibioticos, la insercion de un tubo de drenaje el cual se retirara cuando se controle la infeccion, exista una expansion pulmonar adecuada y el drenaje sea inferior a 50ml/dia• En la fase organizativa debera realizarse drenaje con tubo, si no es efectivo debido a la presencia de loculacion se puede insertar un nuevo tubo guiado por eco o tac, empiemectomia y decorticacion
  24. 24. Hemotorax• Es la acumulacion de sangre en la cavidad pleural y se define como la presencia de un hematocrito en el liquido mayor del 50% del hematocrito en sangre periferica• La imagen rx es la del derrame pleural• El tx debe ser el drenaje completo de la cavidad, el cual pudiera deter el sangrado por el contacto entre ambas pleuras
  25. 25. Hemotorax• El tx inicial es la colocacion de un tubo para drenaje• Cuando la perdida de sangre es mayor de 1.500ml, se encuentra indicada la toracotomia exploradora• Cuando no se hace el drenaje oportuno, el hemotorax se puede coagular, originando sintomatologia que hace pensar en infeccion y cuyo tx es la toracotomia de limpieza
  26. 26. Quilotorax• Presencia de quilo en el espacio pleural, el cual ocurre por lesion del conducto toracico• El derrame es mas frecuentemente de origen traumatico pero puede ser secundario a invasion tumoral maligna• El liquido pleural es de aspecto lechoso y con un alto contenido de trigliceridos, mas de 110mg/dl• El tx consiste en el drenaje de la cavidad y una alimentacion pobre en grasas y suplementada con trigliceridos de cadena mediana• Cuando el derrame persiste se puede proceder a la ligadura quirurgica del conducto toracico
  27. 27. Neumotorax• Presencia de aire en la cavidad pleural, se clasifica en espontaneo, iatrogenico y traumaticoNEUMOTORAX ESPONTANEO• Primario cuando ocurre en personas sanas y secundario cuando existe una enf. Pulmonar subyacente como el enfisema, tuberculosis
  28. 28. NeumotoraxNEUMOTORAX IATROGENICO• Es una complicacion de procedimientos o intervenciones realizadas a nivel del cuello, torax y abdomen superior, tambien en paciente que requieren ventilacion mecanicaNEUMOTORAX TRAUMATICO• Secundario a lesiones traumaticas abiertas o cerradas del torax• La acumulacion de aire puede ocurrir por escape desde la via aerea o por entrada desde el exterior a traves de las lesiones de la pared toracica
  29. 29. Manifestaciones clinicas• Dependen del grado de colapso pulmonar y de la reserva respiratoria del paciente• Dolor, disnea, tos seca, cianosisEXAMEN FISICO• Gran volumen habra hiperresonancia, disminucion del fremito vocal y reduccion de los ruidos respiratorios del lado afecto
  30. 30. Neumotorax a tension• Se presenta cuando la presion intrapleural es superior a la atmosferica durante la espiracion• Este aumento de presion se transmite al mediastino ocacionando disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco manifestandose como una severa insuficiencia respiratoria acompañado de hipotension y diaforesis• Rx desplazamiento de la traquea y mediastino
  31. 31. Diagnostico• Se establece por la clinica sugestiva y la rx del torax que presenta una zona hiperlucida, sin trama pulmonar y limitado por la linea pleural en su borde interno• La presencia de un hidroneumotorax en un paciente con trauma cerrado de torax debe hacer pensar en ruptura de esofago
  32. 32. Tratamiento• Cuando hay sintomas debe ser drenado por toracostomia cerrada, si se presenta recurrencia debe practicarse pleurodesis• En caso de fistula broncopleural se debe instalar una succion continua hasta que desaparezca y en caso de no hacerlo estara indicada la cirugia• El tx del neumotorax a tension es el drenaje inmediato, el cual puede lograrse inicialmente por la insercion de una aguja gruesa a la cavidad pleural a travez del 2do espacio intercostal anterior, luego drenaje con tubo y pleurodesis para prevenir su recurrencia
  33. 33. Fibrotorax• Se denomina asi a la acumulacion de fibrina dentro del espacio pleural que se organiza en tejido fibroso• Se produce, generalmente, como secuela de hemotorax, empiema o tuberculosis• Esta fibrosis produce reduccion de los espacios intercostales, reduccion del tamaño del pulmon, ascenso del diafragma, desplazamiento del mediastino hacia el lado comprometido y sobredistension compensatoria del pulmon contralateral
  34. 34. Fibrotorax• El sintoma mas importante es la disnea, puede existir tos, expectoracion e infeccion pulmonar sobreagregada, que favorece la aparicion de las bronquiectasias• Aparte de la deformidad toracica se encuentra matidez, disminucion de los ruidos respiratorios y auscultacion de roncus
  35. 35. Fibrotorax• En la rx se aprecia opacidad de la zona o lado comprometidos con retraccion de las costillas, escoliosis, desviacion del mediastino y ascenso del diafragma• En ocaciones se observa calcificacion pleural• Las pruebas de funcion pulmonar revelan un defecto restrictivo Tx decorticacion y si el pulmon atrapad se encuentra destruido pleuroneumonectomia
  36. 36. Tumores de la pleura• Las neoplasias primarias de la pleura son los mesoteliomas• Pueden ser benignos o maligos• Su incidencia es baja
  37. 37. Mesotelioma localizado• Tumor que se adhiere por un pediculo a la superficie de la pleura y tiene origen en las celulas mesoteliales o en el estroma• Benigno frecuentemente asintomatico pero puede producir dolor y disnea La rx muestra imagen de masa rara vez acompanado de derrame pleural El dx se establece por puncion transtoracica o por el procedimiento quirurgico de reseccion el cual es curativo
  38. 38. Mesotelioma difuso• Tumor maligno, frecuentemente relacionado con la exposicion al asbesto, el pulmon y organos vecinos son invadidos por contiguidad• El derrame pleural es frecuente y sanguinolento, con predominio de linfocitos y alto contenido de acido hialuronico El tx de acuerdo al estadio del tumor puede incluir reseccion quirurgica, acom- panada de quimioterapia y radioterapia

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