El Área Única Sanitaria de Madrid como nuevo paso en la desregulación y fragmentación asistencial José R. Repullo Escuela ...
Índice …  <ul><li>El contexto político del SNS: Valencia y Madrid tomando el liderazgo en la ruptura de consensos tácitos ...
<ul><li>El contexto político </li></ul><ul><li>del SNS:  </li></ul><ul><li>Valencia y Madrid </li></ul><ul><li>tomando el ...
Mercado Estado Centro-derecha Centro-izquierda Derecha-liberal izquierda Madrid - Valencia 1997-2004
www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanita...
2002-2003 Post-trasferencia en Madrid <ul><li>Echániz, rivalidad con el Ministerio pero continuista en los modelos organiz...
2003 - 2007  <ul><li>Esperanza Aguirre viene con agenda forzada por promesas electorales, y arcas post-Gallardónicas vacía...
Ruptura de consensos <ul><li>Amistades peligrosas: los PFI van llevando a incorporar la ideología de externalización y pri...
<ul><li>…  no es la crisis financiera la más importante. Más grave que ésta, es una  crisis moral  del propio personal san...
Madrid como auténtico parque temático de formas de gestión <ul><li>Fundaciones  gallegas  en Alcorcón </li></ul><ul><li>Em...
Los PFI son una cara ocurrencia políticamente muy conveniente <ul><ul><li>financiar, construir, equipar y, eventualmente, ...
Problemas adicionales en los PFI por la gestión concesional de la parte no clínica <ul><li>Modelo tradicional de gestión d...
2007 -2009 <ul><li>Menos dinero, más deudas, y más necesidad de prometer y diferenciarse </li></ul><ul><ul><li>Más hospita...
Fuga hacia Suecia y Valencia <ul><li>Los 4 nuevos hospitales prometidos para esta legislatura se miran en el espejo de Alz...
Externalización plena o privatización de la provisión: <ul><li>Supone negación radical de la gestión pública </li></ul><ul...
 
Privatización y problemas estratégicos <ul><li>No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contrata...
El PP necesita desesperadamente tener alguna estrategia que de sentido aparente al despropósito que ha ido creando <ul><li...
Con socialdemócratas así, no hacen falta conservadores … ???
<ul><li>El Área Única  </li></ul><ul><li>como propuesta </li></ul><ul><li>de cambio </li></ul><ul><li>radical para </li></...
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS: canto a la libertad <ul><ul><li>La Libertad  es el valor esencial  y el principio organizador de to...
¿qué tipo de libertad? <ul><li>Libertad de consumir? </li></ul><ul><ul><li>Mimetismo de reglas de mercado </li></ul></ul><...
Justificando el giro a la demanda <ul><li>El ejercicio efectivo de la libertad de elección de médico sitúa al  paciente en...
¿Tanto hemos aumentado la oferta que ya podemos elegir libremente? <ul><li>…  cambios de la realidad sanitaria madrileña, ...
No entienden que el valor de la zonificación es para coordinar oferta <ul><li>…  carece de sentido  una división territori...
Artículo 1: empieza fragmentando el domicilio y la urgencia <ul><li>El objeto de la presente ley es regular el ejercicio d...
Art. 2: ámbito de aplicación: Libre elección no significa necesariamente área única <ul><li>1. La libertad de elección de ...
Artículo 3. Ejercicio de la libertad de elección: ¡a ver cómo funciona!   <ul><li>2. Los pacientes a quienes se les  presc...
Nada se cuenta de qué restricciones habrá para la libre elección … <ul><li>3.  Reglamentariamente  se regulará el procedim...
Metiéndose en el charco del CÓMO, pero sin aclarar nada, y salpicando a todos <ul><li>5. La elección de médico en atención...
http://www.documentstore.candinet.nhs.uk/store/camden/leaflets/freechoiceWEBFINAL.pdf
 
http:// www.nhs.uk / ScoreCard / Pages / Scorecard.aspx?hospitalcodes =RR801,NT225,RR802,RGD05,RGDBL,& coords =4339,4296& ...
El verdadero efecto normativo: cargarse las áreas de salud de la LEGSA y la LOSCAM <ul><li>Disposición adicional única.  M...
Memoria económica desmemoriada: ¿esto no cuesta nada? <ul><li>En principio la libertad elección  no supondría mayor gasto ...
Sanidad sin fronteras, sanidad sin barreras… burocráticas… pero sin coste burocráticos? <ul><li>La materialización del pri...
Otros aspectos del proyecto <ul><li>Anticipando lo que pueden incorporar los desarrollos reglamentarios </li></ul><ul><li>...
La esencia de la propuesta  (hasta donde hemos podido conocer) <ul><li>El usuario puede elegir médico de familia, pediatra...
La esencia de la propuesta  (hasta donde hemos podido conocer) <ul><li>A cada hospital se le asigna un área poblacional – ...
Extinción de las áreas y de las gerencias de atención primaria <ul><li>Fin del concepto de Áreas de Salud </li></ul><ul><u...
¿y las ingentes necesidades informativas para este modelo? <ul><li>Necesidades informáticas, informativas, económicas y de...
 
TRES corolarios de la propuesta <ul><li>Se necesita un substrato administrativo y de TICs que hay que desarrollar a toda v...
 
 
Los determinantes de la propuesta <ul><li>Se buscan tesoros escondidos para conseguir rentabilidad política (a ser posible...
Costs of Health Care Administration in the United States and Canada Steffie Woolhandler, M.D., M.P.H., Terry Campbell, M.H...
<ul><li>Reflexionando </li></ul><ul><li>sobre la </li></ul><ul><li>libre elección </li></ul><ul><li>3 </li></ul>
El valor intrínseco de la libre elección en sanidad <ul><li>En general no hay valores absolutos </li></ul><ul><li>Equilibr...
Ejemplo de conflicto de principios… <ul><li>Libre acceso al especialista, versus médico generalista como “puerta de entrad...
Un cuadro de situaciones de elección <ul><li>Retrospectiva (experiencias anteriores) </li></ul><ul><ul><li>A quién elegir ...
Y de cosas a elegir <ul><li>Médico de familia / pediatra / enfermera  </li></ul><ul><ul><li>¿pero no estaba ya el MF desde...
Problema <ul><li>La elección se enfrenta a opciones acopladas </li></ul><ul><ul><li>¿la enfermera de primaria? </li></ul><...
9 pasos en la cadena de ineficiencia en la libre elección en nuestro contexto <ul><li>Si hay libre elección las señales de...
<ul><li>Para ajustarse a demanda, los menos atractivos deben gestionar la disminución (a corto) y buscar estimular su atra...
<ul><li>Si no se quiere incrementar el gasto poco dinero puede seguir al paciente: entonces los proveedores más atractivos...
Hay alternativas …  <ul><li>Zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el principio de necesidad está apropi...
<ul><li>Reflexionando </li></ul><ul><li>sobre la </li></ul><ul><li>competencia </li></ul><ul><li>como motor de </li></ul><...
¿qué entendemos por eficiencia?... ¿Qué perseguimos realmente? ¿en qué espejo nos miramos? <ul><li>¿Salud o Servicios? </l...
La competición cuesta dinero <ul><li>el mantenimiento de la competición sólo es posible gastando cada año más dinero para ...
http://www.oecd.org/dataoecd/30/56/2511003.pdf   OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 3  22-Apr-2003 OECD Study of Cross-Nationa...
La pregunta no es si cuesta más… <ul><li>¿value for money? </li></ul><ul><ul><li>Merece la pena? </li></ul></ul><ul><ul><l...
 
