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Andropausia MITO o REALIDAD

Revision sobre la deficiencia androgenica en el varón adulto

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Andropausia MITO o REALIDAD

  1. 1. CURSO INTERNACIONAL “AVANCES EN ENDOCRINOLOGIA” 50º ANIVERSARIO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA OCTUBRE 2007
  2. 2. ANDROPAUSIA: ¿MITO O REALIDAD? JOSE LUIS PAZ IBARRA ENDOCRINOLOGO INEMET - HGSR
  3. 3. Climaterio y Menopausia  Climaterio : Fase transicional de la mujer entre la madurez reproductiva y la disminución de la función ovárica Comité des Nomenclatures de la Federation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique: “Fase del proceso de envejecimiento. La mujer pasa del estado Reproductivo al No Reproductivo”  Menopausia : Cese de las menstruaciones. Premenopausia : ± 5 años Posmenopausia: ± 5 años
  4. 4. En el adulto mayor…  No hay depleción celular de gametos  La fertilidad está presente, aún por encima de los 90 años.  Hay una reducción de los niveles hormonales sexuales.
  5. 5. Por lo tanto…  En sentido estricto el equivalente masculino de la menopausia, “ANDROPAUSIA” --- NO EXISTE.
  6. 6. HIPOGONADISMO DE INICIO TARDIO Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos en Hombres durante el Envejecimiento Sd. PADAM (Partial Androgen Deficiency in Ageing Men) (Andropausia / Climaterio Masculino)
  7. 7. Hipogonadismo Primario o hipergonadotrófico  Alteraciones a nivel testicular  Niveles altos de gonadotrofina (FSH, LH) Secundario o hipogonadotrófico  Alteraciones a nivel hipotalámico o pituitario  Niveles bajos de gonadotrofina (FSH, LH) La incapacidad de los testículos para producir suficiente cantidad de testosterona
  8. 8. ESTADOS DE DEFICIENCIA DE TESTOSTERONA Absoluto II Hipogonadismo Relativo II Sd. PADAM (HIT) Resistencia a andrógenos (1) Hazard J et al Endocrinologie, 4ème édition. Masson 2000. (2) Lejeune H Déficit Androgénique Lié à L’Age Andrologie 2001 ; 11 (4) : 231-239. (3) Tenover J. L Testosterone and the Aging Male J Androl 1997; 18 : 103-6.
  9. 9. - Astenia física y psíquica - Humor depresivo - Disminución de la libido - Desórdenes de la erección - Desórdenes vasomotores (sudores nocturnos..) - Disminución de la masa y la fuerza muscular - Modificación de la composición corporal con aumento de la masa grasa abdominal Síntomas poco específicos: señales de llamada... Manifestaciones clínicas del Déficit de Andrógenos en el Adulto
  10. 10. El cerebro “El Rey del sexo” Estradiol aromatización Sexo Esteroides Testosterona Motivación, Respuesta y Satisfacción Sexual ER-a Progesterona PR isoformas OT OT-R NAa1-R DHTAR Efectos Genómicos y No-Genómicos P metabolitos GBRs
  11. 11. Deficiencia Parcial Androgénica: Presentación Clínica DISFUNCION HIPOFISIARIA DISFUNCION CELULA DE LEYDIG MECANISMOS COMPENSATORIOS CAMBIOS METABOLICOS SIGNOS Y SINTOMAS DISFUNCION HIPOTALAMICA Masculinidad /virilidad Disminución del vigor, energía física, masa y fuerza muscular Pérdida del vello corporal sexual Obesidad abdominal Sexualidad Disminución del interés, de la actividad sexual Función eréctil pobre Calidad limitada del Orgasmo Debilidad en la eyaculación Volumen reducido del eyaculado
  12. 12. Disminución del tipo de testosterona total y biodisponible en función de la edad en 810 hombres 24 a 90 años. Una realidad biológica 1. Disminución progresiva de la testosterona total con la edad... 2. y más aún de la testosterona biodisponible (aumento del SHBG con la edad) Lejeune H. Déficit androgénique lié à l’âge. Andrologie 2001;11(4):231-239. Ferrini RL Am J Epidemiol 1998;147:750-4. c FT Déficit de Andrógenos en el Adulto Testosterona T biodisponible
  13. 13. Secreción de Testosterona a diferentes edades Guyton, 1991 0 2 4 6 8 0 20 40 60 80 Edad (años) Secreciónde testosterona(mg/día)
  14. 14. 20 - 40 - 60 - 80 > 80 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 7 21 35 EDAD VERMEULEN 1995 Porcentaje de adultos sanos con testosterona baja%
  15. 15. Cambios endocrinos en relación con la edad Testosterona total Testo libre / biodisponible LH FSH SHBG Estradiol Estrona DH TCortisol DHEA Melatonina Prolactina Hormona de crecimiento IGF-1 Disminución Disminución Aumento Aumento Aumento Constante Constante Constante Constante Disminución Disminución Disminución Disminución Disminución
  16. 16. Sustrato bioquímico del Déficit de Andrógenos en el adulto  Reducción de Testosterona  (0.75% /año en > 60 años)  Reducción de Testosterona Libre  Reducción mas precoz (2% /año > 35 años)  Más pronunciado si se presentan enfermedades crónicas.
