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LESIONES DEL LECHO
UNGUEAL
Jose Serrano Smith
Anatomía de la uña.
1. matriz ungueal.
2. lecho ungueal
3. la lámina o cuerpo ungueal
4. la porción proximal del pliegue
epidérmico sobre la uña
(eponiquio)
5. la porción lateral del pliegue
epidérmico (paroniquio),
6. el extremo distal (hiponiquio)
EVALUACIÓN DE LA UÑA.
Antecedentes.
antecedentes
médicos
Exposición a
sustancias
toxicas
Examen de las
uñas.
Coloración
crecimientos
de tejidos
Descamación
alteraciones
vasculares
SURCOS
TRANSVERSALES
Líneas de Beau.
son el resultado de una
detención temporal de la
proliferación de la matriz
ungueal proximal y aparecen
como un surco transversal que
avanza hacia la parte distal de
la uña
Desbridamiento
Onicomadesis
El desprendimiento del cuerpo
de la uña de la porción proximal
por un surco que atraviesa todo
su espesor .
Es el resultado de una injuria
más severa de la matriz ungueal
SURCOS
LONGITUDINALES.
Distrofia canaliforme de Heller
La distrofia ungueal medial,
es una forma distintiva de
surco longitudinal
caracterizado por un canal
paramediano o partición de la
lámina ungueal de una o más
uñas
Onicorrexis
La onicorrexis ocurre cuando
los surcos superficiales en la
lámina ungueal llevan a
partición o división distal.
Suele verse en alteraciones
nutricionales como déficit de
minerales
Punteado (pitting).
El punteado ungueal es el resultado
de áreas de queratinización anormal
de la matriz ungueal que producen
focos de células paraqueratósicas en
la superficie dorsal de la lámina
ungueal a medida que la uña crece
haciendo su aparición más allá de la
cutícula (uña en dedal)
Punteado ungueal en psoriasis.
Traquioniquia.
Alteración de la lámina o cuerpo ungueal
caracterizada por rugosidad, crestas
longitudinales excesivas, punteado,
engrosamiento de la cutícula y pérdida de
brillo distal dando el aspecto como si se le
hubiese pasado un papel de lija a la uña.
Es el resultado de múltiples focos de
queratinización defectuosa de la matriz
ungueal proximal.
Compromete la mayoría o
todas las uñas y por eso es
llamada también “distrofia
de las veinte uñas” Ocurre
predominantemente en
niños, puede ser idiopática o
estar asociada a otras
enferemdades de piel, más
comúnmente psoriasis,
liquen plano, alopecia
areata o eccema atópico.
Leuconiquia.
manchas o estrías blancas opacas que a
menudo desaparecen antes de alcanzar el
extremo distal de la uña. Se producen por
queratinización defectuosa de la matriz distal
con persistencia de las células
paraqueratósicas en la superficie ventral de la
lámina ungueal.
La leuconiqua punctata es debida a
microtrauma y se ve típicamente en las uñas
de las manos en niños (
Melanoniquia longitudinal.
banda de pigmentación marrón a negra
de la uña, debido a la presencia de
melanina en la placa ungueal. La
melanoniquia longitudinal puede
aparecer como una banda única,
afectando una uña o presentarse como
múltiples bandas que afectan varias uñas.
La última forma se ve más comúnmente
en individuos de piel oscura
Melanoniquia étnica vista comúnmente en indviduos de piel oscura.
Múltiples bandas de melanoniquia longitudinal vista en individuos de piel oscura
El signo de Hutchinson es la
diseminación periungueal del
pigmento en los pliegues
proximal o laterales (eponiquio,
paroniquio) . Este dato es muy
importante porque aumenta la
probabilidad de que la causa de
la melanoniquia se deba a
melanoma subungueal.
El signo de Hutchinson puede verse en
alrededor de un tercio de los casos de
lentigo o nevos y otras condiciones
benignas como el síndrome de Laugier-
Hunziker (pigmentación mucosa). En
estos casos se lo denomina signo de
pseudo-Hutchinson
Activación melanocítica.
La activación melanocítica
(también llamada estimulación
melanocítica), causa un
aumento en la pigmentación
melánica del epitelio de la
matriz ungueal sin aumento del
número de melanocitos
Melanoniquia longitudinal. Múltiples estrías lineales pigmentadas en la uña, comunes en
individuos de piel oscura. La verruga en el eponiquio del pulgar es un hallazgo no
relacionado.
Aproximadamente 70 por ciento de los
casos de melanoniquia longitudinal en
adultos resultan Factores fisiológicos
(étnicos, embarazo), traumáticos,
dermatológicos, sistémicos (porfiria,
alcaptonuria, argiria, hemosiderosis,
Addison, acromegalia, hipertiroidismo
etc ect), o iatrogénicos (metotrexato)
pueden ser la causa de base.
La melanoniquia causada por la
activación de melanocitos a menudo
afecta varias uñas y ocurre más
frecuentemente en pacientes con piel
oscura (melanoniquia étnica)
Figura 25. Melanoniquia causada por hidroxiurea.
Hiperplasia melanocítica.
La melanoniquia longitudinal causada por
proliferación de melanocitos dentro de la
matriz ungueal o en el epitelio del lecho
ungueal es un desafío diagnóstico para los
clínicos y patólogos. Diferenciar entre
lesiones pigmentadas benignas de la uña
(lentigo o nevus) de un melanoma
incipiente suele ser extremadamente
dificultoso.
El léntigo y los nevos aparecen como
bandas marrones de menos de 3 a 5 mm
de ancho . En alrededor de un tercio de los
casos hay pigmentación periungueal
asociada (signo de pseudo-Hutchinson)
Lentigo de la matriz ungueal
El léntigo parece más homogéneo, finas líneas grises longitudinales sobre un fondo gris.
Eritroniquia longitudinal.
estría rosada a roja a lo largo de la placa
ungueal que corresponde a una banda más
fina, y a la vez más transparente de la uña. La
eritroniquia longitudinal es causada por una
reducción focal de la función de la matriz
distal. El lecho ungueal está menos
comprimido por la uña en ese sector por lo
que los vasos hacen que su contenido de
hemoglobina resulte más visible.
Las hemorragias en astilla (“splinter
hemorrhages”) son comúnmente
encontradas en la eritroniquia longitudinal.