Está difícil y caro subir significativamente la esperanza de vida …
 
¿y el  balance en satisfacción?  (demanda vs necesidad) <ul><li>Si puede ser que más gasto sanitario equivalga a más satis...
<ul><li>Explorando  </li></ul><ul><li>caminos  </li></ul><ul><li>alternativos </li></ul><ul><li>prometedores </li></ul><ul...
Complejo balance de las nuevas formas de gestión directa <ul><li>NFG en hospitales de menor tamaño y servicios especializa...
En la práctica imposible comparar lanchas rápidas con transatlánticos <ul><li>Distintos prototipos de hospital </li></ul><...
<ul><li>Nuevos hospitales van respondiendo a la presión de accesibilidad de los alcaldes y poblaciones </li></ul><ul><ul><...
Ante la parálisis de la  modernización  de la administración pública… <ul><li>Cada vez el problema es más evidente:  </li>...
Ante la crisis de la medicina atolondrada y potencialmente yatrogénica <ul><li>INTEGRACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Experienc...
La palabra clave es integración, no sólo elección <ul><li>El Área Única tiene una conceptualización pobre, improvisada y p...
EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) Dicumarínicos Hematología Anticoagulación AINEsCa...
La zonificación no niega la elección del paciente, sino que la puede perfeccionar <ul><li>Planificación y organización ter...
<ul><li>La complejidad </li></ul><ul><li>del escenario </li></ul><ul><li>actual:  </li></ul><ul><li>¿qué hacer? </li></ul>...
problemas centrales <ul><li>Desbarajuste en todo el proceso de implementación por falta de preparación e instrumentos </li...
¿Posible rectificar y confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social por el bien de nuestros conc...
Problemas de gestión del cambio: sin instrumentos informativos y asignativos? <ul><li>Asegurar una interoperabilidad sufic...
Tres líneas prácticas <ul><li>No tirar la toalla: cuanto peor es peor </li></ul><ul><ul><li>Por ética sanitaria y de servi...
<ul><li>La asimetría de información y poder no ha permitido que la actividad profesional sea controlada desde arriba (jera...
Repensar el futuro del SERMAS <ul><li>integración y la competencia técnica (no fragmentación y la competitividad empresari...
 
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

AREA SANITARIA UNICA MADRID

7,626 views

Published on

Presentación en jornada de CCOO Madrid sobre el proyecto de área única y libre elección; incluye debate sobre mitos y realidades de la libre elección y de la competencia como fuerza motriz de la eficiencia

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,626
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,798
Actions
Shares
0
Downloads
83
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

