DEPRESIÓN Walter Lips Médico Psiquiatra
Introducción histórica <ul><li>El término  depresión  deriva del latín  de  y  premere  (apretar, oprimir).  Deprimere  si...
Introducción histórica <ul><li>Adolph Meyer  (1866-1950) propuso finalmente eliminar totalmente el término  melancolía  y ...
Generalidades <ul><li>Prevalencia vida Depresión: 15 %. (Mujeres: 19%.  Hombres: 10%). </li></ul><ul><li>Cuarta causa de i...
Generalidades <ul><li>Depresión atípica: 1/3 a 2/3 de pacientes con Depresión mayor. Escala Hamilton poco sensible. </li><...
Generalidades <ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión. </li></ul><ul><li>Trastornos ansio...
Generalidades <ul><li>Alta mortalidad (directa e indirecta). </li></ul><ul><li>Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres. Prom...
Generalidades <ul><li>Estrategias de tamizaje son importantes en grupos de riesgo como: abuso OH y/o sustancias, parentesc...
Epidemiología 6,1 18,1 12,4 Italia 14,7 23,1 19 Líbano 4,4 13,5 9,2 Alemania 10,5 21,9 16,4 Francia 2,8 7,4 5,2 EE.UU. 6,6...
Epidemiología <ul><li>Estudio realizado en Chile en el año 2002 (prevalencia de vida). </li></ul>8,0 12,1 3,5 Distimia 9,0...
 
 
Tamizaje de la Depresión
Tamizaje Depresión
 
 
Sistemas neurales y Depresión
Depresión y eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal
Correlatos neurales de la Depresión
 
Depresión y plasticidad sináptica
Espectro afectivo
Factores predisponentes para la Depresión
Definición clínica <ul><li>La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo, con un descenso del humor al niv...
Factores asociados a la Depresión <ul><li>Historia familiar: familia con antecedentes psiquiátricos, suicidios, abusos de ...
Factores asociados a la Depresión <ul><li>Síntomas multiorgánicos: generalmente neurológicos, gastrointestinales y cardiac...
Síntomas depresivos <ul><li>Ánimo depresivo. </li></ul><ul><li>Anhedonia. </li></ul><ul><li>Pérdida o ganancia peso (sin i...
Depresión y alteraciones del sueño
Síntomas físicos de la Depresión
Riesgo de Depresión bipolar
Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar Inicio temprano Inicio tardío Historia familiar de manía y depresión Histor...
Clasificación Trastornos del ánimo según CIE 10 <ul><li>Trastornos del ánimo </li></ul><ul><li>F30 Manías e hipomanías. </...
Clasificación de Episodios y Trastornos depresivos CIE - 10 <ul><li>F32 Episodios Depresivos </li></ul><ul><li>Episodio de...
Clasificación Episodio depresivo según CIE 10 <ul><li>F32.0 Depresión leve. </li></ul><ul><li>F32.1 Depresión moderada. </...
Características Episodio depresivo CIE 10 <ul><li>Primer episodio depresivo aparece generalmente más tarde que en T. Bipol...
Criterios diagnósticos generales  CIE 10 <ul><li>Criterio A </li></ul><ul><ul><li>Tiempo duración superior a 2 semanas y n...
Criterios diagnósticos generales  CIE 10 <ul><li>Criterio C </li></ul><ul><li>Síntomas como: </li></ul><ul><ul><li>pérdida...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo Leve  </li></ul><ul><li>Debe estar presente: </li></u...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo Moderado </li></ul><ul><li>Deben estar presentes: </l...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo Grave </li></ul><ul><li>Deben estar presente: </li></...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo grave con síntomas psicóticos </li></ul><ul><li>Deben...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Otros Episodios Depresivos </li></ul><ul><li>Deben estar presente: </li>...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Trastorno depresivo recurrente </li></ul><ul><li>Aparición de episodios ...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Trastorno depresivo recurrente </li></ul><ul><li>Episodio actual leve   ...
Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Actualmente en Remisión F33.4: e n el pasado debieron satisfacerse las p...
Curso y pronóstico <ul><li>Curso natural Depresión: 6-9 meses. </li></ul><ul><li>Remisión: ausencia de síntomas durante al...
Curso y pronóstico <ul><li>Síntomas residuales: predictores de recaída y/o recurrencia. </li></ul><ul><li>Probabilidad de ...
Curso clínico de la Depresión
Curso y pronóstico <ul><li>Alrededor de 2/3 pacientes se recupera totalmente. </li></ul><ul><li>El 1/3 restante puede pres...
Curso y pronóstico <ul><li>50 %  de probabilidad de reaparición luego del primer episodio depresivo. </li></ul><ul><li>70 ...
 
Consejería clínica en el manejo de la Depresión mayor <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Adherencia al tratamiento (impor...
Objetivos generales del tratamiento <ul><li>Mejorar el estado afectivo. </li></ul><ul><li>Mejoría del funcionamiento socio...
Recomendaciones generales <ul><ul><li>Evaluación integral del paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar permanentemente...
Recomendaciones generales <ul><ul><li>Fase continuación y mantención: al menos 6 meses (mantención si 3 o más episodios, d...
 
 
Psicoeducación <ul><li>Entrega de información acerca de la enfermedad, su curso y su pronóstico. </li></ul><ul><li>Estable...