La porción afinada de la uña se extiende
hasta el borde libre distal y es fácilmente
traumatizada durante las actividades diarias
lo que da como resultado una separación y
una forma en v. Una hiperqueratosis reactiva
del hiponiquio subyacente puede ocurrir.
La eritroniquia localizada en un solo dedo
afecta una uña (eritroniquia longitudinal
monodactilar) y puede estar asociada con
tumores benignos y malignos
Eritroniquia longitudinal secundaria a melanoma in situ.
Tumores
Onichopapiloma Disqueratoma verrucoso. Tumor glómico.
Carcinoma de células
escamosas (incluyendo
carcinoma de células
escamoas insitu
(enfermedad de
Bowen).
Melanoma amelanótico.
Hemorragias en astilla (Splinter
hemorrhages)
Las hemorragias en astillas son
pequeñas líneas longitudinales de
color rojo a negro debajo de la placa
ungueal. En general se localizan en
la porción más distal del lecho
ungueal y representan la ruptura de
los capilares del lecho ungueal que
están orientados longitudinalmente
Hemorragia en astilla del dedo gordo.
Hemorragia en astilla traumática, ubicada distalmente en el lecho ungueal.
Las hemorragias en astilla que son
debidas a enfermedades sistémicas
(por ejemplo endocarditis infecciosa)
se ven a menudo proximales en el
lecho ungueal, mientas que aquellas
causadas por traumas son distales.
Sin embargo todas las hemorragias en
astilla crecen distalmente
Hemorragia en astilla en un paciente con endocarditis bacteriana por estreptococo del
grupo B. Se aprecia como dato semiológico adicional el color pálido del lecho ungueal y de
la piel del dedo como consecuencia de la anemia en el contexto de endocarditis.
Onicolisis.
La onicolisis se define como una
separación distal o distal y lateral
del lecho ungueal, y/o de las
estructuras que la sostienen tales
como el hiponiquio o los pliegues
laterales. La porción onicolítica
parece blanca debido al aire debajo
de la uña.
La onicolisis puede asociarse a muchas
condiciones incluyendo trauma, trabajo de las
manos en ambiente húmedo, psoriasis, liquen
plano, medicamentos, onicomicosis,
dermatitis de contacto, alérgica o por
irritantes, o a síndrome de las uñas amarillas.
En casos de onicolisis crónica inexplicada, el
carcinoma escamoso subungueal debe
incluirse en la lista de diagnósticos
diferenciales. (44)
La onicolisis es una condición predisponente
para infecciones subungueales secundarias por
levaduras del tipo de la cándida, o bacterias
del tipo de Pseudomona
aeruginosa o Staphylococcus aureus. Si la
infección es sospechada, los cultivos deben ser
obtenidos y comenzar tratamiento
antifúngico o antibacteriano.
El manejo de la onicolisis apunta a identificar y
tratar la causa desencadenante
Las
medidas
generales
para el
tratamiento
de toda
onicolisis
incluye
• Mantener las uñas
cortas.
• Evitar trauma.
• Evitar contacto
con irritantes.
• Mantener secas
las uñas (evitar
humedad).
• Evitar cosméticos.
• Proteger las
manos del frío o
climas ventosos.
Hiperqueratosis subungueal.
La hiperqueratosis subungueal es
debido a una queratinización anormal
del lecho ungueal distal y del hiponiquio
con acumulación de escamas debajo de
la placa ungueal distal.
Las causas más comunes incluyen
psoriasis, onicomicosis, trauma y
eccema.
Psoriasis ungueal con hiperqueratosis subungueal.
Marcada hiperqueratosis subungueal en un paciente con psoriasis.
INFECCIONES.
Onicomicosis
Una infección fúngica de
la unidad ungueal, se
caracteriza por
decoloración,
engrosamiento y
deformidad de las uñas
Figura 36. Onicomicosis subungueal distal.
Onicomicosis subungueal distal.
Decoloración e hiperqueratosis subungueal presentes en la uña. El área inmediatamente
adyacente a la cutícula no está incluida todavía.
Onicomicosis subungueal proximal.
Coloración blanca proximal de la uña. El pliegue ungueal no está afectado.
Onicomicosis subungueal proximal.
Coloración blanquecina bajo la uña.
Onicomicosis subungueal proximal.
INFECCIÓN
BACTERIANA.
Paroniquia aguda.
La paroniquia aguda es la infección más
común de la mano y típicamente es el
resultado de injuria local del pliegue
ungueal.
Puede ocurrir también como
complicación de paroniquia crónica
causada por S. aureus. Otras bacterias
incluyen P. aeruginosa, pueden
causar paroniquia aguda.
Paroniquia aguda.
Inflamación, eritema y colección purulenta presentes en un paciente con paroniquia
aguda.
Figura 42. Paroniquia aguda.
Paroniquia aguda resultado de la infección del pliegue lateral de la uña, que puede ser el
resultado de una herida, mordedura, trauma menor, manicuría y en niños por succión del
dedo.
Dactilitis Ampollosa Distal.
La dactilitis ampollosa distal es una infección
localizada que afecta el pulpejo del dedo o la
región más distal de la última falange de los
dedos. Ocurre en niños y adultos. Una bulla
tensa, no dolorosa, oval, llena de un líquido
seropurulento no espeso usualmente en la
punta del pulpejo, que puede extenderse
dorsalmente y comprometer el pliegue
ungueal proximal y lateral
En los cultivos de esas ampollas
generalmente desarrolla estreptococo beta
hemolítico grupo A y menos frecuentemente
S. aureus
Dactilitis ampollosa distal.
Panadizo (infección del espacio del pulpejo
del dedo)
El panadizo es una infección aguda
del espacio pulpar o yema del dedo de
la mano generalmente el pulgar o el
índice .
El absceso se forma en el pequeño
compartimiento de la yema o pulpa
del dedo separado por septos fibrosos
Figura 46. Panadizo del índice.
Síndrome de las uñas verdes.
P. aeruginosa, una bacteria transmitida por el
agua o los líquidos en general, puede
secundariamente infectar uñas injuriadas o con
onicolisis.
La infección se caracteriza por un color azul-
verdoso en la placa ungueal debido a la
deposición de piocianina, un pigmento azul-
verdoso producida por esta bacteria.
La pigmentación con piocianina puede persistir
por meses a pesar de un tratamiento adecuado.
Infección por Pseudomona. Aeruginosa. Síndrome de la uña verde.
INFECCIONESVIRALES.
Verrugas.
