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Determinantes de la Sostenibilidad en Sanidad

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Presentación sobre factores que determinan la sostenibilidad de lo sistemas públicos de salud, y donde se aborda críticamente la propuesta de copagos como panacea.

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Determinantes de la Sostenibilidad en Sanidad

  1. 1. Determinantes de la Sostenibilidad: Copago sanitario, ¿solución o problema? José R. Repullo Dpto de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  2. 2. Distinguir <ul><li>Suficiencia: </li></ul><ul><ul><li>La virtud de llegar a fin de mes </li></ul></ul><ul><li>Sostenibilidad </li></ul><ul><ul><li>La virtud de legar un sistema saludable a la generación siguiente </li></ul></ul>
  3. 3. Las razones de la confusión <ul><li>Uso de techos presupuestarios </li></ul><ul><li>Incumplimiento estructural del presupuesto </li></ul><ul><ul><li>En partidas “abiertas” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desplazamiento del gasto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En partidas presuntamente cerradas </li></ul></ul><ul><li>¿Cómo es posible que sea considerado normal lo que formalmente es ilegal? </li></ul>
  4. 4. Los desequilibrios donde se fragua la in-sostenibilidad <ul><li>Roles de agentes no alineados </li></ul><ul><li>Miopía ante los costes de oportunidad </li></ul><ul><li>Desarrollo científico y tecnológico turbulento y cada vez menos eficiente </li></ul><ul><li>Práctica clínica fragmentada y atolondrada </li></ul><ul><li>Decisor colectivo débil y oportunista </li></ul><ul><li>Debilidad de la evidencia y falta de aplicación de la que existe </li></ul><ul><li>Crisis Moral de las Sociedades Postmodernas </li></ul>COPAGO SANITARIO: ¿solución o problema?
  5. 5. 1- Roles de agentes no alineados en el aseguramiento colectivo de riesgos de enfermedad <ul><li>Tres agentes no alineados </li></ul><ul><ul><li>El que paga (contribuyente) no necesariamente utiliza los servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>El que los usa (paciente) habitualmente los paga en proporción muy inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Y el que decide o indica qué servicios específicos debe consumir un determinando paciente, es una figura externa (el médico) que no paga ni utiliza los servicios (en tanto que médico). </li></ul></ul><ul><li>Rol antipático del “asegurador” o de la autoridad sanitaria </li></ul>
  6. 6. 2- Miopía ante costes de oportunidad (opciones alternativas en otros sectores) <ul><li>Modelo weberiano de Estado </li></ul><ul><ul><li>Compartimentos estancos entre sectores – ministerios </li></ul></ul><ul><ul><li>Burocracias ministeriales como maximizadoras de inputs (recursos, poder, funcionarios…) </li></ul></ul><ul><li>Gobernar por envidia y no por maximización de impacto en bienestar: </li></ul><ul><ul><li>A nadie parece preocupar qué se podría hacer en un sector con lo que se dilapida en otro </li></ul></ul><ul><ul><li>O el impacto cruzado de acciones en otro sector </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salud y carnet por puntos </li></ul></ul></ul>
  7. 7. 3- Desarrollo científico y tecnológico turbulento y cada vez menos eficiente <ul><li>Zona de rendimientos marginales decrecientes </li></ul><ul><ul><li>¿cómo avanzar en la parte plana de la curva? </li></ul></ul><ul><li>Pulsión empresarial para vender </li></ul><ul><ul><li>Innovaciones reales o aparentes? </li></ul></ul><ul><li>Problemas sobrevenidos </li></ul><ul><ul><li>Ineficiencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Maleficencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Deslegitimación </li></ul></ul>
  8. 8. RENDIMIENTO DECRECIENTE Mas gasto sanitario en los países reporta cada vez menos ganancia adicional de salud ¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA?
  9. 9. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto UN GRANO DE EFECTIVIDAD Y UNA MONTAÑA DE COSTES ¿QUÉ HACER?