Pautas del tratamiento farmacológico antidepresivo <ul><li>Fase aguda </li></ul><ul><li>El objetivo del tratamiento en la ...
Fases del tratamiento farmacológico
Predictores de respuesta ante el tratamiento farmacológico <ul><li>Predictores sintomáticos </li></ul><ul><li>Episodios de...
Factores a considerar ante la elección del fármaco antidepresivo <ul><li>Nivel de evidencia clínica (en general las respue...
Factores a considerar ante la elección del fármaco antidepresivo <ul><li>Considerar las características de la sintomatolog...
Consideraciones frente al retiro de fármacos antidepresivos <ul><li>Disminuír gradualmente (25% dosis cada 1-2 semanas) la...
Recomendaciones generales ante el tratamiento f armacológico <ul><li>Estudios randomizados demuestran que los antidepresiv...
Recomendaciones generales ante el tratamiento f armacológico <ul><li>En depresiones graves y moderadas, los fármacos antid...
Recomendaciones farmacológicas <ul><li>Depresión mayor severa: </li></ul><ul><li>1º elección: ISRS, Venlafaxina. </li></ul...
Clasificación antidepresivos (Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th edition, 2000) <ul><li>Antidepresivos cíclicos...
Clasificación antidepresivos (Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th edition, 2000) <ul><li>Inhibidores de la monoa...
Efectos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (Adaptado de Journal of Clinical Psychopharmacology...
Efectos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (continuación) (Adaptado de Journal of Clinical Psy...
Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (Clinical Handbook of Psychotropic D...
Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (continuación) (Clinical Handbook of...
Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (continuación) (Clinical Handbook of...
 
Tratamiento farmacológico de apoyo <ul><li>Ansiolíticos. </li></ul><ul><li>Hipnóticos. </li></ul><ul><li>Neurolépticos. </...
Recomendaciones farmacológicas para la Depresión resistente <ul><li>A) Evaluar posibles factores de no respuesta: dg., com...
Tratamiento psicoterapéutico <ul><li>Terapia interpersonal: enfocada hacia la clarificación y resolución de dificultades i...
 
Recomendaciones psicoterapéuticas <ul><li>Terapia interpersonal y Terapia cognitivo conductual son efectivas como única in...
 
Tratamiento electroconvulsivo <ul><li>Utilizada en caso de resistencia a múltiples estrategias terapéuticas. </li></ul><ul...
Otros tratamientos <ul><li>Hierba de San Juan: efectiva en Depresión leve a moderada. Interacciones y diferencias preparac...
Otros tratamientos <ul><li>Ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico): posible utilidad en Depresión leve y como coadyuvante...
Manejo general en Atención primaria de salud <ul><li>Depresión leve: “espera expectante” durante 2 semanas o Psicoterapia ...
Manejo general en Atención primaria de salud <ul><li>Depresión severa no complicada (fases aguda, continuación y mantenció...
Criterios de derivación a la Atención secundaria <ul><li>Fracaso de 2 ensayos farmacológicos adecuados (Depresión resisten...
Manejo de situaciones especiales <ul><li>Infancia y adolescencia. </li></ul><ul><li>Tercera edad. </li></ul><ul><li>Lactan...
 
 
 
 
 
Depresión postparto
Farmacoterapia de la Depresión postparto
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Clase 6 Depresion Historia Diagnostico Y Manejo Dr. Lips

  1. 1. DEPRESIÓN Walter Lips Médico Psiquiatra
  2. 2. Introducción histórica <ul><li>El término depresión deriva del latín de y premere (apretar, oprimir). Deprimere significa “empujar hacia abajo”. </li></ul><ul><li>Comienza a usarse en Inglaterra en el siglo XVIII: </li></ul><ul><ul><li>Richard Blackmore (poeta y físico inglés) en 1725, habla de estar deprimido en profunda tristeza y melancolía . </li></ul></ul>
  3. 3. Introducción histórica <ul><li>Adolph Meyer (1866-1950) propuso finalmente eliminar totalmente el término melancolía y reemplazarlo por el de DEPRESION . </li></ul>
  4. 4. Generalidades <ul><li>Prevalencia vida Depresión: 15 %. (Mujeres: 19%. Hombres: 10%). </li></ul><ul><li>Cuarta causa de incapacidad actualmente. En el año 2020 la OMS estima que será la segunda causa de incapacidad. </li></ul><ul><li>Edad promedio de inicio en mujeres: 23 años. </li></ul><ul><li>Edad promedio de inicio en hombres: 26 años. </li></ul>
  5. 5. Generalidades <ul><li>Depresión atípica: 1/3 a 2/3 de pacientes con Depresión mayor. Escala Hamilton poco sensible. </li></ul><ul><li>Prevalencia vida Distimia: 3-6 % (Mujeres: 4%. Hombres: 2%) A mayor edad mayor prevalencia (55-64 años: 10%). </li></ul><ul><li>El 80 % de las Distimias cursa a Depresión mayor. </li></ul>
  6. 6. Generalidades <ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión. </li></ul><ul><li>Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre Depresión. </li></ul><ul><li>TOC: 10-30 % sufre Depresión. </li></ul><ul><li>Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre Depresión. </li></ul><ul><li>Trastornos Personalidad: más 35 % sufre Depresión. </li></ul>
