7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez

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7 Soporte Vital Avanzado En Adultos Dr. Heriberto Perez

  1. 1. Apoyo vital avanzado en adultos Dr Heriberto Pérez A. Samu SSVQ
  2. 3. Lo actual <ul><li>Compresiones / ventilación relación 30/2 </li></ul><ul><li>Simplifica la capacitación </li></ul><ul><li>Disminuye las interrupciones de las compresiones toráxicas </li></ul><ul><li>Reduce la hiperventilación </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Uso de desfibrilador automático </li></ul><ul><li>Desde 1 año de edad </li></ul><ul><li>Compresiones toráxicas previas a la desfibrilación </li></ul><ul><li>Compresiones toráxicas posterior a la desfibrilación </li></ul><ul><li>Desfibrilador automático para el público </li></ul>
  4. 5. Fundamentos <ul><li>DO2 = CaO2 X CG </li></ul><ul><li>Durante los primeros minutos de PCR el CaO2 estaría normal y el GC es cero </li></ul><ul><li>Las compresiones torácicas son más importantes que la ventilación inmediatamente después del PCR </li></ul>
  5. 6. Compresiones <ul><li>Fuertes y rápidas 100 x min </li></ul><ul><li>Minimizar las interrupciones </li></ul><ul><li>Estudios efectuados en personal de salud el 50% ejecuta compresiones superficiales </li></ul><ul><li>No se efectúa compresión en el 24 al 49 % del tiempo en PCR </li></ul>
  6. 7. Exito defibrilación/ Pausas pre shock <ul><li>10 segundos 100 % </li></ul><ul><li>20 seg 74 % </li></ul><ul><li>20 – 30 seg 65 % </li></ul><ul><li>Más 30 seg 29 % </li></ul>
  7. 8. Compresiones <ul><li>Aumentar el número de compresiones </li></ul><ul><li>Reducir la probabilidad de hiperventilación </li></ul><ul><li>Aminorar las interrupciones en compresiones para ventilar </li></ul><ul><li>Simplificar las instrucciones y enseñanza para adquirir habilidades </li></ul>
  8. 9. Ventilación <ul><li>Evitar la Hiperventilación: </li></ul><ul><li>Aumenta presión intratorácica </li></ul><ul><li>Reduce retorno venoso </li></ul><ul><li>Reduce gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Aumenta distensión gástrica </li></ul>
  9. 10. Ventilación <ul><li>Cada ventilación debe ser dada en 1 seg con ascenso visible del torax </li></ul><ul><li>VT 500 – 600 ML </li></ul>
  10. 11. Terapia eléctrica <ul><li>Formas de ondas y niveles de energía </li></ul><ul><li>Fases PCR </li></ul>
  11. 12. <ul><li>Ondas monofásicas </li></ul><ul><li>Ondas bifásicas </li></ul>
  12. 13. Fase eléctrica: antes de los 4 min <ul><li>Desfibrilación temprana </li></ul><ul><li>Desfibrilación automática externa </li></ul><ul><li>Desfibrilación con personal entrenado </li></ul><ul><li>Desfibrilador implantable </li></ul>
  13. 14. Fase eléctrica <ul><li>Cada minuto de retraso en la desfibrilación disminuye la sobrevida en 8 – 10 % </li></ul><ul><li>Cuando la desfibrilación es exitosa hay un 50 % de sobrevida </li></ul>
  14. 15. Fase circulatoria: 4- 10 min <ul><li>Aumenta el DO2 </li></ul><ul><li>El inicio de ACLS en esta fase debe comprender comprensiones – ventilación y drogas antes de desfibrilar </li></ul><ul><li>Secuencia BLS/ ACLS x 3- 5 min y luego desfibrilar </li></ul>
