HIBRIDAR MEDICINA Y GESTION conferencia hospital costa del sol

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conferencia en el 20 aniversario del hospital costa del sol de marbella... con reflexiones amplias sobre la confluencia o hibridación entre medicina y gestión,,,, y los tiempos de crisis

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HIBRIDAR MEDICINA Y GESTION conferencia hospital costa del sol

  1. 1. ¿Avanzamos hacia la hibridación de las culturas gestora y clínica? Hospital Costa del Sol, Marbella José R. Repullo Jefe del Depto. De Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
  2. 2. 0) M&m ¿ying y yang? 1) La Gestión en las Organizaciones profesionales… ¿misión imposible? 2) La gobernanza de las organizaciones profesionales sanitarias 3) Componentes estructurados o caóticos: ¿ingenieros o artistas? 4) Profesionalismo vs gerencialismo: nuevos enfoques 5) Cultura y choque de cosmologías 6) Articular la bata y la corbata en la red sanitaria. 7) Bata y corbata en el hospital 8) Sostenibilidad y crisis… 9) Retos de la sostenibilidad interna
  3. 3. M&m ¿ying y yang?
  4. 4. Medicine and Management Ying and Yang? M&m
  5. 5. DIFERENTES PERSPECTIVAS Y VISIONES JUNTA TÉCNICO ASISTENCIAL DESDE LA PERSPECTIVA DE UN TRAUMATÓLOGO
  6. 6. Ying y Yang: visiones opuestas pero complementarias. • Socialización de la medicina: aparece el tercero pagador • Medicina contemporánea: interdependencia y marcos institucionales complejos (hospital y redes): – la necesidad de gestionar el espacio de interacción y los servicios de soporte.
  7. 7. La Gestión en las Organizaciones profesionales… ¿misión imposible?
  8. 8. Teorías avanzadas de gestión para organizaciones profesionales • en cuya cadena de valor están los propios ingenieros, • que enfrentan a tareas de – – – – limitada estandarización Complejas mal definidas y con alta variabilidad e incertidumbre • domina en la producción – Bienes basados en gestión de activos de conocimiento – Servicios con alta relación inter-personal – Donde se suman ambos elementos
  9. 9. La base profesional del sector sanitario • Hablamos de organizaciones profesionales • Conocimiento como activo esencial • Variabilidad, incertidumbre, y adaptación a preferencias del paciente • Crecientes interdependencias entre profesionales, unidades, centros, niveles • Conocimiento globalizado: la innovación fluye de abajo a arriba y de fuera a adentro
  10. 10. Factor humano... • Necesita tener un nivel educativo mayor • Necesita una formación continua a lo largo de su vida laboral • La actitud es tan importante como la aptitud: – Servicios personales (distancias cortas) – Compromiso con la calidad y con la excelencia
  11. 11. Tipología de profesiones?... • Profesiones puras: – encerradas – y coherentes • Profesiones híbridas: – relajan el cierre aumentando las dependencias de otros; – se fragmentan perdiendo coherencia (conocimiento y valores) • Profesiones evolucionadas: – anidan en su interior objetivos sistémicos – y aprenden nuevas competencias para abrirse y trabajar con otros.
  12. 12. La gobernanza de las organizaciones profesionales sanitarias
  13. 13. La coordinación y control de profesionales plantea problemas en la empresa y en el Estado • En las organizaciones privadas – el profesional disfruta de una gran asimetría de información y poder frente al que le contrata y al que le presta servicios – el Estado suele apoyar con su función regulatoria a través de la licencia profesional, y empoderando a los colegios profesionales para que sean capaces de disciplinar a sus miembros. • En las organizaciones públicas – la asimetría es similar, pero el contexto es diferente: incentivos blandos y motivadores intrínsecos y transcendentes – aspectos positivos (no hay incentivos para que la oferta induzca demanda) – pero también negativos (hay que estimular productividad).