  7. 7. Generalidades <ul><li>Alta mortalidad (directa e indirecta). </li></ul><ul><li>Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres. Promedio: 3.4% </li></ul><ul><li>El 69 % de los casos sólo manifiesta quejas somáticas -> el 50% casos no se diagnostica en Atención Primaria. </li></ul><ul><li>Alrededor del 10-15 % casos de Depresión mayor son diagnosticados como Trastorno Bipolar posteriormente. </li></ul>
  8. 8. Generalidades <ul><li>Estrategias de tamizaje son importantes en grupos de riesgo como: abuso OH y/o sustancias, parentesco de primer grado, sexo femenino, trastornos alimentarios, trastornos ansiedad, comorbilidad médica (DM, AVE, EPOC, Coronariopatía). </li></ul>
  9. 9. Epidemiología 6,1 18,1 12,4 Italia 14,7 23,1 19 Líbano 4,4 13,5 9,2 Alemania 10,5 21,9 16,4 Francia 2,8 7,4 5,2 EE.UU. 6,6 12,3 9,6 Canadá 7,5 15,5 11,6 Nueva Zelanda 1,1 1,8 1,5 Taiwan Hombres Mujeres Total País/Prevalencia
  10. 10. Epidemiología <ul><li>Estudio realizado en Chile en el año 2002 (prevalencia de vida). </li></ul>8,0 12,1 3,5 Distimia 9,0 11,3 6,4 Trastorno depresivo mayor Total Mujeres Hombres Trastorno depresivo
  11. 13. Tamizaje de la Depresión
  12. 14. Tamizaje Depresión
  13. 17. Sistemas neurales y Depresión
  14. 18. Depresión y eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal
  15. 19. Correlatos neurales de la Depresión
  16. 21. Depresión y plasticidad sináptica
  17. 22. Espectro afectivo
  18. 23. Factores predisponentes para la Depresión
  19. 24. Definición clínica <ul><li>La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo, con un descenso del humor al nivel de tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales, que persisten por un período de tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). </li></ul>
  20. 25. Factores asociados a la Depresión <ul><li>Historia familiar: familia con antecedentes psiquiátricos, suicidios, abusos de sustancias, y/o maltrato físico o sexual. </li></ul><ul><li>Síndromes de dolor crónico. </li></ul><ul><li>Comorbilidad médica: diabetes, cardiopatías, AVE reciente, y/o cualquier condición médica crónica. </li></ul><ul><li>Situaciones especiales en mujeres: post parto, abortos, abuso sexual, y/o maltrato físico o emocional. </li></ul>
  21. 26. Factores asociados a la Depresión <ul><li>Síntomas multiorgánicos: generalmente neurológicos, gastrointestinales y cardiacos: policonsultantes (múltiples consultas por diferentes causas). </li></ul><ul><li>Alteraciones del sueño: trastornos del sueño con dificultad para iniciar o mantenerlo. </li></ul><ul><li>Disfunciones cognitivas y psicomotoras: problemas de memoria, atención, problemas en la marcha, etc. </li></ul>
  22. 27. Síntomas depresivos <ul><li>Ánimo depresivo. </li></ul><ul><li>Anhedonia. </li></ul><ul><li>Pérdida o ganancia peso (sin intención). </li></ul><ul><li>Insomnia o hipersomnia. </li></ul><ul><li>Agitación o retardo psicomotor. </li></ul><ul><li>Fatiga o pérdida energía. </li></ul><ul><li>Dificultad de concentración e indecisión. </li></ul><ul><li>Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin plan específico, intento suicida o plan de suicidio. </li></ul>
  23. 28. Depresión y alteraciones del sueño
  24. 29. Síntomas físicos de la Depresión
  25. 30. Riesgo de Depresión bipolar
  26. 31. Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar Inicio temprano Inicio tardío Historia familiar de manía y depresión Historia familiar de depresión Mayor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes Menor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes Mayor riesgo suicida Menor riesgo suicida Hipersomnia Insomnio Síntomas atípicos Síntomas típicos Mayor enlentecimiento psicomotor y letargo Mayor agitación psicomotora Mujeres = hombres Mujeres > hombres Inicio agudo Inicio generalmente gradual Más episodios Pocos episodios Depresión bipolar Depresión unipolar
  27. 32. Clasificación Trastornos del ánimo según CIE 10 <ul><li>Trastornos del ánimo </li></ul><ul><li>F30 Manías e hipomanías. </li></ul><ul><li>F31 Trastornos bipolares. </li></ul><ul><li>F32 Episodios depresivos. </li></ul><ul><li>F33 Trastorno depresivo recurrente. </li></ul><ul><li>F34 Trastornos afectivos persistentes. </li></ul><ul><li>F38 Otros trastornos del humor. </li></ul>
  28. 33. Clasificación de Episodios y Trastornos depresivos CIE - 10 <ul><li>F32 Episodios Depresivos </li></ul><ul><li>Episodio depresivo leve. </li></ul><ul><li>Episodio depresivo moderado. </li></ul><ul><li>Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. </li></ul><ul><li>Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos </li></ul><ul><li>Otros episodios depresivos </li></ul><ul><li>Episodio depresivo sin especificación. </li></ul><ul><li>F33 Trastorno Depresivo Recurrente </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente episodio actual leve </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado. </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave sin síntomas psicóticos </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave con síntomas psicóticos </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión </li></ul><ul><li>Otros trastornos depresivos recurrentes </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente sin especificación. </li></ul>