  17. 17. El entorno de la Deficiencia Parcial Androgénica PROCESO PATOLOGICO DISFUNCION T- ALBUMIN 1.0–2.0% T- TOTAL 0.4–0.8% SHBG 1.2% TL 1.2 – 2.0%
  18. 18. Fracciones de la testosterona total que circulan Dosage remboursable Sécurité Sociale Lejeune H. Andrologie 2001;11 (4) 231-239. ¿Qué fracción proporcionar? La testosterona biodisponible (T libre + T vinculado a la albúmina) c FT (o testosterona libre CALCULADA) Mejor reflejo de androgenización: independiente de las variaciones del SHBG cFT Exploración biológica en el Déficit de Andrógenos en el Adulto
  19. 19. Influencia de la edad sobre la testosterona libre, Biodisponible y relacion testo/estradiol en varones sanos 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.00 TEST-LIBRE 0.43 0.36 0.31 0.29 0.24 0.21 0.19 T-BIODISPO 0.79 0.95 1.89 1.80 1.63 1.17 0.76 TEST/E2 0.13 0.14 0.12 0.12 0.12 0.10 0.08 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Crespo I. 2006, no publicado
  20. 20. Testo Libre y Biodisponible TESTOSTERONA LIBRE Y BIODISPONIBLE MÍNIMOS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Edad nMol/L TL MIN TB MIN T TESTOSTERONA LIBRE Y BIODISPONIBLE PROMEDIOS 0 2 4 6 8 10 12 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Edad nMOL/L Crespo I. 2006, no publicado
  21. 21. Cambios relacionados a la edad en el Eje H-H-testicular < Amplitud
  22. 22. ¿Qué límite máximo de intervención terapéutica? Vermeulen A. Diagnosis of Hypogonadism in the Aging Male. The Aging Male 2002 ; 5 : 170-176 Morales A, et al. Official recommendations of the International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM). The Aging Male 2002; 5: 74-86. c FT = Testosterona Libre Calculada <6,5 a 7,3 ng/dl Valores inferiores al normal inferior de los hombres < 40 años Déficit de Andrógenos en el Adulto
  23. 23. Lejeune H. Déficit Androgénique Lié à l'Age. Andrologie 2001 ; 11 (4) : 231-239. Figura 2: Testosterona biodisponible en 65 sujetos en buena salud de edad variable. Los límites máximos que corresponden al 1°, 5° y 10° percentiles de los valores observados en los sujetos jóvenes. Figura 1: Testosterona total en 65 sujetos en buena salud de edad variable. Los límites máximos que corresponden al 1°, 5° y 10° percentiles de los valores observados en los sujetos jóvenes. % de hombres con déficit androgénico en función del criterio T total o biodisponible 9% 34%
  24. 24. Definición de Hipogonadismo  T. total < 2.5 SD debajo del promedio de adultos jóvenes ó < 319 ng/dl (11 nmol/l).  Los criterios clínicos son más ambiguos.  T. total < 300 ng/dl están asociados con la presencia tanto de síntomas como de consecuencias clínicas del hipogonadismo.  Endocrine Society:  T total < 300 ng/dl  T libre < 5 ng/dl  T biodisp < 150 ng/dl 1 Vermeulen A. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2380–2390. 2 American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8:440–456. 3 Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:3813–3817.
  25. 25. Obesidad Abdominal
  26. 26. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2007, 14:226–234
  27. 27. Los niveles de Testosterona son inversamente proporcionales a:  Triglicéridos  Colesterol Total  Colesterol LDL  IMC  Relación C/C  Circunferencia Abdominal  Grasa visceral  Leptina  Insulina  AGL  TNF alfa  IL6 – IL8  Resistina  PAI1, Angiotensinógeno, Proteína Estimulante de Acilación (ASP).
