Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente
Ginecología y Obstetricia
Febrero 2014
EPILEPSIA Y EMBARAZO

DEFINICIONES
Trastorno del SNC crónico
2 ó más Crisis epilepticas no
provocadas por causa
inmediatamente identificable
Manifestaciones diversas
Motoras, Sensitivas,
Psiquicas
Autolimitadas
CE: Manifestación
Clínica de una descarga
nueronal excesiva e
hipersincronica
No todas las epilepsias se
caracterizan por presentar
convulsiones ni todas las
convulsiones son epilepticas

CRISIS EPILEPTICAS
Parciales
Simples
Medio Externo
conservado
Complejas
Alteración de la
conciencia
Generalizadas
Convulsivas
• Tonico –Clonicas
• Mioclonicas
• Tonicas
No Convulsivas
• Ausencia
• Atónicas
50%

ESTATUS EPILÉPTICO
• Crisis que se repiten frecuentemente sin permitir
recuperar el nivel de conciencia o la normalidad
intercrisis.
• Menos del 1% de las pacientes epilepticas
presentan un estatus epileptico durante la
gestación.
• La definicion estandar es de más de 30 min, pero
probablemente es necesario el tratamiento de
toda crisis que dure más de 5 minutos.

CRISIS EPILEPTICAS NO
CONVULSIVAS
• No se conoce el efecto sobre el feto
con exactitud
• Las crisis parciales simples no suponen
riesgo para la madre o el feto
• No hay evidencia sobre las crisis
parciales complejas y los efectos
sobre el producto.

CONVULSIONES
GENERALIZADAS T/C
• Deben controlarse siempre ya que
pueden causar bradicardia Fetal
y hipoxia/acidosis fetal y materna.
• Asociadas a hemorragias fetales
intracraneales, aborto y obito.
• En ocasiones conllevan a DDPNI y
RM, APP.

ESTATUS CONVULSIVO
• Aunque infrecuente, puede asociarse
a mortalidad materna (3-7%)
• Estudios recientes en Europa de tipo
prospectivos no observó mortalidad
materna en los casos de estatus
epileptico durante la gestación.

ETIOLOGÍA
Idiopáticas
•Genetica, no
evidencia de
lesión en la RM
Criptogénicas
•Se supone
una lesion
focal no
visible
Sintomáticas
•Secundarias a
lesión cerebral
por
tumores, metabol
icas, ACV)

DURANTE EL EMBARAZO
2º Trastorno neurologíco más frecuente
durante la gestación despues de la migraña
1/200 -> Epilepsia
Frecuencia de
convulsiones sin
cambio en el 60%
Aumenta20-50%
20% Disminuye
El 95% esta en
tratamiento
ALTO RIESGO

POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO
DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL
EMBARAZO
• Hormonal: aumento de los estrógenos
• Metabólico: alcalosis secundaria a
hiperventilación, incremento en la retención de
agua y sodio
• Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del
cumplimiento del tratamiento.
• Farmacocinética: disminución de los niveles
sericos de los medicamentos.
• Fisiológico: deprivación del sueño.

FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS
CLÁSICOS
El tratamiento va dirigido según el tipo de
convulsión que presenta la paciente

ÁCIDO VALPROICO
Elección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis
de ausencia, mioclonicas, atónicas.
No es de primera línea en el embarazo
Bloqueo de canales de sodio sensibles al
voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio
umbral bajo y por aumento de la funcion
inhibitoria GABA
Riesgo de teratogenesis
superior al de otros
farmacos
RN: Ictericia, hipotonia,
dificultad para la
deglución
Multiples
malformaciones
fetales - SNC
Usar menor dosis 800-1000
mg/día

CARBAMAZEPINA
Tratamiento de convulsiones T/C parciales y
generalizadas, no útil en crisis de asuencia o mioclonicas
Bloqueo de canales de sodio sensibles
al voltaje
Menor tasa de
malformaciones
comparado a otros
anticonvulsivantes
Farmaco de elección
para tratar epilepsia
parcial durante la
gestación
Alteraciones del
tubo neural y
RCIU
TEGRETOL

FENITOÍNA
Tratamiento de las convulsiones
parciales y tonico-clonicas
Bloqueo de canales de
sodio sensible al voltaje
Neurotoxicidad Materna
Ataxia, somnolencia,
disartria
> 20ug/mL
Pequeño rango
terapeutico
10—20 µg/ml
Defectos congenitos
cardiacos, RCIU, Síndrom
e Hidantoinico