  29. 34. Clasificación Episodio depresivo según CIE 10 <ul><li>F32.0 Depresión leve. </li></ul><ul><li>F32.1 Depresión moderada. </li></ul><ul><li>F32.2 Depresión grave sin síntomas psicóticos. </li></ul><ul><li>F32.3 Depresión grave con síntomas psicóticos. </li></ul><ul><li>F32.8 Otros episodios depresivos. </li></ul><ul><li>F32.9 Episodio depresivo sin especificación. </li></ul>
  30. 35. Características Episodio depresivo CIE 10 <ul><li>Primer episodio depresivo aparece generalmente más tarde que en T. Bipolar. </li></ul><ul><li>Episodios con duración de 3 a 12 meses, media de 6 meses. </li></ul><ul><li>Recaídas menos frecuentes que en T. Bipolar. </li></ul><ul><li>Recuperación generalmente completa. </li></ul><ul><li>Pequeño porcentaje evoluciona a cronicidad, generalmente personas de edad avanzada. </li></ul><ul><li>Situaciones vitales estresantes pueden desencadenar episodios aislados. </li></ul>
  31. 36. Criterios diagnósticos generales CIE 10 <ul><li>Criterio A </li></ul><ul><ul><li>Tiempo duración superior a 2 semanas y no atribuíble a abuso de sustancias psicoactivas o algún trastorno mental orgánico. </li></ul></ul><ul><li>Criterio B </li></ul><ul><ul><li>Síntomas como humor depresivo persistente durante el día, marcada anhedonia (pérdida de interés en cosas antes atractivas) y falta de vitalidad o aumento fatigabilidad). </li></ul></ul>
  32. 37. Criterios diagnósticos generales CIE 10 <ul><li>Criterio C </li></ul><ul><li>Síntomas como: </li></ul><ul><ul><li>pérdida de confianza en sí mismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>baja autoestima. </li></ul></ul><ul><ul><li>sentimientos de culpa. </li></ul></ul><ul><ul><li>cualquier conducta o ideación suicida. </li></ul></ul><ul><ul><li>quejas en la capacidad de concentración. </li></ul></ul><ul><ul><li>alteración del sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>cambios de apetito con variación del peso. </li></ul></ul>
  33. 38. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo Leve </li></ul><ul><li>Debe estar presente: </li></ul><ul><li>Criterio A </li></ul><ul><li>2 de los 3 síntomas de criterio B. </li></ul><ul><li>2 de los síntomas de criterio C. </li></ul><ul><li>Ningún síntoma presente en grado intenso. </li></ul><ul><li>Persona apta para realizar la mayoría de sus actividades de la vida diaria. </li></ul><ul><li>Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático </li></ul>
  34. 39. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo Moderado </li></ul><ul><li>Deben estar presentes: </li></ul><ul><li>Criterio A. </li></ul><ul><li>2 de los 3 síntomas de criterio B. </li></ul><ul><li>3 o 4 síntomas criterio C. </li></ul><ul><li>Total de síntomas mínimo 6 (B+C). </li></ul><ul><li>Grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. </li></ul><ul><li>Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático </li></ul>
  35. 40. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo Grave </li></ul><ul><li>Deben estar presente: </li></ul><ul><li>Criterio A. </li></ul><ul><li>Deben existir los 3 síntomas de criterio B. </li></ul><ul><li>4 o más síntomas de criterio C. </li></ul><ul><li>Total síntomas mínimo 7- 8 (B+C). </li></ul><ul><li>Síntomas de intensidad grave. </li></ul><ul><li>Incapacidad de continuar con rutina diaria o capacidad muy limitada. </li></ul><ul><li>Incluye: Episodios depresivos aislados de depresión agitada, melancolía y depresión vital s/síntomas psicóticos. </li></ul>
  36. 41. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Episodio Depresivo grave con síntomas psicóticos </li></ul><ul><li>Deben Estar Presente: </li></ul><ul><li>Episodio depresivo que cumple las pautas para episodio depresivo grave. </li></ul><ul><li>Presenta al menos un síntoma entre ideas delirantes (congruentes o no congruentes con estado de ánimo), alucinaciones o estupor depresivo. </li></ul><ul><li>Incluye episodios aislados de depresión mayor con síntomas psicóticos, depresión psicótica, psicosis depresiva psicógena y psicosis depresiva reactiva. </li></ul>
  37. 42. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Otros Episodios Depresivos </li></ul><ul><li>Deben estar presente: </li></ul><ul><li>No reúnan todos los criterios diagnósticos para ninguno de los episodios depresivos señalados. </li></ul><ul><li>Impresión diagnóstica general indica naturaleza depresiva. </li></ul><ul><li>Incluye depresión atípica y episodios aislados de depresión “enmascarada” sin especificación. </li></ul><ul><li>Episodio Depresivo sin Especificación </li></ul><ul><li>Incluye Depresión sin especificación y Trastorno Depresivo sin especificación. </li></ul>
  38. 43. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Trastorno depresivo recurrente </li></ul><ul><li>Aparición de episodios repetidos de depresión, 2 o más. </li></ul><ul><li>Episodios pueden ser leves, moderados o graves. </li></ul><ul><li>Sin antecedentes de episodios aislados de manías. </li></ul><ul><li>Puede haber episodios aislados de hipomanía inmediatamente después de un episodio depresivo. </li></ul><ul><li>Incluye episodios recurrentes de Reacción depresiva, Depresión psicógena, Depresión reactiva, Trastorno afectivo estacional, Depresión endógena, Depresión mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo), Depresión psicótica psicógena o reactiva. Depresión psicótica. Depresión vital. </li></ul>