  10. 10. Hemoglobinuria paroxística nocturna <ul><li>Enfermedad ultra-rara </li></ul><ul><ul><li>ultra-huérfana: 2,4 pacientes por millón pueden beneficiarse del tratamiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento efectivo en la reducción de trasfusiones (Eculizumab) http://www.worcestershirehealth.nhs.uk/Internet_Library/Primary_Care_Trust/policies_and_procedures/Prescribing/230708Eculizumab_for_ParoxysmalNocturnalHaemaglobinuriaPolicyStatementJune08.pdf </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento ultra-caro </li></ul><ul><ul><li>Coste 275.000 € anuales; </li></ul></ul><ul><ul><li>Por año de vida ganado entre 800.000 y 1.100.000 € </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>http://www.rep.bham.ac.uk/2008/PNH.pdf </li></ul></ul></ul><ul><li>¿Qué hacer con lo razonablemente efectivo pero insoportablemente caro? </li></ul>
  11. 11. Pero el uso controvertido puede llevar al abuso inadvertido <ul><li>Fármacos muy caros aprobados se usan para otras aplicaciones “off label” (fuera de la ficha técnica) </li></ul><ul><ul><li>Uso compasivo… ¿de quién se compadece el que lo prescribe? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Hay registro o rendición de cuentas de estas decisiones? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿se evalúan los conflictos de interés? </li></ul></ul>
  12. 12. Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2. Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience. Kocs D, Fendrick AM. Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas
  13. 13. ¿qué mundo es este que un ensayo fallido hace bajar un 10% las acciones de una gran compañía?
  14. 14. 4- Práctica clínica atolondrada <ul><li>MEDICINA </li></ul><ul><ul><li>Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>hiper-especialización ingobernable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De profesional artista a tecnólogo artesano </li></ul></ul></ul><ul><li>MEDICOS </li></ul><ul><ul><li>El individualismo feroz y la falta de liderazgos sabios la han fragmentado y dispersado como agente activo, favoreciendo que los conflictos de interés y las amistades peligrosas envenenen el cuerpo profesional </li></ul></ul><ul><li>SISTEMA SANITARIO </li></ul><ul><ul><li>No han sido capaces de evolucionar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>un sistema sanitario pensado para atender procesos agudos y bien acotados, es cada vez más hostil y dañino para los pacientes que buscan respuestas más integradas y razonables, especialmente los crónicos, pluri-patológicos, frágiles, ancianos y terminales. </li></ul></ul></ul>
  15. 15. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) CONDICIONESCLÍNICAS ESPECIALISTAS MEDICACIONES Diabetes Dislipemia Endocrino ADOs,Insulina Estatinas IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos Beta/Alfabloqueantes Diuréticos(asa,ahorradores de K) Antiagregantes plaquetarios Quelantes de fósforo EPO HTA Cardio/Nefro C.Isquemica Cardio Vasculopatia periferica Cirugia Vascular ACV Neurología I.Renal Nefrologia Poliartrosis/itis/ osteoporosis Reumatología/ Trauma AINEsCalcio,VitD Difosfonatos,THS Anticoagulación Hematología Dicumarínicos
  16. 16. 5- Decisor colectivo débil y oportunista <ul><li>La insoportable soledad y debilidad del decisor colectivo </li></ul><ul><ul><li>Imposible decir que no </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasar problemas a la legislatura siguiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Regulación ambigua y defensiva </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imposible de administrar </li></ul></ul></ul><ul><li>El recursos al oportunismo en las batallas electorales </li></ul><ul><ul><li>Relativismo moral y desmoralización social </li></ul></ul><ul><ul><li>Irracionalidad y quiebra de la capacidad de aprender </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>De los aciertos (maketing) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De los errores (ocultación) </li></ul></ul></ul>
  17. 17. 6- Debilidad de la evidencia y falta de aplicación de la que existe <ul><li>Incluso la evidencia dura se impugna o se ignora </li></ul><ul><li>Prioridad: aumentar el arsenal dx-tp, no mejorar el uso del existente </li></ul><ul><li>Abandono de la Investigación en Sistemas y Servicios Sanitarios </li></ul><ul><li>Desatención a las recomendaciones de la investigación y los expertos </li></ul>
  18. 18. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/288/3/321?ijkey=5043afb8b4f13550c9895f38c5a6f0d220092129 El Estudio WHI alerta de los riesgos de la Terapia Hormonal Substitutiva
  19. 19. ¿no deberían preocuparse? ¿de los supuestos riesgos? http://www.acienginecologia.com/site_media/comunicado-sego-aeem-08.pdf
  20. 20. http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2008-16.pdf
  21. 21. http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/167/4/363 Y o echo la culpa a los &quot;expertos&quot; médicos, a todos aquellos que, para sacar beneficios privados (por su afiliación a la industria ), para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimiento publico o en un descaminado intento de hacer el bien, abogan  por maniobras &quot;preventivas&quot; que nunca han sido validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de su posición, apoyando sin pruebas, maniobras &quot;preventivas&quot;, también ahogan la disidencia. CMAJ • AUG. 20, 2002; 167 (4)
  22. 22. 7- Crisis Moral de las Sociedades Postmodernas <ul><li>Capital Social erosionado </li></ul><ul><li>Post-modernidad o modernidad líquida </li></ul><ul><li>Actitud ante la propia Salud: consumerismo </li></ul><ul><li>Actitud ante los servicios públicos de salud: free rider o resarcimiento </li></ul><ul><li>Actitud ante los profesionales: desconfianza y hostilidad </li></ul><ul><ul><li>¿contrato de resultados? </li></ul></ul>
  23. 23. CONTRA LA EVIDENCIA Y EL SENTIDO COMÚN ¿OTRA VEZ LOS COPAGOS COMO PANACEA?