La infección por papillomavirus humano es
la infección viral más común de la uña.
pliegue ungueal y menos frecuentemente en
el lecho ungueal .
pliegue proximal producen una rugosidad
en la placa ungueal y una distrofia de la
misma.
lecho ungueal pueden causar onicolisis.
periungueales y subungueales son
especialmente resistentes al tratamiento
agresivo de las mismas puede generar
distrofia ungueal permanente.
Verrugas periungueales.
Panadizo Herpético.
El panadizo herpético es una infección por virus
del herpes simplex (HSV) de la mano que afecta el
área periungueal del dedo.
La infección es adquirida por inoculación directa
del virus siguiendo un trauma menor.
El panadizo herpético típicamente ocurre en
niños quienes succionan sus dedos durante una
gingivoestomatitis herpética primaria, pero
también esta descripto como riesgo ocupacional
en personal de la salud (sobre todo dentistas).
Panadizo herpético.
Además d eritema, inflamación y dolor, el panadizo herpético se caracteriza por la
presencia de lesiones vesiculares o pustulares. Los pacientes pueden experimentar también
fiebre, linfangitis y linfadenopatías axilares o axilares.
TUMORES BENIGNOS.
Fibroma.
Los fibromas de las uñas son
tumores benignos del tejido
conectivo que se originan más
comúnmente en la matriz ungueal.
Sin embargo también pueden
asentar en el lecho ungueal o en el
pliegue ungueal proximal y
extenderse a la placa ungueal.
Hay varios tipos de fibromas ungueales
incluyendo:
Fibroqueratoma periungueal adquirido. Es un
tumor adquirido que se presenta como un pequeño
crecimiento o carnosidad con una punta
queratósica. Generalmente es secundario a un
trauma local
Dermatofibroma. Es un un tumor con forma de
arveja que usualmente se desarrolla
espontáneamente
Tumor de Koenen (fibroma periungueal). El tumor
de Koenen es un fibroma periungueal o
subungueal que se desarrolla en 50 por ciento de
los pacientes con esclerosis tuberosa durante la
niñez y adolescencia. Los tumores de Koenen
ocurren más comúnmente en las uñas de los pies
que en las de la mano. Se presentan como
múltiples crecimientos digitados, eritematosos,
polipoides, y pueden producir surcos
longitudinales en la placa ungueal debido a
compresión de la matriz
Fibroqueratoma periungueal adquirido.
Fibroma subungueal.
Fibroma ungueal. Fibroma periungueal en esclerosis tuberosa. Tumor de Koenen.
Onicomatricoma.
tumor benigno fibroepitelial
que se origina en la matriz
ungueal.
Bandas longitudinales de
ancho variable.
Hemorragias en astilla de la
porción proximal de la placa
ungueal.
Elevaciones o rugosidades
longitudinales prominentes
con cavidades como los
carcomas o parásitos de la
madera.
Curvatura transversa de la
placa ungueal aumentada.
La avulsión de la placa
ungueal en el
onicomatricoma revela
proyecciones como dedos
originándose en un tumor
velloso de la matriz ungueal.
Onicomatricoma.
Quiste mixoide digital o pseudoquiste
mixoide.
presenta típicamente como un nódulo
translúcido en el dorso de los dedos
entre la articulación interfalángica distal
y el pliegue ungueal proximal.
Se localiza más frecuentemente en los
dedos radiales.
Resulta de la degeneración mucoide del
tejido conectivo y/o líquido articular de
una articulación interfalángica distal
osteoartrítica , histológicamente no
tiene un epitelio que lo tapice.
pseudoquiste mixoide.
Un amplio rango de terapias son usados
para esta patología incluyendo
compresión digital, crioterapia,
inyecciones esclerosantes o escisión
quirúrgica. El drenaje espontáneo del
quiste mixoide digital es un factor de
riesgo para artritis séptica y es una
indicación de extirpación del mismo.
Quiste mixoide digital.
Granuloma Piogénico.
El granuloma piogénico es un tumor vascular
benigno que se presenta como un nódulo polipoide
de rápido desarrollo, de aspecto sésil, compuesto
por tejido de granulación rojo, friable que sangra
fácilmente . El granuloma piogénico puede afectar el
pliegue ungueal o ser subungueal y penetrar la placa
ungueal. Los granulomas piogénicos
subungueales asientan en la matriz ungueal y
producen deformidad localizada de la placa ungueal.
El trauma local o medicamentos han estado
asociados con el desarrollo de granulomas
piogénicos periungueales o subungueales.
Granuloma piogénico subungueal.
Tumores glómicos.
Los tumores glómicos son tumores benignos
raros compuestos por células que recuerdan las
células lisas del cuerpo glómico normal.
Se presenta como una lesión purpúrica o azul
debajo de la placa ungueal
Los síntomas incluyen dolor paroxístico,
sensibilidad al frío, sensibilidad y dolor exquisito.
El diagnóstico se hace basado en el aspecto
clínico y en los antecedentes de dolor paroxístico
y sensibilidad al frío.
Las imágenes de RMN o ultrasonografía de alta
frecuencia pueden ser útiles para confirmar la
sospecha clínica y evaluar el tamaño y la
localización preoperatoria del tumor. El examen
histológico una vez escindido confirma el
diagnóstico.
Tumor glómico.
Un niño de 13 años desarrolló un nódulo muy doloroso en el lecho ungueal de su dedo
gordo derecho. La biopsia reveló un tumor glómico.
Exostosis Subungueal.
La exostosis subungueal es un tumor
osteocartilaginoso que ocurre más
comúnmente en la cara dorsomedial de la punta
del dedo gordo del pie en adolescentes o adultos
jóvenes. En su estadio temprano, el tumor
típicamente se presenta como nódulo firme, de
un color blanco aporcelanado, con un collarete
que se extiende desde debajo de la porción distal
de la uña, causando onicolisis rojiza .
Con el tiempo, el tumor se hace hiperqueratósico.
El dolor es variable y puede estar ausente en
algunos pacientes. Las radiografías pueden
confirmar el diagnóstico.
El tratamiento es la escisión quirúrgica.
TUMORES MALIGNOS.
Carcinoma de células escamosas.
El carcinoma de células escamosas incluyendo el
carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de
Bowen), es el tumor maligno más frecuente de la uña,
ocurriendo más a menudo en el lecho ungueal o en los
surcos laterales. El trauma, la exposición a radiación y la
infección con papiloma virus humano tipo 16 y 18 son
factores predisponentes para carcinoma de células
escamosas.