  39. 44. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Trastorno depresivo recurrente </li></ul><ul><li>Episodio actual leve F33.0 : satisfacer pautas para Trastorno depresivo recurrente y pautas de episodio depresivo leve. Además al menos 2 episodios de mínimo 2 semanas y entre ellos un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración. </li></ul><ul><li>Episodio actual moderado F33.1 : igual al anterior excepto pautas de episodio depresivo moderado. </li></ul><ul><li>Episodio actual grave s/síntomas psicóticos F33.2 : idem. </li></ul><ul><li>Episodio actual grave c/ síntomas psicóticos F33.3: idem. </li></ul>
  40. 45. Criterios diagnósticos específicos CIE 10 <ul><li>Actualmente en Remisión F33.4: e n el pasado debieron satisfacerse las pautas de trastorno depresivo recurrente, pero actualmente no las satisface para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39 . Resto ídem. </li></ul><ul><li>Otros trastornos depresivos recurrentes F33.8 </li></ul><ul><li>Trastorno depresivo recurrente sin especificación F33.9 </li></ul><ul><li>Incluye: Depresión monopolar sin especificación. </li></ul>
  41. 46. Curso y pronóstico <ul><li>Curso natural Depresión: 6-9 meses. </li></ul><ul><li>Remisión: ausencia de síntomas durante al menos 6 meses. </li></ul><ul><li>Respuesta ante tratamiento: más del 50 % disminución síntomas. </li></ul><ul><li>Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminución síntomas. </li></ul><ul><li>Monitorización respuesta: Escala de Hamilton para Depresión (90% sensibilidad y 86% especificidad), Escala de Depresión de Montgomery–Asberg, Inventario Depresión de Beck. </li></ul><ul><li>Recaída: reinicio sintomatología dentro de un período de 6 meses post-respuesta. </li></ul><ul><li>Recurrencia: manifestación de otro episodio depresivo después de un período de 6 meses de remisión. </li></ul>
  42. 47. Curso y pronóstico <ul><li>Síntomas residuales: predictores de recaída y/o recurrencia. </li></ul><ul><li>Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %. </li></ul><ul><li>Difícil respuesta al tratamiento (Depresión resistente): 10-15 %. </li></ul><ul><li>Objetivos en cada fase del tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>-Fase aguda: remisión sintomatología. </li></ul></ul><ul><ul><li>-Fase de continuación: 6-12 meses post remisión. Disminución probabilidad recaída. </li></ul></ul><ul><ul><li>-Fase de mantención: años. Disminuír probabilidad recurrencia. </li></ul></ul>
  43. 48. Curso clínico de la Depresión
  44. 49. Curso y pronóstico <ul><li>Alrededor de 2/3 pacientes se recupera totalmente. </li></ul><ul><li>El 1/3 restante puede presentar una remisión parcial síntomas o persistencia sintomatología. </li></ul>
  45. 50. Curso y pronóstico <ul><li>50 % de probabilidad de reaparición luego del primer episodio depresivo. </li></ul><ul><li>70 % luego de presentar el segundo episodio depresivo. </li></ul><ul><li>90% de probabilidad de presentar una recaída luego del tercer episodio depresivo. </li></ul>
  46. 52. Consejería clínica en el manejo de la Depresión mayor <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Adherencia al tratamiento (importante). </li></ul><ul><li>Información acerca de efectos colaterales del fármaco. </li></ul><ul><li>Educación respecto de la importancia de la mantención del tratamiento a pesar de mejoría de los síntomas. </li></ul><ul><li>Educación acerca del consumo de alcohol y sustancias adictivas. </li></ul><ul><li>Enfatizar que la Depresión es un trastorno médico que tiene tratamiento. </li></ul><ul><li>Aclarar que el uso de fármacos antidepresivos no es adictivo. </li></ul>Recomendaciones generales
  47. 53. Objetivos generales del tratamiento <ul><li>Mejorar el estado afectivo. </li></ul><ul><li>Mejoría del funcionamiento socio–laboral. </li></ul><ul><li>Mejorar la calidad de vida global. </li></ul><ul><li>Disminuir la morbi-mortalidad. </li></ul><ul><li>Prevenir recaídas. </li></ul><ul><li>Potenciar la adhesividad al tratamiento. </li></ul><ul><li>Minimizar al máximo los efectos adversos del tratamiento. </li></ul>
  48. 54. Recomendaciones generales <ul><ul><li>Evaluación integral del paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar permanentemente el riesgo suicida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plantearse como objetivo la remisión total de los síntomas con recuperación del funcionamiento psicosocial basal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase aguda: remisión síntomas dentro de 8-12 semanas de tratamiento. </li></ul></ul>