AREA SANITARIA UNICA MADRID

  1. 1. El Área Única Sanitaria de Madrid como nuevo paso en la desregulación y fragmentación asistencial José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  2. 2. Índice … <ul><li>El contexto político del SNS: Valencia y Madrid tomando el liderazgo en la ruptura de consensos tácitos </li></ul><ul><li>El Área Única como propuesta de cambio radical para consumo mediático </li></ul><ul><li>Reflexionando sobre la libre elección </li></ul><ul><li>Reflexionando sobre la competencia como motor de eficiencia y calidad </li></ul><ul><li>Explorando caminos alternativos prometedores </li></ul><ul><li>La complejidad del escenario actual: ¿qué hacer? </li></ul>
  3. 3. <ul><li>El contexto político </li></ul><ul><li>del SNS: </li></ul><ul><li>Valencia y Madrid </li></ul><ul><li>tomando el </li></ul><ul><li>liderazgo en la </li></ul><ul><li>ruptura de </li></ul><ul><li>consensos tácitos </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
  4. 4. Mercado Estado Centro-derecha Centro-izquierda Derecha-liberal izquierda Madrid - Valencia 1997-2004
  5. 5. www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias
  6. 6. 2002-2003 Post-trasferencia en Madrid <ul><li>Echániz, rivalidad con el Ministerio pero continuista en los modelos organizativos </li></ul><ul><ul><li>Organigrama imperial de la Consejería </li></ul></ul><ul><ul><li>LOSCAM; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>híbrido entre una XHUP a la catalana para integrar los privados concertados, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>y una OSAKIDETZA a la vasca para dotar al conjunto de la red pública de atribuciones de gestión de derecho privado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Mucha teoría y poca práctica: no respuesta a problemas esenciales de aterrizaje de personal y ordenación institucional y del territorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Hacienda y función pública nunca dejaron avanzar en la construcción de un SERMAS autónomo </li></ul></ul>
  7. 7. 2003 - 2007 <ul><li>Esperanza Aguirre viene con agenda forzada por promesas electorales, y arcas post-Gallardónicas vacías </li></ul><ul><ul><ul><li>Lista de espera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Construcción exprés de hospitales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Contexto político de gran rivalidad y hostilidad con el gobierno central </li></ul></ul><ul><ul><li>Aunque en 2005 ésta le salva con una “financiación asistida” en la conferencia de presidentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Pragmatismo: cumplir promesas trasladando costes a otras generaciones (PFI), o haciendo trampas en los sistemas de medición de resultados </li></ul></ul><ul><li>Ideología liberal reforzada y sobrevenida por la propia dinámica política: cada vez más identidad con la nueva derecha liberal </li></ul>
  8. 8. Ruptura de consensos <ul><li>Amistades peligrosas: los PFI van llevando a incorporar la ideología de externalización y privatización como señal distintiva política (gato blanco o gato negro…) </li></ul><ul><ul><li>Hay dinero para contentar a clientes internos y externos </li></ul></ul><ul><ul><li>El conflicto del Hospital de Leganés marca una nueva frontera de desapego con los servicios públicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>desatención política y económica de los modelos convencionales, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hostilidad creciente hacia lo público, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>y politización del nombramiento de los mandos intermedios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ceses de castigo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nombramientos de confianza en nuevos hospitales </li></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>… no es la crisis financiera la más importante. Más grave que ésta, es una crisis moral del propio personal sanitario de los centros públicos: </li></ul><ul><ul><li>relegados al olvido y la no priorización política, usados como mina para extraer –detraer- personal para los nuevos hospitales, tratados como un residuo de un modelo antiguo y decadente de provisión pública, desorientados ante la entronización de la ética de mercado, abandonados a una función directiva devaluada, partidaria y cambiante, y con creciente asfixia económica en necesidades de todo tipo. </li></ul></ul><ul><ul><li>En estas condiciones los profesionales van tirando la toalla, y se produce la peor de las pérdidas que puede sufrir la sanidad pública madrileña, que es la descapitalización social y moral de su propio personal: la intoxicación del activo humano es sin duda la peor noticia, y la que más ensombrece el pronóstico de la sanidad madrileña </li></ul></ul>
  10. 10. Madrid como auténtico parque temático de formas de gestión <ul><li>Fundaciones gallegas en Alcorcón </li></ul><ul><li>Empresa Pública madrileña en Fuenlabrada </li></ul><ul><li>Modelo “PP-Madrid” </li></ul><ul><ul><ul><li>PFI – concesión de obra pública </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Obra </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Servicios generales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>+ empresa pública para servicios clínicos </li></ul></ul></ul><ul><li>Modelo “PP-Valencia” en Valdemoro: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>concesión administrativa tipo ALZIRA (primera época) </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. Los PFI son una cara ocurrencia políticamente muy conveniente <ul><ul><li>financiar, construir, equipar y, eventualmente, mantener el hospital </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es un negocio económico muy rentable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>dinero privado es caro </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>beneficio empresarial adicional. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>No se accede a “know how” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cuadros técnicos fichados apresuradamente del sector público </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>funciones que venían realizándose en INSALUD Y SRS </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dos ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>eludir los controles de endeudamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>realizar con mayor rapidez la obra civil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ajuste temporal a ciclo político: inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>se acaban pagando las inversiones y también se acaban pagando las prisas. </li></ul></ul></ul></ul>
  12. 12. Problemas adicionales en los PFI por la gestión concesional de la parte no clínica <ul><li>Modelo tradicional de gestión de los hospitales </li></ul><ul><ul><li>externalización selectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su cualificación </li></ul></ul><ul><li>Modelo PFI Madrid </li></ul><ul><ul><li>incrementa la cadena concesional </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlos rentables? </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo: descremen los servicios y se merme la calidad final </li></ul></ul><ul><ul><li>Probables litigios entre gerente de la empresa pública y el de la contrata (aux admin, celadores - TIGAS) </li></ul></ul>