  24. 24. Referencias … <ul><li>Repullo JR. La insoportable levedad del copago. El País (suplemento salud), 9 mayo 2009:14. </li></ul><ul><ul><li>http:// www.siis.net /documentos/hemeroteca/905097. pdf </li></ul></ul><ul><li>Repullo JR. La buena Sanidad Pública, ¿ni se compra ni se vende? A propósito de los copagos y de su contribución a una mejor valoración de los servicios públicos por los «usuarios-clientes». Revista Salud 2000. 2009 noviembre; 124: 15-20. </li></ul><ul><ul><li>http:// www.actasanitaria.com / fileset / doc _58779_ FICHERO_NOTICIA _25611. pdf </li></ul></ul><ul><li>Repullo JR. Copago sí, copago no: revisando las modalidades y efectos de los costes compartidos en el contexto sanitario europeo. AMF 2009; 5(11):625-632 </li></ul><ul><ul><li>http:// www.scribd.com / doc /26215020/%C2% BFCopago -si-copago-no </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>“ El dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de bolsillo” </li></ul><ul><ul><li>Vía impuestos 1300 / 1400 € per cápita </li></ul></ul><ul><li>La media engaña </li></ul><ul><ul><li>5% gastan 50% </li></ul></ul><ul><li>Los seguros obligatorios de enfermedad juntan riesgos y permiten que los sanos subsidien a los enfermos </li></ul><ul><li>El pago en el momento de utilización reduce inevitablemente la integración social de riesgos de enfermar y debilita la solidaridad con los más enfermos, los más viejos y los más pobres. </li></ul><ul><li>Cualquier política de costes compartidos o copagos debe demostrar que obtiene ventajas que compensen los problemas de equidad que generan (carga de la prueba), y que no supongan incrementos en gastos administrativos </li></ul>
  26. 26. Tres tipos de argumentos para justificar el copago <ul><li>a) el psicológico o pedagógico: al pagar se valoran más los servicios consumidos, se exigen mejor los derechos y se reconcilia el usuario con el sistema de salud; </li></ul><ul><li>b) el financiero : se busca conseguir recursos adicionales manejando exenciones para los pobres que minimicen el impacto en la equidad </li></ul><ul><li>c) el de eficiencia social : si se aplican copagos selectivamente, aumentamos el bienestar global, al reducir el riesgo o abuso moral </li></ul><ul><ul><li>(tendencia al uso excesivo e inapropiado cuando no se pagan directamente los servicios que se consumen) </li></ul></ul>
  27. 27. Psicológico <ul><li>Poner precio aunque no se cobre (factura sombra) </li></ul><ul><ul><li>¿Si hay gratuidad no hay gratitud? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ojo con confundir valor y precio (placebo!!!) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>¿Gratitud o pulsión de resarcimiento? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Cuanto contribuyo y cuánto me da el sistema? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>¿Monetarizamos los valores altruistas? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activación del sujeto individual ante el sujeto social: sálvese quien pueda </li></ul></ul></ul><ul><li>Poner precio y cobrar una parte </li></ul><ul><ul><li>¿Si pago mando? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿El cliente siempre tiene la razón? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pero el cliente no paga el grueso de la factura!!! </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Los ciudadanos son… ¿consumidores o accionistas? </li></ul></ul><ul><li>Ojo con los dos componentes del comportamiento humano </li></ul><ul><ul><li>Normas sociales y </li></ul></ul><ul><ul><li>Normas mercantiles </li></ul></ul>
  28. 28. el documento informativo reflejará que una intervención de cataratas en el centro hospitalario marbellí tiene un coste de 1.399 euros; una operación de hernia, 1.147 euros; o una de vesícula, 1.470. En cuanto a pruebas diagnósticas, el precio de una gastroscopia en el Hospital Costa del Sol es de 64,92 euros; de una colonoscopia, 202,13; de una ergometría, 121,72; y de una ecocardiografía 100,32.