  49. 55. Recomendaciones generales <ul><ul><li>Fase continuación y mantención: al menos 6 meses (mantención si 3 o más episodios, depresión psicótica o primer episodio posterior a los 55 años). </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo evolución (escalas validadas). </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no se observa respuesta, reevaluar tratamiento cada 4 semanas. </li></ul></ul>
  50. 58. Psicoeducación <ul><li>Entrega de información acerca de la enfermedad, su curso y su pronóstico. </li></ul><ul><li>Establecer una relación de confianza. </li></ul><ul><li>Intervención dirigida al usuario y su familia. </li></ul><ul><li>Informar sobre la farmacoterapia y potenciar la adhesividad al tratamiento. </li></ul><ul><li>Educación en la detección precoz de síntomas de recaída. </li></ul><ul><li>Informar acerca del abordaje multidisciplinario. </li></ul>
  51. 59. Pautas del tratamiento farmacológico antidepresivo <ul><li>Fase aguda </li></ul><ul><li>El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisión de los síntomas. </li></ul><ul><li>Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia efectos colaterales). </li></ul><ul><li>Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de efectos colaterales. </li></ul><ul><li>Mínimo 6-8 semanas. </li></ul><ul><li>Fases de continuación y mantención </li></ul><ul><li>El tratamiento de continuación y mantención se inicia una vez remitidos los síntomas. </li></ul><ul><li>Se mantienen las dosis de la fase aguda. </li></ul><ul><li>La fase de continuación se relaciona con la duración del curso natural del episodio depresivo (4 a 9 meses). </li></ul><ul><li>El objetivo del tratamiento de continuación es evitar recaídas. </li></ul><ul><li>El tratamiento de mantención tiene como objetivo evitar la presentación de otros episodios. </li></ul><ul><li>Duración tratamiento mantención: 1 a 2 años si ha habido 3 o más episodios en total; permanente si ha habido 3 o más episodios en últimos 5 años. </li></ul>
  52. 60. Fases del tratamiento farmacológico
  53. 61. Predictores de respuesta ante el tratamiento farmacológico <ul><li>Predictores sintomáticos </li></ul><ul><li>Episodios depresivos de larga duración -> peor respuesta ante el tratamiento (Dg y tto precoces). </li></ul><ul><li>A mayor recurencia (cantidad de episodios) -> peor respuesta ante el tratamiento. </li></ul><ul><li>Distimia y síndrome depresivo secundarios -> pronóstico menos favorable. </li></ul><ul><li>Episodio depresivo con predominio de retardo psicomotor y anhedonia -> mejor respuesta. </li></ul><ul><li>Predictores neurobiológicos </li></ul><ul><li>Test de supresión cortisol post-administración dexametasona anormal a pesar del tratamiento -> peor pronóstico y posibles recaídas. </li></ul><ul><li>Latencia sueño REM -> buena respuesta ante TCA. </li></ul>
  54. 62. Factores a considerar ante la elección del fármaco antidepresivo <ul><li>Nivel de evidencia clínica (en general las respuestas antidepresivas frente a los distintos fármacos son similares; excepciones: Depresión atípica (IMAO) y Depresión psicótica). </li></ul><ul><li>Considerar los antecedentes relacionados con la respuesta obtenida frente al uso de determinados fármacos antidepresivos. </li></ul><ul><li>Considerar la situación médica general del paciente. </li></ul><ul><li>Considerar la presencia de comorbilidad psiquiátrica (TOC -> ISRS ; Trastorno de pánico -> descartar uso Trazodona y Bupropión ). </li></ul>
  55. 63. Factores a considerar ante la elección del fármaco antidepresivo <ul><li>Considerar las características de la sintomatología depresiva del episodio en cuestión. </li></ul><ul><li>Considerar el perfil de efectos colaterales del fármaco a elegir y el grado de tolerancia ante los efectos secundarios. </li></ul><ul><li>Posibles interacciones con otros fármacos. </li></ul><ul><li>Costo económico. </li></ul>
  56. 64. Consideraciones frente al retiro de fármacos antidepresivos <ul><li>Disminuír gradualmente (25% dosis cada 1-2 semanas) las dosis para evitar síndromes de retirada del fármaco. </li></ul><ul><li>Síndrome frente al retiro abrupto de TCA (25-55% casos): ansiedad, inquietud, insomnio, sintomatología vegetativa (sudoración, diarrea, piloerección, escalofríos). Se relaciona con un efecto colinérgico de rebote y una hiperactividad noradrenérgica. </li></ul><ul><li>Síndrome frente al retiro abrupto de ISRS (sobretodo venlafaxina y paroxetina): mareos, vértigo, vómitos, mialgias, escalofríos, astenia, parestesias, calambres, insomnio, ensoñaciones vívidas. </li></ul>
  57. 65. Recomendaciones generales ante el tratamiento f armacológico <ul><li>Estudios randomizados demuestran que los antidepresivos son efectivos en todos los grados de severidad de depresión. </li></ul><ul><li>No habría mayores diferencias en la eficacia entre los distintos fármacos antidepresivos, sólo diferencias en su tolerancia. </li></ul>
  58. 66. Recomendaciones generales ante el tratamiento f armacológico <ul><li>En depresiones graves y moderadas, los fármacos antidepresivos son los únicos con clara evidencia de efectividad. </li></ul><ul><li>En depresiones leves es eficaz el tratamiento farmacológico y también algunas estrategias psicoterapéuticas. </li></ul>
