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ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente de Ginecología y Obstetricia
Complejo Hospitalario
Dr. Manuel Amador Guerrero
Ciclo de Conferencias
Alto Riesgo Obstetrico
INTRODUCCIÓN
 El embarazo tiene un impacto profundo sobre
la glándula tirodes
10%
20-40%
50%Estos cambios fisiológicos
pueden resultar en
hipotiroidismo para el final del
embarazo en una mujer con
deficiencia de yodo que fuera
eutiroidea en el primer
trimestre.
2
INTRODUCCIÓN
TSH
HCG
1º Trimestre
2.5 mIU/L
Limite superior normal
De TSH en el 1º Trimestre
3
OBJETIVOS
 Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la
Tiroides
 Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el
embarazo
 Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la
salud materna y fetal
 Revisar la relación existente entre aborto y parto
pretermino con los anticuerpos antitiroideos
 Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la
madre
4
CONTENIDOS
 Metabolismo del Yodo
 Fisiología de la Tiroides
 Pruebas de Función
Tiroidea y Embarazo
 Hipotiroidismo y Embarazo
 Tirotoxicosis y Embarazo
 Hipotiroidismo Subclínico
 Aborto espontaneo, parto
pretermino y anticuerpos
tiroideos
 Nodulo Tiroideo y
embarazo
 Tiroidistis Postparto
 Recomendaciones
nutricionales de yodo en
embarazo
5
FISIOLOGÍA
6
Nucleos Paraventriculares
Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis
Alfa: LH/FSH
Beta: GCH
Asa Larga
Asa Corta
METABOLISMO
7
Yoduro Pendrina
Oxidación I-
Tiroperoxidasa
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Y EMBARAZO
8
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
 Para afrontar el aumento del
matabolismo ocurrido en el
embarazo las tiroides se
adapta a partir de cambios en
EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO-
TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE
HORMONAS TIROIDEAS
 Los cambios ocurren por
trimestres y van a diferir de
acuerdo a las reservas de
yodo de cada embarazada
9
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
10
• Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las
6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto
• Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen
disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante
el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L
• Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es
complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay
disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En
general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
11
¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
12
El intervalo normal en una mujer no embarazada
0.4 – 4.0 mIU/L
¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
 Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores
normales por trimiestre de embarazo debemos
considerar los siguientes rangos como validos:
 1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L
 2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L
 3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L
13
EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a
proteinas y es la fracción libre disponible para captación en
los tejidos.
 Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo
al trimestre del embarazo.
 El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles
altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas
concentraciones de Albumina.
14
Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
 El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el
embarazo es la medición de la T4 en el dializado o
ultrafiltrado de muestras de suero que emplean:
 Espectrometría de masas de extracción en línea
 Cromatografía líquida
 Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe
emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin
antes analizar las limitantes de ese metodo.
 Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el
estado tiroideo de una embarazada
15
EBM – Level A
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
Y EMBARAZO
16
HIPOTIROIDISMO
 Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia
de niveles elevados de TSH durante la gestación.
 Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por
trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son
diagnosticas
 Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para
diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo
franco
17
Tumores pituitaria secretadores de TSH
Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas
Hipotiroidismo central
DDx
HIPOTIROIDISMO
18
HIPOTIROIDISMO
19
HIPOTIROIDISMO
¿Qué tan frecuente es?
20
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIONES
 Hipotiroidismo
 Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a
concentraciones bajas de T4 Libre
 Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L
independientemente del valor de la T4 Libre
 Hiportiroidismo Subclínico
 Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de
T4 libre.
21
HIPOTIROIDISMO FRANCO
 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)
 Menor desarrollo motor y del habla
 Deficit de atención
 Parto pretermino
 Bajo peso al nacer
 Aborto
 Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no
fue detectado y tratado
 Leung et al – 22% de riesgo de THE
 Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal
22
HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
 CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
 Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
 Biologicamente posible pero aun no demostrado
 Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos
peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos
 5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden
estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)
 Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar
levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción
de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos
23
HIPOTIROIDISMO
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
 Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser
tratadas con levotiroxina (Level A)
 Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente
evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con
HSC y Tab Negativos (Level I)
 Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con
levotiroxina (Level B)
24
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
 ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?
 La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen
preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada
(Level A)
 ¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC?
 Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su
trimestre del embarazo (level A)
25
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES
 Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser
monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4
semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada
semana hasta la semana 32 (level I)
 La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los
requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad
gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van
a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo
26
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES
 Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se
debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el
hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su
valor según trimestre del embarazo (Level B)
 Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser
preparadas preconcepcionalmente para que inicien un
embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A)
27
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
PUERPERIO
 La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado
antes de la concepción en mujeres conocidas
hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas
post parto (Level B)
 Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de
Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el
puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea
autoinmune post parto
28
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO
 Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del
percentil 5 -10 del rango de referencia
 Problablemente de etiología autoimune
 Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del
puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los
3 años de edad.
 No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que
no esta justificado el tratamiento de esta patologia con
reemplazo hormonal
29
EBM – Level C
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS
Y EMBARAZO
30
HIPERTIROIDISMO
 Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e
hiperactividad que resulta cuando las concentraciones
sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas.
 La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más
frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.
 Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o
presentarse como un episodio recurrente en una mujer
conocida hipertiroidea
31
HIPERTIROIDISMO
32
HIPERTIROIDISMO
33
HIPERTIROIDISMO
 Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume
 Bocio toxico multinodular
 Adenoma Toxico
 Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)
 Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo
 Struma Ovarii
 Tiroiditis silente
34
HIPERTIROIDISMO
 Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis
es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”
 Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la
primera mitad del embarazo caracterizado por valores
elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero,
en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos.
 Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo,
asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas
frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme,
coriocarcinoma.
35
HIPERTIROIDISMO
36
El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de
De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre
Principal DDx
Hipertiroidismo de Graves
Vs Hipertiroidismo Gestacional
Ante una TSH suprimida en el
1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L)
hay que realizar historia
clínica y examen físico –
Medir niveles de T4 Libre – T3
Total- Anticuerpos contra el
receptor de TSH (TRAb)
HIPERTIROIDISMO
¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada?
Al momento de
lograr un control de
la enfermedad y un
estado eutiroideo
TSH(0.03-2.5 mIU/L)
Terapia Ablativa
Cirugía de
remoción de tejido
tiroideo seguído de
una dosis de I131
Drogas Antitiroideas
Propiltiouracilo
(50-300mg/día)
Metimazol (*PP)
(5-15 mg/día)
Carbimazole
(10-15 mg/día)
37
Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas
HIPERTIROIDISMO
38
2-4
Sem
4-6
Sem
Bocio
Fetal
TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
Hipotiroidismo
Fetal
EBM – Level B
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO
 TIROIDECTOMÍA
 Indicada solo en
pacientes alergicas a
las drogas AT, poca
adherencia, altas dosis
de medicamentos
 El 2º Trimestre es el
momento ideal para
realizar la cirugía
39
EBM – Level A
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO
Seguimiento a la paciente con
Enfermedad de Graves
40
Medir niveles de TRab 20-24 Sem
Debe disminuir luego de las 20 sem
Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo
Fetal y Neonatal EBM – Level B
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO
 Mujeres con pobre control
del hipertiroidismo y/o
niveles altos de TRab son
candidatas a seguimiento
seriado de usg fetal
 FCF
 Crecimiento Fetal
 ILA
 Bocio Fetal
41
EBM – Level I
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
TIROIDITIS POSTPARTO
10-20%
EUTIROIDEAS
1º Trimestre
Tiroiditis PostParto en
mujeres con enfermedad
de Hashimoto coexistente
que fueron eutorideas
antes del embarazo
33-50%
42
TIROIDITIS POSTPARTO
43
Propanolol
Metimazol
TIROIDITIS POSTPARTO
44
TIROIDITIS POSTPARTO
45
SUPLEMENTOS DE YODO
Y EMBARAZO
46
RECOMENDACIONES
 Se recomienda una ingesta diaria
de 250μg/día para todas las
mujeres que planeen
embarazarse, esten embarazadas
o lactando.
 Para lograr esta meta se deben
suplementar 150 μg/día a parte
de la dieta y se recomienda que
sea en forma de yodo potasico
que presenta una mejor absorción
 Suplementos con valores de 500-
1100 μg/día deben evitarse por el
riesgo de hipotiroidismo fetal.
47
NODULO TIROIDEO
Y EMBARAZO
48
NODULO TIROIDEO
49
BIBLIOGRAFIA
 WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic
Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE •
TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED
LARSEN
 Guidelines of the American Thyroid Association
for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy
and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume
21, Number 10, 2011
 HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID
GLAND. Capitulo 4.
 ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto
2002. Reafirmado 2013
50

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Enfermedad Tiroidea y Embarazo

  • 1. ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero Ciclo de Conferencias Alto Riesgo Obstetrico
  • 2. INTRODUCCIÓN  El embarazo tiene un impacto profundo sobre la glándula tirodes 10% 20-40% 50%Estos cambios fisiológicos pueden resultar en hipotiroidismo para el final del embarazo en una mujer con deficiencia de yodo que fuera eutiroidea en el primer trimestre. 2
  • 3. INTRODUCCIÓN TSH HCG 1º Trimestre 2.5 mIU/L Limite superior normal De TSH en el 1º Trimestre 3
  • 4. OBJETIVOS  Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la Tiroides  Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el embarazo  Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la salud materna y fetal  Revisar la relación existente entre aborto y parto pretermino con los anticuerpos antitiroideos  Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la madre 4
  • 5. CONTENIDOS  Metabolismo del Yodo  Fisiología de la Tiroides  Pruebas de Función Tiroidea y Embarazo  Hipotiroidismo y Embarazo  Tirotoxicosis y Embarazo  Hipotiroidismo Subclínico  Aborto espontaneo, parto pretermino y anticuerpos tiroideos  Nodulo Tiroideo y embarazo  Tiroidistis Postparto  Recomendaciones nutricionales de yodo en embarazo 5
  • 6. FISIOLOGÍA 6 Nucleos Paraventriculares Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis Alfa: LH/FSH Beta: GCH Asa Larga Asa Corta
  • 8. PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA Y EMBARAZO 8
  • 9. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo?  Para afrontar el aumento del matabolismo ocurrido en el embarazo las tiroides se adapta a partir de cambios en EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO- TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS  Los cambios ocurren por trimestres y van a diferir de acuerdo a las reservas de yodo de cada embarazada 9
  • 10. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? 10 • Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las 6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto • Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L • Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza
  • 11. ¿Cómo cambian las pruebas de la función tiroidea en el embarazo? 11
  • 12. ¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre? 12 El intervalo normal en una mujer no embarazada 0.4 – 4.0 mIU/L
  • 13. ¿Cuál es el rango normal de TSH en cada trimestre?  Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores normales por trimiestre de embarazo debemos considerar los siguientes rangos como validos:  1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L  2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L  3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L 13 EBM – Level I The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 14. ¿Cúal es el método optimo para medir la T4 Libre en el embarazo?  Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a proteinas y es la fracción libre disponible para captación en los tejidos.  Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo al trimestre del embarazo.  El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas concentraciones de Albumina. 14 Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
  • 15. ¿Cúal es el método optimo para medir la T4 Libre en el embarazo?  El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el embarazo es la medición de la T4 en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero que emplean:  Espectrometría de masas de extracción en línea  Cromatografía líquida  Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin antes analizar las limitantes de ese metodo.  Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el estado tiroideo de una embarazada 15 EBM – Level A The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 17. HIPOTIROIDISMO  Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia de niveles elevados de TSH durante la gestación.  Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son diagnosticas  Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo franco 17 Tumores pituitaria secretadores de TSH Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas Hipotiroidismo central DDx
  • 21. HIPOTIROIDISMO DEFINICIONES  Hipotiroidismo  Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a concentraciones bajas de T4 Libre  Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L independientemente del valor de la T4 Libre  Hiportiroidismo Subclínico  Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de T4 libre. 21
  • 22. HIPOTIROIDISMO FRANCO  CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO  Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto  Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)  Menor desarrollo motor y del habla  Deficit de atención  Parto pretermino  Bajo peso al nacer  Aborto  Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no fue detectado y tratado  Leung et al – 22% de riesgo de THE  Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal 22
  • 23. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO  CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO  Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto  Biologicamente posible pero aun no demostrado  Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos  5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)  Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos 23
  • 24. HIPOTIROIDISMO RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO  Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser tratadas con levotiroxina (Level A)  Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con HSC y Tab Negativos (Level I)  Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con levotiroxina (Level B) 24 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 25. HIPOTIROIDISMO  ¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?  La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada (Level A)  ¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC?  Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su trimestre del embarazo (level A) 25 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 26. HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES  Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4 semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada semana hasta la semana 32 (level I)  La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo 26 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 27. HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES  Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su valor según trimestre del embarazo (Level B)  Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser preparadas preconcepcionalmente para que inicien un embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A) 27 The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 28. HIPOTIROIDISMO PUERPERIO  La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado antes de la concepción en mujeres conocidas hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas post parto (Level B)  Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea autoinmune post parto 28
