Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente
Ginecología y Obstetricia
Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero

INTRODUCCIÓN
 Los procesos fisiológicos que regulan el parto y
el inicio del trabajo de parto aún estan en
proceso de definirse.
 Es claro que el inicio del trabajo de parto
representa la culminación de una serie de
cambios bioquímicos en el útero, resultado de
señales endocrinas y paracrinas provenientes
del feto y la madre.
2

INTRODUCCIÓN
 Durante las primeras 36 a 38 semanas de
gestación el miometrio carece de respuesta,
despues de ese prolongado período de quietud,
se requiere una fase transicional durante la cual
desaparece la falta de respuesta miometrial y el
cuello uterino se reblandece y se borra.
3

OBJETIVO
 Hacer una revisión concisa del
proceso del parto y los sucesos que
regulan su avance hasta el
nacimiento del producto.
Revisar los conceptos basicos de la
contracción del músculo liso
uterino.
4

HISTORIA DE
LA MEDICINA

HIPOCRATES
6
El feto Impulsado por el
hambre, rompía sus
ataduras y se liberaba de su
prisión.

FRANÇOIS
MAURICEAU
7
La distensión de la fibra
muscular , provocada por el
crecimiento
fetal, desencadena la
iniciación del trabajo de
parto.

FASES DEL PARTO

FASES DEL PARTO - UTERINAS
9
Fase 0
Quietud
Fase 1
Activación
Fase 2
Estimulación
Fase3
Involución
Inicio del parto
Inicio T de P.
Expulsión del feto
Preludio
Preparación
para el parto
Trabajo de
parto
Recuperación
Concepción
Sin respuesta contráctil Preparación
uterina
para el parto
Parto Activo
(3 períodos del
parto)
Involución
uterina
Lactancia
Recup. Fert.

FASE CERO

FASE CERO DEL PARTO
QUIETUD ÚTERINA
 Se caracteriza por la
tranquilidad del musculo
liso uterino y el
mantenimiento de la
integridad estructural
del cuello.
 Esta fase representa el
95% del embarazo.
11

FASE CERO DEL PARTO
QUIETUD ÚTERINA
 El musculo liso endometrial se
torna inactivo ante estimulos
naturales y se impone una
paralisis contractil relativa ante
multiples cambios mecanicos y
quimicos, que de otra forma
promoverian el vaciamiento del
contenido uterino.
 El éxito de esta fase depende
de la integridad del cuello
uterino.
12

Contracciones de Braxton-Hicks
 Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su aparición
impredecible, intensidad muy baja y duración breve que no
producen modificaciones cervicales.
 Estas contracciones son más frecuentes en mujeres multiparas y
se producen con más frecuencia al momento de acercarse el
parto.
13
FASE CERO DEL PARTO
QUIETUD ÚTERINA

FASE UNO

FASE UNO
 El útero inicia su despertar o activación durante esta fase.
Representa el avance de los cambios uterinos durante las
últimas seis a ocho semanas del embarazo.
 Es importante considerar que los cambios de los sucesos
vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto
antes del termino o provocar un postdatismo.
 Lo básico en esta fase es conocer los cambios miometriales y
del cuello uterino.
15

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
 Es importante que el
miometrio pueda distenderse
pero manteniendo el cuello
uterino sin cambios y rigido.
 Se debe establecer una
relación coordinada entre las
acciones del fondo uterino
(Contractiles) y la respuesta
del cuello (Dilatación y
Borramiento)
16

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
CAMBIOS
 Las modificaciones del cuello
uterino durante la fase 1
implican:
 Cambios en el tejido conectivo
con inflitración de células
inflamatorias y linfocitos.
 Las fibras de colageno del
cuello se fragmentan
(Dermatán) y rearreglan .
 Hay un incremento del A.
Hialurónico haciendo que se
acumule agua.
PRODUCEN
 Adelgazamiento
 Reblandecimiento
 Relajación del cuello uterino
 Permiten el inicio de la
dilatación.
17

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
 Los mecanismos exactos
que llevan a la maduración
del cuello uterino aún están
en proceso de definición
pero existen algunas
sustancias indentificadas
que se utilizan en la clínica
para la inducción del trabajo
de parto.
 Su mecanismo de acción es
similar al descrito en la
fisiología de la fase 1.
18