El cuadro clínico del carcinoma de células escamosas
periungueal o subungueal es generalmente inespecífico,
causando a menudo dificultades en el diagnóstico lo que
redunda en un diagnóstico tardío la mayoría de las
veces. El carcinoma de células escamosas de lecho
ungueal o del surco lateral puede presentarse como una
hiperqueratosis, una onicolisis persitente, una
eritroniquia longitudinal, verruga, paroniquia, distrofia
ungueal o masa subungueal . Debe ser sospechado
cuando una verruga o lesión queratósica del surco lateral
de la uña o del pliegue lateral persiste o recurre después
de la crioterapia u otro tratamiento para las verrugas. Eritroniquia longitudinal secundaria a carcinoma de células escamosas.
Melanoma.
El melanoma del aparato ungueal es una
forma de melanoma acral que asienta en
la matriz ungueal. Es un tumor raro y da
cuenta de 1 a 3 por ciento de los
melanomas que ocurren en la población
blanca y 15 a 30 por ciento de los
melanomas en pacientes de piel oscura.
En dos tercios de los casos el melanoma
ungueal se presenta como una raya o
línea marrón a negra en la placa ungueal
conocida como melanoniquia. En un
tercio de los casos el melanoma ungueal
es amelanótico y se presenta como masa
ungueal o anormalidad en la placa
ungueal.
En dos tercios de los casos el melanoma
ungueal se presenta como una raya o
línea marrón a negra en la placa ungueal
conocida como melanoniquia . En un
tercio de los casos el melanoma ungueal
es amelanótico y se presenta como masa
ungueal o anormalidad en la placa
ungueal.
Melanoma lentiginoso acral.
Melanoma lentiginoso acral in situ del dedo índice izquierdo de un paciente de 74 años que
se presentó como una estría pigmentada linear (melanoniquia estriada) con signo de
Hutchinson (pigmentación del pliegue proximal (eponiquio) y lateral (paroniquio) de la
uña.
ENFERMEDADES DE PIEL
CON COMPROMISO
UNGUEAL.
Psoriasis.
La psoriasis es la
dermatosis que más
frecuentemente
compromete las uñas
Los hallazgos clínicos de la psoriasis
incluyen: Punteado ungueal
(“pitting”). Es el signo más común
de la psoriasis ungueal.
Parches asalmonados en el lecho
ungueal. También llamados “gotas
de aceite”, son áreas irregulares de
coloración amarilla o rosada en el
lecho ungueal visibles a través de la
placa ungueal como resultado de la
inflamación psoriásica
La onicolisis y la hiperqueratosis
subungueal puede ser la única
manifestación de psoriasis
Signo de la gota de aceite (“oil drops”) y onicolisis distal en un paciente cn psoriasis.
Decoloración de la placa ungueal y onicolisis distal (separación de la uña del lecho
ungueal). Paciente con psoriasis.
Paraqueratosis Pustulosa.
trastorno ungueal que se da casi exclusivamente en
niños.
En la mayoria de los casos la enfermedad está
limitada a una uña, usualmente el pulgar o el índice
y se presenta con onicolisis distal, descamación en
la punta del dedo e hiperqueratosis subungueal. La
paraqueratosis pustulosa comienza con una
inflamación eccematosa aguda de la piel
periungueal causando hiperqueratosis y
engrosamiento de los bordes libres de las uñas. La
descamación es más marcada que la pustulación. El
curso es a menudo prolongado y las recurrencias la
regla. La regresión espontánea suele ocurrir en la
pubertad.
Paraqueratosis pustulosa.
Liquen Plano.
Fisuras ungueales bilaterales en liquen plano ungueal
El liquen plano es una condición
inflamatoria de etiología
desconocida que afecta la piel,
mucosas, folículos pilosos y uñas.
Aproximadamente 10 a 25 por ciento de
los pacientes con liquen plano tienen
compromiso ungueal. El liquen plano
de las uñas ocurre más frecuentemente
en la población adulta y típicamente
afecta varias o la mayoría de las uñas.
Los hallazgos clínicos en el liquen plano varían
de acuerdo al sitio de compromiso dentro del
aparato ungueal. El liquen plano de la matriz
ungueal produce surcos longitudinales,
afinamiento de la placa ungueal, fisuras
longitudinales traconiquia y eritema de la
lúnula. La hiperpigmentación postinflamatoria
del pliegue proximal y la melanoniquia
longitudinal también pueden ocurrir cuando
hay compromiso de la matriz ungueal. El liquen
plano del lecho ungueal puede ocurrir en
conjunción con el compromiso de la matriz
ungueal y se caracteriza por onicolisis con o sin
hiperqueratosis subungueal.
El liquen plano de las uñas puede ser
rápidamente progresivo. La distrofia
ungueal permanente en las formas de
anoniquia (ausencia de la uña) y
pterigium dorsal (extensión y
adherencia del pliegue ungueal
proximal al lecho ungueal como
consecuencia de cicatrización de la
matriz ungueal)
Traconiquia inducida por liquen plano
Alopecía areata.
El compromiso de la uña ocurre en aproximadamente 50
por ciento de los niños y 20 por ciento de los adultos con
alopecia areata. Los cambios ungueales pueden no
ocurrir al mismo tiempo que la pérdida de pelo y son
más comunes en hombres y en casos severos.
Las alteraciones pueden comprometer una o más uñas e
incluir eritema moteado de la lúnula (“lúnula
manchada” “spotted lunula”), surcos longitudinales o
traconiquia y punteado geométrico (múltiples,
pequeños y superficiales punteados distribuidos a lo
largo de líneas longitudinales y transversas de la placa
ungueal
Traconiquia.
Superficie rugosa de las placas ungueales con surcos longitudinales presents en este
paciente con traconiquia secundaria a alopecia areata.
Enfermedad de Darier.
también llamada queratosis folicular, es una condición
dominante autosómica caracterizada por pápulas
hiperqueratósicas grasosas en regiones seborreicas.
Aproximadamente 90 por ciento de los pacientes con
enfermedad de Darier tienen compromiso ungueal.
Las uñas de la mano se afectan más que las de los pies. El
compromiso de la matriz ungueal resulta en onicorrexis
(fragilidad capilar), partición, fragilidad y estrías longitudinales
rojas y blancas en la placa ungueal. El compromiso del lecho
ungueal se caracteriza por hiperqueratosis subungueal y muescas
en forma de V en la placa ungueal distal y en su borde libre. Las
pápulas queratósicas pueden presentarse sobre el pliegue
ungueal proximal.