FENOBARBITAL
Supresión de convulsiones T/C parciales
y generalizadas
Disminución de la funcion GABA.
Malformaciones
cardiacas fetales,
tetralogia de Fallot,
RCIU
Potente inductor
enzimatico
Alteraciones de
la conducta
materna
Riesgo de
malformaciones
superior al de la
población general

NIVELES
TERAPEUTICOS

FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS DE
NUEVA GENERACIÓN
El tratamiento va dirigido según el tipo de
convulsión que presenta la paciente

LAMOTIGRINA
Tratamiento de la epilepsia generalizada en el
embarazo, es seguro y de amplio espectro
anticonvulsivante
Inhibe la liberación de
aminoacidos estimulantes
como el glutamato.
Actividad antifolato leve.
Se utiliza para sustituir el
ácido valproico en la
embarazada
Aumento de la incidencia de
fisuras palatinas en uso durante
1º trimestre 8.9 x cada 1000

NUEVA GENERACIÓN
Topiramato Gabapentina
Vigabatrina Levetiracetam
Amplio Espectro Crisis Parciales
Crisis Parciales resistentes
Amplio Espectro

NIVELES PLASMÁTICOS
La concentración plasmática total de los farmacos
antiepilepticos suele disminuir durante el embarazo.
Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles
trimestrales
Gran union a proteinas plasmáticas
Toxicidad clínica
Agravamiento de las crisis
Cumplimiento terapeutico
Medir niveles
Preconcepcinal
Trimestral en embarazo
postparto
Lamotigrina
medir [C]
mensuales

RIESGO DE
MALFORMACIONES CON
EL USO DE FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS

RIESGO DE
MALFORMACIONES
Epilepticas no tratadas 2-4% en las que
reciben tratamiento 6%
La epilepsia per se no incrementa el riesgo de
malformaciones
Potencial teratogenico
aumenta al usar
politerapia 13%
ASESORIA
PRECONCEPCIONAL
Cambio de farmacos o
ajuste de dosis
Todos los
medicamentos
clásicos son
teratogenicos
Una vez iniciada la
gestación no esta
justificado cambiar el
tratamiento si es eficaz

MALFORMACIONES
FETALES

CONSULTA
PRECONCEPCIONAL
• Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de retirar
el medicamento
• Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia
• Usar las dosis mas bajas de medicamento suficientes,
dosis fraccionadas
• Establecer niveles útiles de medicamento
• Disminución de la efectividad de A.O.
• Educación preconcepción sobre riesgo de cambio en
la frecuencia de las convulsiones, complicaciones
obstétricas y malformaciones fetales
• Suplemento de ácido fólico 4 mg /día

CONTROL PRENATAL
• Clasificación del riesgo (ARO)
• Educación
• Suplemento con ácido fólico 4 mg/día
(Carbamazepina y ácido valproico)
Antifolatos
• Suplemento con vitamina K
• Valoración por neurología cada trimestre

CONTROL PRENATAL
Cribado de malformaciones anatómicas
USG estructural precoz 16-18 sem y
repetir a las 20-22 sem
Marcadores
Alfafetoproteina en
suero materno 14-18
sem
Evaluacion del
crecimiento fetal
Ecocardiografia
fetal 16 y 21 sem
Valorar
Amniocentesis

TRABAJO DE PARTO
• Informar a todo el equipo.
• Vía vaginal
• Considerar la profilaxis intravenosa con
hidantoina
• Control de trabajo de parto estándar
• Prevenir complicaciones post-parto
• Tomar muestra del cordón para pruebas de
coagulación y aplicación de vitamina K al
RN

TRABAJO DE PARTO
1-2% de las gestantes epilepticas presentan
crisis tonico-clonicas durante el parto
No suspender tratamiento
antiepileptico durante el parto
Considerar
cesarea de
acuerdo a la
condicion clinica
Primeras 24
horas postparto
incrementa el
riesgo en un 2%
MANEJO
CLINICO
Prevención de hemorragia
neonatal con Vitamina K
Sem 37 (20mg al dia)
producto 1mg IM

POSTPARTO
• Ajustar las dosis de anticonvulsivantes
• Educar sobre la lactancia
• Educación sobre métodos anticonceptivos
• Puericultura ( énfasis en el riesgo de
convulsión y daño al recién nacido)
• Vigilancia signos de abstinencia y de
sangrado neonatal

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

MANEJO CLÍNICO DE
LAS CONVULSIONES

MANEJO CLÍNICO DE
LAS CONVULSIONES

BIBLIOGRAFÍA
• Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson L.
Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o ed.
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• Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013 FAQ
• Guía clínica, Epielpsia y Gestación, Hospital Universitari
Clínic Barcelona. Dra. Sandra Hernandez y Dra. Olga
Tamayo. 2008