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Enfermedades anorrectales

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descripción de las enfermedades anorectales y su tratamiento

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Enfermedades anorrectales

  1. 1. INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA ACADEMIA DE CIRUGIA
  2. 2. H O U S T O N Q U I R U R G I C OCOLUMNAS DE MORGAGNI
  3. 3. RECTO • Mide 12 a 15 cm. de longitud y contiene 3 válvulas de Houston • La fascia de Waldeyer fija al anorrecto y la Denonvilliers separa al recto de la próstata y vesículas seminales en hombres y de la vagina en mujeres • En el recto distal esta el esfínter rectal interno que está rodeado del esfínter externo profundo y superficial subcutáneo. • El músculo puborrectal, ileocoxígeo y pubocoxígeo forman el piso pélvico . • Lo irriga la arteria rectal superior, rama de la mesentérica inferior, la arteria rectal media, rama de la iliaca interna, y de la rectal inferior, rama de la pudenda interna. • La vena rectal superior drena al sistema porta por la mesentérica inferior, la rectal media a la iliaca interna y la rectal inferior a la pudenda. • El plexo hemorroidal está debajo de las columnas de Morgagni.
  4. 4. ESPACIOS 1.- SUCUTÁNEO: Espacio perianal de Milligan, limitado arriba por el esfínter externo, abajo por la piel perianal y medial por el margen anal. 2.- CENTRAL: limitado arriba por los músculos longitudinales y abajo por el esfínter externo. 3.- INTERESFINTÉRICO: son 4 limitados arriba por los músculos esfintéricos longitudinales. 4.- ISQUIORRECTAL: a cada lado del anorrecto, su base la piel perianal, medial el elevador del ano y esfinter externo, lateral aponeurosis del obturador interno. 5.- PELVIRRECTAL: sobre los elevadores, limitados arriba por peritonéo, a los lados por el pubocoxígeo y medial por el recto 6.- SUBMUCOSO: por detrás de la mucosa anal y el esfínter interno Espacio de Minor: por detrás del ano.
  5. 5. ANO • Anorrecto de Harkins: 2 cm. arriba de la línea pectínea. • El canal anal quirúrgico mide 2 a 4 cm. a 2 cm. arriba y debajo de la línea dentada (Rowe). • La línea dentada o pectínea o zona de transición marca el margen entre epitelios mucoso columnar rectal y escamoso anal. • De la línea dentada nacen las columnas de Morgagni (5 a 10) que parten de las criptas anales (4 a 8). • Los abscesos criptoglandulares nacen en las criptas. • Sus linfáticos inferiores drenan a los ganglios inguinales.
  6. 6. EVALUACIÓN 1. Clínica 9. Angiografía 2. Anoscopía 10. Ultrasonido endorrectoanal 3. Proctoscopía 11. Manometría 4. Colon por enema 12. Neurofisiología 5. TAC 13. Evacuación 6. Colonoscopía virtual 14. Guayaco 7. IRMN 15. Copros 8. Tomografía con emisión de positrones. 16. Marcadores 17. Genética
  7. 7. Son dilataciones venosas de los plexos anal y perianal. Frecuentes, afectan alrededor del 5% de la población. Son secundarias a la elevación persistente de la presión venosa en el Plexo Hemorroidal.
  8. 8. Factores Predisponentes Estreñimiento con aumento de la presión durante la defecación. Estásis Venosa del Embarazo
  9. 9. HEMORROIDES
  10. 10. HEMORROIDES Son coginetes de tejido submucoso que contiene venulas, arteriolas y tejido muscular liso, localizados en el canal anal. 1) Plexo Lateral izquierdo a las 3. 2) Plexo Anterior derecho a la 1. 3) Plexo Derecho posterior a las 5. a) Trombosis. b) Sangrado. c) Prolapso.
  11. 11. HEMORROIDES (Drenaje venoso) • Hemorroides externas: distales a la línea dentada y cubiertas de anodermo. • Hemorroides internas: proximales a la línea dentada, cubiertas por mucosa anorrectal. • I grado. • II grado. • III grado. • IV grado.