  13. 13. 2007 -2009 <ul><li>Menos dinero, más deudas, y más necesidad de prometer y diferenciarse </li></ul><ul><ul><li>Más hospitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Libre elección </li></ul></ul><ul><ul><li>Competición </li></ul></ul><ul><li>Preocupación por la disfuncionalidad de los nuevos hospitales </li></ul><ul><ul><li>Comisión parlamentaria 2008-2009 </li></ul></ul><ul><li>Crisis Política 2008: deterioro de la corriente de Esperanza Aguirre frente a Gallardón y Rajoy </li></ul><ul><li>Crisis económica 2008 – 2009; reducción del margen para hacer cosas nuevas y espectaculares (incluidas cumplir las promesas) </li></ul><ul><li>Victoria electoral en las Elecciones al Parlamento Europeo de 2009 legitiman pero no lo suficiente… </li></ul>
  14. 14. Fuga hacia Suecia y Valencia <ul><li>Los 4 nuevos hospitales prometidos para esta legislatura se miran en el espejo de Alzira </li></ul><ul><li>La FJD y Capio es reforzada poblacionalmente y se le integran dos CEPS </li></ul><ul><li>Cada vez más claro que todo lo nuevo va a ir por un modelo de externalización plena de la provisión </li></ul><ul><li>Sólo la crisis financiera (la propia y la de los bancos) está limitando la expansión del nuevo modelo (1 de 4 nuevos hospitales?) </li></ul>
  15. 15. Externalización plena o privatización de la provisión: <ul><li>Supone negación radical de la gestión pública </li></ul><ul><ul><li>Abandonando las competencias esenciales al sector comercial </li></ul></ul><ul><li>Implica un abandono clamoroso de la responsabilidad de gobierno del que debería ser más responsable </li></ul><ul><li>Ignora la dificultad técnica de basarse en servicios externalizados: la debilidad de los indicadores y métricas contractuales a efectos de transferir riesgo a proveedores privados </li></ul><ul><ul><li>Demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Factible y muy rentable favorecer la demanda simple y barata e inhibir la compleja y cara </li></ul></ul><ul><ul><li>Y pérdida de control estratégico del contratador público … </li></ul></ul>
  16. 17. Privatización y problemas estratégicos <ul><li>No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contratador) </li></ul><ul><ul><li>La quiebra supone un riesgo político inasumible </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ej: tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde el año 1983: rescate con dinero público </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria </li></ul></ul><ul><li>entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas. </li></ul><ul><ul><li>inflacionarios, exigiendo más dinero por cada nuevo requerimiento de servicio </li></ul></ul><ul><ul><li>retardatarios para desarrollar innovaciones al precisar que estén formalizadas en los modelos contractuales. </li></ul></ul>
  17. 18. El PP necesita desesperadamente tener alguna estrategia que de sentido aparente al despropósito que ha ido creando <ul><li>LIBRE ELECCIÓN? </li></ul><ul><ul><li>Thatcher y Major ya pusieron en circulación el tema del mercado interno, la elección y la competencia (money follow patients) </li></ul></ul><ul><ul><li>En principio parece que no cuesta dinero y tiene una venta ideológica fácil… </li></ul></ul>27 noviembre 2004 No es un tema nuevo …
  18. 19. Con socialdemócratas así, no hacen falta conservadores … ???
  19. 20. <ul><li>El Área Única </li></ul><ul><li>como propuesta </li></ul><ul><li>de cambio </li></ul><ul><li>radical para </li></ul><ul><li>consumo </li></ul><ul><li>mediático </li></ul><ul><li>2 </li></ul>
  20. 21. EXPOSICIÓN DE MOTIVOS: canto a la libertad <ul><ul><li>La Libertad es el valor esencial y el principio organizador de toda sociedad avanzada </li></ul></ul><ul><li>Incorrecto: </li></ul><ul><ul><li>Hay diversos valores y hay jerarquía y conflicto de valores </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrastación empírica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si fuera el valor esencial podríamos elegir al juez que nos juzga, al inspector de hacienda que nos revisa la declaración, (¿y a al médico que nos dará la baja laboral?) </li></ul></ul></ul>
  21. 22. ¿qué tipo de libertad? <ul><li>Libertad de consumir? </li></ul><ul><ul><li>Mimetismo de reglas de mercado </li></ul></ul><ul><ul><li>Soberanía del consumidor </li></ul></ul><ul><ul><li>Información suficiente para tomar decisiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de competencia y trasparencia </li></ul></ul><ul><li>O… ¿Libertad de oportunidades? </li></ul><ul><ul><li>Ej: puedo restringir la financiación (limitar oportunidades al conjunto) aunque permita que los pacientes se muevan (desesperadamente ) para sortear el racionamiento y la lista de espera </li></ul></ul>
  22. 23. Justificando el giro a la demanda <ul><li>El ejercicio efectivo de la libertad de elección de médico sitúa al paciente en el centro de atención de los sistemas de salud </li></ul><ul><li>Incompleto y retórico </li></ul><ul><ul><li>Ignora la asimetría de información </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la demanda (elección) es la que determina la asignación económica, entonces… </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ATRAER A LOS PACIENTES es lo que está en el centro del sistema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y no necesariamente las necesidades de los pacientes </li></ul></ul></ul>
  23. 24. ¿Tanto hemos aumentado la oferta que ya podemos elegir libremente? <ul><li>… cambios de la realidad sanitaria madrileña, que ha experimentado un gran incremento tanto en la población como en las infraestructuras y recursos sanitarios </li></ul>No parece que andemos muy holgados como para anunciar el fin del racionamiento
  24. 25. No entienden que el valor de la zonificación es para coordinar oferta <ul><li>… carece de sentido una división territorial en múltiples áreas sanitarias pues dificulta la accesibilidad plena y libre al sistema público sanitario y propicia su fragmentación </li></ul><ul><li>Se puede zonificar “por el lado de la oferta”, sin limitar o encuadrar las decisiones “por el lado de la demanda” </li></ul><ul><ul><li>Organizar trayectorias de cuidados en el área de salud para la gran mayoría de enfermos y los pacientes crónicos y complejos </li></ul></ul>
  25. 26. Artículo 1: empieza fragmentando el domicilio y la urgencia <ul><li>El objeto de la presente ley es regular el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria y de médico y hospital en atención especializada, con excepción de la atención domiciliaria y las urgencias . </li></ul><ul><li>¿es lógico segmentar y desacoplar la atención domiciliaria del resto de servicios cuando se nos echa encima el envejecimiento, la asistencia a dependientes e inmovilizados y los paliativos? </li></ul>
  26. 27. Art. 2: ámbito de aplicación: Libre elección no significa necesariamente área única <ul><li>1. La libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en atención primaria y de médico y hospital en atención especializada podrá ejercerse en todo el territorio de la Comunidad de Madrid . </li></ul><ul><li>2. Al objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en el apartado anterior, el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área de Salud Única integrada por el conjunto del territorio de la región. </li></ul><ul><li>Podría haber 11 o más áreas para organizar la relación entre primaria, especializada, salud mental, salud pública y servicios socio-sanitarios (como hacen otras CCAA) y dejar elegir a los pacientes proveedores con tan pocas restricciones como las que (suponemos!) se va a plantear en Madrid. </li></ul>