  • 29. HIPOTIROIDISMO HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO  Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del percentil 5 -10 del rango de referencia  Problablemente de etiología autoimune  Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los 3 años de edad.  No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que no esta justificado el tratamiento de esta patologia con reemplazo hormonal 29 EBM – Level C The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 31. HIPERTIROIDISMO  Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e hiperactividad que resulta cuando las concentraciones sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas.  La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.  Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o presentarse como un episodio recurrente en una mujer conocida hipertiroidea 31
  • 34. HIPERTIROIDISMO  Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume  Bocio toxico multinodular  Adenoma Toxico  Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)  Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo  Struma Ovarii  Tiroiditis silente 34
  • 35. HIPERTIROIDISMO  Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”  Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la primera mitad del embarazo caracterizado por valores elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero, en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos.  Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo, asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme, coriocarcinoma. 35
  • 36. HIPERTIROIDISMO 36 El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre Principal DDx Hipertiroidismo de Graves Vs Hipertiroidismo Gestacional Ante una TSH suprimida en el 1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L) hay que realizar historia clínica y examen físico – Medir niveles de T4 Libre – T3 Total- Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb)
  • 37. HIPERTIROIDISMO ¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada? Al momento de lograr un control de la enfermedad y un estado eutiroideo TSH(0.03-2.5 mIU/L) Terapia Ablativa Cirugía de remoción de tejido tiroideo seguído de una dosis de I131 Drogas Antitiroideas Propiltiouracilo (50-300mg/día) Metimazol (*PP) (5-15 mg/día) Carbimazole (10-15 mg/día) 37 Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas
  • 38. HIPERTIROIDISMO 38 2-4 Sem 4-6 Sem Bocio Fetal TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl Hipotiroidismo Fetal EBM – Level B The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 39. HIPERTIROIDISMO  TIROIDECTOMÍA  Indicada solo en pacientes alergicas a las drogas AT, poca adherencia, altas dosis de medicamentos  El 2º Trimestre es el momento ideal para realizar la cirugía 39 EBM – Level A The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 40. HIPERTIROIDISMO Seguimiento a la paciente con Enfermedad de Graves 40 Medir niveles de TRab 20-24 Sem Debe disminuir luego de las 20 sem Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo Fetal y Neonatal EBM – Level B The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 41. HIPERTIROIDISMO  Mujeres con pobre control del hipertiroidismo y/o niveles altos de TRab son candidatas a seguimiento seriado de usg fetal  FCF  Crecimiento Fetal  ILA  Bocio Fetal 41 EBM – Level I The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum
  • 42. TIROIDITIS POSTPARTO 10-20% EUTIROIDEAS 1º Trimestre Tiroiditis PostParto en mujeres con enfermedad de Hashimoto coexistente que fueron eutorideas antes del embarazo 33-50% 42
  • 46. SUPLEMENTOS DE YODO Y EMBARAZO 46
  • 47. RECOMENDACIONES  Se recomienda una ingesta diaria de 250μg/día para todas las mujeres que planeen embarazarse, esten embarazadas o lactando.  Para lograr esta meta se deben suplementar 150 μg/día a parte de la dieta y se recomienda que sea en forma de yodo potasico que presenta una mejor absorción  Suplementos con valores de 500- 1100 μg/día deben evitarse por el riesgo de hipotiroidismo fetal. 47
  • 50. BIBLIOGRAFIA  WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE • TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED LARSEN  Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume 21, Number 10, 2011  HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID GLAND. Capitulo 4.  ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto 2002. Reafirmado 2013 50

Editor's Notes

  1. Hay abundante evidencia en la literatura que los valores normales de la TSH disminuyen durante el embarazo el limite normal inferior disminuye en 0.1 -0.2 y el limite normal superior en 1.0
  2. Los niveles de TSH caen en el primer trimestre como respuesta fisiologica al efecto estimulante de la GCH sobre el receptor de TSH
  3. Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto 33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
  4. Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto 33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
  5. Es un problema autoinmune asociado a la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa + y antitiroglobulina Es un reflejo provocado por la inmunosupresion relativa del embarazo y el rebote del sistema inmune en el postparto 33-50% que presentan anticuerpos positivos en el 1 trimestre Sintomas de Hipertiroidismo e Hipotiroidismo hasta volver a la fase eutiroidea
  6. The prevalence of thyroid nodules varied between 3% and 21% (183,217,218) and in- creased with increasing parity (9.4% without a prior preg- nancy, 20.7% with one prior pregnancy, 20.7% with two prior pregnancies, and 33.9% with three or more prior pregnancies)