Manual práctico del tratamiento del dolor

Manual práctico
del tratamiento del dolor
Unidad del Dolor del Hospital Torrecárdenas. Almería

Manual práctico
del tratamiento del dolor
Editores-Coordinadores
JOSÉ ANTONIO DELGADO TAPIA
JUAN SALMERÓN CEREZUELA
Unidad de Dolor del Hospital Torrecárdenas. Almería

Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los
profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medica-mentos
en España con finalidades formativas y educativas siendo, por
tanto, necesaria una formación especializada para su correcta interpre-tación
(en adelante Contenidos). Los Contenidos están compuestos por
opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores
que figuran como tal en cada una de las partes del mismo, reproduci-dos
de una manera fiel y honesta con respecto a la información profe-sionalmente
analizada por los mismos en estricto cumplimiento de la
normativa vigente y respetando los derechos de propiedad intelectual
que pudieran existir sobre los mismos. Los Contenidos pueden no coin-cidir
necesariamente con la documentación científica o ficha técnica
correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes,
recomendándose encarecidamente su contraste con la información
científico-técnica disponible en cada momento y su consulta con el
depar tamento científico correspondiente. MUNDIPHARMA y FERRER
únicamente recomiendan el uso de sus productos de acuerdo con el
contenido de sus respectivas fichas técnicas y en las indicaciones de-bidamente
autorizadas.
Oxicodona LP/Naloxona LP está indicada para dolor intenso, que sólo se
puede tratar adecuadamente con analgésicos opioides. El antagonista
opioide naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento inducido
por opioides, al bloquear la acción de la oxicodona en los receptores
opioides que se encuentran en el intestino.

ÍNDICE
1. GENERALIDADES
Historia clínica. Entrevista clínica. Exploración . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Clasificación del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Medición del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Síndromes miofasciales. Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Dolor neuropático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dolor oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpunción . . . . . . . . . . . . . . . 55
Fibromialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Unidad del dolor agudo postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. VADEMECUM
Escalera analgésica de la OMS. Ascensor analgésico. Cuarto
escalón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Analgésicos y AINEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Coadyuvantes: Antiepilépticos, antidepresivos, miorrelajantes
ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Antieméticos. Laxantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tratamientos tópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Recomendaciones para la utilización de opiáceos mayores
en dolor crónico no oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
3

Este manual nace con el fin de poder ofrecer una herramienta útil y
provechosa para todo aquel profesional que tenga que tratar el dolor de
sus pacientes.
Surge de la práctica diaria de los profesionales que se enfrentan a
enfermedades y secuelas que se acompañan tanto de dolor agudo
como crónico.
Pretende ser claro, conciso y manejable, permitiendo abordar aspec-tos
básicos como la historia clínica orientada, su exploración y su medi-ción
con diferentes escalas. Al mismo tiempo aporta una serie de pro-tocolos
que pueden ser orientativos en las patologías dolorosas más
prevalentes en el día a día de una unidad del dolor. Finalmente, añadi-mos
un vademécum con los fármacos más utilizados en el tratamiento
del dolor, contemplando conceptos como la rotación de opioides, las
interacciones medicamentosas y el tratamiento de los efectos secunda-rios
5
más importantes.
INTRODUCCIÓN
LOS AUTORES
Unidad del Dolor.
Hospital Torrecárdenas. Almería.

ÍNDICE DE AUTORES
7
AMARAL CAVALCANTE, WILSIANE
MIR Anestesiología y Reanimación.
ARNEDO RUÍZ, CATIA
BONILLA GARCÍA, JOSÉ LUIS
CARRICONDO MARTÍNEZ, MARÍA ISABEL
DUE Unidad del Dolor.
CORTIÑAS SÁENZ, MANUEL
FEA Anestesiología y Reanimación.
DELGADO TAPIA, JOSÉ ANTONIO
ESTÉVEZ SANTIAGO, JONATHAN
GARCÍA VILLALBA, FRANCISCO
JEREZ COLLADO, FRANCISCO
DUE Unidad del Dolor.
JIMÉNEZ AYALA, IRENE
LÓPEZ MARTÍN, RAMÓN
LÓPEZ RODRÍGUEZ, FRANCISCA
MENOYO ALONSO, BEATRIZ.
Hospital Basurto. Bilbao.
MORA CERÓN, KAROLYN
MUÑOZ MARTÍN, TERESA
Hospital de Poniente. Almería.
NAVAJAS GÓMEZ DE ARANDA,
ANA ISABEL
QUIRANTE PIZARRO, ALBERTO
SALMERÓN CEREZUELA, JUAN
SANTIAGO MARTÍN, JOSÉ
SOTO MARTÍN, MARIANO
VEGA SALVADOR, ANA

GENERALIDADES 1
HISTORIA CLÍNICA. ENTREVISTA CLÍNICA. EXPLORACIÓN
Historia clínica. Entrevista clínica.
Exploración
DRA. ANA VEGA SALVADOR, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GÓMEZ DE
ARANDA y DRA. CATIA ARNEDO RUIZ
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica sigue siendo la herramienta básica en la evaluación
del paciente con dolor.
Ante un paciente que acude a la Unidad del Dolor se deben de seguir
los siguientes pasos:
• Historia del síntoma dolor: localización, tipo, intensidad, tiempo…
• Historia clínica detallada: valoración física y psíquica
• Exploración
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Seguimiento con cierta periodicidad
• Valoración de los resultados del proceso:
– Disminución del dolor.
– Reducción del consumo de fármacos.
– Mejora de la actividad diaria.
– Incorporación a las actividades habituales y el trabajo.
Los objetivos que nos planteamos antes de comenzar la entrevista
clínica al paciente con dolor son:
• Establecer una relación médico-paciente.
• Evaluar la situación psicológica, física, laboral, legal y de incapacidad.
• Evidenciar factores que permiten el diagnóstico.
• Eliminar datos irrelevantes.
• Evaluación de tratamientos previos.
• Reconocer señales de peligro que pueden impedir el diagnóstico y tratamiento.
9

ENTREVISTA CLÍNICA
Generar un ambiente confortable y cómodo para el paciente, donde
se respete su privacidad y dignidad, permite establecer una relación de
confianza entre el enfermo y el entrevistador que permitirá una comuni-cación
buena y prolongada en el tiempo, obteniendo mejores resultados.
La entrevista debe ser lo menos dirigida posible, comenzando con
preguntas abiertas que permitan exponer al paciente sus dolencias y
preocupaciones. Posiblemente deberá de dirigir algunos aspectos de la
entrevista si la información aportada por el paciente se torna menos re-levante.
La entrevista debe seguir la siguiente sistemática:
10
1
GENERALIDADES
PREGUNTAR Preguntar por la dolencia princi-pal
y aceptar la valoración del
propio paciente.
¿Qué le pasa?
EVALUAR Comienzo, duración, evolución ¿Desde cuándo?
¿Cómo ha evolucionado?
Localización, irradiación ¿Dónde le duele?
¿Se extiende o es fijo?
Calidad (sordo, punzante,
difuso, lacerante…)
¿Cómo es?
Intensidad (escalas del dolor) ¿Cuánto le duele?
Factores que exacerban
o alivian
¿Con qué se alivia?
¿Con qué se agrava?
Síntomas acompañantes ¿Qué más le ocurre?
Efectos sobre la función
¿Cuánto le afecta?
y calidad de vida
Objetivos del paciente frente
a su dolor
¿Qué espera de nosotros?
Respuesta a tratamientos
anteriores
¿Qué ha tomado?
¿Cómo le ha ido?
ANTECEDENTES
PERSONALES
Alergias a medicación ¿Tiene alergias a fármacos?
Enfermedades concomitantes ¿De qué enfermedades padece?
Tratamiento habitual ¿Qué tratamiento tiene
habitualmente?
Hábitos tóxicos ¿Fuma, bebe o consume drogas?
Intervenciones quirúrgicas ¿Se ha intervenido alguna vez
de algo?
Antecedentes de traumatismos ¿Ha tenido algún accidente?
Situación personal (laboral,
¿Dónde trabaja?
familiar...)
¿Cómo es su familia?...
Efectos sociales del dolor ¿Cómo le ha repercutido el
dolor en su vida?
Continua

EXPLORACIÓN
La exploración física del paciente con dolor debe incluir un examen
físico completo independientemente de la zona donde se asienta el
dolor. Un examen detallado permitirá establecer un estado inicial a par-tir
del cual realizar una evaluación continua del progreso de un paciente
a lo largo del seguimiento en las distintas visitas a la consulta.
La información se puede ir obteniendo desde la entrada del paciente a
la consulta; la observación de conductas de dolor o el aspecto del paciente
nos pueden proporcionar datos adicionales. La utilización de férulas o los
movimientos compensatorios para proteger una región del cuerpo que
duele, y la coherencia de tales acciones deben ser observadas.
La exploración de la zona dolorosa debe valorar tanto el dolor como
otros signos y síntomas asociados dependiendo del área dolorosa. Es
importante comprobar la existencia de limitación del movimiento, dismi-nución
de la capacidad funcional, pérdida de fuerza, cambios de color o
temperatura, alteraciones de la sensibilidad (disestesias, hipoestesias,
hiperalgesia…) o cualquier otra manifestación clínica asociada.
La exploración física, junto con la historia clínica, nos permitirán
distinguir:
• Qué tipo de dolor es el que padece el enfermo.
• Identificar el tejido origen del dolor (músculo, tendón, nervio, raíz
nerviosa, plexo, sistema nervioso central…)
• Identificar los mecanismos participantes en la producción del dolor.
• Identificar el síndrome doloroso o proceso causante.
11
1
HISTORIA CLÍNICA. ENTREVISTA CLÍNICA. EXPLORACIÓN
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Dolor de características
diferentes
¿Algún familiar ha tenido algún
dolor de otro tipo?
Dolor de características
similares
¿Algún familiar ha tenido algún
dolor parecido?
Enfermedades incapacitantes ¿Tiene familiares con algún grado
de incapacidad o dificultad?
Otras enfermedades ¿Alguna enfermedad importante
en su familia?
Familiares fallecidos y
causa de muerte
¿Ha muerto algún familiar
cercano? ¿De qué murió?
Viene de la página anterior

12
1
GENERALIDADES
BIBLIOGRAFÍA
– Pallarés J, Seijo F, Canós MA, Camba NA. Historia Clínica. Método de exploración,
evaluación y diagnóstico en Terapeútica del Dolor. Cap 43. En Medicina del dolor.
Torres LM, Ed. Masson Barcelona, España 1977: 545-555.
– Blanco Tarría E, Espinosa Almandro JM, Marcos Vaveras H, Rodríguez López MJ.
Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor y su Tratamiento. IMC editorial. Madrid, 2004.
– Abrams B. Historia Clínica del paciente con dolor. En: Raj PP ed. Tratamiento Práctico
del Dolor 3ª ed. Madrid: editorial Harcourt 2002: 349-355.
– Keogh E, Herdenfeltidl Grader. Coping and perception of pain. Pain 2002; 97: 195-202