  14. 14. Métodos de modulación del comportamiento de las organizaciones profesionales • Controlando los inputs – Ej.: topes presupuestarios, generales o por capítulos • Controlando la actividad – Ej.: pactos de objetivos de producción • Controlando el desempeño – Ej.: actividad ajustada a trazadores de adecuación y calidad –outputs- • Controlando los resultados – Ej.: valor añadido final para el agente principal – outcomes-
  15. 15. • «Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son buenos y otros malos. Los tres peores son el pago por acto, la capitación y el salario. – El pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados, la sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos, y el “coleguismo” de las derivaciones en ping-pong entre especialistas. – La capitación premia la denegación de servicios adecuados, el menosprecio de los enfermos crónicos, y una visión estrecha de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo. – El salario socava la productividad, fomenta las vacaciones en el trabajo y conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema» Robinson JC. Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Q. 2001;79:149-77 http://www.milbank.org/quarterly/7902feat.html">http://www.milbank.org/quarterly/7902feat.html CITADO EN: Peiró S, García-Altés A. Gac Sanit. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008 2008;22(Supl 1):143-55 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13118099&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=5&acci on=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v22nSupl.1a13118099pdf001.pdf">http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servl et?_f=10&pident_articulo=13118099&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=5&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier. es&lan=es&fichero=138v22nSupl.1a13118099pdf001.pdf
  16. 16. Componentes estructurados o caóticos: ¿ingenieros o artistas?
  17. 17. Las organizaciones profesionales tienen procesos de tipo profesional, pero otros que no lo son: • Ej.: En la Universidad la clase magistral es profesional, pero la matriculación en un curso no lo es. • Ej.: En una consulta de atención primaria, la citación es un proceso que puede ser informatizado, pero la entrevista clínica es una interacción profesional.
  18. 18. Disenso Práctica fuera de la lex artis Profesionalismo científico + evidencia que consenso Práctica considerada Por todos como válida Consenso FORMAR Difundir MBE Cuestionar Certidumbre Evidencia bien establecida Profesionalismo pragmático + consenso que evidencia Incertidumbre Debilidad de la evidencia
  19. 19. Si las organizaciones avanzan más allá de la frontera del conocimiento • el balance entre el componente profesional (interacción creativa) y el industrial (delegación y automatización) se mantendrá a favor del primer componente: • expansión hacia el “borde del caos” para ganarle terreno a la incertidumbre (acción basada en el conocimiento) y para aumentar el consenso profesional sobre las prácticas consideradas comúnmente como válidas.
  20. 20. Si las organizaciones se hacen más maduras y se asientan en terrenos de certidumbre y consenso • Tienden más a modelos de estandarización industrial. • La tecnología tiende a abrir la caja negra de las decisiones profesionales: – así la historia clínica electrónica permite hacer un escrutinio de las decisiones profesionales (incluso para los propios médicos que también ignoran lo que hay en dicha caja negra). – cabría hablar de una “tecnología disciplinadora”. • Pero este movimiento de fronteras no significa que la estandarización capture a la incertidumbre, aunque la reduzca.
  21. 21. Profesionalismo vs gerencialismo: nuevos enfoques
  22. 22. Profesionalismo versus Gerencialismo • La Sociología de las Profesiones ha buscado entender este mundo y analizar cómo se relacionan Profesionalismo y Gerencialismo • En particular, la relación entre Medicine y Management es un tema central en todos los debates académicos de la sociología anglosajona. • Las teorías sociológicas dominantes hay formulado una relación binaria y adversarial entre Gerencialismo y Profesionalismo (gestión y profesión).