  12. 12. 1. Las dilataciones pueden desarrollarse en el plexo hemorroidal inferior, localizándose, por debajo de la línea anorrectal que causan las HEMORROIDES EXTERNAS. 2. Pueden desarrollarse a partir de la dilatación del plexo hemorroidal superior, produciendo las HEMORROIDES INTERNAS. MORFOLOGIA
  13. 13. Dilataciones venosas submucosas, de pared fina que protruyen por debajo de la mucosa Anal o Rectal. Dada su posición expuesta y traumatizada, tienden a Trombosarse y con el tiempo a recanalizarse. Tambien pueden producirse ulceraciones superficiales, fisuras e infartos con estrangulamiento. HISTOLOGIA
  14. 14. Ingurgitación de pedículos vasculares en los plexos hemorroidales FISIOPATOLOGIA Dilatan Estiran Crecimiento de los Cojines Vasculares
  15. 15. HEMORROIDES FISIOPATOLOGÍA (hemorroides sintomáticas) Aumento en la presión del piso pélvico Ingurgitación de pedículos vasculares dilatación estiramiento crecimiento de cojines
  16. 16. Por Traumatismo Local del plexo hemorroidal Hemorragias Defecasión. Las heces dúras, Esfuerso prolongado Aumento de la presión abdominal
  17. 17. HEMORROIDES INCIDENCIA • Común en nuestro medio • La incidencia aumenta con la edad • Rara antes de los 20 años • Frecuencia similar en ambos sexos
  18. 18. Fibra en la dieta Consumo de agua Ejercicio Evitar esfuerzos y sentarse en el sanitario por mucho tiempo Evitar estreñimiento y diarreas
  19. 19. HEMORROIDES ETIOLOGÍA • Desconocida Factores predisponentes: • Degeneración de cojinetes hemorroidales • Comunicaciones arteriovenosas • Tendencia familiar • Postura erecta • Embarazo (cambios hormonales) • Constipación • Diarrea (aguda o crónica) • Aumento de la presión intrabdominal
  20. 20. CLASIFICACION Hemorroides Internas Grado I .- sangran con la defecación sin procidencia. Grado II .- procidencia a la defecación que se reduce espontáneamente. Grado III .- procidencia que requiere maniobras digitales para reducirse. Grado IV .- procidencia que no se puede reducir ( Hemorroides del grado II al IV pueden también presentar hemorragia)
  21. 21. HEMORROIDES CLASIFICACIÓN 1. Hemorroides externas 2. Hemorroides internas 3. Hemorroides mixtas
  22. 22. • Recubiertas por mucosa, suelen causar sangrado o se prolapsan. • NO producen dolor • Plenitud Rectal • Exudado mucoso • Goteo de Sangre rojo brillante Trombosis Necrosis HEMORROIDES INTERNAS
  23. 23. Bajo la piel anal pueden crecer con el tiempo por dilatación o trombosis repetida. Es posible que la piel que recubre se estire hasta desarrollar un apéndice cutáneo. En ocasiones un coágulo dentro de una hemorroide externa causará dolor intenso y puede originar hemorragias. Hemorroides EXTERNAS
  24. 24. Las Hemorroides Externas suelen causar dolor y prurito incluso después de una trombosis pequeña, porque se encuentra debajo de piel con inervación abundante.
  25. 25. SINTOMAS 1.Dolor y Hemorragia después de defecar 2.Esfuerzo intenso para defecar 3.Sangre mezclada con las heces 4.Eliminación de pus 5.Humedad constante 6.Drenaje mucoso e incontinencia CAUSA 1. Afección por úlcera/fisura 2. Anormalidad de Piso Pelvico 3. Neoplasia 4.Absceso o fístula, enfermedad inflamatoria 5. Condiloma acuminado 6. Prolapso Rectal
  26. 26. HEMORROIDES CUADRO CLÍNICO • Hemorroides externas SOLO causan síntomas cuando se complican con trombosis. • Dolor anal, masa violácea y dolorosa. • Hemorragia por ulceración • Cuando no se tratan se forman carúnculas anales (mariscos)
  27. 27. HEMORROIDES CUADRO CLÍNICO • Hemorroides internas; • Síntoma más frecuente RECTORRAGIA, usualmente sin dolor, aumentando con el estreñimiento o con evacuaciones diarreicas • Procidencia del tejido hemorroidario • Secreción mucosa y prurito anal Complicaciones: encarcelamiento, estrangulamiento y/o trombosis.