13
1
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Clasificación del Dolor
DR. RAMÓN LÓPEZ MARTÍN, DRA. IRENE JIMÉNEZ AYALA y DR. JOSÉ
LUIS BONILLA GARCIA
Cuando nos enfrentamos a un paciente con dolor, es fundamental
conocer las características del mismo para poder clasificarlo. Solo así
sabremos a qué nos enfrentamos, y podremos determinar cuál es el
mejor tratamiento en cada caso.
Aunque hay muchas clasificaciones, proponemos una dividida en
5 dimensiones: duración, patogenia, localización, intensidad y curso.
DURACIÓN
• Agudo: Es el más frecuente. Remite a medida que disminuye la
causa. Su duración no supera los 3 meses. Escaso componente psi-cológico.
• Crónico: Más de 3 meses de duración. El síntoma doloroso se con-vierte
en la propia enfermedad. La persona organiza su vida entorno
al dolor.
PATOGENIA
• Neuropático: Se debe a lesiones en el sistema nervioso, central y/o
periférico. Puede tener causas traumáticas, metabólicas, tóxicas…
Es persistente y de difícil tratamiento, siendo resistente a los trata-mientos
habituales. Se acompaña de:
– Hiperalgesia: respuesta dolorosa aumentada a un estímulo que nor-malmente
es doloroso.
– Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulación táctil,
como la sensación de cosquilleo o embotamiento.
– Alodinia: dolor tras un estímulo que generalmente no produce dolor.
– Parestesia: sensación anormal que puede ser tanto espontánea
como inducida. Se traduce en una sensación de hormigueo, ador-mecimiento
o acorchamiento.
– Disestesia: sensación anormal desagradable que puede ser espon-tánea
o inducida.
• Nociceptivo: Producido por estímulos sobre un sistema nervioso
sano. Según su localización se divide en somático y visceral.
• Psicógeno: Vivencia dolorosa que no se corresponde con una lesión
que justifique ese dolor. El paciente no se inventa el dolor, lo percibe

como real, pero depende directamente del estado anímico, y se le
otorga una función triple: señal intensa de alerta, señal comunicativa
(petición de ayuda) y señal de angustia.
LOCALIZACIÓN
• Somático: Estimulación excesiva de nociceptores somáticos, sean su-perficiales
Contínuo
(piel) o profundos (músculos, tendones…).
• Visceral: Responde a una estimulación de nociceptores que se en-cuentran
en las vísceras (hígado, corazón…), suele ser peor locali-zado.
INTENSIDAD
• Leve: No interfiere con la vida cotidiana de la persona.
• Moderado: Requiere tratamiento con opioides menores. Interfiere con
las actividades habituales.
• Grave: Impide el descanso y el desarrollo normal de las actividades
diarias. Requiere tratamiento intenso con opioides mayores.
CURSO
• Contínuo: No sufre variaciones importantes durante el día. No des-aparece.
• Irruptivo: Una exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la
base de un dolor persistente estable.
– Incidental: es un subtipo de dolor irruptivo que está inducido por el
movimiento o alguna acción voluntaria del enfermo.
– No incidental: aparece sin ninguna acción voluntaria del enfermo.
14
1
GENERALIDADES
Irruptivo
Leve
Moderado
Severo
Somático
Visceral
Neuropático
Nociceptivo
Psicógeno
Agudo
Crónico
DOLOR
Curso Intensidad Localización Patogenia Duración

15
1
MEDICIÓN DEL DOLOR
Medición del dolor
DR. JOSÉ LUIS BONILLA GARCÍA, DRA. CATIA ARNEDO RUÍZ,
y DR. RAMÓN LÓPEZ MARTIN
Para tratar el dolor de manera correcta, es necesario valorar su pre-sencia,
gravedad y frecuencia. Por otro lado, es conveniente cuantificar
la magnitud del dolor, para lo cual disponemos de distintos métodos
que nos permitirán evaluar el dolor, tanto al inicio como en las sucesi-vas
consultas. De esta manera, las escalas, que comentamos a conti-nuación,
permiten realizar un seguimiento del dolor, valorando la efec-tividad
del tratamiento aplicado, con el objetivo final de proporcionar al
paciente el tratamiento más adecuado.
MÉTODOS OBJETIVOS
Podemos distinguir tres tipos de medidas:
Valoración conductual
Se basa en la observación y análisis de aquellas actitudes o compor-tamientos
que presenta la persona que padece dolor (llanto, muescas,
suspiros, absentismo laboral…). Están influidas por el entorno cultural,
los estados emocionales y la variabilidad psicológica.
En niños pequeños, las escalas objetivas son las más usadas y se
han desarrollado gran número de ellas, siendo las más usadas:
• Neonatal Infant Pain Scale PAIN (NIPS): La puntuación respecto al
dolor tiene como extremos del intervalo 0 a 7.
PARÁMETROS PUNTUACIÓN
0 1 2
Expresión facial Normal Gesticulación (ceja frun-cida,
contracción nasola-bial
y/o de párpados)
Llanto Sin llanto Presente, consolable Presente, continuo
o no controlable
Patrón respiratorio Normal Incrementado o irregular
Movimiento brazos Reposo Movimientos
Movimiento piernas Reposo Movimientos
Estado de vigilia Normal Despierto continuamente
La interpretación puntuación total es: 0: No dolor; 7: Máximo dolor
imaginable.

• Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale: validada para niños en
edades preverbal y escolar.
16
1
GENERALIDADES
PARÁMETRO CRITERIO PUNTUACIÓN
Presión arterial Aumento < 10% cifra basal
Aumento 10-20 % cifra basal
Aumento 20-30% cifra basal
0
1
2
Llanto Sin llanto
Llanto consolable
Llanto no consolable
0
1
2
Movimiento Relajado, Tranquilo
Inquieto, intranquilo
No controlable
0
1
2
Agitación Dormido y/o tranquilo
Furioso pero se calma
Histérico, sin consuelo
0
1
2
Lenguaje/ Expresión
corporal
Dormido o contento
No localiza el dolor
Localiza el dolor-verbaliza
0
1
2
• CRIES: Desarrollada por Krechel y Bildner. Se emplea para evaluar el
dolor postoperatorio del recién nacido. Se requieren 2 minutos para
la evaluación, y ha de reevaluarse cada 2 horas.
PARÁMETROS
PUNTUACIÓN
01 2
Llanto No Tono agudo-consolable Inconsolable
FiO2 para
Aire ambiental < 0,3 > 0,3
SatO2 > 95%
FC o TAS ≤ preoperatorio
(basal)
Aumento < 20% basal
Aumento > 20%
basal
Expresión Neutra Muecas Muecas/Gemidos
Período de sueño Normal
Se interva-los
despierta a frecuentes
Constantemente
despierto
La interpretación de la puntuación total en ambas escalas es: 0: No
dolor; 1-2: Dolor leve; 3-5: Dolor moderado; 6-8: Dolor intenso;
7-10: Dolor insoportable.

17
1
MEDICIÓN DEL DOLOR
Evaluación de parámetros fisiológicos
• Índices autonómicos: FC, TA, conductancia de la piel, sudoración…
Útiles en niños y en personas con las que es difícil comunicarse.
• Registro electromiográficos.
• Potenciales evocados.
• Registro electroencefalográfico (EEG).
• Imágenes cerebrales (PET).
• Factor de restauración respiratoria.
Parámetros bioquímicos
• Medición de niveles hormonales (ACTH, ADH, aldosterona, cortisol,
glucagón),
• Medición de niveles de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
• Medición de niveles de glucosa.
• Medición péptidos opioides endógenos (POE).
El empleo tanto de los parámetros fisiológicos así como de las deter-minaciones
bioquímicas para la valoración del dolor es objeto de contro-versia,
debido a que no constituyen métodos específicos para la evalua-ción
del dolor. Las alteraciones en dichas mediciones que se presentan
en los pacientes con dolor pueden estar justificadas por otras situacio-nes
que provoquen un estado de estrés en el organismo, sin necesi-dad
de la presencia de dolor. Por ello, es más fiable y preferible la valo-ración
del dolor por métodos subjetivos.
MÉTODOS SUBJETIVOS
En estas escalas es el paciente quien nos informa de su propio dolor.
Escalas unidimensionales
Consideran al dolor una dimensión simple y se valora sólo su inten-sidad,
cuantifican su intensidad, utilizando formatos descriptivos, nu-méricos,
análogos visuales, de valoración conductual o de representa-ción
de expresiones faciales. Son fáciles de aplicar y relativamente
fiables, aunque deben ser utilizados junto a otros métodos de evalua-ción
porque no contemplan otros aspectos del dolor.
• Escala visual analógica (EVA): La escala visual analógica permite cuan-tificar
numéricamente la intensidad del dolor que sufre el paciente.
Consiste en una línea de 10 cm de longitud, en la cual el extremo iz-quierdo
significa “ausencia de dolor” y el extremo derecho “máximo

dolor”. El paciente debe indicar cuanto le duele marcando en un
punto de la línea, cuya distancia se traduce en centímetros medidos
desde el extremo izquierdo hasta el punto señalado por el paciente.
(0) (10)
Ausencia
de dolor
Máximo dolor
• Escala numérica: La escala numérica es el método más sencillo y utili-zado
para la medida de la intensidad del dolor. Se pide al paciente que
indique la intensidad de su dolor en números en una escala de 0 a 10,
en la cual el 0 representa “ausencia de dolor” y el 10 “máximo dolor”.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18
1
GENERALIDADES
Ausencia
de dolor
Máximo dolor
• Face Rating Scale: En los pacientes pediátricos y en aquellos que tie-nen
dificultades con la EVA o con la escala numérica, se puede utili-zar
la escala de “caritas”. Fue descrita inicialmente para los pacien-tes
pediátricos y posteriormente modificada para su utilización con
pacientes adultos.
Escalas multidimensionales
Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica
para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor.
• Índice de Lattinen: Es un cuestionario que recoge información relativa
a la intensidad del dolor y su correspondiente impacto en la vida
diaria. Consta de cinco subescalas: intensidad del dolor, frecuencia,
consumo de analgésicos, nivel de actividad, reposo nocturno. Cada
subescala tiene 5 ítems tipo Likert puntuados de 0 a 4. De la suma
de los valores de las cinco subescalas, se obtiene un valor total que
oscila de 0 a 20 puntos.