  23. 23. Otros enfoques a la relación entre profesionalismo y gerencialismo aportan nuevos elementos • El conocimiento aporta legitimidad a la profesión, pero también limita su discrecionalidad, pues marca los límites de sus grados de libertad. • De ahí, que existe una capacidad de transformar el profesionalismo a través de la gestión del conocimiento (“transformativity” de Johnson). • Y, finalmente, los propios profesionales, a través de cambios en la organización, pueden internalizar funciones y habilidades gestoras: se trataría de una – Coexistencia – Hibridación / • O anidamiento de la gestión dentro de la mente de los profesionales • En sanidad, la gestión clínica sería una expresión de este proceso de hibridación
  24. 24. ¿y los gestores? • Carecen de un sistema similar de legitimación a través de un conocimiento formalizado. • En el ámbito de sanidad es clara la asimetría con los médicos; algunas dimensiones de conocimiento buscan nivelar parcialmente el desequilibrio: – Análisis de la dimensión de costes – Manejo de procesos de soporte, particularmente las TICs – Racionalidad de la gestión contractual y seguimiento de indicadores de desempeño – Análisis de la variabilidad de la práctica clínica – Uso de la Investigación en Servicios Sanitarios.
  25. 25. El contra-ataque médico al pulso de los gestores • Los médicos pueden reaccionar de diferentes formas al aumento de la legitimidad gestora – Cooptación, colonización y otros métodos de resistencia adversarial. • Asume el lenguaje gestor pero no internaliza los roles gestores – Adaptación pasiva y coexistencia pacífica • Asumen lenguaje, y convive con algunos roles asignados – Integración – Hibridación • Asume la dimensión gestora que le sirve para enfrentar los problemas de la propia organización clínica que lidera. • Si esto se produce, los propios médicos son el instrumento principal de controlabilidad de la organización.
  26. 26. Cultura y choque de cosmologías
  27. 27. Cosmología de la GESTIÓN • ¿Qué es “gestión”? – Una posición jerárquica en una organización (gestor) – Un rol funcional: coordinar y motivar (gestionar) – Unas herramientas y competencias técnicas para resolver problemas de coordinación y motivación (conocimientos y habilidades)
  28. 28. ¿Qué busca la gestión? • Instrumentalidad: satisfacer expectativas de los “principales” (propietarios y clientes) • Intermediación: movilizar la organización haciendo de descodificador entre expectativas y posibilidades (técnicas y humanas) de la organización. • ¿Ideología?: posiblemente la eficiencia técnica o productiva (evitar el despilfarro y optimizar los objetivos establecidos por el propietario.
  29. 29. La Cosmología Médica… • El paciente individual y el médico individualista y autónomo – “Mi paciente” • Del enfermo a la enfermedad – Giro científico del siglo XIX • La medicina social – Desentendimiento de las restricciones económicas ante los sistemas de aseguramiento • La complejidad y la cronicidad – Triple crisis: medicina, médicos y sistemas
  30. 30. Ideología y paradigmas: ¿caballeros o villanos? • La versión “socialdemócrata”: parte de una visión caballeresca de la relación del sistema y los médicos: confianza y voz (participación) • La versión “neoliberal”: parte de una visión más villana y descreída, donde domina el escepticismo ante las buenas palabras e intenciones, y se busca el poder de la elección (más que la voz) y la medición objetiva de resultados. ?
  31. 31. TRUST SANITARIOS Knights Caballeros VOICE CHOICE TARGETPERFORMANCE SANITARIOS Knives Villanos Social democracia Conservadores - liberales Clases medias Empresarios y autónomos Empleados públicos y Cuadros técnicos sector privado Profesionales
  32. 32. ¿Sacerdote, Comerciante o Científico? Si tiene que decirle algo a su médico, escríbaselo en un talón de su chequera
  33. 33. ¿choque de COSTES-vs-CALIDAD? • Desde la crisis del petróleo de los años 70, la relación entre gestión y medicina se hace más adversarial, y se polariza en el esquema de COSTES versus CALIDAD. – Lo cierto es que los costes pueden ser totales, unitarios o coste-efectividad; – la calidad puede ser científico-técnica, percibida (definida por el paciente), o de impacto poblacional en salud. • La topografía de la interacción es compleja; – Ej: Muchos gestores ignoran el coste efectividad, mientras que muchos clínicos ingnoran la calidad percibida…
  34. 34. Articular la bata y la corbata en la red sanitaria.