  28. 28. HEMORROIDES DIAGNÓSTICO • Historia clínica, examen físico • Anoscopía (hemorroides internas) DIFERENCIAL • Carcinoma del recto • C.U.C.I. • Disentería infecciosa • Prolapso rectal • Fisuras, fístulas o abscesos
  29. 29. TRATAMIENTO • Médico • Ligadura • Fotocoagulación infrarroja • Escleroterapia • Hemorroidectomía
  30. 30. TERAPEUTICA MEDICA Dieta Blanda Fibra Evitar esfuerzos Agua TRATAMIENTO
  31. 31. Se toma el tejido, se tira hacia el cilindro de un aplicador de una banda de caucho y esta ultima se coloca en la base del tejido hemorroidal, que se necrosa, esfacela y deja una cicatriz en el área del pedículo vascular que impide el prolapso del tejido o hemorragias adicionales. Ligadura Elastica
  32. 32. Es necesario tener cuidado para no colocar las bandas en la zona transicional o anodermo porque tiene una inervación Rica con fibras de dolor. Evitar colocarlas en el músculo esfínter interno profundo del ano ya que es posible que los síntomas de espasmo sean tan intensos que causen retención urinaria. Sepsis en pacientes con alteraciones inmuntarias
  33. 33. Se provoca fibrosis del pedículo vascular con calor en varias áreas del conducto anal para lograr el mismo resultado que la ligadura en pedículos más pequeños. Fotocoagulación
  34. 34. Se utiliza una combinación de fenol y aceite de almendras al 5% para detener la hemorragia de hemorroides de primer y segundo grados. La mezcla se inyecta a través de una aguja para raquia en la submucosa Esclerosis
  35. 35. COMPLICACIONES: Reacción alérgica Infección local Prostatitis Esclerosis
  36. 36. Coagulación del tejido hemorroidal:  N2líquido  Sonda de CO2 Tejido necrosado por licuefacción Inconvenientes:  Poco control de la profundidad de la congelación  Exudado profuso seropurulento de mal olor
  37. 37. Procedimiento:  10 min. por sitio para coagular el cojín hemorroidal Cicatriz resultante:  Evitar el prolapso  Hemorragias adicionales en hemorroides internas: I, II, III grado
  38. 38. Indicaciones:  Hemorroides grandes de III y IV Grado  Mixtas  Hemorroides incarceradas con trombosis aguda, dolor intenso y gangrena inminente Técnica cerrada:  Láser  Bisturí  Tijera  Cauterio Corte en elipse de los pedículos del cojín hemorroidal
  39. 39. Complicación:  Retención urinaria 10-50%  Hemorragia  Infección  Impacto fecal  Lesión del esfínter A largo plazo:  Estenosis anal Excisión circunferencial del anodermo y línea pectineada Procedimiento de Whitehead defectuoso
  40. 40. Trombosis aguda Incarceración de hemorroides mixtas Tratamiento conservador:  Reposo en cama  Ablandadores de heces o  Hemorroidectomía excisional: estándar de 3 cuadrantes
  41. 41. Extirpación del tejido trombosado.  Anestesia local  Dejando la herida abierta Riesgo de recurrencia de trombosis Pacientes con más de 48 h. de evolución: tratamiento conservador  Fomentos calientes  Aumento de la fibra de la dieta  Reblandecedores de las heces
  42. 42. HEMORROIDES TRATAMIENTO • Hemorroides externas no trombosadas, no requieren tratamiento (resección local) • Reblandecedores de las heces, adición de fibra en la dieta. • Indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: fracaso al tratamiento médico en hemorroides grado II
  43. 43. HEMORROIDES TRATAMIENTO • Hemorroides Grado I sin respuesta al tratamiento, grado II, y grado III requieren ligadura elástica , en caso de recurrencia esta indicada cirugía
  44. 44. HEMORROIDES TRATAMIENTO • Grado IV hemorroidectomía
  45. 45. FERGUSON
  46. 46. Definición. • Abertura en el anodermo en la parte media posterior o anterior justo distal a la línea pectineada. • Lesión ulcerosa benigna situada: • Comisura posterior del ano 90 % • 10% anteriores • 1 % ambas • Son aisladas
  47. 47. FISURA ANAL • Es un desgarro en el anodermo distal a la línea dentada, secundaria al paso de heces duras o diarrea, que causa espasmo del esfínter anal interno y causa dolor, incremento del desgarro e isquemia del aporte sanguíneo del anodermo, en la línea media posterior o en 15% línea media anterior. • DOLOR---------EPASMO---------ISQUEMIA.
  48. 48. SINTOMATOLOGIA • Dolor intenso a la defecación y hematoquezia. • Espasmo anal intenso doloroso duradero. • Observación de la fisura al separar las nalgas. • Resistencia al tacto, anoscopía y proctoscopía. • Pedículo cutáneo o papila hipertrófica interna.