  27. 28. Artículo 3. Ejercicio de la libertad de elección: ¡a ver cómo funciona! <ul><li>2. Los pacientes a quienes se les prescriba atención especializada podrán elegir libremente médico en cualquier hospital y centro de especialidades de la red pública de la Comunidad de Madrid </li></ul><ul><li>Para empezar se ve el sesgo consumista: se prescribe un dermatólogo, digestólogo o cardiólogo como si fuera un fármaco o una sesión de aerosoles </li></ul><ul><ul><li>¿no entienden que el reto actual está en la continuidad y longitudinalidad de cuidados? </li></ul></ul>
  28. 29. Nada se cuenta de qué restricciones habrá para la libre elección … <ul><li>3. Reglamentariamente se regulará el procedimiento para el ejercicio de la libertad de elección. El procedimiento para el ejercicio de la libertad de elección de médico en atención especializada tendrá en cuenta, entre otras condiciones, el grado de especialización de los facultativos pertenecientes a cada servicio médico hospitalario. </li></ul><ul><li>La Ley se atribuye el mérito de defender la libertad a toda costa, pero habilita a que los decretos y el desarrollo reglamentario la socaven y restrinjan todo lo que quieran </li></ul><ul><li>¿qué criterio se usará para definir qué especialista tiene un grado más alto o no? </li></ul><ul><ul><li>¿se refiere a alta especializacación? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿de servicio, de unidad clínica, de procedimiento? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿en consultas externas como consultor de primaria? </li></ul></ul><ul><li>NO SE PIERDAN EL FUTURO DESARROLLO REGLAMENTARIO!!! </li></ul>
  29. 30. Metiéndose en el charco del CÓMO, pero sin aclarar nada, y salpicando a todos <ul><li>5. La elección de médico en atención especializada supondrá que todos los actos relacionados con un mismo proceso clínico serán atendidos en el mismo hospital , sin perjuicio de la asistencia en centros hospitalarios de referencia. Asimismo, no será posible la elección simultánea de varios especialistas para el mismo proceso clínico </li></ul><ul><li>Qué quiere decir proceso? </li></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus tipo 1? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de cólon? </li></ul></ul><ul><li>¿quizás episodio de cuidados? </li></ul><ul><ul><li>¿cómo delimitarlo? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿sólo ingresos hospitalarios? </li></ul></ul><ul><li>¿Qué hacer con comorbilidad? </li></ul><ul><ul><li>Paciente que ingresa con neumonía, pero cuya insuficiencia renal, cardiopatía e hipertensión están siendo tratadas en diversos lugares … </li></ul></ul>
  30. 31. http://www.documentstore.candinet.nhs.uk/store/camden/leaflets/freechoiceWEBFINAL.pdf
  31. 33. http:// www.nhs.uk / ScoreCard / Pages / Scorecard.aspx?hospitalcodes =RR801,NT225,RR802,RGD05,RGDBL,& coords =4339,4296& sctype =7
  32. 34. El verdadero efecto normativo: cargarse las áreas de salud de la LEGSA y la LOSCAM <ul><li>Disposición adicional única. Modificación de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid . </li></ul><ul><ul><li>Se modifica el artículo 4 de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que queda redactado en los siguientes términos: </li></ul></ul><ul><ul><li>“ El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza en un Área Sanitaria Única integrada por el conjunto del territorio de la Comunidad de Madrid .” </li></ul></ul><ul><li>Efectividad de la norma es precisamente esta: </li></ul><ul><li>RECORDEMOS EL ARTÍCULO AGÓNICO DE LA LOSCAM: </li></ul><ul><ul><li>REQUIEM POR LA ZONIFICACIÓN DE OFERTA BASADA EN NECESIDADES DE SALUD </li></ul></ul><ul><li>Artículo 4. Las Áreas Sanitarias. </li></ul><ul><li>1. El Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid se organiza funcional y territorialmente en Áreas Sanitarias. A estas Áreas Sanitarias que se delimitarán atendiendo a factores geográficos, socioeconómicos y otros que se determinen se referirán las funciones de autoridad sanitaria, salud pública, asistencia sanitaria y cualesquiera otras que comprenda nuestro Sistema Sanitario. </li></ul><ul><li>2. La planificación sanitaria tendrá como base principal de ordenación territorial las Áreas Sanitarias . Su acción se orientará a la mejor organización y distribución de los recursos dirigidos a la protección de la salud del ciudadano, con el objeto de asegurar la continuidad de la atención sanitaria en cualquiera de sus niveles y la accesibilidad del usuario a los servicios. </li></ul><ul><li>3. Las Áreas Sanitarias deberán contemplar las necesidades de la población comprendida dentro de su respectivo territorio, sin perjuicio de la posibilidad de elección por parte de los ciudadanos en la forma prevista en esta Ley. </li></ul>
  33. 35. Memoria económica desmemoriada: ¿esto no cuesta nada? <ul><li>En principio la libertad elección no supondría mayor gasto global en el sistema sanitario ya que los crecimientos de actividad que podrían experimentar algunos centros apenas tendrían gastos marginales y en cualquier caso, estos, podrían compensarse con menor gasto en los que pierden actividad por un sistema de compensaciones entre centros (cuando un paciente asignado a un hospital elige otro, este último facturaría por precios públicos al centro de procedencia) </li></ul><ul><li>Cuenta con que los menos elegidos uno gestione su disminución!!! </li></ul><ul><li>Pero si pago al personal por salario, y éstos son menos demandados, aumento el pago por unidad de esfuerzo, y facilito el uso alternativo de su tiempo para la actividad particular o privada </li></ul><ul><ul><li>Hacia una extinción apacible con asalariados ociosos y felices </li></ul></ul><ul><ul><li>¿son estas señales correctas para la gestión eficiente? </li></ul></ul>
  34. 36. Sanidad sin fronteras, sanidad sin barreras… burocráticas… pero sin coste burocráticos? <ul><li>La materialización del principio genérico de libertad en el derecho concreto a la libertad de elección de médico, pediatra y enfermero de atención primaria y médico y hospital en atención especializada exige una nueva concepción de la organización territorial y funcional del Sistema Madrileño de Salud con el fin último de garantizar una sanidad sin barreras burocráticas </li></ul><ul><li>Sin barreras burocráticas no significa sin enormes costes administrativos </li></ul>
  35. 37. Otros aspectos del proyecto <ul><li>Anticipando lo que pueden incorporar los desarrollos reglamentarios </li></ul><ul><li>Lo que se vislumbró en los power-points y documentos filtrados </li></ul>
  36. 38. La esencia de la propuesta (hasta donde hemos podido conocer) <ul><li>El usuario puede elegir médico de familia, pediatra o enfermera entre todos los de la Comunidad de Madrid </li></ul><ul><ul><li>No parece haber más limitaciones de tiempo, lugar o profesional (salvo que este rechace al paciente por razones justificadas) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿podría haber super-cupos?; parece que sí!; no limitaciones: a mayores diferencias de cupos menos colaboración de equipo </li></ul></ul><ul><li>Las visitas domiciliarias y la atención comunitaria se hace desde el centro de salud local </li></ul><ul><ul><li>Separación entre la atención a la demanda y la atención integral a la salud (¿separación que precede al divorcio?) </li></ul></ul>