  35. 35. Dos esferas de gestión sanitaria: aseguramiento y provisión • MACRO: En sistemas públicos el Estado, sus instituciones y los responsables políticos son los principales en una relación de agencia con la tecnoestructura que gestiona la financiación, cobertura, asignación y coordinación de red sanitaria • MESO: En los hospitales o gerencias de primaria o área, los gerentes y directivos actúan entre un agente de red (aseguradores), y los médicos y enfermeras (microsistemas clínicos): su función es de broker o intermediación entre la financiación y la producción, pero careciendo de las facilidades de actuación de las empresas industriales con procesos estandarizados.
  36. 36. Ciudadanos Pacientes Campo técnico De Intermediación gestora
  37. 37. Gestores de Red y Gestores de Centro • La relación varía según las señales o exigencias del principal • En el “value for money”, el valor lo define el principal de acuerdo al contexto de políticas y escenario económico general. – – – – Costes Productividad Desempeño Resultados
  38. 38. COSTES y PRODUCTIVIDAD • a) Control de costes: – se trata de controlar el gasto total como objetivo principal (la actividad y el valor añadido serían objetivos subordinados) • Cost control regardless value • CONTRATO DE PRESUPUESTO fijo y limitado. • b) Productividad: – se trata de conseguir que los elevados costes fijos sanitarios se distribuyan en elevados niveles de actividad, para conseguir costes unitarios bajos (se aceptan costes variables adicionales hasta un rango dado de volumen de actividad). • Minimize unit costs • CONTRATO COSTE POR CASO
  39. 39. DESEMPEÑO y RESULTADOS • c) Desempeño: – Se trata de conseguir un nivel previamente establecido de actividad con cumplimiento de indicadores de adecuación y de trazadores de calidad. • Maximize quality adjusted outputs • CONTRATO COSTE-VOLUMEN • d) Resultados en valor añadido final. – Se traslada al centro los mismos objetivos y funciones del asegurador de red, de forma que éste asume la delegación del rol y maximiza resultados en salud y satisfacción. • Maximize “outcomes” • CONTRATO CAPITATIVO (tipo HMO)
  40. 40. Bata y corbata en el hospital
  41. 41. MODELO SIMPLIFICADO DE ROLES EN EL CENTRO SANITARIO Dirección estratégica y su staff Microsistemas clínicos Administración y serv. generales Serv. centrales y de soporte
  42. 42. Roles… • La gestión tendría Dirección estratégica y su staff Microsistemas clínicos Administración y serv. generales Serv. centrales y de soporte – una dimensión más estratégica o “emprendedora”, – y otra más aplicada a procesos (administración de personal, presupuestos, compras, almacenes, instalaciones, y servicios generales). • Y la actividad de producción de servicios asistenciales tendría – una dimensión más típica profesional, que implicaría interacción clínica (médicos y enfermeras en micro-sistemas de prestación directa de servicios a pacientes), – y otra de soporte y apoyo, con servicios que pueden ser también asistenciales, pero que tienen un perfil más estandarizados o industriales (auxiliares de diagnóstico, tratamiento, gestión de información, gestión de pacientes, gestión de conocimiento o gestión de cuidados).