Ligero
Modesto
Intenso
Insoportable
Raramente
Frecuente
Muy frecuente
Continuo
No toma analgésicos
Ocasionalmente
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchísimos
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total
Índice de Lattinen
Horas de sueño Como siempre
Algo peor de la habitual
Se despierta frecuentemente
Menos de 4 horas
Precisa hipnóticos
Interpretación puntación total: A mayor puntuación, mayor gravedad.
19
1
MEDICIÓN DEL DOLOR
Intensidad del dolor Nulo
0
1
2
3
4
Frecuencia del dolor Nunca
0
1
2
3
4
Consumo de
analgésicos
0
1
2
3
4
Incapacidad Ninguna
0
1
2
3
4
0
1
2
3
+1
• Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory): Se diseñó para
medir y detectar los cambios en el nivel de dolor, que sufre un pa-ciente,
sin tener en cuenta cuál es su enfermedad o afecta.
Los ítems del Cuestionario Breve del dolor están distribuidos en dos
dimensiones: intensidad del dolor e interferencia del dolor con las acti-vidades.
Estos ítems se puntúan en una escala numérica con valores del
0 al 10, de “ausencia de dolor o interferencia en la vida diaria” a “peor
dolor imaginable o afectación máxima en la vida diaria”. La validación del
cuestionario al español, incluyó únicamente las dos dimensiones cita-das.
Los ítems evaluados son:
– Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que
mejor describe la intensidad máxima de dolor sentido en las últimas
24 horas.

mejor describe la intensidad mínima de dolor sentido en las últi-mas
24 horas.
mejor describe la intensidad media de dolor sentido.
mejor describe la intensidad de su dolor actual.
– ¿En las últimas 24 horas, cuánto alivio ha sentido con el tratamiento
o con el medicamento? Indique con un círculo el porcentaje que
mejor se adapta a su alivio.
– Haga un círculo alrededor del número que mejor describe la ma-nera
en que el dolor ha interferido, durante las últimas 24 horas,
con su:
• Actividad en general.
• Estado de ánimo.
• Capacidad de caminar.
• Trabajo normal (ya sea en casa o fuera).
• Relaciones con otras personas.
• Sueño.
• Capacidad de diversión.
20
1
GENERALIDADES
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún
dolor
El peor dolor
imaginable
OTROS MÉTODOS
Escala de valoración del sueño
La escala del sueño del Medical Outcomes Study (MOS) consiste en
un instrumento de 12 ítems que explora el impacto ocasionado por el
dolor, la enfermedad o un tratamiento o, en general, cualquier estímulo
externo sobre los atributos de la calidad del sueño: cantidad, sueño óp-timo,
alteraciones del sueño (tiempo que tarda en conciliar el sueño,
sueño inquieto, despertares bruscos durante la noche y tiempo que
tarda en conciliar el sueño de nuevo) y somnolencia diurna. Cada atri-buto
se puntúa independientemente, de menor a mayor impacto en el
mismo (a menor puntuación, impacto más negativo), excepto para los
atributos de sueño óptimo (4, 12) (mayor puntuación, impacto más ne-gativo
en el atributo).

1: Siempre; 2: Casi siempre; 3: Bastante a menudo; 4: A menudo
5: En ocasiones; 6: Nunca
21
1
MEDICIÓN DEL DOLOR
Escala del sueño
1. ¿Habitualmente cuánto tiempo ha tardado en quedarse dormido du-rante
las últimas 4 semanas? (Señale una opción)
0-15 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16-30 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31- 45 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46- 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Más de 60 minutos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. De media, ¿Cuánto tiempo ha dormido cada noche durante las últi-mas
4 semanas?
Escriba el número de horas por noche: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durante las últimas 4 semanas, Ud.:
1 2 3 4 5 6
3. ¿Ha tenido la sensación de que su sueño no
era tranquilo (movimientos constantes, sen-sación
de tensión, hablar..) mientras dormía?
4. ¿Ha dormido lo suficiente para sentirse
descansado al despertarse?
5. ¿Se ha despertado con sensación de falta
de aire o con dolor de cabeza?
6. ¿Se ha sentido aletargado o somnoliento
durante el día?
7. ¿Ha tenido problemas para dormirse?
8. ¿Se ha despertado mientras dormía y le ha
costado volver a conciliar el sueño?
9. ¿Ha tenido dificultades en mantenerse
despierto durante el día?
10. ¿Ha roncado mientras dormía?
11. ¿Ha dormitado (5 min o más)
durante el día?
12. ¿Ha dormido cuánto necesitaba?

Escala de calidad de vida
El SF-12 es una versión reducida del cuestionario de salud SF-36, dise-ñada
para usos en que este sea demasiado largo. El SF-12 se contesta
en una media de ≤ 2 minutos y el SF-36 entre 5 y 10 minutos.
Consta de 12 items provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: fun-ción
física (2), función social (1), rol físico (2), rol emocional (2), salud
mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1), salud general (1).
22
1
GENERALIDADES
Calidad de vida: Encuesta de salud SF-12
Instrucciones: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su
salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto
es capaz de hacer sus actividades habituales.Por favor, contestes cada pregunta mar-cando
una casilla. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor,
conteste lo que le parezca más cierto.
1. En general, usted diria que su salud es:
Excelente Muy Buena Buena Regular Mala
Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en
un dia normal. Su salud actual ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es
así, ¿cuanto?
Sí, me
limita mucho
Sí, me limita
un poco
No, no me
limita nada
2. Esfuerzos moderados, como
mover una mesa, pasar la as-piradora
o caminar una hora.
3. Subir varios pisos por la es-calera
Durante las cuatro últimas semanas ¿has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud física?
Sí No
4. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer?
5. ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en
su trabajo o en sus actividades cotidianas?
Durante las cuatro últimas semanas ¿has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de algún problema emocional
como estar triste, deprimido o nervioso?
Sí No
6. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer por algun problema emocional?
7. ¿No hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas como costumbre, por algun
problema emocional?
Continua

8. Durante las cuatro últimas semanas ¿hasta que punto el dolor le ha dificultado
su trabajo habitual incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas?
1. Nada 2. Un poco 3. Regular 4. Bastante 5. Mucho
Las preguntas que siguen se refíeren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas
durante las últimas cuatro semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca
más a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas semanas. ¿Cuanto tiempo...
Siempre Casi
siempre
12. Durante las cuatro últimas semanas ¿con qué frecuencia la salud física o
los problemas emocionales le ha dificultado sus actividades sociales (como
visitar a los amigos o familiares)?
Siempre Casi siempre Algunas veces Sólo alguna vez Nunca
Por favor, en las preguntas de abajo, complete el cuestionario marcando una
respuesta para cada pregunta.
23
1
MEDICIÓN DEL DOLOR
Muchas
veces
Algunas
veces
Solo
alguna vez Nunca
9. ¿Se sintió tranquilo?
10. ¿Tuvo mucha energia?
11. ¿Se sintió desanimado
y triste?
Escalas de valoración de dolor neuropático
• Cuestionario DN4: Se basa en 4 preguntas que generan 10 puntos, una
respuesta positiva valor de 1, una respuesta negativa valor de 0.
•
Entrevista con el paciente
1. ¿Tiene el dolor una o más de las siguientes características?
Sí No
1. Quemazón
2. Sensación de frío doloroso
3. Descargas eléctricas
2. ¿Se asocia el dolor con uno o más de los siguientes síntomas en la misma zona?
Sí No
4. Hormigueo
5. Sensación de alfileres y agujas
6. Entumecimiento
7. Picazón

Examen del paciente
Interpretación de la puntuación total: Se confirma el diagnóstico y se
considera caso de estudio si la puntuación es mayor o igual a 4 / 10.
24
1
GENERALIDADES
3. ¿Está el dolor localizado en una zona donde el examen físico puede mos-trar
una o más de las siguientes características?
Sí No
8. Hipoestesia al tacto
9. Hipoestesia a los pinchazos
4. En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o incrementado por:
Sí No
10. Hipoestesia al tacto
Suma de todos los puntos
positivos. . . . . . . . . Puntuación del paciente: . . . /10
• Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS): Aná-lisis
de la descripción sensorial y la exploración de la disfunción sen-sorial
en la cabecera del paciente.
A. Cuestionario del dolor
Piense en cómo ha sentido su dolor en la última semana.
Por favor diga si las siguientes frases describen exactamente su dolor.
1. ¿Siente su dolor como una desagradable y extraña sensación en su piel? Las
siguientes palabras pueden describir esa sensación: Pinchazos, hormigueos,
agujas, chinchetas.
– NO, realmente no siento mi dolor así. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
– SÍ, tengo esa sensación a menudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2. El aspecto de la piel en el área dolorosa, ¿parece diferente de lo normal? Las
siguientes palabras podrían describir esa sensación: Enrojecimiento, man-chas,
moteado.
– NO, mi dolor no afecta al color de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
– SÍ, he notado que el dolor hace que mi piel parezca distinta
de lo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
3. ¿Su dolor hace que su piel sea anormalmente sensible cuando se le toca?
Esas sensaciones desagradables pueden provocarse acariciando la piel
ligeramente, o por la ropa.
– NO, el dolor no hace más sensible la piel en esa zona . . . . . . . . . . . . (0)
– SÍ, mi piel parece anormalmente sensible cuando
me toco esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
Continua

25
1
MEDICIÓN DEL DOLOR
4. ¿Su dolor aparece repentinamente como si fueran descargas sin ninguna
razón aparente? Las siguientes palabras podrían describir esa sensación:
corriente eléctrica, golpes, saltos.
5. La temperatura en el área dolorosa, ¿parece diferente de lo habitual? Las si-guientes
palabras podrían describir esa sensación: calor, caliente, quemazón
B. Valoración sensorial
La sensibilidad del dolor puede examinarse comparando el área do-lorosa
con un área adyacente o contralateral no dolorosa, mediante la
presencia de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo.
1. Alodinia
Examine la respuesta al acariciar ligeramente con un algodón sobre el área no
dolorosa y el área dolorosa. Si la sensación experimentada es normal en el área
no dolorosa, pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo,
náuseas) la prueba es positiva
– NO, sensaciones normales en las dos área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
– SI, presencia de alodinia sólo en el área dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2. Umbral del dolor
Determine el umbral de pinchazo comparando la respuesta a una aguja 23G
montada sobre una jeringuilla de 2 ml colocándola con cuidado sobre la piel en
un área no dolorosa y en un área dolorosa.
Si la presión de la aguja se siente en el área no dolorosa, pero provoca una
sensación diferente en el área dolorosa [por ejemplo, ninguna sensación o sólo
presión (alto umbral) o una sensación muy dolorosa (bajo umbral)], hay cam-bios
en el umbral del dolor
Si la aguja no se siente en ninguna zona, cambiar la jeringuilla para aumen-tar
el peso y repetir la prueba.
– NO, la misma sensación en las dos áreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
– SI, presencia de cambios en el umbral de dolor
en el área dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
• Intepretación de la puntuación total: Se suman los valores entre parén-tesis
del cuestionario de dolor y la exploración sensorial para obtener
la puntuación total (máximo 24):
– Puntuación < 12: Baja probabilidad de que mecanismos neuropáti-cos
contribuyan al dolor del paciente.
– Puntuación > 12: Alta probabilidad de que mecanismos neuropáti-cos
contribuyan al dolor del paciente.