  59. 67. Recomendaciones farmacológicas <ul><li>Depresión mayor severa: </li></ul><ul><li>1º elección: ISRS, Venlafaxina. </li></ul><ul><li>2º elección: Amitriptilina, Clomipramina. </li></ul><ul><li>3º elección: Otros TC, IMAO. </li></ul><ul><li>Depresión atípica: </li></ul><ul><li>1º elección: Fluoxetina; Moclobemida; Sertralina. </li></ul><ul><li>2º elección: Fenelizina. </li></ul><ul><li>3º elección: Imipramina. </li></ul>
  60. 68. Clasificación antidepresivos (Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th edition, 2000) <ul><li>Antidepresivos cíclicos </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, etc. </li></ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (IRND): bupropión. </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN): reboxetina </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRNS): venlafaxina, milnacipran. </li></ul><ul><li>Agentes cíclicos no selectivos (inhibidores recaptación/bloqueadores receptores): </li></ul><ul><li>Inhibidores recaptación norepinefrina (desipramina) </li></ul><ul><li>Inhibidores recaptación serotonina (clomipramina) </li></ul><ul><li>Inhobidores recaptación norepinefrina/serotonina (amitripltilina) </li></ul><ul><li>Agentes noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA): mirtazapina. </li></ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación serotonina y antagonistas 5 HT2 (SARI): nefazodona. </li></ul>
  61. 69. Clasificación antidepresivos (Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th edition, 2000) <ul><li>Inhibidores de la monoamino oxidasa </li></ul><ul><li>Inhibidores de la monoamino oxidasa A-B irreversibles (IMAO): fenelzina </li></ul><ul><li>Inhibidores de la monoamino oxidasa A reversibles: moclobemida. </li></ul>
  62. 70. Efectos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (Adaptado de Journal of Clinical Psychopharmacology 16: 3 (Suppl. 2) 1-9, 1996). (Ki >100000= -; Ki=10000-100000=+/-; Ki=1000-10000=+; Ki=100-1000=++; Ki=10-100=+++; Ki=1-10=++++; Ki=0.1-1=+++++) NE <5 HT NE >5 HT NE <5 HT NE >5 HT NE >5 HT NE <5 HT NE >5 HT Selectividad - - + + + ++ + Bloqueo D2 +/- +/- ++++ +++ +++ +++ +++ Bloqueo 5 HT2 +/- +/- +++ + ++ + ++ Bloqueo 5 HT1 - + +++ +++ ++ +++ +++ Bloqueo α 1 - + ++ +++ ++ +++ ++++ Bloqueo H1 - +/- - +++ ++ +++ +++ Bloqueo Ach + ++ +/- + + + + Bloqueo recaptaciónDA +++ +/- ++ +++ ++ ++++ +++ Bloqueo recaptación5 HT ++ + + +++ +++++ +++ +++ Bloqueo recaptación NE Venlafaxina Bupropión Trazodona Imipramina Desipramina Clomipramina Amitriptilina
  63. 71. Efectos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (continuación) (Adaptado de Journal of Clinical Psychopharmacology 16: 3 (Suppl. 2) 1-9, 1996). NE <5 HT NE <5 HT NE <5 HT NE <5 HT NE <5 HT Selectividad +/- +/- ++ + +/- Bloqueo D2 + +/- + ++ + Bloqueo 5 HT2 +/- +/- +/- +/- +/- Bloqueo 5 HT1 ++ + + + + Bloqueo α 1 +/- +/- - + ++ Bloqueo H1 ++ ++ +/- + - Bloqueo Ach ++ + + + +/- Bloqueo recaptación DA ++++ +++++ ++++ +++ ++++ Bloqueo recaptación 5 HT ++ +++ ++ ++ + Bloqueo recaptación NE Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Fluoxetina Citalopram
  64. 72. Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 10 th edition, 2000). <ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo recaptación NE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Efecto antidepresivo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: temblor, taquicardia, sudoración, insomnio, problemas de erección y eyaculación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Potenciación de los efectos presores de la NE. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo recaptación 5HT </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Efecto antidepresivo y antiobsesivo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento o disminución ansiedad (dosis dependiente) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: molestias gastrointestinales, náuseas, cefalea, inquietud, acatisia, anorexia, problemas sexuales. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Potenciación de fármacos serotoninérgicos (L-triptófano, Litio, etc). Síndrome serotoninérgico. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo recaptación DA reuptake </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Efecto antidepresivo y antiparkinsoniano. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Efectos colaterales: activación psicomotora y empeoramiento síndromes psicóticos. </li></ul></ul></ul></ul>
  65. 73. Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (continuación) (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 10 th edition, 2000). <ul><li>Bloqueo H1 </li></ul><ul><li>Acción más potente de los antidepresivos cíclicos </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: sedación, hipotensión postural, aumento peso. </li></ul><ul><li>Potenciación efectos de otros psicofármacos. </li></ul><ul><li>Bloqueo Ach </li></ul><ul><li>Segunda acción más potente de los antidepresivos tricíclicos. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia sinusal, cambios complejo QRS, problemas memoria. </li></ul><ul><li>Potenciación fármacos anticolinérgicos. </li></ul><ul><li>Bloqueo α 1 </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: hipotensión postural, mareos, taquicardia refleja, sedación. </li></ul><ul><li>Potenciación de antihipertensivos que actúan vía bloqueo α 1 (prazosin). </li></ul>