Desbridación Tópico Vía general Alilaminas
(terbinafina)
Azaoles
(fluconazol )
Recepción
quirúrgica
Transversales X
Longitudinales X
Fúngicas X KOH 250mg/dos
veces al día 12-
14 meses
12 meses 100-
200mg/ día,
hasta la uña sea
sana
Bacterianas X
Virales aciclovir
Tumor benignos Cirugía de Mohs
o amputar el
dedo
Tumor maligno
Enfermedades de
la piel con
compromiso
ungueal
Glucortico
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prednison
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Lesiones del lecho ungueal

  • 2. Anatomía de la uña. 1. matriz ungueal. 2. lecho ungueal 3. la lámina o cuerpo ungueal 4. la porción proximal del pliegue epidérmico sobre la uña (eponiquio) 5. la porción lateral del pliegue epidérmico (paroniquio), 6. el extremo distal (hiponiquio)
  • 3. EVALUACIÓN DE LA UÑA. Antecedentes. antecedentes médicos Exposición a sustancias toxicas Examen de las uñas. Coloración crecimientos de tejidos Descamación alteraciones vasculares
  • 5. Líneas de Beau. son el resultado de una detención temporal de la proliferación de la matriz ungueal proximal y aparecen como un surco transversal que avanza hacia la parte distal de la uña Desbridamiento
  • 6. Onicomadesis El desprendimiento del cuerpo de la uña de la porción proximal por un surco que atraviesa todo su espesor . Es el resultado de una injuria más severa de la matriz ungueal
  • 8. Distrofia canaliforme de Heller La distrofia ungueal medial, es una forma distintiva de surco longitudinal caracterizado por un canal paramediano o partición de la lámina ungueal de una o más uñas
  • 9. Onicorrexis La onicorrexis ocurre cuando los surcos superficiales en la lámina ungueal llevan a partición o división distal. Suele verse en alteraciones nutricionales como déficit de minerales
  • 10. Punteado (pitting). El punteado ungueal es el resultado de áreas de queratinización anormal de la matriz ungueal que producen focos de células paraqueratósicas en la superficie dorsal de la lámina ungueal a medida que la uña crece haciendo su aparición más allá de la cutícula (uña en dedal) Punteado ungueal en psoriasis.
  • 11. Traquioniquia. Alteración de la lámina o cuerpo ungueal caracterizada por rugosidad, crestas longitudinales excesivas, punteado, engrosamiento de la cutícula y pérdida de brillo distal dando el aspecto como si se le hubiese pasado un papel de lija a la uña. Es el resultado de múltiples focos de queratinización defectuosa de la matriz ungueal proximal.
  • 12. Compromete la mayoría o todas las uñas y por eso es llamada también “distrofia de las veinte uñas” Ocurre predominantemente en niños, puede ser idiopática o estar asociada a otras enferemdades de piel, más comúnmente psoriasis, liquen plano, alopecia areata o eccema atópico.
  • 13. Leuconiquia. manchas o estrías blancas opacas que a menudo desaparecen antes de alcanzar el extremo distal de la uña. Se producen por queratinización defectuosa de la matriz distal con persistencia de las células paraqueratósicas en la superficie ventral de la lámina ungueal. La leuconiqua punctata es debida a microtrauma y se ve típicamente en las uñas de las manos en niños (
  • 14. Melanoniquia longitudinal. banda de pigmentación marrón a negra de la uña, debido a la presencia de melanina en la placa ungueal. La melanoniquia longitudinal puede aparecer como una banda única, afectando una uña o presentarse como múltiples bandas que afectan varias uñas. La última forma se ve más comúnmente en individuos de piel oscura Melanoniquia étnica vista comúnmente en indviduos de piel oscura. Múltiples bandas de melanoniquia longitudinal vista en individuos de piel oscura
  • 15. El signo de Hutchinson es la diseminación periungueal del pigmento en los pliegues proximal o laterales (eponiquio, paroniquio) . Este dato es muy importante porque aumenta la probabilidad de que la causa de la melanoniquia se deba a melanoma subungueal. El signo de Hutchinson puede verse en alrededor de un tercio de los casos de lentigo o nevos y otras condiciones benignas como el síndrome de Laugier- Hunziker (pigmentación mucosa). En estos casos se lo denomina signo de pseudo-Hutchinson
  • 16. Activación melanocítica. La activación melanocítica (también llamada estimulación melanocítica), causa un aumento en la pigmentación melánica del epitelio de la matriz ungueal sin aumento del número de melanocitos Melanoniquia longitudinal. Múltiples estrías lineales pigmentadas en la uña, comunes en individuos de piel oscura. La verruga en el eponiquio del pulgar es un hallazgo no relacionado.
  • 17. Aproximadamente 70 por ciento de los casos de melanoniquia longitudinal en adultos resultan Factores fisiológicos (étnicos, embarazo), traumáticos, dermatológicos, sistémicos (porfiria, alcaptonuria, argiria, hemosiderosis, Addison, acromegalia, hipertiroidismo etc ect), o iatrogénicos (metotrexato) pueden ser la causa de base. La melanoniquia causada por la activación de melanocitos a menudo afecta varias uñas y ocurre más frecuentemente en pacientes con piel oscura (melanoniquia étnica) Figura 25. Melanoniquia causada por hidroxiurea.
  • 18. Hiperplasia melanocítica. La melanoniquia longitudinal causada por proliferación de melanocitos dentro de la matriz ungueal o en el epitelio del lecho ungueal es un desafío diagnóstico para los clínicos y patólogos. Diferenciar entre lesiones pigmentadas benignas de la uña (lentigo o nevus) de un melanoma incipiente suele ser extremadamente dificultoso. El léntigo y los nevos aparecen como bandas marrones de menos de 3 a 5 mm de ancho . En alrededor de un tercio de los casos hay pigmentación periungueal asociada (signo de pseudo-Hutchinson) Lentigo de la matriz ungueal El léntigo parece más homogéneo, finas líneas grises longitudinales sobre un fondo gris.