Escala de valoración del dolor postoperatorio
• Escala de Andersen: Valora el dolor desde el punto de vista dinámico:
dolor en reposo, con los movimientos ligeros o con la tos.
0: No dolor.
1: No dolor en reposo y ligero a la movilización o tos.
2: Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos.
3: Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o tos.
4: Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o tos.
5: Dolor muy intenso en reposo.
26
1
GENERALIDADES
ALGORITMO DE EVALUACIÓN DEL DOLOR BÁSICO
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Tiempo de consulta
5 -10 minutos 10-20 minutos
Historia clínica
EVA
Índice de Lattinen
Exploración
Historia clínica
EVA
Exploración
En caso de disponer de más tiempo de consulta, es conveniente la
aplicación del resto de cuestionarios anteriormente descritos.
RECOMENDACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
1. Concienciar de la importancia de su valoración.
2. Registro según escalas seleccionadas (como realizamos con las constantes
vitales).
3. Preferible utilizar escalas unidimensionales y verbales.
4. El dolor es algo subjetivo, podemos apoyar la información dada por el paciente,
con otros métodos objetivos (conductuales y fisiológicos).
5. Valorar el tratamiento prescrito con las mismas escalas.

1 BIBLIOGRAFÍA
– González-Escalada JR, Camba A, Muriel C, et al. Validación del índice de Lattinen para
la evaluación del paciente con dolor crónico. Rev Soc Esp Dolor 2012; 19: 181-188.
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Reinoso Barbero F (Eds.), Curso de Formación Continuada en Dolor en Pediatría.
2ª ed. Madrid, Ergon, 2008. pp. 3-17.
– Pérez C, Galvez R, Huelbes S, et al. Validity and reliability of the Spanish version of
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27
MEDICIÓN DEL DOLOR
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN 2
SÍNDROMES MIOFASCIALES. LUMBALGIA
Síndromes miofasciales. Lumbalgia
DR. MANUEL CORTIÑAS SÁENZ, DR. JUAN SALMERÓN CEREZUELA y
DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
EN EL SÍNDROME MIOFASCIAL EN UNIDAD DE DOLOR CRÓNICO
Mecanismo de acción
La toxina botulínica comenzó a utilizarse a partir de los años 80 y en
la actualidad se utiliza en el tratamiento de problemas de espasticidad
muscular, hiperhidrosis, o dolor. Existen siete tipos de toxina botulínica:
A, B, C, D, E, F, G. Es una sustancia proteica producida por una bacte-ria
anaerobia (Clostridium Botulinum).
Se conoce desde hace muchos años que esta sustancia interfiere
con la transmisión nerviosa, al bloquear la liberación del neurotransmi-sor
acetilcolina al espacio intersináptico, provocando así la incapacidad
para la contracción muscular ó secreción glandular.
Las patologías que se postula pueden beneficiarse del tratamiento
con toxina botulínica son cuatro categorías:
1. Enfermedades que cursan con actividad muscular exagerada.
2. Enfermedades donde existe aumento de la secreción de saliva
ó sudor.
3. En ciertos trastornos del movimiento.
4. Tratamiento de las arrugas faciales y secuelas faciales.
Actualmente es un tratamiento establecido como de primera elección
en una serie de patologías que cursan con actividad muscular sostenida
como son las distonías (blefaroespasmo, distonías cervicales y oroman-dibulares),
espasticidad, empleado para reducir el dolor, mejorar la movi-lidad,
facilitar la postura y la fisioterapia y/o adaptación de medidas orto-pédicas,
reducir el riesgo de lesiones por contracturas y escaras. Se
considera también tratamiento de lección en el espasmo hemifacial.
Uso de toxina botulínica
Desde hace varios años se esta empleando con éxito en el síndrome
de dolor miofascial. Se estima que hasta un 30-75% de los dolores del
29

raquis poseen al menos una participación activa de estos síndromes
miofasciales. Esta entidad es el resultado final de una lesión muscular
local por sobrecarga tras uso excesivo, trauma o mala postura crónica
que lesiona las fibras musculares y provoca una descarga excesiva de
acetilcolina en la unión neuromuscular con una liberación y recaptación
inadecuada de iones de calcio que provocan lesión y desaclopamiento
de las fibras de actina y miosina, lo que conduce a una disfunción de las
fibras musculares y a la formación de contracturas musculares focales.
La combinación de la isquemia local secundaria a la contractura local y
la contracción mantenida de las sarcómeras provocan falta de oxígeno,
con liberación de bradicinina y otras sustancias que sensibilizan a los no-ciceptores.
Se postula que con la inyección directa de la toxina botulínica
interrumpimos el primer eslabón de esta cascada de acontecimientos al
inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, por la presencia de
puntos gatillo y de bandas tensas palpables en el músculo. La estimu-lación
del punto gatillo produce un patrón de dolor referido caracterís-tico
de cada músculo, que no sigue ninguna distribución segmentaría ni
territorio concreto de nervio periférico. La respuesta espasmódica local
de la banda se suele reproducir cuando se oprime transversalmente el
punto gatillo. La restricción de la movilidad no es debida a alteraciones
anatómicas sino al dolor provocado tanto por el estiramiento como por
la contracción. Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acom-pañantes
(aumento de la sudoración, palidez, aumento de la actividad pi-lomotora,
paniculosis) como manifestación de la disfunción autonómica
local que se detecta por termografía. Los datos de Laboratorio son nor-males.
En el electromiograma se puede detectar una mayor actividad de
las unidades motoras que constituyen las bandas de fibras musculares
palpables, que no se capta en las zonas normales del mismo paciente.
El músculo más comúnmente afectado es el cuadrado lumbar, por
ser el único permanentemente activo y en tensión durante la deambu-lación.
La sobrecarga de este músculo es habitual en algunas profesio-nes.
Es muy frecuente que el dolor aumente al levantar pesos y simple-mente
con los cambios posturales en cama. Se suele exacerbar el dolor
con la tos o el estornudo. El dolor miofascial del psoas ilíaco irradia hasta
el cuadrante superior y externo de la nalga y a menudo también al muslo
anterior y a la ingle y empeora con la flexión dorsal del muslo. El glúteo
menor y el piriforme producen un patrón idéntico a la radiculopatía ciá-tica
y además es muy frecuente que aumente al levantar la pierna lo
que da un falso Lassegue.
30
2
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

El objetivo terapéutico en el síndrome miofascial es el restableci-miento
de la función perdida. De inicio se deben utilizar medidas farma-cológicas
unidas a medidas físicas como masajes y fisioterapia, aña-diendo
cambios en el estilo de vida para reducir los factores de estrés
psicosociales. Si no se obtiene una respuesta terapéutica adecuada se
debe actuar sobre el punto gatillo mediante infiltraciones con anestési-cos
locales solos o con esteroides hasta un máximo de tres infiltracio-nes
en tres semanas. Las infiltraciones de la musculatura profunda se
realizarán en quirófano con radioscopia o ecografía. Si se consigue un
alivio del dolor evidente pero de duración limitada es cuando la aplica-ción
de toxina botulínica tipo A puede lograr una mejoría más prolon-gada
en el tiempo. La dosificación es un punto vital, y varía según el
músculo a infiltrar. Clásicamente se recomienda emplear un volumen de
inyección mínimo con la máxima concentración de toxina, para reducir
al máximo la difusión del fármaco en puntos no deseados y con el fin
de reducir la aparición de efectos adversos entre los que se incluye la
resistencia secundaria a una reacción de antigenicidad del toxoide Bo-tulínico,
y así la cantidad inyectada debe ser la mínima necesaria para
conseguir los objetivos clínicos.
Algoritmo de actuación ante un síndrome miofascial
CONSULTA UNIDAD DE DOLOR CRÓNICO.
Sospecha diagnóstica de síndrome miofascial
y/o contractura musculatura superficial.
Bloqueo diagnóstico con
anestésicos locales
Reevaluación > 2 meses Reinfiltración
31
2
Mejoría completa Mejoría incompleta
Sin mejoría.
(Si EVA< 30%)
Mejoría completa.
(Si EVA > 80%)
< 2 meses
Mejoría incompleta.
(Si EVA 30-80%).
Tóxina Botulínica
Sín mejoría

Contraindicaciones para su utilización.
Estas son varias, entre las que podemos destacar:
32
2
• Hipersensibilidad conocida a la toxina botulínica.
• Embarazo y lactancia.
• Tratamiento con antibióticos tipo aminoglucósidos o macrólidos.
• Miastenia gravis.
• Patologías neuromusculares que cursen condebilidad muscular.
• Infecciones locales en el sitio de inyección.
Efectos adversos
La frecuencia de efectos adversos es de hasta un 16,9%, y estos ha-bitualmente
son como un síndrome tipo gripal de 48 horas de evolu-ción
y autolimitado, debilidad muscular y disfagia que en general es leve
y transitoria. En resumen, los efectos adversos asociados a su utiliza-ción
han sido infrecuentes, transitorios y de poca gravedad, localizán-dose
generalmente en la zona de inyección. Uno de los principales pro-blemas
derivados de la utilización de la toxina botulínica radica en la
aparición de hipotonía muscular local transitoria, debida a la administra-ción
de cantidades excesivas y/o en localizaciones erróneas en zonas
circundantes a la lesión.
La dosis máxima recomendada en humanos para una sesión de tra-tamiento
es de 300 unidades (corresponde a 6 unidades/Kg en una per-sona
de 50 Kg de peso). La DL50 por vía intramuscular en monos jóve-nes
es de 39 unidades/Kg.
En la tabla de la siguiente página se exponen las dosis se empleo de
toxina botulínica en los principales síndromes de dolor miofascial en la
musculatura profunda y superficial.
Precauciones especiales
Se recomienda llevar a cabo la reconstitución del vial y la preparación
de la jeringa sobre toallas de papel con recubrimiento plástico para re-coger
cualquier posible material vertido. La toxina se debe reconstituir
con solución salina normal, estéril, sin conservantes (cloruro de sodio
0,9% para inyección). Este producto se desnaturaliza por agitación vio-lenta
o formación de burbujas, por lo que el disolvente se debe inyec-tar
en el vial con suavidad, y una vez reconstituido es una solución clara,
incolora a ligeramente amarillenta, libre de partículas. Una vez recons-tituido,
la toxina botulínica se puede guardar en refrigerador (2-8°C)

DOSIS DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN SÍNDROME MIOFASCIAL
Músculo Límite de Dosisu.m. de BTXA
Temporal 15
ECM 15 -300
Escaleno Anterior 15 -100
Esplecnio 15 -100
Trapecio 20 -100
Elevador de la Clavícula 25 -100
Supraespinoso 25 -100
Infraespinoso 25
Deltoides 40
Dorsal Ancho 50 -100
Redondo Mayor 25 -75
Supinador Largo 25 -75
Biceps 75 -125
Palmar Mayor 10 - 50
Cubital Anterior 10 - 50
Psoas 50 -100
Cuadrado Lumbar 50 -100
Piramidal 30 - 200
Gastronemios 75 -150
Soleos 25 -75
Tibial Anterior 50 -100
Tibial Posterior 75 -125
hasta 24 horas antes de su utilización. Este producto es para un solo
uso, se deberá desechar cualquier resto de solución no utilizada. Para
una eliminación segura, todos los viales y jeringas utilizadas y material
vertido se deben someter a autoclave y la toxina residual se puede in-activar
con una solución diluida de hipoclorito (0,5%) durante 5 minutos.
33
2
ECM: Estenocleidomastoideo. BTXA: Toxina botulínica tipo A.