  29. 29. Recaudatorio <ul><li>Poco justificable en países desarrollados </li></ul><ul><li>Los copagos exigen aparato administrativo y gestión de exenciones </li></ul><ul><ul><li>rendimiento final muy bajo, coste político alto y complicaciones administrativas enormes </li></ul></ul><ul><li>Hay otras formas mucho más fáciles de conseguir estos exiguos rendimientos recaudatorios </li></ul>60 € - costes administración – techo anual – exención por renta = 12 € per capita 5€ consulta + 10€ urgencia + 10€ estancia hospitalaria = 60€ per capita
  30. 30. Exenciones … <ul><li>Moduladores básicos para preservar la equidad </li></ul><ul><ul><li>edad (niños, jóvenes y ancianos) </li></ul></ul><ul><ul><li>condición biológica (embarazo) </li></ul></ul><ul><ul><li>condición funcional (discapacitados e invalidos) </li></ul></ul><ul><ul><li>patologías con externalidades sociales (infecciosas, vacunaciones, enfermos psiquiátricos graves, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>riesgo que originó el daño (gratuidad en accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) </li></ul></ul><ul><ul><li>patologías crónicas (vía medicamentos específicos para estas enfermedades) </li></ul></ul><ul><ul><li>grupos de enfermos (dentro de un colectivo censado –ej: afectados por el síndrome tóxico, población institucionalizada, etc.-) </li></ul></ul><ul><ul><li>condición socio-económica (pobreza, etnia, exclusión, etc.) </li></ul></ul><ul><li>¿es posible o barato de administrar? </li></ul>
  31. 31. Eficiencia social: reducción del uso excesivo e inapropiado <ul><li>El “gratis total” ciertamente tiende a aumentar el uso excesivo e inapropiado. </li></ul><ul><li>Pero para modular este efecto deberíamos actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes </li></ul><ul><ul><li>primer contacto con el sistema sanitario ante un problema de salud (en atención primaria o urgencias). </li></ul></ul><ul><ul><li>a partir de este momento, son fundamentalmente los médicos los que determinan, indican o prescriben las acciones subsiguientes. </li></ul></ul><ul><li>¿Reduce el riesgo moral … </li></ul><ul><ul><li>… un copago por cada día de estancia? </li></ul></ul><ul><ul><li>… una prueba de laboratorio o de radiología? </li></ul></ul><ul><li>¿Qué efecto tiene poner copago a la entrada del sistema? </li></ul><ul><ul><li>¿separa uso de abuso? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Inhibe uso en etapas iniciales? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿produce flujos substitutorios a otro tipo de utilización? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿produce al final ahorro neto, o reducción de la utilización? </li></ul></ul>
  32. 32. condicionantes para su implantación <ul><li>Costes de recolectar copagos, administrar exenciones, y controlar desviación de la norma </li></ul><ul><li>Desplazamiento de consumos a otros bienes o servicios (del sector o de fuera) </li></ul><ul><li>Desvanecimiento del efecto con el tiempo </li></ul>
  33. 33. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0904533 <ul><li>18 seguros privados que han incrementado los copagos en asistencia ambulatoria </li></ul><ul><ul><li>(de $7.38 a $14.38 en atención primaria, y de $12.6 a $19,8 en especializada) </li></ul></ul><ul><li>Vs </li></ul><ul><li>18 seguros privados que no han aumentado los copagos ambulatorios </li></ul><ul><ul><li>(se han mantenido en $8,33 y $11,38) </li></ul></ul><ul><li>899.060 beneficiarios estudiados </li></ul><ul><li>Período 2001 a 2006 </li></ul>Efecto del aumento de copagos en atención ambulatoria en atención hospitalaria en ancianos (EEUU)
  34. 34. Diferencias de Planes con aumento de copago en consultas ambulatorias (en % relativo a los Planes que no aumentaron)
  35. 38. http:// www.mig.tu - berlin.de / fileadmin /a38331600/2008. lectures / Berlin _2008.07.09_ Copayment.ambulatory_JS.pdf http:// www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed /19756797 Eur J Health Econ. 2010 Jun;11(3):331-41. Epub 2009 Sep 16. Copayments for ambulatory care in Germany: a natural experiment using a difference-in-difference approach. Schreyögg J, Grabka MM. Abstract In response to increasing health expenditures and a high number of physician visits, the German government introduced a copayment for ambulatory care in 2004 for individuals with statutory health insurance (SHI). Because persons with private insurance were exempt from the copayments, this health-care reform can be regarded as a natural experiment. We used a difference-in-difference approach to examine whether the new copayment effectively reduced the overall demand for physician visits and to explore whether it acted as a deterrent to vulnerable groups, such as those with low income or chronic conditions. We found that there was no significant reduction in the number of physician visits among SHI members compared to our control group. At the same time, we did not observe a deterrent effect among vulnerable individuals. Thus, the copayment has failed to reduce the demand for physician visits. It is likely that this result is due to the design of the copayment scheme, as the copayment is low and is paid only for the first physician visit per quarter.