  • 19. Eritroniquia longitudinal. estría rosada a roja a lo largo de la placa ungueal que corresponde a una banda más fina, y a la vez más transparente de la uña. La eritroniquia longitudinal es causada por una reducción focal de la función de la matriz distal. El lecho ungueal está menos comprimido por la uña en ese sector por lo que los vasos hacen que su contenido de hemoglobina resulte más visible. Las hemorragias en astilla (“splinter hemorrhages”) son comúnmente encontradas en la eritroniquia longitudinal. La porción afinada de la uña se extiende hasta el borde libre distal y es fácilmente traumatizada durante las actividades diarias lo que da como resultado una separación y una forma en v. Una hiperqueratosis reactiva del hiponiquio subyacente puede ocurrir. La eritroniquia localizada en un solo dedo afecta una uña (eritroniquia longitudinal monodactilar) y puede estar asociada con tumores benignos y malignos Eritroniquia longitudinal secundaria a melanoma in situ.
  • 20. Tumores Onichopapiloma Disqueratoma verrucoso. Tumor glómico. Carcinoma de células escamosas (incluyendo carcinoma de células escamoas insitu (enfermedad de Bowen). Melanoma amelanótico.
  • 21. Hemorragias en astilla (Splinter hemorrhages) Las hemorragias en astillas son pequeñas líneas longitudinales de color rojo a negro debajo de la placa ungueal. En general se localizan en la porción más distal del lecho ungueal y representan la ruptura de los capilares del lecho ungueal que están orientados longitudinalmente Hemorragia en astilla del dedo gordo. Hemorragia en astilla traumática, ubicada distalmente en el lecho ungueal.
  • 22. Las hemorragias en astilla que son debidas a enfermedades sistémicas (por ejemplo endocarditis infecciosa) se ven a menudo proximales en el lecho ungueal, mientas que aquellas causadas por traumas son distales. Sin embargo todas las hemorragias en astilla crecen distalmente Hemorragia en astilla en un paciente con endocarditis bacteriana por estreptococo del grupo B. Se aprecia como dato semiológico adicional el color pálido del lecho ungueal y de la piel del dedo como consecuencia de la anemia en el contexto de endocarditis.
  • 23. Onicolisis. La onicolisis se define como una separación distal o distal y lateral del lecho ungueal, y/o de las estructuras que la sostienen tales como el hiponiquio o los pliegues laterales. La porción onicolítica parece blanca debido al aire debajo de la uña.
  • 24. La onicolisis puede asociarse a muchas condiciones incluyendo trauma, trabajo de las manos en ambiente húmedo, psoriasis, liquen plano, medicamentos, onicomicosis, dermatitis de contacto, alérgica o por irritantes, o a síndrome de las uñas amarillas. En casos de onicolisis crónica inexplicada, el carcinoma escamoso subungueal debe incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales. (44) La onicolisis es una condición predisponente para infecciones subungueales secundarias por levaduras del tipo de la cándida, o bacterias del tipo de Pseudomona aeruginosa o Staphylococcus aureus. Si la infección es sospechada, los cultivos deben ser obtenidos y comenzar tratamiento antifúngico o antibacteriano. El manejo de la onicolisis apunta a identificar y tratar la causa desencadenante Las medidas generales para el tratamiento de toda onicolisis incluye • Mantener las uñas cortas. • Evitar trauma. • Evitar contacto con irritantes. • Mantener secas las uñas (evitar humedad). • Evitar cosméticos. • Proteger las manos del frío o climas ventosos.
  • 25. Hiperqueratosis subungueal. La hiperqueratosis subungueal es debido a una queratinización anormal del lecho ungueal distal y del hiponiquio con acumulación de escamas debajo de la placa ungueal distal. Las causas más comunes incluyen psoriasis, onicomicosis, trauma y eccema. Psoriasis ungueal con hiperqueratosis subungueal. Marcada hiperqueratosis subungueal en un paciente con psoriasis.
  • 27. Onicomicosis Una infección fúngica de la unidad ungueal, se caracteriza por decoloración, engrosamiento y deformidad de las uñas Figura 36. Onicomicosis subungueal distal.
  • 28. Onicomicosis subungueal distal. Decoloración e hiperqueratosis subungueal presentes en la uña. El área inmediatamente adyacente a la cutícula no está incluida todavía. Onicomicosis subungueal proximal. Coloración blanca proximal de la uña. El pliegue ungueal no está afectado.
  • 29. Onicomicosis subungueal proximal. Coloración blanquecina bajo la uña. Onicomicosis subungueal proximal.
  • 31. Paroniquia aguda. La paroniquia aguda es la infección más común de la mano y típicamente es el resultado de injuria local del pliegue ungueal. Puede ocurrir también como complicación de paroniquia crónica causada por S. aureus. Otras bacterias incluyen P. aeruginosa, pueden causar paroniquia aguda. Paroniquia aguda. Inflamación, eritema y colección purulenta presentes en un paciente con paroniquia aguda.
  • 32. Figura 42. Paroniquia aguda. Paroniquia aguda resultado de la infección del pliegue lateral de la uña, que puede ser el resultado de una herida, mordedura, trauma menor, manicuría y en niños por succión del dedo.
  • 33. Dactilitis Ampollosa Distal. La dactilitis ampollosa distal es una infección localizada que afecta el pulpejo del dedo o la región más distal de la última falange de los dedos. Ocurre en niños y adultos. Una bulla tensa, no dolorosa, oval, llena de un líquido seropurulento no espeso usualmente en la punta del pulpejo, que puede extenderse dorsalmente y comprometer el pliegue ungueal proximal y lateral En los cultivos de esas ampollas generalmente desarrolla estreptococo beta hemolítico grupo A y menos frecuentemente S. aureus Dactilitis ampollosa distal.
  • 34. Panadizo (infección del espacio del pulpejo del dedo) El panadizo es una infección aguda del espacio pulpar o yema del dedo de la mano generalmente el pulgar o el índice . El absceso se forma en el pequeño compartimiento de la yema o pulpa del dedo separado por septos fibrosos Figura 46. Panadizo del índice.
  • 35. Síndrome de las uñas verdes. P. aeruginosa, una bacteria transmitida por el agua o los líquidos en general, puede secundariamente infectar uñas injuriadas o con onicolisis. La infección se caracteriza por un color azul- verdoso en la placa ungueal debido a la deposición de piocianina, un pigmento azul- verdoso producida por esta bacteria. La pigmentación con piocianina puede persistir por meses a pesar de un tratamiento adecuado. Infección por Pseudomona. Aeruginosa. Síndrome de la uña verde.