LUMBALGIA CRÓNICA RECURRENTE
La lumbalgia y lumbociatalgia son síntomas, no enfermedades. Pue-den
ser la manifestación clínica de diversas enfermedades con pronós-ticos
muy diferentes y algunos de gravedad.
Prevalencia en población española adulta del 60-80%. En 1/3 es de
intensidad importante, más frecuente en mujeres mayores de 60 años.
En al 15% les obliga guardar cama y el 22% está incapacitado para la
actividad laboral.
Clasificación
• Según evolución:
– AGUDA: menos de 6 semanas
– CRÓNICA:más de 3 meses. Si las crisis de lumbalgia son frecuentes,
más de 3 en 1 año, se puede considerar que el proceso se cronifica.
• Según características:
34
2
LOCALIZADO / IRRADIADO
Mecánico Relacionado con el movimiento y mejora con el reposo.
Radicular Con características neuropáticas.
Claudicante Aparece al caminar y se acompaña de pérdida de fuerza.
Inespecífico
• Según el diagnóstico: (señales de alarma)
SEÑALES DE ALARMA PARA ENFERMEDAD SISTÉMICA
• Dolor que aparece por 1.ª vez antes de los 20 años.
• Dolor no influido por posturas.
• Imposibilidad de flexionar 5.º
• Deformidad de aparición reciente.
• Mal estado general.
• Antecedentes de cáncer, toma de drogas, SIDA, etc.
• Antecedentes de traumatismo.
SEÑALES DE ALARMA PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Paresia relevante o progresiva bilateral.
• Pérdida de control de esfínteres.
• Anestesia en silla de montar.
DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA
• Si persiste el dolor de alta intensidad a pesar de todos los tratamientos
más de 6 semanas.
• Si el dolor aparece solo con el movimiento, pero dura más de 6 meses
y con imágenes de estenosis.

35
2
Guías de actuación terapéutica según la fisiopatología
de la lumbalgia
• Dolor discogénico (nervio sinuvertebral): Tratamiento conservador: Re-poso,
medicación – Tratamiento mínimamente invasivo: bloqueo raíz
l2, RF u ozono intradiscal – Técnicas percutáneas de descompresión.
• Dolor facetario (ramo posterior nervio raquídeo): Tratamiento conser-vador
– Bloqueos terapéuticos – Radiofrecuencia del ramo medial –
Artrodesis.
• Dolor radicular (ramo anterior del nervio raquídeo): Tratamiento con-servador
– Infiltraciones epidurales (vía lumbar, sacra) • Bloqueo
radicular selectivo (transforaminal) – Técnicas de neuromodulación.
Tratamiento farmacológico
Aines
• Más efectivos que el placebo en dolor lumbar agudo no complicado
pero no en pacientes con ciática aguda. Todos son eficaces también
en dolor crónico.
• Ibuprofeno 800 mg R 1 / 24 h., celecoxib 200 mg 1 / 24 h., etoricoxib
30 - 60 mg 1 / 24 h., nabumetona 1g 1 / 24 h.
Relajantes musculares
• Todos los relajantes son útiles para el dolor agudo y superiores a pla-cebo
pero no hay beneficio demostrado en dolor crónico aunque po-dría
utilizarse en períodos cortos de tiempo
• Ciclobenzaprina 10 mg 1 - 3/24 h.
Opioides
• Útiles en dolor crónico no oncológico de moderado a grave donde
han fracasado otros tratamientos.
• Hay una incidencia de abuso y adicción relativamente baja y escasa
tolerancia.
• Tramadol, buprenorfina, fentanilo, oxicodona, oxicodona/naloxona,
hidromorfona, tapentadol y morfina.
Coadyuvantes
• Antidepresivos
– Pueden ser útiles para potenciar otros analgésicos y para mejorar
el insomnio relacionado con el dolor.
– Parecen más eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado,
y cuando hay características neuropáticas.
– Amitriptilina 25 mg por la noche, duloxetina 30 mg 1 por la ma-ñana.

• Antiepilépticos
– Útiles para disminuir al hiperreactividad inducida por el dolor crónico.
– Clonazepam 0,5 - 2 mg por la noche, pregabalina 25 - 75 mg 1 / 12 h.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES MAYORES EN URGENCIAS
Paciente con dolor intenso EVA >7 que requiere tratamiento i.v.:
• Tratamiento i.v. 50-100 ml de suero fisiológico con 2 g de metamizol
y 30 mg de ketorolaco o 50 mg de dexketoprofeno, a pasar en 20 -
30 minutos.
• Perfusión i.v. 500 ml de suero fisiológico/glucosalino con 8 g de me-tamizol,
100 - 150 mg de dexketoprofeno y 10 mg de cloruro mórfico
a 21 ml/h con rescates de cloruro mórfico 2 - 3 mg i.v. (máximo 2 -
3 rescates en 2 - 3 h., reevaluar si supera estas dosis).
• Propuesta de tratamiento al alta:
– Un opioide mayor de administración oral en dosis equivalente.
– Pregabalina 75 mg 1 cada 12 h. (comenzando con 0 - 0 - 1 durante
5 - 7 días).
– Rescates de tramadol en gotas 10 - 20 gotas si dolor.
– AINEs de toma única, durante 7 - 10 días.
• Alternativas de opioides:
• w Tramadol en dosis crecientes (formas de liberación retardada 75
a 200 mg) 1 / 24 h.
• w Parche de buprenorfina 35 μg 1 / 96 h.
• w Parche de fentanilo 25 μg 1/72 h.
• w Oxicodona/naloxona 10/5 mg 1/12 h.
• w Tapentadol 50 mg 1/12 h.
• Informar al paciente de los posibles efectos secundarios (estreñi-miento,
somnolencia, mareos y náuseas, vómitos) y prevenirlos, ya
que en muchas ocasiones van a causar el abandono del tratamiento.
El estreñimiento es muy frecuente. Son útiles las recomenda cio-nes
de ingerir abundante líquido, evitar el sedentarismo, uso de
laxantes (macrogol). La incidencia de náuseas y vómitos suele
aparecer al inicio del tratamiento. Será necesaria una profilaxis en
aquellos pacientes que hayan tenido antecedentes con la toma
de opioides (haloperidol, metoclopramida, ondansetrón). Oxicodona
/ nalaxona minimiza la aparición de estreñimiento por lo que no sería
necesario, según su Ficha Técnica, el uso de laxantes de inicio, a no
ser que el paciente ya tuviese estreñimiento antes del tratamiento
con el opioide.
• Revisión en 4 semanas por médico de AP / especialista corres pon -
diente.
36
2

Señales de alarma
para tto. quirúrgico Exploración normal Signos clásicos
NO
Dolor
dioscogénico
Discografia
BRS L2
bilateral
37
2
EVALUACIÓN CLÍNICA
Dolor no irradiado
Mécanica: derivar a Traumatología/Rehabilitación.
Inflamatoria: derivar a Reumatología Infecciosa/Neoplástica/
Dolor Visceral Referido.
Metabólica: Derivar a Medicina Interna.
Psicógeno: Derivar a Salud Mental.
Renta: Valorar por UVMI.
Derivación
a rehabilitación y/o
Unidad del Dolor
Derivar a Urgencias
Ingreso observación
Valoración por neurocirugía
Derivación urgente. Unidad de
columna Neurocirugía
LUMBOCIÁTICA
Irradiación ciática
presentes
¿Qiuere intervenirse?
SÍ
Lumbalgia Radioculopatia
Alteración
articular
Sindrome
facetario
Disfunción
SI
Sindrome
miofascial
Illiopsoas
Cuadrado
Bloqueo DX Bloqueo DX
Radiofrecuencia Toxina
Radiofrecuencia
Alteración
ósea
Vertebroplastia
Cifoplastia
Epidural BRS Epidurolisis
Infusión Intratecal Estimulación

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38
2

39
2
DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor neuropático
DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GÓMEZ DE ARANDA, DRA. BEATRIZ,
MENOYO ALONSO y DRA. ANA VEGA SALVADOR
Dolor por lesión nerviosa ya sea central, periférico o simpático. Según
la nueva definición propuesta en 2008 por Treede se definiría como “el
dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enferme-dad
que afecta al sistema somatosensorial”.
CLÍNICA PATOGNOMÓNICA
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la presencia de una
serie de signos y síntomas, que requieren una anamnesis detallada,
junto a una exploración neurológica del territorio afecto.
Síntomas espontáneos
• Parestesias: Sensación de hormigueo, adormecimiento, acorcha-miento,
etc.,
• Disestesias: Sensación dolorosa anormal en ausencia de estímulo.
• Dolor urente: Quemazón, escozor.
• Dolor paroxístico o lancinante: calambres.
Signos evocados
• Hiperalgesia mecánica: Dolor con pequeño estímulo nociceptivo.
• Alodinia: Dolor inducido por un estímulo no doloroso (roce, presión,
térmico).
CARACTERÍSTICAS
• Mixto: Neuropático más nociceptivo.
• Trastornos sensitivos, vegetativos y motores.
• Marcado componente psicológico: perpetuación del dolor.
• Tendencia a la Cronicidad.
• Moderada respuesta a tratamiento.
Cuadros clínicos más frecuentes
• Neuropatía diabética.
• Neuralgia postherpética.
• Neuropatía isquémica.

• Neuralgia facial.
• Lumbociatalgia crónica.
• Lumbociatalgia postlaminectomía.
• Cervicobraquialgia crónica.
• Síndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC, meralgia pa-restésica
por atrapamiento del femorocutáneo, neuroma de Morton
por afectación de los nervios plantares digitales, síndrome del desfi-ladero
torácico...).
• Radiculopatías.
• Síndrome de dolor regional complejo.
• Dolor de origen central.
El tratamiento etiológico de la enfermedad de base causante del dolor
neuropático constituye el primer paso de la actuación terapeútica sobre
dicho dolor.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Tratamiento precoz.
• Disminución del dolor continuo y de las descargas paroxísticas.
• Restablecer el descanso nocturno.
• Minimizar los efectos secundarios.
Protocolo de actuación en dolor neuropático
40
2
PRIMER ESCALÓN Tratamiento farmacológico y local
SEGUNDO
ESCALÓN
Bloqueos nerviosos:
• Nervios periféricos y plexos.
• Bloqueos simpáticos.
• Bloqueos epidurales.
• Bloqueos caudales.
TERCER ESCALÓN Simpatectomía:
• Química.
• Radiofrecuencia.
CUARTO ESCALÓN Estimulación medular (electrodos epidurales).
QUINTO ESCALÓN Infusión intratecal de medicamentos.