  28. 28. Interrelación entre los niveles de Testosterona, Obesidad y SAOS
  29. 29. Manejo de la deficiencia parcial de andrógenos  Un factor clave en el diagnóstico y tratamiento es que los hombres deben tener tanto un nivel bajo de testosterona sérica como síntomas clásicamente asociados con hipogonadismo, antes de que la terapia de reemplazo de testosterona sea ofrecida.
  30. 30. Terapia de Suplementación de Andrógenos  Para desarrollar y mantener las características sexuales masculinas  Para restaurar y mantener la función sexual
  31. 31. Preparaciones de Testosterona Preparación Andrógenos Profundos para TRH Ciprionato de Testosterona Enantato de testosterona Undecanato de testosterona Andrógenos no recomendados para TRH Danazol Fluoxymesterone Methyltestosterone Stanazol y otros 14 -alfa- Parches de testosterona Buciclato de testosterona (IM) Cyclodestrin (sublingual) Dosis y Vía 150-200mg IM cada 14-21 días 150-200 mg IM cada 14-21 días 120-240 mg PO por día en 3 o 4 dosis
  32. 32. Efectos de la Testosterona sobre las gonadotropinas, testo biodisponible y SHBG Hormona Basal Tratamiento Placebo T (nmol/L) 11.6 ± 0.4 19.7 ± 0.7 11.7 ± 0.6 E2 (pmol/L) 67.5 ± 7.7 153.1 ± 15.1 69.7 ± 6.6 DHT (nmol/L) 1.77 ± 0.10 2.63 ± 0.10 1.84 ± 0.10 T Libre (nmol/L) 0.22 ± 0.015 0.448 ± 0.027 0.237 ± 0.023 T Biodisponible (nmol/L) 5.21 ± 0.362 10.5 ± 0.635 5.55 ± 0.54 T/SHBG (nmol/L) 0.32 ± 0.16 0.65 ± 0.28 0.36 ± 0.25 SHBG (nmol/L) 35.4 ± 2.5 30.1 ± 2.5 32.4 ± 2.4 LH RIA (IU/L) 9.95 ± 1.11 1.9 ± 0.28 9.14 ± 1.11 FSH RIA (IU/L) 11.7 ± 2.1 1.5 ± 0.1 10.7 ± 2.1 Crespo Retes Isaac 2,006 * no publicado Los valores se expresan como el SE malo del ±; las muestras fueron obtenidas momentos antes de la inyección semanal de T (+T) o placebo y, para los dos períodos del tratamiento, representan el medio de valores trimestrales
  33. 33. Niveles plasmáticos de Testosterona, DHT y Estradiol en Ancianos tratados con Andriol 0 50 100 150 200 250 300 0 60 120 180 240 -30 Duración del tratamiento (días) ng/dL Testosterona 0 10 20 30 40 50 60 0 60 120 180 240 -30 Duración del tratamiento (días) ng/dL DHT 0 10 20 30 40 50 0 60 120 180 240 -30 Duración del tratamiento (días) pg/dL Estradiol Romanelli, 1977.
  34. 34. Niveles plasmáticos de DHT, SHBG, FSH, Estradiol y LH en Sujetos tratados con Androgel
  35. 35. Modalidades de Suplemento de Andrógenos Requerimientos OMS  Seguridad hepática  Aplicación sencilla  Adaptación de dosis fácil  Interrupción del tratamiento  Niveles estables de testosterona  Biodisponibilidad  Tasa de administración Vía oral + + + + ± - 1-2 diario Inyección I.M. + - - - - + 2-3 semanas Implante T + - - - + + 6 meses Gel + + + ++ + ± 1 diaria
  36. 36. Contraindicaciones para la Terapia de Suplemento de Testosterona  Tumores hormono-dependientes  Carcinoma de próstata  Carcinoma de mama
  37. 37. Recomendaciones  Previa a la iniciación de la terapia al paciente se le debe examinar la próstata con exámenes previos de PSA .  La Hipertrofia benigna de próstata es una contraindicación relativa pero no absoluta y se puede indicar terapia sustitutiva en aquellos paciente hipogonádicos sin síntomas de obstrucción.  Esteroides 17alkilados no son recomendados por ser potencialmente hepatotóxicos.
  38. 38. Hoy debemos tener una nueva manera de pensar y tratar la deficiencia de hormonas en el adulto mayor MUCHAS GRACIAS

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