  37. 39. La esencia de la propuesta (hasta donde hemos podido conocer) <ul><li>A cada hospital se le asigna un área poblacional – territorial de atracción </li></ul><ul><li>Se le asigna un per-cápita </li></ul><ul><li>Pacientes pueden elegir hospital, servicio o (eventualmente) especialista </li></ul><ul><ul><li>Si es de fuera del hospital de referencia, el DINERO SIGUE AL PACIENTE </li></ul></ul><ul><li>Esto produce dos beneficios: </li></ul><ul><ul><li>El de la elección (refuerza principio de autonomía) </li></ul></ul><ul><ul><li>El de la mejora (vía competencia) del interés de los hospitales por tratar bien a los pacientes propios y atraer a los de fuera (reforzaría calidad y eficiencia) </li></ul></ul>
  38. 40. Extinción de las áreas y de las gerencias de atención primaria <ul><li>Fin del concepto de Áreas de Salud </li></ul><ul><ul><li>modelo que en 1986 estableció la Ley General de Sanidad </li></ul></ul><ul><li>En vez de 11 gerencias de área… </li></ul><ul><ul><li>Algo muy grande (ente centralizador y estandarizador) </li></ul></ul><ul><ul><li>Y casi 200 entes muy pequeños (Centros de salud con director) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿capaz de desarrollar respuestas adaptadas a la enorme diversidad de situaciones y problemas que la sanidad genera en cada ámbito y territorio? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>filosofía de un traje único para todos / taylorismo y estandarización </li></ul></ul></ul>
  39. 41. ¿y las ingentes necesidades informativas para este modelo? <ul><li>Necesidades informáticas, informativas, económicas y de gestión de este modelo … </li></ul><ul><ul><li>frases optimistas y fechas temerarias </li></ul></ul><ul><li>Paradoja: ¿por qué no empezar haciendo esta innovación en la que todos coincidimos, y cuando la tengamos ya vemos cómo seguimos adelante? </li></ul><ul><ul><li>Antes de que el DINERO SIGA AL PACIENTE, conseguir que la INFORMACIÓN SIGA AL PACIENTE </li></ul></ul>
  40. 43. TRES corolarios de la propuesta <ul><li>Se necesita un substrato administrativo y de TICs que hay que desarrollar a toda velocidad, y que supone costes de transacción imposibles de estimar y anticipar </li></ul><ul><li>Se percibe que la estructura territorial por áreas de salud es un obstáculo insalvable para el libre flujo de pacientes y dinero </li></ul><ul><ul><li>Extinción de las Gerencias de Atención Primaria de las áreas de salud: la hostilidad se cura con una noche de cuchillos largos </li></ul></ul><ul><li>Se encuentra como ventaja sobrevenida la venta de un ahorro de “burócratas” y “liberados sindicales” </li></ul><ul><ul><li>(dos enemigos muy apreciados por el discurso conservador y buen manto de cobertura para justificar esta política) </li></ul></ul>
  41. 46. Los determinantes de la propuesta <ul><li>Se buscan tesoros escondidos para conseguir rentabilidad política (a ser posible más baratos que hacer nuevos hospitales) </li></ul><ul><li>Pero los tesoros más fáciles ya han sido expoliados; hay que cavar más hondo o en otros lugares… </li></ul><ul><li>La tentación es usar aparentes tesoros encontrados en la superficie </li></ul><ul><ul><li>Elección (choice) </li></ul></ul><ul><ul><li>Competencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Desburocratización </li></ul></ul><ul><li>Todos con aroma Thatcheriano y Blairiano </li></ul>
  42. 47. Costs of Health Care Administration in the United States and Canada Steffie Woolhandler, M.D., M.P.H., Terry Campbell, M.H.A., and David U. Himmelstein, M.D. <ul><li>En 1999, costes administrativos sanitarios: </li></ul><ul><ul><li>$1,059 per capita EN EEUU (31%) </li></ul></ul><ul><ul><li>$307 per capita EN CANADA (16,7%) </li></ul></ul><ul><li>Menos del 10% en sistemas integrados (financiación, aseguramiento y provisión) </li></ul>
  43. 48. <ul><li>Reflexionando </li></ul><ul><li>sobre la </li></ul><ul><li>libre elección </li></ul><ul><li>3 </li></ul>
  44. 49. El valor intrínseco de la libre elección en sanidad <ul><li>En general no hay valores absolutos </li></ul><ul><li>Equilibrio en el análisis principialista: </li></ul><ul><ul><li>Beneficencia y no maleficencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aportar información y consejo, y tutelar a aquellos que no pueden tomar decisiones en su propio beneficio (menores, incapacitados, etc.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Autonomía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Derecho a elegir incluso aquello que no le conviene (juzgado por el sujeto social o por los expertos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Justicia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Que la elección no afecte (significativamente) a las oportunidades de salud de los demás </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Que no suponga una merma excesiva de funcionalidad a los servicios </li></ul></ul></ul>
  45. 50. Ejemplo de conflicto de principios… <ul><li>Libre acceso al especialista, versus médico generalista como “puerta de entrada” </li></ul><ul><ul><li>Muy apreciado por los pacientes (autonomía): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>competencia distintiva del sector privado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta intervencionismo y yatrogenia (no maleficencia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementa costes, y crea menos oportunidades para los que tienen menos conocimiento y contactos (justicia) </li></ul></ul>
  46. 51. Un cuadro de situaciones de elección <ul><li>Retrospectiva (experiencias anteriores) </li></ul><ul><ul><li>A quién elegir o de quién escapar </li></ul></ul><ul><ul><li>Bienes de experiencia muy imperfectos, pero entendible y asumible </li></ul></ul><ul><li>Prospectiva (expectativas en nuevos procesos o necesidades asistenciales) </li></ul><ul><ul><li>Técnica: cartera de servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>Accesibilidad temporal: demoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Conveniencia: domicilios y cuidadores informales </li></ul></ul><ul><ul><li>Calidad?; Reputación?; Indicadores de satisfacción, o de mortalidad o de calidad asistencial? </li></ul></ul>
  47. 52. Y de cosas a elegir <ul><li>Médico de familia / pediatra / enfermera </li></ul><ul><ul><li>¿pero no estaba ya el MF desde 1993? </li></ul></ul><ul><li>Especialista consultor </li></ul><ul><ul><li>Inter-consulta al médico de familia </li></ul></ul><ul><li>Servicio hospitalario </li></ul><ul><li>Médico del servicio hospitalario </li></ul><ul><li>Hospital </li></ul><ul><li>Servicios de alta especialidad </li></ul>
  48. 53. Problema <ul><li>La elección se enfrenta a opciones acopladas </li></ul><ul><ul><li>¿la enfermera de primaria? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿la visita domiciliaria? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿prevención y salud comunitaria? </li></ul></ul><ul><ul><li>La organización de los servicios de especialidad (rotaciones y super especializaciones) </li></ul></ul><ul><li>Las elección real es longitudinal </li></ul><ul><ul><li>Nueva etapa de envejecimiento, cronicidad y comorbilidad (integración es la clave!!!) </li></ul></ul><ul><ul><li>No se trata de que el paciente vaya de tiendas con cada síntoma o episodio a un mercado minorista de especialistas y hospitales mirando un catálogo de lista de espera, encuestas de satisfacción y rankings de calidad </li></ul></ul>