  15. 16. Fase metabólica: 10 min en PCR <ul><li>Pobre respuesta con desfibrilación inmediata </li></ul><ul><li>Se establece una condición parecida al estado séptico </li></ul><ul><li>Enfriar primero – reperfundir después para disminuir lesiones por reperfusión </li></ul><ul><li>Nuevas terapias </li></ul>
  16. 17. Guías reanimación 2005 adultos <ul><li>Prevención PCR intrahospitalario </li></ul><ul><li>Reanimación PCR intrahospitalario </li></ul><ul><li>Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzado </li></ul><ul><li>Vía aérea y ventilación </li></ul><ul><li>Manejo Circulación </li></ul><ul><li>Arritmias periPCR </li></ul><ul><li>Cuidados post resucitación </li></ul>
  17. 18. Prevención PCR intrahospitalario <ul><li>Menos de 20 % de pactes que sufre PCR IH serán dados de alta </li></ul><ul><li>- El tratamiento temprano y efectivo de pacientes graves prevendría PCR, muertes y admisiones en UPC </li></ul>
  18. 19. ¿Explicaciones de este problema? <ul><li>Deficiencias en áreas de manejo agudo </li></ul><ul><li>Pobre reconocimiento del paciente crítico </li></ul><ul><li>Mala respuesta a la patología critica </li></ul>
  19. 20. <ul><li>Recomendaciones </li></ul><ul><li>Ubicación de los pacientes </li></ul><ul><li>Staff de residencia </li></ul><ul><li>Decisión de reanimación o no RCP </li></ul>
  20. 21. Manejo inicial de PCR intrahospitalario
  21. 22. <ul><li>Si Responde </li></ul><ul><li>Requiere evaluación medica urgente </li></ul><ul><li>Administrar O2, monitorización CV, vía venosa. </li></ul><ul><li>No Responde </li></ul><ul><li>La secuencia dependerá del entrenamiento y capacidad de evaluar circulación y respiración. </li></ul><ul><li>Personal entrenado puede reconocer PCR sin necesariamente evaluar fidedignamente pulso y respiración. </li></ul>
  22. 23. <ul><li>No Responde: </li></ul><ul><li>Personal entrenado evalúan pulso carotídeo y signos de vida simultáneamente en 10 seg. </li></ul><ul><li>Si no hay signos de vida, o hay dudas de PCR se debe iniciar RCP inmediatamente </li></ul>
  23. 24. Inicio de RCP IH <ul><li>Pedir ayuda e iniciar RCP 30:2 </li></ul><ul><li>Masaje apropiado. Calidad suboptima en compresión en RCP IH. Cambiar cada 2 min </li></ul><ul><li>Establecer VA y ventilar con dispositivo accesible. 1 seg </li></ul><ul><li>Intubación OT solo por personal capacitado. 10 x min </li></ul><ul><li>Una vez intubado, no interrumpir compresiones:100 x´ </li></ul><ul><li>Continuar hasta llegada de DEA y staff capacitado. </li></ul>
  24. 25. PCR presenciado o monitorizado <ul><li>Confirmar PCR y pedir ayuda </li></ul><ul><li>Considerar golpe precordial si FV/TV en monitor y no hay desfibrilador. </li></ul><ul><li>Si hay desfibrilador y hay FV/TV en monitor dar descarga inmediatamente. </li></ul>
  25. 26. Algoritmos de tratamiento apoyo vital avanzado (ALS) <ul><li>Desfibrilable </li></ul><ul><li>Fibrilación ventricular (FV) </li></ul><ul><li>Taquicardia ventricular sin pulso </li></ul><ul><li>(TV) </li></ul><ul><li>No desfibrilable </li></ul><ul><li>Asistolia </li></ul><ul><li>Actividad eléctrica sin pulso </li></ul>Ritmos Cardiacos asociados a PCR
  26. 28. <ul><li>La principal diferencia de manejo radica en la necesidad de desfibrilación FV/TV </li></ul><ul><li>Intervenciones que mejoran sobrevida en PCR: </li></ul><ul><li>Desfibrilacion precoz FV/TV </li></ul><ul><li>BLS precoz, efectivo e ininterrumpido. </li></ul><ul><li>Manejo de VA y drogas no muestran mejoría de sobrevida en PCR al alta hospitalaria. </li></ul>