  43. 43. Permeabilidad y dinamismo de los cuadrantes de funciones y roles • Los cuadrantes no son proporcionales; los límites tampoco son estáticos; y los bordes son más o menos permeables. • Ningún cuadrante es más importante; todos necesarios y diferentes • La misma profesión puede escindirse y migrar … – Médicos: tecnologistas hacia servicios centrales y de soporte – Enfermeras: gestora de procesos hacia producción clínica
  44. 44. Movilidad de Roles en el ámbito de la producción de servicios Ascienden a los microsistemas clínicos los que gestionan procesos y están en primera línea de variabilidad e incertidumbre: Enfermeras, Radiólogos intervencionistas Se repliegan a servicios centrales y de soporte los que son capaces de sistematizar su práctica y apoyan el trabajo de otros: cuidados de enfermería, tecnólogos del conocimiento: ¿Cardiólogo cateterista, o gastroenterólogo colonoscopista? Médicos Dirección estratégica y su staff Enfermeras y Técnicos gestionando procesos Administración y serv. generales Cuidados de enfermería, técnicos, servicios centrales Médicos Tecnólogos y en Servicios Centrales
  45. 45. Modelos y configuraciones del hospital • Si reflejamos los patrones de adaptación a las presiones externas, veremos las siguientes configuraciones – Modelo clásico de hospital administrado – Modelo de respuesta a la exigencia de contención de costes totales – Modelo de respuesta a la exigencia de mayor productividad o de mejores desempeños – Modelos avanzados de respuesta a alianza MACRO-MESO e hibridación M&m
  46. 46. a) Modelo clásico de hospital administrado • Clásico de hospital administrado. – Estructura tripartita • director médico, de enfermería y administrador – con poder expandido tácito de los médicos – el espacio de alta dirección está achicado – puede haber un “director gerente” por encima de los tres directores funcionales, pero su papel no se aleja mucho del de administrador. Gerente Admin. Médico S. Central
  47. 47. Modelo de respuesta a la exigencia de contención de costes totales • La presión sobre costes totales, y el control de inputs por parte del asegurador, lleva a que la función gerencial deba ejercer su poder: – la resistencia adversarial de los médicos (enquistamiento) lleva a una relación conflictiva, y a una colonización o captura de los instrumentos de gestión para reducir el impacto negativo de la presión sobre el estatus profesional, y devolver la presión al principal (político) y al asegurador. a. b. Al político, con acciones de influencia directa, o indirecta (medios de comunicación) Al gestor de red, con listas de espera y escenificación de riesgos posibles.
  48. 48. Modelo de respuesta a la exigencia de mayor productividad / desempeño • Al abrirse un diálogo sobre actividad, costes y calidad, se crea la base para una interacción estratégica más amplia y con co-participación de gestores y profesionales. • La función administrativa se va expandiendo también por el desarrollo de las TICs y de los sistemas logísticos generales, que permiten a la gerencia “infiltrarse” en los servicios generales y de cuidados para aproximarse a influir en la caja negra de las decisiones clínicas.
  49. 49. Modelos avanzados de respuesta a alianza MACRO-MESO e hibridación M&m • La organización se reestructura: se crean intraempresas que descodifican los objetivos generales de la organización en clave de su propio saber y tecnología; • Los departamentos o unidades clínicas se sirven de la gerencia y administración como soporte para dar coherencia a sus acciones, como plataforma corporativa, y para gestionar las interacciones.
  50. 50. ATENCIÓN PRIMARIA Puerta de entrada, supraespecialidad y broker del paciente ante el sistema CAMBIAR LA ACTUAL RED HOSPITALARIA CERRADA Colaboración posible pero excepcional Plantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital RED HOSPITALARIA ABIERTA Arquitectura colaborativa en red Plantilla médica y pacientes circulan entre centros • Para al ALTA ESPECIALIDAD • Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS • Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD • Para Servicios Centrales y Generales compartidos • Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA • Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA
  51. 51. Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-
  52. 52. Sostenibilidad y crisis…
  53. 53. 90 80 70 60 50 40 Life expectancy 2009 Total Health expenditure 2008 Source: WHOSIS http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html 30 20 10 0 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 Rendimientos decrecientes al gasto sanitario 8 000