  66. 74. Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (continuación) (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 10 th edition, 2000). <ul><li>Bloqueo 5 HT1 </li></ul><ul><li>Acción antidepresiva, ansiolítica y antiagresiva. </li></ul><ul><li>Bloqueo 5 HT2 </li></ul><ul><li>Efectos antidepresivos (5 HT2A), ansiolíticos (5 HT2C), antipsicóticos y antimigrañoso. Mejora el sueño. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: hipotensión, problemas eyaculación, sedación, aumento peso (5 HT2C). </li></ul><ul><li>Bloqueo D2 </li></ul><ul><li>Efecto antipsicótico. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: extrapiramidalismo (temblor, rigidez), cambios endocrinos, disfunción sexual (hombres). </li></ul>
  67. 76. Tratamiento farmacológico de apoyo <ul><li>Ansiolíticos. </li></ul><ul><li>Hipnóticos. </li></ul><ul><li>Neurolépticos. </li></ul>
  68. 77. Recomendaciones farmacológicas para la Depresión resistente <ul><li>A) Evaluar posibles factores de no respuesta: dg., comorbilidad médica y/o psiquiátrica, abuso OH y/o sustancias, contexto psicosocial adverso permanente, etc. </li></ul><ul><li>B) Mejorar eficacia antidepresiva. </li></ul><ul><li>1º elección: optimización dosis. </li></ul><ul><li>2º elección: cambiar a antidepresivo de distinto mecanismo de acción; aumento con Litio o T3. </li></ul><ul><li>3º elección: cambiar a antidepresivo de igual mecanismo acción; aumentar con Buspirona o antipsicótico atípico (olanzapina); combinación con otro antidepresivo de distinto mecanismo acción. </li></ul><ul><li>No recomendado: aumentar con pindolol. </li></ul>
  69. 78. Tratamiento psicoterapéutico <ul><li>Terapia interpersonal: enfocada hacia la clarificación y resolución de dificultades interpersonales. Explora pérdidas, disputas de roles, transición de roles y déficit de habilidades sociales. </li></ul><ul><li>Terapia cognitivo-conductual: identifica e intenta modificar aspectos cognitivos negativos. Los componentes de comportamiento incluyen planeamiento de actividades y entrenamiento de habilidades sociales. </li></ul><ul><li>Terapia de pareja: enfocada a la mejoría de la relación marital de los pacientes con depresión. </li></ul>
  70. 80. Recomendaciones psicoterapéuticas <ul><li>Terapia interpersonal y Terapia cognitivo conductual son efectivas como única intervención en la depresión leve a moderada. </li></ul><ul><li>Terapia cognitivo conductual o Terapia interpersonal + antidepresivo en fase aguda es más efectivo que tratamiento farmacológico de la Depresión mayor severa. </li></ul>
  71. 82. Tratamiento electroconvulsivo <ul><li>Utilizada en caso de resistencia a múltiples estrategias terapéuticas. </li></ul><ul><li>Riesgo alto de suicidio. </li></ul><ul><li>Síntomas de agitación psicomotriz no controlados. </li></ul><ul><li>Síntomas psicóticos resistentes. </li></ul>
  72. 83. Otros tratamientos <ul><li>Hierba de San Juan: efectiva en Depresión leve a moderada. Interacciones y diferencias preparación deben considerarse. </li></ul><ul><li>Deprivación sueño: efectividad transitoria. </li></ul>
  73. 84. Otros tratamientos <ul><li>Ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico): posible utilidad en Depresión leve y como coadyuvante en Depresión moderada a severa (mantención). </li></ul><ul><li>Estimulación magnética transcraneal y estimulación nervio vago: escasa evidencia. </li></ul>
  74. 85. Manejo general en Atención primaria de salud <ul><li>Depresión leve: “espera expectante” durante 2 semanas o Psicoterapia cognitivo-conductual (6-8 sesiones durante 10-12 semanas). No usar fármacos al inicio (baja relación beneficio/riesgo). Usar fármacos sólo en caso de episodios previos y/o factores psicosociales muy adversos. </li></ul><ul><li>Depresión moderada: antidepresivos o psicoterapia. </li></ul>
  75. 86. Manejo general en Atención primaria de salud <ul><li>Depresión severa no complicada (fases aguda, continuación y mantención). </li></ul><ul><li>Fase continuación y mantención del tratamiento de Episodios con remisión síntomas post-tratamiento fase aguda en nivel secundario de atención. </li></ul>
  76. 87. Criterios de derivación a la Atención secundaria <ul><li>Fracaso de 2 ensayos farmacológicos adecuados (Depresión resistente?). </li></ul><ul><li>Antecedentes de intentos suicidas. </li></ul><ul><li>Depresión psicótica. </li></ul><ul><li>Depresión bipolar. </li></ul><ul><li>Comorbilidad (médica y/o psiquiátrica). </li></ul><ul><li>Deterioro progresivo a pesar del tratamiento. </li></ul><ul><li>Necesidad de antidepresivos especiales (IMAO). </li></ul>
  77. 88. Manejo de situaciones especiales <ul><li>Infancia y adolescencia. </li></ul><ul><li>Tercera edad. </li></ul><ul><li>Lactancia. </li></ul>
  78. 94. Depresión postparto
  79. 95. Farmacoterapia de la Depresión postparto
  80. 96. Riesgo suicida
  81. 98. Distimia
  82. 99. FIN

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