Número
de dosis
Tratamiento farmacológico
• Fármacos antiepilépticos (FAE)
– 2. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina:
– 3. Inhibidores de la recaptación de adrenalina-serotonina:
41
2
DOLOR NEUROPÁTICO
Medicamento
Dosis día
(mg)
• Fármacos antidepresivos
– 1. Tricíclicos (de primera elección):
Efectos adversos
PREGABALINA 150 - 600 2 Somnolencia.
GABAPENTINA 300-3600 3 Sedación.
TOPIRAMATO 25-400 2 Pérdida de peso, cálculos renales,
acidosis, sedación, dificultades de
memoria y atención.
OXCARBAZEPINA 300-2400 2 Hiponatremia, neutropenia.
CLONAZEPAN 0,5-2 1 (noche) Sedación, adicción, tolerancia,
dependencia.
CARBAMACEPINA 100 -1600 3 Hiponatremia, neutropenia.
Medicamento
Dosis día
(mg)
Número
de dosis
Efectos adversos
AMITRIPTILINA 10-25 mg/d 1 (noche)
Boca seca, sudoración, mareo,
sedación, visión borrosa, estreñi-miento,
hipotensión ortostática,
taquicardia, arritmia, temblores,
nerviosismo.
IMIPRAMINA 20-400
mg/dia 2
Igual que amitriptilina. Ambos con-traindicados
en estados bipolares y
maníacos, IAM reciente, bloqueos
cardiacos y arritmias, epilepsia,
glaucoma de ángulo estrecho, hi-pertiroidismo,
insuficiencia hepática.
Medicamento
Dosis día
(mg)
Número
de dosis
Efectos adversos
PAROXETINA 10-80 1
(mañana)
Anorexia, náuseas, vómitos, dismi-nución
de la líbido, cefaleas.
FLUOXETINA 20-80 1 Igual al anterior.
Medicamento
Dosis día
(mg)
Número
de dosis
Efectos adversos
DULOXETINA 30-120 1-2
Anorexia, mareo, somnolencia,
náuseas, sequedad de boca, estre-ñimiento,
disminución de la líbido.
VENLAFAXINA 37,5-225 2-3 Similares al anterior.

• Tratamiento local:
1. Capsaicina 0,0075%, 3 ó 4 aplicaciones diarias.
2. EMLA.
3. Parches de lidocaína.
4. Iontoforesis.
5. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea ó TENS.
6. Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia.
• Anestésicos locales intravenosos (ALIV):
1. 10 días: Lidocaina intravenosa: 1° dia: 100 mg.
2° día: 200 mg.
Resto: 300 mg/24 h en 100 ml (1 h).
2. Mantenimiento: Mexiletina oral 200 mg/8-12 h.
• AINEs:
1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate.
• Antagonista NMDA:
1. Ketamina 1,5 mg/kg en 3 dosis
• Benzodiacepinas:
42
2
Medicamento
Dosis día
(mg)
• Corticoesteroides:
1. Prednisona 10-20 mg/día.
2. Dexametasona 2-4 mg/día
• Agonistas de receptores GABA:
1. Baclofeno 10-200 mg/día en 3 dosis. Espasticidad.
• Opiáceos:
1. Menores: Tramadol 50-400 mg/día.
2. Mayores:
– Oxicodona
– Oxicodona/naloxona
– Fentanilo
– Hidromorfona
– Morfina
Número
de dosis
Efectos adversos
ALPRAZOLAM 0,75-1,5 1
Incoordinación motora, somnolencia,
amnesia anterograda, desorienta-ción,
delirio.
DIAZEPAM 5-20 2 Similares al anterior.

43
2
DOLOR NEUROPÁTICO
– Metadona
– Tapentadol
Los opioides con más evidencias en el dolor neuropático son Oxico-dona
y Tramadol.
Algoritmo básico de tratamiento
Según diversas guías clínicas, éste se basa en un primer escalón en
el que se puede situar Pregabalina/Gabapentina ó ADT (Amitriptilina) /
inhibidor dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina), y si no es su-ficiente,
plantear asociación de ambos grupos terapéuticos y valorar un
tercer grupo como son los opioides.
• Fármacos de primera línea (grado de recomendación A):
– ADT (Amitriptilina en menores de 65 años, no cardiopatas).
– IRSN (Duloxetina, Venlafaxina).
– FAE (Gabapentina, Pregabalina).
– Parches de Lidocaína al 5% (en caso de dolor neuropático perifé-rico
local con areas limitadas de alodinia).
Se recomienda empezar el tratamiento con uno o más de los fárma-cos
anteriores, y en caso de DN por cáncer, DN agudo o episodios de
dolor irruptivo, asociar tramadol u opioides mayores (Morfina, Oxico-dona,
Oxicodona/Naloxona, Fentanilo, Metadona, Tapentadol).
• Fármacos de segunda línea (grado de recomendación A):
– Tramadol.
– Oxicodona.
• Fármacos de tercera línea:
– Otros antiepilépticos (carbamazepina, topiramato, etc.).
– Antagonistas de NMDA.
• Dolor leve:
– FAE + AD + AINE de rescate.
EJEMPLO • Gabapentina 300 mg/8 h ó Pregabalina 75 mg/12 h.
• Amitriptilina10-25 mg/noche ó Duloxetina 30 mg/24 h.
ó Venalafaxina R 75 mg/24 h.
• Dexketoprofeno 50 mg.
• Dolor moderado:
– Aumentar dosis FAE y ADT más AINE de rescate.
– Opiáceo débil + IS + tratamiento local.

• Dolor grave:
– Aumentar dosis de FAE ó asociar dos FAE a dosis menores.
• ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate.
• Opiáceos mayores.
44
2
EJEMPLO • Gabapentina 400 mg/8 h ó Pregabalina 150 mg/12 h.
• Amitriptilina 25-50 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/24 h.
ó Venlafaxina R 150 mg/24 h.
• Loracepam 1 mg/noche.
• Tramadol 150-400 mg/dia.
• Capsaicina/Iontoforesis/TENS/parches de lidocaina.
EJEMPLO • Gabapentina 600 mg/8 h. ó Gabapentina 300 mg/8 h. más Topiramato
50 mg/12 h. Pregabalina 150 mg/12 h. más Topiramato 50 mg/12 h.
• Amitriptilina 25 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/12 h. ó Venlafaxina
R 150 mg/24 h.
• Loracepam 1 mg/noche.
• Capsaicina/EMLA/Lontoforesis/TENS/parches de lidocaina 5%.
• Oxicodona/Naloxona 10-20 mg/12 h. ó Fentanillo 25 μg/72 h.
ó Morfina 30-60 mg/12 h.
• Neuropatia diabética periferica (según las guías NICE 2010):
a) Duloxetina 60-120 mg/d (si existe contraindicación:
ADT 10-75 mg/d).
b) Si falla:
• Cambiar Duloxetina por Amitriptilina
• Añadir Pregabalina (150-600 mg/d).
c) Si falla:
• Asociar Tramadol (50-400 mg/d).
• Lidocaina tópica.
DOLOR NEUROPÁTICO
PERIFÉRICO
ACV
• Pregabalina
• Gabapentina
Opioides
• Tramadol
• Oxicodona
• Otros
ADT
• Amitriptilina
• Nortriptilina
• Imipramina
ISRN
• Duloxetina
• Venlafaxina
Fármacos tópicos:
• Lidocaina
• Capsaicina

2 BIBLIOGRAFÍA:
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45
DOLOR NEUROPÁTICO
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47
2
DOLOR ONCOLÓGICO
Dolor oncológico
DR. FRANCISCO GARCÍA VILLALBA, DRA. IRENE JIMÉNEZ AYALA y
DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO
El dolor es el síntoma más frecuente en el cáncer.
Está presente en 1/4 de los pacientes en el momento del diagnós-tico,
en 1/3 de los que están siendo sometidos a tratamiento y en 3/4
de los pacientes con enfermedad avanzada.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Dolor basal
Dolor continuo, que precisa una medicación pautada, no a demanda,
por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que ad-ministrar
para su control, dosis "de rescate" o fármacos coadyuvantes,
ante su reactivación.
Dolor iatrogénico
Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, prin-cipalmente
radioterápicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropáti-cos
y/o quimioterápicos (mucositis, dolor neuropático).
Dolor irruptivo
Se define como cualquier exacerbación de dolor que presenta un pa-ciente
con un dolor de base que está controlado con tratamiento ade-cuado.
El dolor puede ser espontáneo o estar desencadenado por los movi-mientos,
esfuerzos o ciertas maniobras (defecación, tos,…) siendo ca-talogado,
en este caso, como dolor incidental.
Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara, se denomina
espontáneo.
Según las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscila
entre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncológico; esta gran va-riabilidad
es debida a la falta de consenso en la definición, aunque tam-bién
influye el ámbito donde se haya realizado el estudio (hospitalización
versus atención primaria), e incluso del país donde se haga la encuesta.
El dolor irruptivo está producido por el cáncer en el 75% de los casos
aproximadamente, un 20% son secundarios a la terapia antineoplásica

y entre un 4-19% no hay una correlación con la enfermedad ni el trata-miento.
• • El dolor irruptivo será bien tratado si es bien diagnosticado.
La clave para el diagnóstico es identificar la causa, que va a permitir
catalogar el dolor irruptivo como incidental o espontáneo.
Además de utilizar las escalas de medición de la intensidad del
dolor, como la Escala Visual Analógica (EVA) u otras, es fundamental
analizar los factores desencadenantes del dolor, tiempo de instaura-ción
y duración, características del dolor, factores que promueven ali-vio
del mismo y la correlación entre el dolor y la dosificación de la
pauta analgésica.
Es primordial utilizar un fármaco con un tiempo de vida media corto y,
escoger una vía de administración adecuada con la finalidad de poder
evaluar la respuesta analgésica en poco tiempo. Los opioides como la
morfina y el fentanilo han demostrado según el tipo de presentación,
que son efectivos para este tipo de dolor. La administración de fentanilo
por vía transmucosa, sublingual e intranasal han demostrado efectividad
similar a la morfina vía parenteral (endovenosa, subcutánea) o espinal.
Es importante remarcar que cualquier protocolo analgésico para el
dolor oncológico no es completo si no dispone de una pauta para
el dolor basal y otra para las crisis de dolor, las denominadas dosis de
rescate.
48
2
RECOMENDACIONES ACERCA DE DIFERENTES ESTRATEGIAS
ANTE EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO
• Los pacientes con dolor oncológico deben ser evaluados para comprobar si
presentan dolor irruptivo.
• Los pacientes diagnosticados de dolor irruptivo deben ser tratados específica-mente.
• El tratamiento del dolor irruptivo debe ser individualizado.
• Se debe tratar la causa subyacente de su dolor.
• Se deben tratar/evitar los desencadenantes del dolor irruptivo.
• Si el paciente no está adecuadamente tratado se debe considerar la modificación
de la medicación de base.
• Los opioides son la medicación más adecuada para tratar el dolor irruptivo.
• Se debe titular la medicación para tratar el dolor irruptivo (grado B).
• Se pueden emplear medios no farmacológicos para tratar episodios de dolor
irruptivo.
• Se pueden emplear analgésicos no opioides para tratar episodios de dolor irruptivo.
• Las técnicas intervencionistas son útiles en el manejo de dolor irruptivo.
• Se debe reevaluar el tratamiento del dolor irruptivo.