  54. 54. Redistribución sabia: Salud Cantidad+calidad de vida reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud Salto a otra función de producción de salud Crecimiento incremental por la parte plana Más de lo Mismo ¿Regreso al pasado por la misma senda por la que crecimos? Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado Gasto sanitario o Intensidad asistencial
  55. 55. Voluntary Insurance 7.1.1. Health expenditure per capita, 2011 (or nearest year)
  56. 56. MORTALIDAD EVITABLE PAÍSES DE LA OCDE http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=DELSA/HEA/WD/HWP(2011)1&docLanguage=En
  57. 57. La sostenibilidad externa se establece por la Sociedad a través de los procesos políticos, y determina QUÉ SANIDAD DESEA TENER, Y CUÁNTO QUIERE PAGAR para ello. La sostenibilidad interna depende de nosotros; tiene dos componentes “hacer correctamente las cosas” y “hacer las cosas correctas”
  58. 58. Gasto Sanitario total real per cápita (público + privado) 2,000 Gasto sanitario público real de las CCAA (liquidación del año) 1,500 Presupuestos sanitario iniciales de las CCAA 1,000 Gasto Sanitario Total €p/c Gasto Sanitario Público €p/c Gasto Sanitario Público territorializado CCAA €p/c Presupuesto inicial CCAA €/pc 500 0 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Insuficiencia presupuestaria como patrón normal… ¿Nos dan menos de lo que gastamos, o gastamos más de lo que nos dan? 2014
  59. 59. http://www.sefh.es/fh/132_10.pdf CANCER PULMÓN Bevacizmab +Paclitaxel +Carboplatino vs Paclitaxel +Carboplatino = + 0,3 meses = 23.028 € coste incremental
  60. 60. Crisis económica y presupuestaria • 2002-2008 procíclico • 2008-2010 sin reaccionar • 2010-2012 recortes drásticos • 2013-2014 recortes extenuantes
  61. 61. SISTEMA SANITARIO PUBLICO: AL BORDE DEL ABISMO Datos Consolidados Previsiones 2009 2011 2013 2016 6.74% PIB 6.47% PIB 6,14% PIB 5.6% PIB 1.463€/pc 1.388€/pc 1.265€/pc 1.524€/pc + • Sistema Sanitario Público: Admon. Central; Sistema de S.S; Mutualidades de Funcionarios; CC.AA.; Ciudades con Estatuto de Autonomía; Corporaciones Locales • Programa de Estabilidad y Programa de Reformas 2013-1015. Gobierno de España. • Presupuestos Generales del Estado 2014. Oteo LA. Octubre 2013.
  62. 62. HAY RECORTES INSENSATOS ¿AUSTERIDAD O AUSTERICIDIO?
  63. 63. POLÍTICAS DE GOBIERNO DEL SISTEMA Fusiones de centros y entes gestores Congelar o reducir plantillas POLÍTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL SISTEMAS DE FINANCIACIÓN A CENTROS Y SERVICIOS Central de compras y compras en red No substitución de bajas o libranzas Salario por hora contratada Pagos de guardias y sesiones extra ORGANIZAR LA ALTA ESPECIALIDAD TICS BUEN GOBIERNO Y PROFESION. GESTION Cierres y fusiones de centros y servicios Reducir guardias Congelación de incentivos y acuerdos de gestión clínica Jubilación con amortización Precios de medicinas POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA Genéricos y precios de referencia GESTIÓN CLÍNICA ESTRATEGIAS DE CRONICOS VINCULACIÓN Y PAGO DEL PERSONAL GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH POLÍTICAS DE EFICIENCIA CLÍNICA Incremento copagos y nuevos copagos Recortes sucesivos en presupuestos asignados Reducción de prestaciones Lista de espera y tiempos de demora Renegociar precios insumos Exclusiones de colectivos Congelar apertura nuevos centros Congelar inversiones Congelar docencia e investigación ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
  64. 64. 9) Retos de la sostenibilidad interna
  65. 65. La medicina moderna es cada vez más cara… ¿nos la podremos permitir? • Algunos piensan que no – Y proponen un sálvese quien pueda: insostenibilidad insolidaria • Pero podría ser sostenible siempre que… – Se financiara en función de que añadiera salud – Rediseñáramos la actual organización • Fragmentada y desajustada para la cronicidad – Y aprendiéramos a saltar de la parte plana de la curva de rendimientos marginales…
  66. 66. SOSTENIBILIDAD INTERNA Lo mío es la P de precios Aunque ayudo en la Q Lo mío es la Q de cantidades Aunque ayudo en la P Política Gestora Financiera Profesional
  67. 67. Sensatez: ¿hasta cuándo más es mejor? Epidemia de diagnósticos triviales e insensatos The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012 Prostate cancer: send away the PSA? http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736%2812%2961232-X/fulltext?elsca1=ETOCLANCET&elsca2=email&elsca3= • To the Hippocratic Oath might be added: I will not request an investigation unless I am confident that the answer, and the actions I take on its basis, will substantially improve my patient's life. • En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy a solicitar una prueba a menos que esté seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base, mejorará sustancialmente la vida de mi paciente.