CAMBIOS MIOMETRIALES
 Los cambios en el miometrio
tienen que ver con su
capacidad de contractilidad.
 Se pasa de contracciónes
indoloras e infrecuentes a
dolorosas y regulares por la
acción de una proteína clave
denominadas proteinas
vinculadas a la contracción,
CAP.
19

CAMBIOS MIOMETRIALES
 Durante la Fase 1 hay un notorio
incremeto de los receptores
mimoetriales de oxitocina.
 Hay un aumento en la cifra de
proteinas de uniones estrechas en la
superfice de las celulas miometriales
como la conexina 43
 Estos cambios dan lugar a una mayor
irritabilidad del útero y capacidad de
respuesta a las uterotoninas
20

CAMBIOS MIOMETRIALES
 Otro cambio critico que
ocurre durante la fase 1 es
la formación del segmento
uterino inferior.
 Este se adelgaza y
contribuye al descenso de
la cabeza fetal hacia el
plano de entrada de la
pelvis.
21

FASE DOS

FASE DOS
PROCESO DELTRABAJO DE PARTO
 La fase dos es sinonimo de trabajo de parto
activo, esto es, las contracciones uterinas que
causan dilatación progresiva del cuello uterino y
el parto.
 Las etapas del trabajo de parto son tres y se
explican a través de la curva de Friedman
descrita en 1978.
23

24
• Primera etapa
• Segunda etapa
• Tercera etapa
Alumbramiento
Expulsión
Borramiento y Dilatación
Completos
Inicia Trabajo de Parto
Duración
20 Horas
Primigestas
18 Horas
Multigestas
------------
60 min.
Primigestas
30 min.
Multigestas
---------------
4 – 8 min.
Promedio
10 min.
Prolongado
30 min.
Retención

FASE DOS
25

26
Trabajo de parto
 Periodo de las contracciones regulares del útero que provocan el
borramiento y la dilatación del cuello uterino.
Tiempos o periodos del trabajo de parto:
1)Dilatación (cuello uterino)
2)Expulsión (exteriorización del feto)
3)Alumbramiento (expulsión de los anexos)
4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato

27
Unidades Montevideo

28
Tono y contracción
 Tono uterino = Menor presión ejercida por el útero en contracción:
 8 –12 mmHg
 Tono basal uterino = la presión más baja que existe entre dos
contracciones
 6 y 16 mm Hg
 Contracciones por arriba del límite superior basal = hipertonía
1. Leve ≤20 mm Hg
2. Moderada de 20 a 30 mm Hg
3. Severa >30 mm Hg

29
Intensidad
 La diferencia entre el vértice y base de la contracción es la presión máxima
de una contracción uterina.
 Normal: 30 – 60mmHg
 Dependerá de la masa miometrial total y número de células excitadas.
 La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mmHg
por encima de la presión basal.
 La contracción producirá dolor sólo pasando 15 mmHg por encima de la
presión basal.
 Causas del dolor:
 Hipoxia miometrial
 Compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino
 Distensión de cuello uterino y del peritoneo

30
Frecuencia
 Número de contracciones en 10 min. (2 a 5)
 Intervalo entre dos contracciones consecutivas
 Frecuencia:Tiempo promedio de los intervalos durante
un periodo de 10 minutos
 En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se
vuelven regulares
 3 a 5 contracciones cada 10 minutos

31
Frecuencia

32
Duración
 Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la
recuperación del tono basal.
 La duración de la contracción se puede percibir por palpación
durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por
35 a 50 segundos.
 La forma de la onda uterina es de campana con una marcada
pendiente de ascenso y representa la potencia real de la
contracción.
 La fase de relajación marca la pendiente de descenso.

33
Duración

34
Propagación
 La onda de contracción se inicia en una de los
marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca
de las trompas.
 Sólo uno de los marcapasos inicia la
contracción.
 En sentido descendente a 2 cm/seg.
 En 15 segundos la contracción invade todo el
órgano.