49
2
DOLOR ONCOLÓGICO
Dolor refractario
Entre el 10 y el 15% de los pacientes oncológicos van a manifestar
una respuesta pobre o inadecuada a los tratamientos farmacológicos
habituales.
Estos pacientes, que no van a obtener un alivio completo o aceptable
de su dolor, presentarán de forma mantenida un valor en la Escala Ana-lógica
Visual por encima de 7 cm a pesar de los preceptivos cambios de
tratamiento, por lo deberían establecerse signos de alerta que sean ca-paces
de identificarlos y permitan ser derivados precozmente a los cen-tros
especializados.
Se debería establecer un algoritmo de tratamiento de este síndrome:
1. Utilización de coadyuvantes.
2. Utilización de los fármacos opioides en dosis altas.
3. Rotación de opioides.
4. Medidas específicas paliativas: esteroides, radioterapia, cirugía paliativa, verte-broplastia...
5. Utilización de opioides por vía subcutánea.
6. Utilización de fármacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato
(NMDA)…
7. Estimulación eléctrica transcutánea.
8. Bloqueos nerviosos tanto periféricos como de plexos. Bloqueos simpáticos.
9. Radiofrecuencia de nervios, ganglios dorsales, simpáticos y centrales.
10. Estimulación eléctrica medular y supramedular.
11. Infusiones intratecales de fármacos tanto opioides como anestésicos locales,
clonidina, ketamina, baclofeno, midazolam, betametasona y ziconotida.
12. Cirugía ablativa.
SÍNDROMES DE DOLOR ONCOLÓGICO
Dolor óseo
Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón,
próstata, y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metás-tasis
suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas,
pelvis y fémures. La gammagrafía suele ser la prueba diagnóstica de
elección, seguida de resonancia magnética.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica
que pueden existir metástasis.
El dolor de espalda sin compromiso neurológico puede ser estudiado
mediante una radiografía simple que detecta aproximadamente el 70%

de las lesiones vertebrales. La TAC o la resonancia magnética estarán
indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta
de lesión.
El dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neu-rológico,
es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el re-traso
diagnóstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides
intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o ciru-gía
urgente.
Dolor abdominal y pélvico
El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas
acompañantes.
El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pél-vico.
El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanza-dos,
en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor ab-dominal
son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía.
Dolor postquirúrgico
Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía oncológica.
Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede
indicar recidiva del cáncer.
• Dolor postmastectomía: Es descrito como quemazón y sensación de
opresión en la axila y parte superior del brazo.
• Dolor postamputación de una extremidad: Puede ser dolor del muñón,
del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación
de miembros inferiores.
• Dolor postoracotomía: Las causas del dolor son la lesión de nervios in-tercostales
y de las articulaciones costocondrales y costovertebra-les.
El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los
músculos dorsal ancho y serrato anterior.
• Dolor postdisección radical del cuello: Es debido a lesión del plexo cervi-cal.
Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
Plexopatía braquial
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo,
síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano.
Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto
de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia.
50
2

51
2
DOLOR ONCOLÓGICO
Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cáncer, tales
como osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales, cuyo
abordaje terapéutico es radicalmente diferente.
Plexopatía lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los
miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la ve-jiga
urinaria y/o en la defecación. Los tipos de cáncer que producen este
problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis
de cáncer de mama, así como recidivas o localizaciones retroperitonea-les,
que suelen dar esta sintomatología muy precozmente. La valora-ción
diagnóstica viene dada por la RMN si existen datos de irritación ra-dicular,
si no es así se puede iniciar la aproximación diagnóstica con
radiología convencional o gammagrafía.
Plexopatía cervical
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede
acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.
Neuropatía periférica
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropa-tía
sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer
de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon. El mieloma
múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-mo-tora.
La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca
producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias,
CLAVES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
• El primer tratamiento del dolor debido al cáncer es el propio tratamiento oncológico
que al curar o reducir el tumor alivia también el dolor.
• Es esencial que el paciente sometido a terapia para el cáncer sea conocedor de
que el tratamiento de su dolor no solo no interfiere con la terapia curativa sino que
ciertamente colabora con ella.
• Siempre se debe investigar el origen del dolor en el paciente oncológico, ya que
en ocasiones puede no estar relacionado con el cáncer.
• Antes de iniciar el tratamiento analgésico se debe realizar una correcta evaluación
del cuadro clínico, del estado anímico y físico, y de las circunstancias que rodean
al paciente.
• Tras su diagnóstico y evaluación, el dolor oncológico tiene tratamiento y se puede
controlar. Ante el dolor refractario el paciente debe ser remitido lo más precoz
posible al especialista en el tratamiento del dolor.

sensación de quemazón en los pies, manos y alteraciones en la sensi-bilidad
vibratoria y propioceptiva.
USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO:
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
¿Qué opioide es de primera elección?
No existen importantes diferencias entre morfina, oxicodona, oxico-dona/
naloxona, tapentadol e hidromorfona administradas por vía oral y
cualquiera de éstas pueden ser de primera elección para dolor mode-rado-
grave en el dolor oncológico. Sin embargo la asociación oxico-dona/
naloxona ha demostrado presentar menos efectos adversos gas-trointestinales,
especialmente estreñimiento.
Recomendaciones para la titulación con opioides
Las fórmulas orales de liberación inmediata y retardada de morfina,
oxicodona, oxicodona/naloxona, tapentadol e hidromorfona pueden uti-lizarse
para la titulación. La programación de la titulación de ambas for-mas
de formulación debería ser suplementada con formas de liberación
oral inmediata.
Recomendaciones para el uso de opioides transdérmicos
El fentanilo y la buprenorfina transdérmica son alternativas a los opioi-des
orales. Para los pacientes con dificultad para la vía oral es una op-ción
efectiva y no invasiva. Los opioides transdérmicos, según la mayo-ría
de recomendaciones, se deben utilizar en pacientes con necesidades
estables de opioides.
Recomendaciones para el empleo de metadona
La metadona tiene una compleja farmacocinética con una impredeci-ble
vida media. Puede ser utilizada como primera o última opción para
el dolor oncológico moderado a grave. Debería ser utilizada sólo por pro-fesionales
experimentados.
Recomendaciones para la rotación de opioides
Aquellos pacientes que recibiendo opioides no consigan un adecuado
alivio del dolor y/o presenten efectos secundarios graves o de difícil ma-nejo,
podrían beneficiarse de un opioide alternativo.
Las dosis equianalgésicas son específicas para aquellos pacientes en
los que la analgesia con el primer opioide sea satisfactoria. Sin embargo,
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DOLOR ONCOLÓGICO
cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesi-vos
efectos secundarios, la dosis de inicio debería ser inferior a lo indi-cado
en las tablas de equianalgesia. En todos los casos la dosis necesa-ria
debe ser titulada en concordancia con la respuesta clínica individual
de cada paciente.
Alternativas a la vía oral en la administración de opioides
La vía subcutánea es simple y efectiva para la administración de mor-fina.
Debería ser la primera vía elección alternativa para aquellos pacien-tes
incapaces de utilizar la vía oral o transdérmica.
La administración intravenosa debería ser considerada cuando la vía
subcutánea esté contraindicada (edema periférico, alteraciones de la co-agulación,
pobre circulación periférica y necesidad de altos volúmenes
y dosis).
La administración intravenosa debería ser utlizada para la titulación
de opioides cuando sea necesario un control rápido.
La administración espinal (epidural o intratecal) de opioides en combi-nación
con anestésicos locales o clonidina sería aconsejable en pacientes
con analgesia inadecuada o con efectos secundarios adversos a pesar
de un uso óptimo de oral y parenteral de opioides y fármacos no opioides.
Uso de opioides en dolor irruptivo oncológico
Las exacerbaciones del dolor como resultado de un mal control del
dolor basal deberían ser tratadas con dosis adicionales de opioides de li-beración
rápida.
El dolor irruptivo puede ser manejado con opioides orales de libera-ción
rápida o con preparaciones de fentanilo bucales o intranasales. En
la mayoría de casos estas últimas formulaciones son preferibles a los
opioides orales por su rapidez de acción y menor duración.
Las formulaciones de vida media corta podrían ser utilizadas para el
tratamiento de los episodios predecibles de dolor irruptivo, entre 20 ó 30
minutos antes.
Efectos secundarios del uso de opioides
Algunos fármacos antidopaminérgicos (haloperidol) y otros fármacos
(metoclopramida), deberían ser utilizados para el tratamiento de la eme-sis
inducida por opioides.
Rutinariamente deberían prescribirse laxantes para el manejo o profi-laxis
del estreñimiento inducido por opioides. Ningún laxante parece su-