  49. 49. Triada Clásica de Brodie: I. Úlcera en raqueta de bordes engrosados y bien definidos II. Hemorroide centinela (apéndice cutáneo externo) III. Papila anal hipertrófica
  50. 50. TRIADA DE BRODIE 1 2 3
  51. 51. Etiología • Idiopáticas o inespecíficas Trauma del conducto del anodermo por el paso de la materia fecal – Dura – Diarrea irritante prolongada • Dolor e irritación x la fisura causan espasmo del músculo esfínter interno subyacente que no se relaja durante la defecación • Enfermedad de Crohn • Enfermedades de transmisión sexual – Sífilis, herpes, SIDA • Tuberculosis
  52. 52. Estenosis postoperatorias o por trauma de la propia cirugía anal Isquemia Traumatismo obstétrico, desgarro por cuerpo extraño cortante o traumatismo yatrogénico secundario a la introducción de un espejo grande o a masaje prostático
  53. 53. Manifestaciones Clínicas  Dolor .Dolor .  La persistencia del dolor después de la defecación es debido al intenso espasmo esfinteriano Cambio en el habito intestinal  Laxantes, dieta, supresión de algunas evacuaciones para estreñirse Hemorragia Deformación del bolo fecal  Cuando la deformidad es constante en todas las evacuaciones sugiere la existencia de un anillo fibroso estenosante Alteraciones emocionales
  54. 54. Diagnóstico • Exploración Física • Pequeña tumoración semiesferica a veces edematosa, situado en alguna de las comisuras anales • Se descubre el extremo distal de la ulcera con bordes netos e irreglares poco elevado y de fondo rojizo o rosado, liso a veces sangrante • Examen digital – Úlcera – Espasmo e hipertrofia del músculo esfínter interno • Manometría anal • Anoscopio
  55. 55. TRIADA DE BRODIE 1 2 3
  56. 56. Diagnóstico Diferencial Ulcera anal por enfermedad inflamatoria colorrectal Ulcera anal luética (sífilis) Ulcera anal por enfermedades hematológicas Neoplasia anal ulcerada Ulceración tuberculosos SIDA
  57. 57. Tratamiento Médico • 90% cicatrizará • Ablandadores de las heces • Adición de volumen a la dieta • Baños de asientos calientes • Nitroglicerina tópica al 0.2 a 0.5% para relajar el esfínter anal (80% cicatrización) • Inyección de toxina botulínica para paralizar el esfínter • Hidrocortisona a 1%
  58. 58. TRATAMIENTO MÉDICO • En aguda es útil, en crónica solo en 50 a 60% • Fibra en la dieta. • Reblandecedores de heces. • Sediluvios con agua tibia. • Lidocaina con hidrocortisona ungüento. • Dialtiazem oral o tópico. (Nitroglicerina). • Arginina (donador de oxido nítrico). • Betanecol (agonísta muscarínico). • Toxina botulínica.
  59. 59. Tratamiento Quirúrgico • Estiramiento • 40% hay recurrencias • Incontinencia parcial • Procedimiento de elección: • Esfinterectomía anal interna lateralEsfinterectomía anal interna lateral • Éxito 90 a 95% • Suele practicarse en el área posterolateral del ano, se secciona aproximadamente 1 cm. de músculo esfínter interno
  60. 60. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Es útil en la crónica. • Esfinterotomía lateral interna. • Mejora el dolor en 95%. • Recurrencia en < 10%. • Incontinencia a flatos 5 a 10%.
  61. 61. SEPSIS ANORRECTAL Y ABSCESO CRIPTOGLANDULAR • Se origina en la infección de una glándula anal o criptoglandular localizada en el plano interesfintérico. El conducto transverso del esfínter interno vacía en las criptas anales a nivel de la línea dentada. La infección se absceda y se disemina a varios planos de los espacios perianal y perirrectal.
  62. 62. 1. ESPACIO PERIANAL Rodea al ano y se comunica con la grasa de las nalgas. Es el más común y aparece como una tumoración dolorosa en el margen anal. Se disemina a través del esfínter externo por debajo del puborrectal y causa el absceso Isquiorrectal.
  63. 63. 2. ESPACIO INTERESFINTÉRICO • Separa los esfínteres interno y externo, se continua con el espacio perianal distalmente y se extiende cefálicamente a la pared rectal. • Difíciles de diagnosticar
  64. 64. 3. ESPACIO ISQUIORRECTAL O FOSA ISQUIORRECTAL • Dos espacios localizados lateral y posterior al ano, limitados medialmente por el esfínter externo, lateralmente por el isquion, superior por el elevador del ano e inferior por el septum transverso. • Se comunican posteriormente sobre por el ligamento anocoxígeo por debajo del músculo elevador del ano, formando el espacio anal profundo.
  65. 65. 4. ESPACIO SUPRAELEVADOR Y PÉLVICO. • Corre sobre el elevador del ano a uno y otro lado del recto, se comunica posteriormente. • Poco comunes, son extensión de interesfinterianos e isquiorrectales o intraperitoneales.