  36. 39. http://books.mcgraw-hill.co.uk/openup/chapters/0335209246.pdf 1997 2002
  37. 40. ¿PORQUÉ SE INSISTE TANTO CON LOS COPAGOS? <ul><li>IDEOLOGÍA </li></ul><ul><li>DESESPERACIÓN </li></ul><ul><li>SENTIMIENTOS ADVERSOS </li></ul><ul><ul><li>Contribuyentes contra pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Usuarios contra Ab-usuarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicos asalariados contra pacientes asilvestrados </li></ul></ul><ul><li>USAR LA RACIONALIDAD PARA HACER POLÍTICAS </li></ul>
  38. 41. Opciones Prácticas <ul><li>Comenzar rehaciendo el injusto e ineficiente sistema de copago farmacéutico </li></ul><ul><li>Prioridad: defender rentas: contribución máxima anual o trimestral </li></ul>http://www.nhs.uk/NHSEngland/Healthcosts/Pages/Prescriptioncosts.aspx
  39. 42. <ul><li>Experimentación para políticas de costes compartidos dirigidas a modular comportamientos oportunistas de pacientes. </li></ul><ul><ul><li>Copagos evitables como los precios de referencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Problema futuro: expansión de las expectativas sociales sobre los sistemas sanitarios y la medicalización del malestar, hace prever dificultades importantes para discriminar el grado de necesidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Papel de moduladores de precio pudieran ser una barrera de contención más práctica para aquello que caiga lejos del criterio de efectividad médica, necesidad técnica y deseabilidad social </li></ul></ul></ul>
  40. 43. <ul><li>El camino más corto para reducir el uso excesivo e inapropiado, es contar con el compromiso del propio facultativo que lo indica, prescribe o tolera </li></ul><ul><ul><li>Agenda de cambios estructurales: gestión clínica, información, incentivos y apoyo suficiente, limitación de conflictos de interés, buen gobierno y profesionalización de la gestión… </li></ul></ul><ul><li>Los argumentos habitualmente utilizados (financieros, de eficiencia, y psicológicos) son muy débiles y no aconsejan el uso del copago sanitario en nuestro país </li></ul><ul><li>Cualquier política que pueda proponerse debería asumir la carga de la prueba de que los beneficios superarían a las ventajas </li></ul><ul><ul><li>y en lo posible ser pilotada y sometida a una evaluación y escrutinio riguroso, tanto en su aplicación experimental como en su eventual generalización. </li></ul></ul>CONCLUSIONES FINALES SOBRE COPAGOS
  41. 44. Epílogo sobre Sostenibilidad <ul><li>Si pedimos más dinero a la Sociedad deberemos poner algo de nuestra parte </li></ul><ul><li>No vale decir que hay que hacer cambios estructurales y ajustes en todos los lugares menos en nuestra propia esquina </li></ul><ul><li>Es mejor liderar el cambio que verse arrastrado por dinámicas turbulentas </li></ul><ul><li>La racionalidad técnica y científica está del lado de la Sostenibilidad: POLÍTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA (¡o al menos no brutalmente antagónicas!) </li></ul><ul><li>Hace falta reformismo: liderazgo trasformador </li></ul><ul><li>Pero también hace falta regeneracionismo: cambio de abajo a arriba en las reglas de juego y en la ética social </li></ul>
  42. 45. Insanity: doing the same thing over and over again and expecting different results.  Locura: es hacer lo mismo una y otra vez y esperar resultados diferentes.

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