perior a otro. Una combinación de fármacos con diferentes modos de
acción parece ser más eficaz en el estreñimiento resistente a un fár-maco
aislado. Desde hace relativamente poco tiempo disponemos de
preparados de oxicodona/naloxona que, manteniendo la analgesia po-tente
del opioide (oxicodona) previene el estreñimiento asociado al uso
del opioide (por acción de la naloxona)
La metilnaltrexona administrada de forma subcutánea debería ser
considerada en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides
cuando los laxantes tradicionales no son efectivos.
El metilfenidato puede ser utilizado para mejora la sedación inducida
por opioides pero el umbral entre los efectos deseables y los indesea-bles
es estrecho.
El delirio, alucinaciones, mioclonus y la hiperalgesia, podrían ser tra-tados
con una reducción o rotación de opioides.
Empleo de opioides en pacientes con fracaso renal
En pacientes con severa afectación de la función renal (filtración glo-merular<
30 ml/min) los opioides deberían ser usados con precaución.
El opioide de primera elección debería ser el fentanilo o la buprenorfina
administrados de forma subcutánea o intravenosa a dosis bajas con una
consiguiente titulación.
AINEs y coadyuvantes
La adición de AINEs a los opioides puede mejorar la analgesia o re -
ducir la dosis requerida de los opioides. Sin embargo, deberían estar
restringidos en pacientes ancianos y en aquellos con fallo renal, hepá-tico
o cardíaco, por sus efectos adversos. El paracetamol sería de elec-ción
en comparación con el resto de AINEs pero su eficacia no está bien
documentada.
La amitriptilina o la gabapentina deberían ser consideradas para pa-cientes
con dolor neuropático oncológico que responde parcialmente a
la analgesia con opioides.
BIBLIOGRAFÍA:
– Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and
alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84:
587-93
– González-Escalada, J. R. et al. Código de buena práctica para el control del dolor
oncológico. Rev. Soc. Esp. Dolor, Abr 2011, vol.18, no.2, p.98-117
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2
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES. CEFALEA POSTPUNCIÓN
Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpunción
DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO, DRA. TERESA MUÑOZ MARTÍN y
DRA. FRANCISCA LÓPEZ RODRÍGUEZ
Cefalea Cualidad Localización Duración Frecuencia Clínica
M. sin aura Pulsátil Uni/bilateral 6-48 h. Esporádica Náuseas,
vómitos
M. con aura Pulsátil Unilateral 3-12 h. Esporádica Déficits
transitorios
C. en racimos Urente Focal 15-120 min. En racimos Lagrimeo,
Horner
C. psicógena Opresiva Difusa Constante Constante Depresión,
ansiedad
N. Trigémino Lancinante Ramas V Breve Varias al día
CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIÓN CEREBRAL SUBYACENTE
• Migraña.
• Cefalea tensional.
• Cefalea en racimos.
• Hemicraneal paroxística crónica.
• Miscelánea: Cefalea punzante idiopática, Cefalea por compresión ex-terna,
Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio físico.
• Cefalea crónica diaria.
CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIÓN CEREBRAL SUBYACENTE
• Traumatismo craneal.
• Trastornos vasculares.
• Enfermedad intracraneal de origen no vascular.
• Ingesta o supresión de determinadas sustancias.
• Trastornos metabólicos.
• Alteración de las estructuras faciales o craneales (ojos, oídos, nariz y
senos, mandíbulas...).
• Neuralgia craneal y facial.

Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial de las cefaleas
según el perfil temporal
Cefalea aguda de reciente comienzo
• Inicio súbito (hasta 30 min).
• Intensidad muy grave.
• Ausencia de episodios similares previos.
• Localización bilateral y difusa o frontooccipital.
• Aumento de la cefalea con la maniobra de Valsalva.
• Rigidez de nuca.
• Náuseas y vómitos.
Diagnóstico diferencial cefalea aguda:
– HSA (Hemorragia subaracnoidea aneurismática).
– Meningitis y encefalitis aguda.
– ACVA (Accidente cerebrovascular agudo).
– Cefalea vascular.
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2
CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE ALARMA EN UNA CEFALEA
• Cefalea intensa de inicio agudo.
• Cefalea de reciente comienzo en personas mayores de 40 años.
• Cambio reciente de una cefalea crónica, sin motivo aparente, en su frecuencia,
intensidad, duración o localización.
• Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
• Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicraneal paroxística
crónica, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino y hemicráneal continua).
• Cefalea que empeora con el sueño, en decúbito o maniobras de Valsalva.
• Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
• Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (alteraciones del comporta-miento
y carácter, focalidad neurológica, crisis comiciales, papiledema, fiebre,
rigidez de nuca y/o signos meníngeos positivos).
• Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
• Migraña con áurea cuyo déficit neurológico focal no es cambiante en lateralidad ni
en expresividad clínica.
• Cefalea crónica diaria de inicio reciente.
PARA EVALUAR LA GRAVEDAD POTENCIAL DE UNA CEFALEA
EL PRINCIPAL PARÁMETRO ES SU CURSO TEMPORAL DISTINGUIENDO
LOS DISTINTOS GRUPOS SEMIOLÓGICOS
• Cefalea aguda de reciente comienzo (carácter de urgencia).
• Cefalea aguda recurrente (migraña).
• Cefalea subaguda regresiva (orgánica).
• Cefalea crónica no progresiva (tensional).

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2
– Ingesta excesiva de alcohol.
– Asociada a procesos febriles.
– Cefalea postpunción lumbar.
– Cefalea coital benigna y tusígena.
– Arteritis de la arteria temporal.
– Encefalopatía hipertensiva.
– Trombosis de senos venosos.
– Causa ocular u ORL.
Cefalea aguda recurrente
• Inicio agudo o subagudo.
• Intensidad severa.
• Presencia de episodios de cefaleas similares previas.
• Carácter pulsátil.
• Predominantemente hemicraneal.
• Asociado a: Fotofobia, náuseas y/o vómitos, lagrimeo, rinorrea o tapo-namiento
nasal.
• Primer episodio suele ocurrir a los 15-40 años.
• Exploración neurológica normal con ausencia de focalidad.
• Duración con o sin tratamiento: min-72 horas.
Diagnóstico diferencial:
– Migraña.
– Cefalea en racimos.
– Neuralgia del trigémino.
Cefalea crónica progresiva
• Inicio subagudo, desde molestia leve hasta cuadros más graves.
• Progresión lenta en días-semanas.
• Localización bilateral frontooccipital u holocraneal.
• Intensidad moderada.
• Cefalea continua más intensa por las mañanas.
• Presencia de papiledema en los estadios más avanzados.
• Puede haber déficit neurológico focal en la exploración.
– Tumores supra e infratentoriales.
– Hematoma subdural.
– Absceso cerebral.
– Pseudotumor cerebral.
– Trombosis de los senos venosos.
– Fármacos: Retirada de la medicación esteroidea, intoxicación por
plomo, vitamina A y tetraciclinas.

Cefalea crónica no progresiva
• Inicio subagudo.
• No hay progresión de la enfermedad.
• Localización holocraneal.
• Intensidad leve-moderada.
• Carácter opresivo.
• Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).
– Cefalea tensional episódica (menos de 15 días al mes).
– Cefalea tensional crónica (más de 15 días al mes) pudiendo estar aso-ciada
al abuso de medicación analgésica.
MIGRAÑA
Esquema de tratamiento de la migraña.
Crisis leves-moderadas
• Analgésicos/AINEs (v.o.): Paracetamol 1 gr, AAS 1 gr, Naproxeno 500-
1.100 mg, Ketorolaco 30-60 mg, Ibuprofeno 600-1.200 mg.
• Antieméticos: Metoclopramida 10 mg, Domperidona 10-30 mg.
• En caso de no eficacia: Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D.
Crisis moderadas-intensas
• Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D:
– Sumatriptán 50-100 mg v.o., 20 mg nasal ó 6 mg s.c.
– Naratriptán 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-persable.
– Zolmitriptán 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-persable.
– Rizatriptán 10 mg comprimidos ó 10 mg liofilizado oral.
– Almotriptán 12,5 mg comprimidos.
• Analgésicos (AINE) i.m.: Diclofenaco 75 mg, Ketorolaco 30-60 mg.
• Antieméticos: Metoclopramida 10 mg i.m., Domperidona 10-30 mg v.o.
Estatus migrañoso: episodio de migraña con cefalea que no mejora
a pesar de tratamiento durante > 72 horas
• Sumatriptán 6 mg s.c., 20 mg nasal.
• Analgésicos (v. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, Diclofenaco 75
mg. OPIACEOS (sólo en situaciones especiales): Meperidina 100 mg.
• Antieméticos (v. parenteral): Metoclopramida 10 mg.
• Reposición Hidrosalina intravenosa.
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2
• Sedación vía parenteral con Clorpromazina 12,5-25 mg ó Diazepam
10 mg.
• Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reduc-ción
progresiva en días), Metilprednisolona 60-120 mg parenteral con
reducción paulatina.
Tratamiento preventivo:
¿Cuándo?
• Frecuencia ≥ 3 ataques/mes.
• Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta:
– Ataques muy intensos e incapacitantes.
– Asociación con manifestaciones neurológicas focales.
– Ataques de duración prolongada.
¿Cómo?
• B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/día o Atenolol 50-100 mg/día.
• Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/día en 2,3 dosis, Verapamilo
80-240 mg/día en 1-3 dosis.
• Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al día.
• Ac. Valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante la segunda
semana y 500 mg posteriormente.
Cefalea tensional
Tipos
• Episódica: < 15 episodios al mes.
• Crónica: ≥ 15 episodios al mes durante 6 meses.
Tratamiento sintomático
• Analgésicos-AINEs. Evitar ergotamínicos, Cafeína y Codeína.
Tratamiento preventivo:
Se debe administrar en cefaleas tensionales crónicas y en las episódi-cas
que obliguen a toma de analgésicos durante más de 8 días al mes.
• 1.ª Opción: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al día ó Imipramina 25-75 mg
al día) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h.
• 2.ª Opción: ISRS: Sertralina 50 mg/día o Escitalopram 20 mg/día.
Cefalea en racimos
Tipos
• Episódica: Los períodos de cefalea duran entre 7 días y 1 año sepa-rado
por períodos sin dolor que duran 14 días o más.
• Crónica: Los episodios de cefalea se producen durante más de 1 año
sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 días.

Tratamiento sintomático de los ataques
• Sumatriptán 6 mg s.c. que se puede repetir cada 12 horas.
• Oxígeno en mascarilla al 100%.
Tratamiento preventivo
Variante episódica
• Prednisona: 40-80 mg en dosis matutina. Mantener hasta dos sema-nas
libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 sema-nas.
Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.
• Verapamilo: 240-360 mg/día repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta
2 semanas libres de dolor y después reducir 80 mg cada 3 días.
• Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Sólo si fracasa lo ante-rior.
Mantener niveles plasmáticos de 0,15-1 mEq/l. Mantener hasta
dos semanas libre de dolor y reducir 150 mg cada 3 días. Precisa con-troles
analíticos periódicos.
• Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crónica
• Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Es el fármaco de elec-ción,
sólo o asociado a Verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener
1 mes y suspender.
• Verapamilo: 240-360 mg/día repartidos en 3-4 tomas. Si no hay me-joría
asociar tartrato de Ergotamina.
• Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/día/ vía rectal.
Si fracasa lo previo, valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciru-gía
en casos excepcionales.
Neuralgia del trigémino
• Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones eléctricas penetrantes
que generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, pero
pueden volverse constantes.
• El dolor por unilateral, con frecuencia alrededor del ojo, la mejilla y la
parte baja de la cara.
• El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos.
Tratamiento sintomático
• Carbamacepina: 600-1.200 mg v.o., comenzando por 300 mg/día
aumentando 100 mg/día hasta dosis plena.
• Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta
dosis de 75 mg/día dividido en tres tomas diarias.
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