35
Propagación
 El segmento uterino y el cérvix tienen una función pasiva, mientras
que el cuerpo uterino una función activa.
 Triple gradiente descendiente:
1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino,
desciende en fuerza con forme se aleja de este
2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del
útero
3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se
propaga

Contracción uterina
1. Segmento Superior
a) Después de contraerse el músculo, éste no se relaja completamente.
b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal.
c) Reacción: facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido
conservando su tono.
36

37
Contracción uterina
2. Segmento Inferior
a) Se estiran las fibras con cada contracción
b) No recobran la longitud previa
c) Anillo fisiológico de retracción: Elevación de la superficie uterina.
d) Anillo patológico de retracción: Cuando se desplaza al fondo y
produce distocia.
Relajación tónica

38

39

40
Borramiento y
Dilatación
Completos
Latente
Activa
•Reblandecimiento cervical (Signo de
Goodell)
•Aumento en el numero de receptores
para Oxitocina a nivel de células
endometriales
•Aumento a la sensibilidad a agentes
uterotonicos
•2 a 4 contracciones con intensidad
de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos
Primera etapa del trabajo de parto

41
Borramiento y
Dilatación
Completos
Latente
Activa
• Aceleración máxima
• Pendiente máxima
• Desaceleración
Trabajo de parto franco:
•Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM
hasta 250 UM.
•A expensas de un aumento de la intensidad, de
30 a 50 mmHg.
•Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10
minutos.
•Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg
Primera etapa del trabajo de parto

42
Primera etapa del trabajo de parto

Borramiento del cuello uterino
43

44
Borramiento del cuello uterino

45
Segunda etapa del trabajo de parto
1. Encajamiento y Asinclitismo
2. Descenso
3. Flexión
4. Rotación Interna
5. Extensión
6. Rotación Externa
7. Expulsión

Encajamiento
46
 El diámetro biparietal del feto
esta a nivel del estrecho
superior.
 La forma más frecuente:
occipito-iliaca-izquierda anterior
 La sutura sagital está
usualmente a mitad de camino
del diámetro pubo-sacro
 La cabeza esta sinclítica

Asinclitismo
47
 Anterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el promontorio sacro
 Posterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el pubis y el hueso
que se palpa es el
parietal posterior

Descenso
48
 Inicio: Última etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm
en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.
 Contracción uterina ejerce presión directa sobre el polo
fetal que este en el fondo.
 Presión del liquido amniótico, de la extensión y
estiramiento del feto.
 Nulíparas: encajamiento y luego el descenso
 Multíparas: ambos sucesos conjuntos.
 Contracciones abdominales y diafragma.

Flexión
49
 Al encontrar resistencia: cuello
uterino, paredes y piso de la
pelvis.
 Disminuye diámetro del
occipito-frontal (11.5 cm) al
suboccipito –bregmatico (9.5
cm)
 El feto se estira y desaparece la
convexidad dorsal.
 Forma fetal de ovoide a
cilíndrica

Rotación interna
50
 Al llegar al estrecho medio de la
pelvis.
 El occipital se mueve hacia la sínfisis
del pubis, pasa a una posición
occipitopúbica.
 Puede ser occipito-sacra.
 El proceso de rotación es progresivo
y no está completo hasta que
alcanza el 4to plano de Hodge.
 Indispensable

Extensión
51
1. La contracción uterina empuja
hacia abajo y afuera
2. El suelo perineal empuja hacia
arriba y afuera
 La base del occipucio se pone en
contacto con la sínfisis del pubis
y la cabeza se dirije hacia
delante, hacia arriba y afuera
buscando el orificio vulvar.
 La extensión debe ocurrir antes
de que la cabeza alcance el
orificio vulvar.

Rotación externa
52
 El diámetro biacromial
sigue los mismos
movimientos que hizo la
cabeza.
 Un hombro hará contacto
con la sínfisis del pubis y
otro con la cavidad sacra

Explusión
53
 Primero hombro anterior en
contacto con el pubis y luego el
posterior, que distiende el
periné.

54
Tercera etapa del trabajo de parto
Alumbramiento
Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:
 Cordón
 Placenta
 Membranas
1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario
2. Expulsión.-Salida de la placenta de la cavidad uterina

PROCESOS FISIOLÓGICOSY
BIOQUÍMICOS DE
REGULACIÓN DEL PARTO

TEMAS
 Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio
 Regulación de la contracción y relajación miometriales
 Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud
uterina
 Sistema a prueba de fallas para la activación uterina
 Contribuciones fetales al inicio del parto
 Sistemas a prueba de fallas para asegurar el éxito de la fase 2
del parto.