  • 37. Verrugas. La infección por papillomavirus humano es la infección viral más común de la uña. pliegue ungueal y menos frecuentemente en el lecho ungueal . pliegue proximal producen una rugosidad en la placa ungueal y una distrofia de la misma. lecho ungueal pueden causar onicolisis. periungueales y subungueales son especialmente resistentes al tratamiento agresivo de las mismas puede generar distrofia ungueal permanente. Verrugas periungueales.
  • 38. Panadizo Herpético. El panadizo herpético es una infección por virus del herpes simplex (HSV) de la mano que afecta el área periungueal del dedo. La infección es adquirida por inoculación directa del virus siguiendo un trauma menor. El panadizo herpético típicamente ocurre en niños quienes succionan sus dedos durante una gingivoestomatitis herpética primaria, pero también esta descripto como riesgo ocupacional en personal de la salud (sobre todo dentistas). Panadizo herpético. Además d eritema, inflamación y dolor, el panadizo herpético se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculares o pustulares. Los pacientes pueden experimentar también fiebre, linfangitis y linfadenopatías axilares o axilares.
  • 40. Fibroma. Los fibromas de las uñas son tumores benignos del tejido conectivo que se originan más comúnmente en la matriz ungueal. Sin embargo también pueden asentar en el lecho ungueal o en el pliegue ungueal proximal y extenderse a la placa ungueal.
  • 41. Hay varios tipos de fibromas ungueales incluyendo: Fibroqueratoma periungueal adquirido. Es un tumor adquirido que se presenta como un pequeño crecimiento o carnosidad con una punta queratósica. Generalmente es secundario a un trauma local Dermatofibroma. Es un un tumor con forma de arveja que usualmente se desarrolla espontáneamente Tumor de Koenen (fibroma periungueal). El tumor de Koenen es un fibroma periungueal o subungueal que se desarrolla en 50 por ciento de los pacientes con esclerosis tuberosa durante la niñez y adolescencia. Los tumores de Koenen ocurren más comúnmente en las uñas de los pies que en las de la mano. Se presentan como múltiples crecimientos digitados, eritematosos, polipoides, y pueden producir surcos longitudinales en la placa ungueal debido a compresión de la matriz
  • 43. Fibroma ungueal. Fibroma periungueal en esclerosis tuberosa. Tumor de Koenen.
  • 44. Onicomatricoma. tumor benigno fibroepitelial que se origina en la matriz ungueal. Bandas longitudinales de ancho variable. Hemorragias en astilla de la porción proximal de la placa ungueal. Elevaciones o rugosidades longitudinales prominentes con cavidades como los carcomas o parásitos de la madera. Curvatura transversa de la placa ungueal aumentada. La avulsión de la placa ungueal en el onicomatricoma revela proyecciones como dedos originándose en un tumor velloso de la matriz ungueal. Onicomatricoma.
  • 45. Quiste mixoide digital o pseudoquiste mixoide. presenta típicamente como un nódulo translúcido en el dorso de los dedos entre la articulación interfalángica distal y el pliegue ungueal proximal. Se localiza más frecuentemente en los dedos radiales. Resulta de la degeneración mucoide del tejido conectivo y/o líquido articular de una articulación interfalángica distal osteoartrítica , histológicamente no tiene un epitelio que lo tapice. pseudoquiste mixoide. Un amplio rango de terapias son usados para esta patología incluyendo compresión digital, crioterapia, inyecciones esclerosantes o escisión quirúrgica. El drenaje espontáneo del quiste mixoide digital es un factor de riesgo para artritis séptica y es una indicación de extirpación del mismo. Quiste mixoide digital.
  • 46. Granuloma Piogénico. El granuloma piogénico es un tumor vascular benigno que se presenta como un nódulo polipoide de rápido desarrollo, de aspecto sésil, compuesto por tejido de granulación rojo, friable que sangra fácilmente . El granuloma piogénico puede afectar el pliegue ungueal o ser subungueal y penetrar la placa ungueal. Los granulomas piogénicos subungueales asientan en la matriz ungueal y producen deformidad localizada de la placa ungueal. El trauma local o medicamentos han estado asociados con el desarrollo de granulomas piogénicos periungueales o subungueales. Granuloma piogénico subungueal.
  • 47. Tumores glómicos. Los tumores glómicos son tumores benignos raros compuestos por células que recuerdan las células lisas del cuerpo glómico normal. Se presenta como una lesión purpúrica o azul debajo de la placa ungueal Los síntomas incluyen dolor paroxístico, sensibilidad al frío, sensibilidad y dolor exquisito. El diagnóstico se hace basado en el aspecto clínico y en los antecedentes de dolor paroxístico y sensibilidad al frío. Las imágenes de RMN o ultrasonografía de alta frecuencia pueden ser útiles para confirmar la sospecha clínica y evaluar el tamaño y la localización preoperatoria del tumor. El examen histológico una vez escindido confirma el diagnóstico. Tumor glómico. Un niño de 13 años desarrolló un nódulo muy doloroso en el lecho ungueal de su dedo gordo derecho. La biopsia reveló un tumor glómico.
  • 48. Exostosis Subungueal. La exostosis subungueal es un tumor osteocartilaginoso que ocurre más comúnmente en la cara dorsomedial de la punta del dedo gordo del pie en adolescentes o adultos jóvenes. En su estadio temprano, el tumor típicamente se presenta como nódulo firme, de un color blanco aporcelanado, con un collarete que se extiende desde debajo de la porción distal de la uña, causando onicolisis rojiza . Con el tiempo, el tumor se hace hiperqueratósico. El dolor es variable y puede estar ausente en algunos pacientes. Las radiografías pueden confirmar el diagnóstico. El tratamiento es la escisión quirúrgica.
  • 50. Carcinoma de células escamosas. El carcinoma de células escamosas incluyendo el carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowen), es el tumor maligno más frecuente de la uña, ocurriendo más a menudo en el lecho ungueal o en los surcos laterales. El trauma, la exposición a radiación y la infección con papiloma virus humano tipo 16 y 18 son factores predisponentes para carcinoma de células escamosas. El cuadro clínico del carcinoma de células escamosas periungueal o subungueal es generalmente inespecífico, causando a menudo dificultades en el diagnóstico lo que redunda en un diagnóstico tardío la mayoría de las veces. El carcinoma de células escamosas de lecho ungueal o del surco lateral puede presentarse como una hiperqueratosis, una onicolisis persitente, una eritroniquia longitudinal, verruga, paroniquia, distrofia ungueal o masa subungueal . Debe ser sospechado cuando una verruga o lesión queratósica del surco lateral de la uña o del pliegue lateral persiste o recurre después de la crioterapia u otro tratamiento para las verrugas. Eritroniquia longitudinal secundaria a carcinoma de células escamosas.