  68. 68. ¿Epidemia diagnóstica? • La mayor parte del crecimiento aparente de la enfermedad ha escapado a la atención pública. Un ejemplo llamativo es la incidencia del cáncer de tiroides, que se ha triplicado en EE. UU., Australia y otros países entre 1975-2012, período durante el cual la tasa de mortalidad no se ha modificado. • Este dramático incremento se explica por la mejora de las herramientas diagnósticas, más que por un cambio real en la incidencia del cáncer. Es lo que se ha descrito como una epidemia diagnóstica, antes que una verdadera epidemia. Otras similares han tenido lugar en patologías para las que existe un cribado activo, como el cáncer de mama y el de próstata. • Traducciones de http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/07/08/bmj-demasiadamedicina-y-pocos-cuidados/
  69. 69. http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html
  70. 70. Desinversión gestión activa para depurar lo inefectivo Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-noanade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
  71. 71. Desinversión
  72. 72. • • • Don’t give patients starting on a chemotherapy regimen that has a low or moderate risk of causing nausea and vomiting antiemetic drugs intended for use with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomiting. Don’t use combination chemotherapy (multiple drugs) instead of chemotherapy with one drug when treating an individual for metastatic breast cancer unless the patient needs a rapid response to relieve tumor-related symptoms. Avoid using PET or PET-CT scanning as part of routine follow-up care to monitor for a cancer recurrence in asymptomatic patients who have finished initial treatment to eliminate the cancer unless there is high-level evidence that such imaging will change the outcome. http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf
  73. 73. • Don’t perform PSA testing for prostate cancer screening in men with no symptoms of the disease when they are expected to live less than 10 years. • Don’t use a targeted therapy intended for use against a specific genetic aberration unless a patient’s tumor cells have a specific biomarker that predicts an effective response to the targeted therapy. http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf
  74. 74. “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” 50 recomendaciones de "No hacer" en España del Proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España", inspirado en el Choosing Wisely / Dic 2013 1. Biopatología Médica 2. Cirugía 3. Urología 4. Alergología e Inmunología Clínica 5. Anatomía Patológica 6. Anestesiología 7. Angiología y Cirugía Vascular 8. Cirugía Oral y Maxilofacial 9. Cirugía Ortopédica y Traumatología. 10.Cirugía Plástica 11.Cirugía Torácica y Cardiovascular 12.Enf. Infecciosas y Microbiología Clínica 13.Geriatría y Gerontología 14.Ginecología y Obstetricia 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Hematología y Hemoterapia Medicina Geriátrica Medicina Intensiva Crítica Medicina Nuclear Medicina Preventiva Neurocirugía Oftalmología Oncología Médica Oncología Radioterápica Otorrinolaringología Psiquiatría Radiología Médica Rehabilitación y Medicina Física
  75. 75. La Sociedad Española de Medicina Interna recomienda: 1. No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos. 2. No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular. 3. No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada. 4. No está indicada la determinación de los péptidos natriuréticos para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica. 5. En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
  76. 76. ¿Cómo desfinanciar lo inapropiado, sin morir en el intento? • Dado que algunas prácticas instauradas están fuertemente enraizadas en profesionales, pacientes y población… (vacuna gripe, mamografía, cribados…)… ¿cabría establecer fases intermedias entre hacerlas y no hacerlas? – fase 1: ofrecerlo pero dar información que siembre la duda… • …para que el que tenga poca aversión al riesgo se apunte a desengancharse en base a la débil evidencia de efectividad – fase 2: no ofrecerlo, pero no negarlo… • … si alguien con mucha aversión al riesgo lo solicita, dárselo sin mayor problema ni regaño ni estigma – fase 3: no ofrecerlo y no financiarlo • Mejor si ayudan las autoridades… • Se trata de gestionar el cambio, asumiendo que se precisa tiempo y diplomacia, cuando no se tiene suficiente poder o autoridad para rutas más rápidas hacia la racionalidad.