INTRODUCCIÓN
 Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el
inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación
humana.
 Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan
en trabajo de parto:
 La del retiro del mantenimiento del embarazo
 La inducción del parto por las uterotoninas
57

CONSIDERACIONES ANATOMICASY
FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.
 Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja
al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz
1. Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes
direcciones por lo que la fuerza de la contracción se puede
distribuir ampliamente
2. El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que
la contracción sea más fuerte
3. El hecho de que la fuerza multidireccional en el útero sea hacia
el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva
final se pueda alcanzar de manera eficaz.
58

REGULACIÓN DE LA
CONTRACCIÓNY RELAJACIÓN
MIOMETRIAL
59

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Antes del parto aparecen “Lagunas de contacto” (gap
juntions).
 Promueven su aparicion
 Estrogenos
 Prostaglandinas
 Inhiben su aparicion
 Tocoliticos
 Progesterona

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Diferencias entre musculo liso y esqueletico:
 Musculo uterino con respuesta mas lenta
 Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino
 El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposicion
desordenada de la fibra
 Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Miosina
 Dos cadenas pesadas
 Dos cadenas ligeras
 ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia
 Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion
 “Cinasa de la cadena ligera de la miosina” se encarga de la
fosforilacion.
 Se activa por la union del calcio y la calmodulina

MOLECULA DE MIOSINA
CADENA
PESADA CADENA
LIGERA
LUGAR DE UNION
CON LA ACTINA
PORCION
HELICOIDAL
ATP-asa
ATP-asa
PORCION
CEFALICA
AMP + P + ENERGIA
ATP

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Contraccion:
 Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la
cadena ligera de la miosina = fosforila a la
cadena ligera de la miosina = actinomiosina.
 Se obtiene energia por conversion del ATP a
AMP liberando fosforo.
 ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Relajacion:
 “Fosfatasa de la cadena ligera de miosina” =
Libera el fosforo de la cadena ligera de
miosina.
 Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena
ligera de miosina.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Cinasa de la cadena ligera de miosina:
 Concentracion de Ca++ del orden 10-6.
 Presencia de calmodulina.
 Proteincinasa dependiente de cAMP.
 Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su
accion.

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD
UTERINA
 Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.
 Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.
 La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca
EC por canales de Ca (Bomba).
 Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosina
por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se
inhibe

REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD
UTERINA
 Niveles elevados de cAMP inhibiran la
contraccion uterina.
 La [cAMP] depende de dos enzimas:
 Adenilatociclasa (Sintesis)
 Fosfodiesterasa (Destruccion)
 Otro mecanismo de accion del cAMP es
aumentar la captacion del Ca por el
sarcoplasma disminuyendolo.

MEDICAMENTOS OXITOCICOS
FARMACO MECANISMO DE ACCION
Noradrenalina y adrenergicos a Liberacion de Ca del sarcoplasma
Bloqueadores b adrenergicos Inhibidores de la adenilatociclasa
(disminucion del cAMP)
Acetilcolina Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma
Prostaglandinas Paso de Ca atraves de la membrana
celular hacia la celula; impide la fijacion
del Ca al sarcoplasma
Oxitocina Aumenta la sintesis de PG en la decidua y
el amnios. Impide el paso del Ca por la
membrana celular hacia el exterior de la
celula. Impide la fijacion del Ca al
sarcoplasma
Vasopresina Sobre el flujo de Ca, de modo analogo a
la oxitocina

MEDICAMENTOS
UTEROINHIBIDORES
FARMACO MECANISMO DE ACCION
Adrenergicos Activacion de la adenilciclasa, aumento del
cAMP
Teofilina y papaverina Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el
cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP]
Adrenoliticos Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma
Magnesio (en forma de sulfato) Antagonista del Ion Ca
Nifedipino, verapamil, diazoxido Bloqueo de la canales de calcio en la
membrana celular
Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX
Fenotiacidas Inhiben a la calmodulina
Etanol Inhiben la liberacion de oxitocina y
vasopresina por la neurohipofisis materna y
fetal
Antagonistas de la oxitocina Bloqueo de los receptores de la oxitocina

Bibliografía
 CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia deWilliams.Vigesima
segunda edición.
 Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el Ateneo 6
edición. Buenos Aires. 2005
72