  49. 54. 9 pasos en la cadena de ineficiencia en la libre elección en nuestro contexto <ul><li>Si hay libre elección las señales determinantes para la trasformación de los servicios (crecer o decrecer) las envía la demanda (dinero sigue al paciente) y no la necesidad (planificación) </li></ul><ul><li>Si los cambios de demanda son intensos y rápidos (servicios de moda o que buscan activamente atraer demanda), se producen problemas de adaptación por la especificidad de los activos sanitarios (instalaciones, equipos, y sobre todo capital humano) </li></ul><ul><li>Estos cambios tienden a dejar unos puntos ociosos y otros sobresaturados </li></ul>
  50. 55. <ul><li>Para ajustarse a demanda, los menos atractivos deben gestionar la disminución (a corto) y buscar estimular su atractividad </li></ul><ul><ul><li>La disminución puede inutilizarse con la acción política (¡no a cierres ni despidos!) </li></ul></ul><ul><ul><li>La asimetría de información permite inducir demanda desde la oferta, y conseguir que salgan pacientes de debajo de las piedras </li></ul></ul><ul><li>Los más demandados disfrutan de márgenes de crecimiento, pero deben mantenerse atentos a satisfacer la demanda; </li></ul><ul><ul><li>las unidades menos utilizadas son animadas a que estimulen la demanda para mejorar la facturación </li></ul></ul><ul><li>Se precisan recursos incrementales importantes para mantener este juego de asignación vía demanda </li></ul>
  51. 56. <ul><li>Si no se quiere incrementar el gasto poco dinero puede seguir al paciente: entonces los proveedores más atractivos reciben una presión de demanda enorme, mientras que los no elegidos son recompensados </li></ul><ul><li>La tesis de que el paciente deberá sopesar “calidad” de proveedor y tiempo de espera es oportunista: otorga en apariencia un derecho para el cual no deja holgura real de aplicación </li></ul><ul><li>La otra tesis de que se puede conceder la libre elección porque no la usarán en la práctica más que unos pocos (los mejor informados?) es también oportunista, y posiblemente incremente las desigualdades </li></ul>
  52. 57. Hay alternativas … <ul><li>Zonificar por el “lado de la oferta” para garantizar que el principio de necesidad está apropiadamente cubierto y que se estructura la relación entre niveles y servicios </li></ul><ul><li>Pero no se “encuadra” a la población por el “lado de la demanda”; puede moverse a otros proveedores con las mínimas barreras de notificación </li></ul><ul><li>Además hay que apoyar activamente programas de segunda opinión para intervenciones y procedimientos de alto riesgo </li></ul><ul><li>Y apoyar el papel de agente de médico de atención primaria, con posibilidad de determinar los especialistas de primera línea que usará como consultores </li></ul><ul><li>Y hay que buscar sistemas “blandos” (tipo torneo, no tipo facturación) para incentivar a las áreas que mejor responden a la demanda, y penalizar a las que peor lo hacen </li></ul>
  53. 58. <ul><li>Reflexionando </li></ul><ul><li>sobre la </li></ul><ul><li>competencia </li></ul><ul><li>como motor de </li></ul><ul><li>eficiencia y </li></ul><ul><li>calidad </li></ul><ul><li>4 </li></ul>
  54. 59. ¿qué entendemos por eficiencia?... ¿Qué perseguimos realmente? ¿en qué espejo nos miramos? <ul><li>¿Salud o Servicios? </li></ul><ul><li>¿Necesidades, demandas o preferencias? </li></ul><ul><li>Accesibilidad y listas de espera </li></ul><ul><li>Apaciguamiento del sector </li></ul><ul><li>Rendimiento electoral </li></ul><ul><li>Satisfacción de alcaldes </li></ul><ul><li>Fascinación tecnológica </li></ul><ul><li>Desarrollo económico y de empleo </li></ul><ul><li>Modas gestoras </li></ul><ul><li>Otros (más) inconfesables </li></ul>
  55. 60. La competición cuesta dinero <ul><li>el mantenimiento de la competición sólo es posible gastando cada año más dinero para financiar </li></ul><ul><ul><li>el crecimiento de los más utilizados </li></ul></ul><ul><ul><li>y para evitar la quiebra de los menos elegidos </li></ul></ul><ul><li>El efecto de demanda inducida por la oferta muestra que no hay un quantum de utilización que se reparta entre distintos proveedores de servicios: </li></ul><ul><ul><li>al final del juego hay pacientes para todos, </li></ul></ul><ul><ul><li>y siguen sobrando para alimentar las listas de espera. </li></ul></ul>
  56. 61. http://www.oecd.org/dataoecd/30/56/2511003.pdf OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 3 22-Apr-2003 OECD Study of Cross-National Differences in the Treatment, Costs and Outcomes of Ischaemic Heart Disease Pierre Moise, Stéphane Jacobzone and the ARD-IHD Experts Group
  57. 62. La pregunta no es si cuesta más… <ul><li>¿value for money? </li></ul><ul><ul><li>Merece la pena? </li></ul></ul><ul><ul><li>Vale lo que cuesta? </li></ul></ul><ul><li>Opciones alternativas: coste de oportunidad </li></ul><ul><li>Parte plana de la curva de rendimientos marginales: es difícil que más gasto sanitario equivalga a más salud </li></ul>
  58. 64. Está difícil y caro subir significativamente la esperanza de vida …
  59. 66. ¿y el balance en satisfacción? (demanda vs necesidad) <ul><li>Si puede ser que más gasto sanitario equivalga a más satisfacción: </li></ul><ul><ul><li>Ej: poder llamar por teléfono móvil a nuestro médico general, ir a urgencias sin pasar por el punto de atención continuada o elegir un fármaco de marca frente a un genérico… </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero este carísimo extra ¿debería pagarlo la sociedad? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Hasta donde debe pagar el sujeto colectivo la expansión de la medicalización de la vida cotidiana y las expectativa consumeristas de los pacientes? </li></ul></ul>
  60. 67. <ul><li>Explorando </li></ul><ul><li>caminos </li></ul><ul><li>alternativos </li></ul><ul><li>prometedores </li></ul><ul><li>5 </li></ul>
  61. 68. Complejo balance de las nuevas formas de gestión directa <ul><li>NFG en hospitales de menor tamaño y servicios especializados (061) de nueva creación: LANCHAS RÁPIDAS. </li></ul><ul><li>“ Fuga del derecho público” (más bien escapada de fin de semana), justificada ante la rigidez gestora del sistema administrativo, como experiencia para favorecer innovaciones y tirar de la red hacia esquemas más funcionales </li></ul><ul><li>En la práctica los hospitales medianos y grandes y la alta especialización (TRANSATLÁNTICOS), quedan abandonados a su propia inercia </li></ul><ul><li>Se consolidan dos redes paralelas, solo permeabilizadas por el trasiego de laborales y estatutarios de un lado a otro </li></ul>
  62. 69. En la práctica imposible comparar lanchas rápidas con transatlánticos <ul><li>Distintos prototipos de hospital </li></ul><ul><ul><li>211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública </li></ul></ul><ul><ul><li>Distintas expectativas y misiones </li></ul></ul><ul><li>Distintas “edades” y dotaciones de plantillas </li></ul><ul><ul><li>H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas </li></ul></ul><ul><ul><li>H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con sedimentos de distintos períodos glaciares </li></ul></ul>