  27. 29. Ritmos Desfibrilables. FV / TVSP <ul><li>FV es el ritmo mas común en PCR </li></ul><ul><li>Puede ir precedido de un periodo de TV o incluso de TSV. </li></ul><ul><li>Una vez confirmado FV/TV se carga y se da un choque 150-200 J bifásico. 360 J monofásico. </li></ul><ul><li>Se reinician RCP por 2 minutos sin chequear pulso </li></ul>
  28. 30. Fundamentos compresiones post shock <ul><li>Si la descarga es exitosa y se obtiene ritmo con perfusión, es rara la presencia de pulso inmediatamente y nuevas compresiones NO aumentan la probabilidad de recurrencia FV. La demora en encontrar pulso puede comprometer la perfusión coronaria. </li></ul>
  29. 31. Ritmos Desfibrilables. FV / TVSP <ul><li>En presencia de asistolia tras la descarga las compresiones inducen FV. </li></ul><ul><li>Luego de 2 minutos se evalúa el monitor. </li></ul><ul><li>- Si continua en FV/TV se da una 2ª descarga. </li></ul><ul><li> 150-360 J bifásico, 360 J monobásico. </li></ul><ul><li>- Se reanuda RCP por 2 minutos </li></ul><ul><li>Luego de 2 minutos (4 min desde dg de FV) evaluar ritmo. Si FV/TV adrenalina - 3er choque - RCP por 2 minutos. </li></ul><ul><li>Si aun FV/TV amiodarona - 4º choque - RCP </li></ul>
  30. 32. Ritmos Desfibrilables. FV / TVSP <ul><li>Si a los 2 min hay ritmo no desfibrilable, organizado con complejos regulares o estrechos evalúa pulso </li></ul><ul><li>En presencia de complejo organizado no interrumpir RCP a menos que haya signos de vida </li></ul><ul><li>FV recurrente. Duración de RCP es juicio personal, sin embargo se sugiere continuar si persiste FV/TV, buscar causas corregibles y tratarlas. </li></ul>
  31. 34. Comparación 2005/ 2000 <ul><li>2005 </li></ul><ul><li>- Una descarga seguida de 2 min de RCP sin chequear signos </li></ul><ul><li>- dosis única 360 monobásico </li></ul><ul><li>- dosis única 150 bifásico </li></ul><ul><li>2000 </li></ul><ul><li>- 3 descargas seguidas </li></ul><ul><li>- dosis 200, 300, 360 </li></ul><ul><li>- sin dosis bifásico </li></ul><ul><ul><li>3 descargas eran con ondas monofásicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Desfibriladores bifásicos tiene tasa de exito mas alta </li></ul></ul><ul><ul><li>3 descargas toman hasta 37 o mas segundos en reanudar las compresiones torácicas </li></ul></ul>
  32. 35. <ul><li>Golpe precordial </li></ul><ul><li>Util en PCR monitorizado. </li></ul><ul><li>Éxito TV > FV </li></ul><ul><li>Via aérea </li></ul><ul><li>No debe interrumpir compresiones. Vent. 10 por min </li></ul><ul><li>Intubación < 30 seg. No hiperventilar. </li></ul><ul><li>Accesos vasculares </li></ul><ul><li>Via venosa periférica. </li></ul><ul><li>Osteoclisis </li></ul>
  33. 36. <ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>- Adrenalina: no hay evidencia que avale o refute su uso. Su efecto α produce vasoconstricción aumentando la presión de perfusión cerebral y coronaria. El aumento de flujo coronario aumenta la frecuencia de FV la probabilidad de ROSC. </li></ul><ul><li>Amiodarona: en FV refractaria mejora la sobrevida a corto plazo. Se administra 300 mg y luego 150 mg si hay FV ref. Post PCR se indica una infusion de 900mg en 24 horas. </li></ul><ul><li>Magnesio: no aumenta la sobrevida. Se adm. 2 gr en FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia. </li></ul><ul><li>Bicarbonato : no se recomienda su uso. Indicado en PCR por hipokalemia y antidepresivos tricíclicos. Controversia sobre utilización según pH durante PCR. </li></ul>