  66. 66. DIAGNOSTICO • Dolor anal de intensidad variable que se exacerba con la marcha, tos o estreñimiento • Masa perianal visible y palpable. • Fiebre, retención urinaria y sepsis. • TAC o RMN.
  67. 67. TRATAMIENTO • ABSCESO PERIANAL • Drenaje en cruz con recorte de los extremos • Antibioticoterapia • ABSCESO ISQUIORRECTAL • Drenaje uni o bilateral si es en herradura, con hemostasia de la fosa (s)
  68. 68. TRATAMIENTO • ABSCESO SUPRAELEVADOR • Drenaje transrectal • Drenaje por la fosa isquiorrectal • Drenaje transabdominal.
  69. 69. DEFINICION: una fístula deberá tener cuando menos dos aberturas y comunicarse por un conducto hueco ETIOLOGIA: • Inespecíficas: absceso anorrectal • Especificas: infecciones por traumatismo, fisuras, tuberculosis, enfermedad de Crohn, carcinoma, actinomicosis, Chlamydia
  70. 70. FISTULA ANAL • 50% SECUNDARIAS A DRENAJE DE ABSCESO CRIPTOGLANDULAR. • SE ORIGINA EN LA CRIPTA INFECTADA
  71. 71. FISIOPATOLOGIA • Consiste en una cripta infectada y un absceso que se extiende hacia el sitio del trayecto
  72. 72. CLASIFICACION • Subcutáneas • Submucosa • Intramuscular • Submuscular • Anterior • Posterior • Única • Compleja o en herradura • Regla de Salmon Goodsall
  73. 73. CLASIFICACION DE PARKS 1. INTERESFINTERIANAS: el trayecto fistuloso pasa a través de ambos esfínteres, es decir el espacio interesfinterico. 2. TRANSESFINTERIANAS:si el trayecto atraviesa ambos esfinteres, resulta un absceso isquiorrectal. El trayecto pasa a través del esfínter externo hacia la fosa isquiorrectal y luego a la piel 3. SUPRAESFINTERIANO: cuando inicialmente el trayecto es interesfinteriano, se dirige hacia arriba, pasa por debajo o alcanza el músculo puborrectal y finalmente forma su orificio fistuloso secundario en piel perianal 4- EXTRAESFINTERIANAS: el trayecto pasa desde la piel perianal, a la fosa isquiorrectal a través del músculo elevador del ano y finalmente al recto. El trayecto se extiende completamente por fuera del mecanismo esfinteriano
  74. 74. DIAGNOSTICO • Drenaje persistente por orificio externo o interno. • Trayecto fibroso palpable. • Regla de Salmon Goodsall: Las fístulas con un orificio anterior externo comunican con una abertura interna por un trayecto corto radial. Las fístulas con un orificio externo posterior trazan una curva a la línea media posterior
  75. 75. TRATAMIENTO • Fistulotomía • Esfinterotomía • Drenaje y seton • Desviación fecal (colostomía) • Colgajo endorrectal • Coágulo de fibrina.
  76. 76. TRATAMIENTO • Erradicar la sepsis sin alterar la función anorrectal. • Fistulotomía, no fistulectomía • Legrado • Cauterización • Drenaje • Para fístulas altas es recomendable un setón • Colgajo endorrectal( para conservar función anorrectal)
  77. 77. DIAGNOSTICO • Antecedentes de un abscesos anorrectal • Signos y síntomas • Inspección, palpación, tacto rectal y exploración con anoscopia y rectosigmoidoscopia • Orificio primario • Orificio secundario • Relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano • Patología asociada
  78. 78. DIAGNOSTICO • FISTULOGRAFIA: requiere de la inyección de un medio de contraste a través del orificio secundario • TAC
  79. 79. FISTULA RECTOVAGINAL FISTULA SITUACION CAUSA TX Recto Vaginal Baja Línea pectinada y vaginal Lesiones obstétricas, penetración de cuerpo extraño, enfermedad de Crohn Colgajo endorrectal por deslizamiento Recto Vaginal Media Situada entre ambas Extensión de un absceso Extirpación quirúrgica de un tumor enfermedad de crohn Colgajo endorrectal por deslizamiento Recto Vaginal Alta Abertura cerca del cuello Enfermedad de Crohn, lesion por radiación o quirúrgica Diverticulitis Vía transabdominal que permita resecar tejido enfermo
  80. 80. BIBLIOGRAFIA • Schwartz’s Principles of surgery. Eighth edition. McGraw-Hill. 2015. • Complicaciones Anatómicas en Cirugía General. John E. Skandalakis. McGraw- Hill. 1984. 223 – 253.

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