  63. 70. <ul><li>Nuevos hospitales van respondiendo a la presión de accesibilidad de los alcaldes y poblaciones </li></ul><ul><ul><li>Más capacidad de presionar al poder autonómico que al central </li></ul></ul><ul><li>Pero poner un edificio no significa que existan servicios: </li></ul><ul><ul><li>atractividad profesional en época de escasez de profesionales, de apertura general de nuevos centros y de expansión del sector privado (crecimiento económico) </li></ul></ul><ul><li>Hospitales de primera línea </li></ul><ul><ul><li>Menos recursos, menos disponibilidad de profesionales, más demandas de la población </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿lanchas rápidas o pateras? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Migración hacia hospital satélite: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>se acoplan mejor a modelo de estatutarios dependientes de hospital nodriza (que le nutre de leche especializada desde una plantilla central) </li></ul></ul></ul>¿callejón sin salida de las lanchas rápidas?
  64. 71. Ante la parálisis de la modernización de la administración pública… <ul><li>Cada vez el problema es más evidente: </li></ul><ul><ul><li>TRASFORMAR LA GESTIÓN CONVENCIONAL DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS SANITARIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>Experiencia de formas de gestión tipo OSAKIDETZA (fuga estructurada del conjunto de la red sanitaria) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿LA GRAN EVASIÓN? </li></ul></ul></ul>
  65. 72. Ante la crisis de la medicina atolondrada y potencialmente yatrogénica <ul><li>INTEGRACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Experiencias de formatos de gestión poblacional con modelos de áreas integradas (primaria + especializada + salud mental + salud pública + socio-sanitario), con gerencia integrada, información inter-operable, gestión contractual e incentivos orientados a población e impacto, y ajustes capitativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestión clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Gobierno clínico y del conocimiento </li></ul></ul>
  66. 73. La palabra clave es integración, no sólo elección <ul><li>El Área Única tiene una conceptualización pobre, improvisada y profundamente desorientada </li></ul><ul><li>A nivel internacional lo que realmente preocupa es cómo integrar niveles y servicios en torno a pacientes (en especial los crónicos y frágiles) </li></ul><ul><li>En Madrid domina una imagen de la asistencia como bazar caótico y desarticulado </li></ul><ul><ul><li>pacientes van picoteando de un proveedor a otro </li></ul></ul><ul><ul><li>mimetizando modelos de consumidor y valores de mercado. </li></ul></ul>
  67. 74. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) Dicumarínicos Hematología Anticoagulación AINEsCalcio,VitD Difosfonatos,THS Reumatología/ Trauma Poliartrosis/itis/ osteoporosis Nefrologia I.Renal Neurología ACV Cirugia Vascular Vasculopatia periferica Cardio C.Isquemica Cardio/Nefro HTA ADOs,Insulina Estatinas IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos Beta/Alfabloqueantes Diuréticos(asa,ahorradores de K) Antiagregantes plaquetarios Quelantes de fósforo EPO Endocrino Diabetes Dislipemia MEDICACIONES ESPECIALISTAS CONDICIONESCLÍNICAS
  68. 75. La zonificación no niega la elección del paciente, sino que la puede perfeccionar <ul><li>Planificación y organización territorial tiene sus problemas y rigideces. </li></ul><ul><li>Pero en Madrid no se ha defendido como medio para “encuadrar” a la población (disciplinar la demanda) </li></ul><ul><li>Sí como instrumento para organizar la oferta </li></ul><ul><ul><li>Estructurar racionalmente y articular el conjunto de centros, servicios y profesionales que deben coordinarse entre sí para dar respuestas integradas y a lo largo del tiempo a las necesidades de los pacientes. </li></ul></ul><ul><li>Abandonarlo nos aleja </li></ul><ul><ul><li>de la Ley General de Sanidad </li></ul></ul><ul><ul><li>y de los modelos de Organizaciones Sanitarias Integradas </li></ul></ul>
  69. 76. <ul><li>La complejidad </li></ul><ul><li>del escenario </li></ul><ul><li>actual: </li></ul><ul><li>¿qué hacer? </li></ul><ul><li>6 </li></ul>
  70. 77. problemas centrales <ul><li>Desbarajuste en todo el proceso de implementación por falta de preparación e instrumentos </li></ul><ul><li>Efecto destructivo en la estructura de red que soportaban las gerencias de primaria y desmoralización en atención primaria </li></ul><ul><li>Fragmentación asistencial por episodios y pérdida de orientación integral: hospitalo-centrismo atolondrado </li></ul><ul><li>Inequidad para aquellos que no saben moverse en la jungla del mercadillo sanitario público </li></ul><ul><li>Incremento de costes por demanda inducida </li></ul><ul><li>Costes de transacción y burocráticos, inicialmente disminuyen para luego crecer en la pirámide de gestión centralizada </li></ul>
  71. 78. ¿Posible rectificar y confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social por el bien de nuestros conciudadanos? No mucho optimismo tras los resultados de la comisión parlamentaria
  72. 79. Problemas de gestión del cambio: sin instrumentos informativos y asignativos? <ul><li>Asegurar una interoperabilidad suficiente de la información clínica </li></ul><ul><ul><li>QUE LA INFORMACIÓN SIGA AL PACIENTE ANTES QUE EL DINERO SIGA A A AMBOS </li></ul></ul><ul><li>Si se hace, asegurar que los servicios públicos puedan crecer con la elección de los pacientes (y no sólo los privados) </li></ul><ul><ul><li>Que los centros públicos no sean sólo una mina para extraer o detraer recursos </li></ul></ul><ul><ul><li>Que su estructura de gestión sea más ágil para poder mejorar y crecer con las necesidades y demandas </li></ul></ul><ul><ul><li>PROGRAMA DE MEJORA PARA LOS TRANSATLÁNTICOS </li></ul></ul>
  73. 80. Tres líneas prácticas <ul><li>No tirar la toalla: cuanto peor es peor </li></ul><ul><ul><li>Por ética sanitaria y de servicio público nos toca reducir la entropía y el desorden en nuetros lugares de trabajo </li></ul></ul><ul><li>Resistir con argumentos y explicaciones a los pacientes y a la sociedad </li></ul><ul><ul><li>Ir siguiendo los problemas de aplicación </li></ul></ul><ul><li>Ir pensando en construir alternativas para cuando se descarte la opción fragmentadora </li></ul>
  74. 81. <ul><li>La asimetría de información y poder no ha permitido que la actividad profesional sea controlada desde arriba (jerarquía) o desde abajo (mercado) </li></ul><ul><li>Pero entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado existen otros esquemas de gestión pública </li></ul><ul><ul><li>fuerte componente integrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesionalismo </li></ul></ul><ul><ul><li>autonomía y descentralización </li></ul></ul><ul><ul><li>gestión contractual </li></ul></ul><ul><ul><li>rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno. </li></ul></ul>Incubando alternativas de futuro
  75. 82. Repensar el futuro del SERMAS <ul><li>integración y la competencia técnica (no fragmentación y la competitividad empresarial) </li></ul><ul><li>Innovación pero anclada en valores de propiedad y gestión pública </li></ul>

×