  34. 37. Ritmos no desfibrilables Actividad eléctrica sin pulso - Asistolia <ul><li>Actividad eléctrica cardiaca sin pulso palpable </li></ul><ul><li>Tienen actividad contráctil miocárdica pero muy débil para generar PA. </li></ul><ul><li>Se debe a causas reversibles, por lo que se pueden tratar cuando se indentifican oportunamente </li></ul><ul><li>La sobrevida es improbable salvo que tenga causa reversible y tratada. </li></ul>
  35. 38. Ritmos no desfibrilables. Actividad electrica sin pulso - Asistolia <ul><li>Manejo </li></ul><ul><li>- Iniciar RCP 30:2 y adrenalina 1 mg ev. </li></ul><ul><li>Asistolia en monitor. Comprobar derivaciones y cables sin detener RCP </li></ul><ul><li>Atropina. Supuesto exceso de tono vagal: 3 mg bloquea tono vagal </li></ul><ul><li>Luego de 2 minutos comprobar signos vitales. </li></ul><ul><li>¿Asistolia o FV fina? No desfibrilar, continuar RCP para mejorar perfil de FV y potencial respuesta a desfibrilación y obtención de ritmo de perfusión. </li></ul>
  36. 39. Causas potencialmente reversibles <ul><li>Considerarlas en todo PCR por tener tto especifico </li></ul><ul><li>4 H. </li></ul><ul><li>- H ipoxia. Se minimiza asegurando A y B. 02 100%. </li></ul><ul><li>H ipovolemia. Generalmente 2ª hemorragia. Trauma HDA, rotura Aneurisma Aorta Abdominal. </li></ul><ul><li>H ipo/ H iper kalemia. Historia sugerente y antec. </li></ul><ul><li>H ipotermia. Buen pronostico </li></ul>
  37. 40. <ul><li>Las 4 T </li></ul><ul><li>Neumotorax a T ensión. Dg y tto precoz. </li></ul><ul><li>T aponamiento cardiaco. Pericardiocentesis </li></ul><ul><li>Tóxicos . Tto de soporte y antídoto especifico. </li></ul><ul><li>T romboembolismo pulmonar masivo. Causa mas común de obstrucción circulatoria o mecánica. Considerar trombolisis. </li></ul>
  38. 43. Manejo Circulatorio <ul><li>Drogas usadas en PCR </li></ul><ul><li>Drogas antiarrítmicas </li></ul><ul><li>Fluidos </li></ul><ul><li>Vías de administración </li></ul>
  39. 44. Arritmias peri PCR <ul><li>Son manifiesto de patología subyacente agregando morbilidad. </li></ul><ul><li>En su evaluación considerar </li></ul><ul><li>Estabilidad del paciente </li></ul><ul><li>Naturaleza de la arritmia </li></ul>
  40. 45. Signos Adversos <ul><li>Evidencia de bajo GC </li></ul><ul><li>Taquicardia excesiva </li></ul><ul><li>Bradicardia excesiva . Menos de 40-60 lat </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Dolor torácico </li></ul>
  41. 48. Como Seguir? <ul><li>Programa a gran escala a nivel regional en BLS </li></ul><ul><li>131 activado en todo el país </li></ul><ul><li>Respuesta medica en la regulación </li></ul><ul><li>Desfibriladores automáticos en la comunidad </li></ul><ul><li>Todas las ambulancias con desfibrilador automático </li></ul><ul><li>ACLS como requisito para trabajo en urgencia </li></ul><ul><li>Estudio estadísticos de resultados </li></ul>

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