  77. 77. Madrid, parque temático de formas de gestión (12 modalidades) • Gestión directa – Administrativa • Grandes y medios hospitales • Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009) – Agencial (con personalidad jurídica propia) • Fundación clásica (Alcorcón) • Empresa Pública (Fuenlabrada) • Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos • Gestión Indirecta – – – – – Concierto substitutivo con hospital privado: Fundación Jiménez Díaz Concierto substitutivo con hospital público: Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos) Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria) Combinación de UTES concesión de obra + Colaboración Público Privada tipo Alzira 1.0 (paralizada por tribunales) • Y se anuncian – Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria – Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los grandes hospitales
  78. 78. Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor? … Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centros administrados no han sido dotados de instrumentos de gestión por los mismos que ahora dicen que no funcionan. Es la profecía autocumplida: digo que no funcionan y me aseguro de que no lo hagan” http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html
  79. 79. Triple crisis + paciente crónico • Tres dolencias relacionadas – Medicina – Médicos – Sistema Sanitario • Un cambio del entorno desfavorable – Enfermo crónico, pluripatológico y frágil
  80. 80. La triple crisis sería… • Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”, • médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes • y pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
  81. 81. Why are doctors so unhappy? • Desde una conocida editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre ¿porqué los médicos son tan infelices?, aunque pocos estudios con evidencia empírica – Smith R: Why are doctors so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4
  82. 82. Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada • El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiperespecialización 1. 2. 3. 4. 5. Cada síntoma una exploración Cada órgano una especialidad Cada parámetro anormal un medicamento corrector Cada problema una intervención Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) 6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) 7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez 8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica 9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) 10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
  83. 83. MÉDICOS Cambio de misión y visión: – Re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los enfermos (no las enfermedades, ni las tecnologías): • ¡LA ARRUGA ES BELLA! – Los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas clínicos, que sin los médicos no se pueden gobernar: • la buena clínica implica gestión. – Los médicos debemos revitalizar los parámetros éticos de la profesión: • evitar o minimizar los conflictos de interés y garantizar la autonomía e independencia profesional.
  84. 84. Gestión Clínica + Integración Asistencial • Cabría decir que la gestión clínica mira al interior de la organización sanitaria buscando reconstruir la fragmentación de los servicios, articular los procesos asistenciales, y conciliar las culturas gerencial y clínica para conseguir eficiencia y calidad… • … mientras que la integración asistencial mira al paciente buscando que el conjunto de cuidados que se le prestan a lo largo de su bio-patografía sean apropiados, armónicos y sensatos.
  85. 85. WILLIAM OSLER Combinar en la proporción adecuada el altruismo la ciencia y el negocio en nuestro trabajo [médico] no es tarea fácil. En las tres grandes profesiones, los abogados sólo han de considerar su cabeza y su bolsillo, los curas la cabeza y el corazón, mientras que para nosotros cabeza, corazón y bolsillo están todos involucrados. – REMARKS ON ORGANIZATION IN THE PROFESSION. BRIT MED J 1911;1:237-9. Recogido en compendio de citas de maestros de la medicina.: pp 63. https://www.acponline.org/ebizatpro/images/productimages/books/sample%2

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