  • 51. Melanoma. El melanoma del aparato ungueal es una forma de melanoma acral que asienta en la matriz ungueal. Es un tumor raro y da cuenta de 1 a 3 por ciento de los melanomas que ocurren en la población blanca y 15 a 30 por ciento de los melanomas en pacientes de piel oscura. En dos tercios de los casos el melanoma ungueal se presenta como una raya o línea marrón a negra en la placa ungueal conocida como melanoniquia. En un tercio de los casos el melanoma ungueal es amelanótico y se presenta como masa ungueal o anormalidad en la placa ungueal. En dos tercios de los casos el melanoma ungueal se presenta como una raya o línea marrón a negra en la placa ungueal conocida como melanoniquia . En un tercio de los casos el melanoma ungueal es amelanótico y se presenta como masa ungueal o anormalidad en la placa ungueal. Melanoma lentiginoso acral. Melanoma lentiginoso acral in situ del dedo índice izquierdo de un paciente de 74 años que se presentó como una estría pigmentada linear (melanoniquia estriada) con signo de Hutchinson (pigmentación del pliegue proximal (eponiquio) y lateral (paroniquio) de la uña.
  • 52. ENFERMEDADES DE PIEL CON COMPROMISO UNGUEAL.
  • 53. Psoriasis. La psoriasis es la dermatosis que más frecuentemente compromete las uñas
  • 54. Los hallazgos clínicos de la psoriasis incluyen: Punteado ungueal (“pitting”). Es el signo más común de la psoriasis ungueal. Parches asalmonados en el lecho ungueal. También llamados “gotas de aceite”, son áreas irregulares de coloración amarilla o rosada en el lecho ungueal visibles a través de la placa ungueal como resultado de la inflamación psoriásica La onicolisis y la hiperqueratosis subungueal puede ser la única manifestación de psoriasis Signo de la gota de aceite (“oil drops”) y onicolisis distal en un paciente cn psoriasis. Decoloración de la placa ungueal y onicolisis distal (separación de la uña del lecho ungueal). Paciente con psoriasis.
  • 55. Paraqueratosis Pustulosa. trastorno ungueal que se da casi exclusivamente en niños. En la mayoria de los casos la enfermedad está limitada a una uña, usualmente el pulgar o el índice y se presenta con onicolisis distal, descamación en la punta del dedo e hiperqueratosis subungueal. La paraqueratosis pustulosa comienza con una inflamación eccematosa aguda de la piel periungueal causando hiperqueratosis y engrosamiento de los bordes libres de las uñas. La descamación es más marcada que la pustulación. El curso es a menudo prolongado y las recurrencias la regla. La regresión espontánea suele ocurrir en la pubertad. Paraqueratosis pustulosa.
  • 56. Liquen Plano. Fisuras ungueales bilaterales en liquen plano ungueal El liquen plano es una condición inflamatoria de etiología desconocida que afecta la piel, mucosas, folículos pilosos y uñas. Aproximadamente 10 a 25 por ciento de los pacientes con liquen plano tienen compromiso ungueal. El liquen plano de las uñas ocurre más frecuentemente en la población adulta y típicamente afecta varias o la mayoría de las uñas. Los hallazgos clínicos en el liquen plano varían de acuerdo al sitio de compromiso dentro del aparato ungueal. El liquen plano de la matriz ungueal produce surcos longitudinales, afinamiento de la placa ungueal, fisuras longitudinales traconiquia y eritema de la lúnula. La hiperpigmentación postinflamatoria del pliegue proximal y la melanoniquia longitudinal también pueden ocurrir cuando hay compromiso de la matriz ungueal. El liquen plano del lecho ungueal puede ocurrir en conjunción con el compromiso de la matriz ungueal y se caracteriza por onicolisis con o sin hiperqueratosis subungueal.
  • 57. El liquen plano de las uñas puede ser rápidamente progresivo. La distrofia ungueal permanente en las formas de anoniquia (ausencia de la uña) y pterigium dorsal (extensión y adherencia del pliegue ungueal proximal al lecho ungueal como consecuencia de cicatrización de la matriz ungueal) Traconiquia inducida por liquen plano
  • 58. Alopecía areata. El compromiso de la uña ocurre en aproximadamente 50 por ciento de los niños y 20 por ciento de los adultos con alopecia areata. Los cambios ungueales pueden no ocurrir al mismo tiempo que la pérdida de pelo y son más comunes en hombres y en casos severos. Las alteraciones pueden comprometer una o más uñas e incluir eritema moteado de la lúnula (“lúnula manchada” “spotted lunula”), surcos longitudinales o traconiquia y punteado geométrico (múltiples, pequeños y superficiales punteados distribuidos a lo largo de líneas longitudinales y transversas de la placa ungueal Traconiquia. Superficie rugosa de las placas ungueales con surcos longitudinales presents en este paciente con traconiquia secundaria a alopecia areata.
  • 59. Enfermedad de Darier. también llamada queratosis folicular, es una condición dominante autosómica caracterizada por pápulas hiperqueratósicas grasosas en regiones seborreicas. Aproximadamente 90 por ciento de los pacientes con enfermedad de Darier tienen compromiso ungueal. Las uñas de la mano se afectan más que las de los pies. El compromiso de la matriz ungueal resulta en onicorrexis (fragilidad capilar), partición, fragilidad y estrías longitudinales rojas y blancas en la placa ungueal. El compromiso del lecho ungueal se caracteriza por hiperqueratosis subungueal y muescas en forma de V en la placa ungueal distal y en su borde libre. Las pápulas queratósicas pueden presentarse sobre el pliegue ungueal proximal.
  • 60. Desbridación Tópico Vía general Alilaminas (terbinafina) Azaoles (fluconazol ) Recepción quirúrgica Transversales X Longitudinales X Fúngicas X KOH 250mg/dos veces al día 12- 14 meses 12 meses 100- 200mg/ día, hasta la uña sea sana Bacterianas X Virales aciclovir Tumor benignos Cirugía de Mohs o amputar el dedo Tumor maligno Enfermedades de la piel con compromiso ungueal Glucortico ides , cilo breve prednison a