1.
ANEMIA
EN EL EMBARAZO
Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente de Ginecología Y Obstetricia
Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
MAYO 2014
1

2.
INTRODUCCIÓN
• La anemia es la condición hematológica más
comun en el embarazo y se define como la
reducción en la concentración total de
eritrocitos o de los niveles de hemoglobina en
sangre.
• Las dos causas más comunes de anemia en el
embarazo y puerperio son la deficiencia de
hierro y las perdidas sanguíneas
respectivamente.
2

3.
INTRODUCCIÓN
• La anemia por deficiencia de hierro durante el
embarazo esta asociada a un aumento del riesgo
de bajo peso al nacer, parto pretermino y
mortalidad perinatal.
• Adicional existe una asociación entre anemia por
deficiencia de hierro y depresión postparto, con
pobres resultados en el desempeño mental y
psicomotor en el puerperio.
3

4.
OBJETIVOS
• Repasar el metabolismo normal del hierro y
conceptos básicos
• Clasificar las anemias durante el embarazo según su
etiología
• Hacer enfasis en la anemia por deficiencia de hierro
• Definir cuales son los requerimientos de hierro
durante el embarazo y los suplementos existentes
• Proveer recomendaciones para el tamizaje y manejo
clínico de la anemia durante el embarazo.
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5.
METABOLISMO
5
DUODENO
HFE
(Ferrico/Oxidado)
(Ferroso/Reducido)
APO
Apoferritina
Fe3+ HEM
Fe3+ NO HEM
Fe2+
Fe2+
Hemina
Fe3+
Hepcidina
Ceruloplasmina
Médula Osea o Sitios de
producción de hemoproteinas

6.
DISTRIBUCIÓN
El contenido normal de hierro del cuerpo
es de 3 a 4 gramos. Existe en las
siguientes formas:
• La hemoglobina de los glóbulos rojos
circulantes - aproximadamente 2 g
• Proteínas que contienen hierro (por
ejemplo, mioglobina, citocromos,
catalasa) - 400 mg
• Hierro en plasma unido a la
transferrina - 3 a 7 mg
• El resto es hierro de almacenamiento
en forma de ferritina o hemosiderina.
6

7.
DEFINICIÓN
• La definición de anemia en el embarazo
recomendada por la CDC es:
– Valores de Hemoglobina o Hematocrito menores
que el percentil 5 de la distribución normal de la
población de referencia sana de acuerdo al
trimestre del embarazo.
7

8.
DEFINICIÓN
11 g/dL
33%
10.5 g/dL
32%
11 g/dL
33%
8

9.
DEFINICIÓN
9

10.
CLASIFICACIÓN
ADQUIRIDAS
• Anemias por deficiencia
• Hemorragias
• Por enfermedad cronica
• Anemia hemolítica
adquirida
• Anemia aplastica
HEREDITARIAS
• Talasemias
• Anemia Falciforme
• Hemoglobinopatias
• Anemias hemolíticas
hereditarias
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11.
CLASIFICACIÓN
• DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE GR
– Anemia por deficiencia de hierro
– Anemia asociada a deficiencia de vitamina B12
– Anemia por deficiencia de ácido fólico
– Anemia asociada a supresión o enfermedades de
la medula ósea
– Anemia asociada a bajos niveles de eritropoyetina
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12.
CLASIFICACIÓN
• Incremento en la destrucción de GR
– Anemias hemolíticas hereditarias
• Anemia falciforme
• Thalasemia mayor
• Esferocitocis hereditaria
– Anemias hemoliticas adquiridas
• Anemia hemolitica autoinmune
• Anemia asociada a malaria
• Anemia asociada a PTT
• Anemia asociada a Sindrome Uremico-Hemolítico
– Anemias por perdidas sanguíneas agudas
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13.
CLASIFICACIÓN
• Anemias clasificadas por el VCM
– MICROCITICAS (VCM <80 FL)
• Anemia por deficiencia de hierro
• Thalasemias
• Anemias por enfermedades cronicas
• Anemia Sideroblástica
• Anemia asociada a deficiencia de cobre
• Anemia asociada a envenemiento con plomo
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14.
CLASIFICACIÓN
• Anemias clasificadas por
el VCM
– NORMOCITICAS (VCM 80-100 FL)
• Anemia por perdidas sanguíneas
• Anemia por deficiencia de hierro
(Temprana)
• Anemia por enfermedades
cronicas
• Anemia asociada a supresión de
médula osea, IRC, Disfunción
Endocrina, hipotiroidismo
• Anemia Hemolitica autoinmune
• Esferocitosis hereditaria
• Hemoglobinuria paroxistica
nocturna
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• Anemias clasificadas por el
VCM
– MACROCITICAS (VCM > 100
FL)
• Anemia por deficiencia de
ácido fólico
• Anemia asociada a
deficiencia de B12
• Anemia inducida por drogas
(Zidovudina)
• Anemia asociada con
reticulocitosis, enfermedad
hepática, abuso de etanol,
sindrome mielodisplasico.

15.
BHC
VCM
• Es la medida del volumen individual de los eritrocitos
• Nos dice si la anemia es Micro, Normo, Macrocitica
• (Hct/RBC) X 10
HCM
• Medida de la concentración de Hb en un volumen determinado
de eritrocitos (Hb/Hct) X 100
• Nos dice si la anemia es Hipo, normo, Hipercromica
RDW
• Es una medida de la variación del tamaño de los glóbulos rojos
• Nos dice si la anemia es Homogenea o Heterogenia
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16.
16

17.
CONSIDERACIONES EN EL
EMBARAZO
Existen cambios fisiológicos que pueden complicar
el diagnóstico de anemia en el embarazo
Expansión de volumen sanguíneo en un 50%
(1,000mL)
Masa Eritrocitaria se expande solo 25% (300mL)
La totalidad del hierro
corporal esta determinada
por la ingesta, transporte y
almacenamiento
Se calcula que el Hierro
Corporal Total de la mujer
es de 2.3 gramos
Esto se traduce en
disminución de
Hb y Hct
Las reservas de hierro de
una mujer embarazada
son de aprox 1 gramo
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18.
DEFICIENCIA DE HIERRO
• La anemia por deficiencia de hierro puede
definirse desde los siguientes escenarios:
– Valores disminuidos de hierro y/o transportadores
en los examenes de laboratorio
– Incremento en la Hb de 1 g/dL luego de
tratamiento por 1 mes
– Ausencia de depositos de hierro en la médula
ósea.
18

19.
DEFICIENCIA DE HIERRO
Valores normales de Hierro en el embarazo
PRUEBA VALOR NORMAL
Niveles de hierro plasmático 40-175 μg/dL
Capacidad plasmática total de
fijación al hierro (TIBC)
216-400 μg/dL
Saturación de Transferrina 16 -60 %
Niveles de Ferritina Sérica > 10 μg/dL
Niveles libres de
protoporfirina eritrocitaria
< 3μg/dL
19

20.
HALLAZGOSLABORATORIOS
Microcitica, Hipocromica
Niveles séricos de ferritina
bajos
Depleción de depositos de
hierro
Capacidad total de Fijación
a hierro aumentada
Niveles aumentados de
protoporfirina eritrocitaria
libre.
Niveles plasmáticos bajos
de hierro
• La primera evaluación
debe ser siempre la
medición de Hb/HCT
• La medición de los
niveles de FERRITINA
tienen la mayor
sensibilidad (90%) y
especificidad (85%)
para anemia por
deficiencia de hierro.
20

21.
TAMIZAJE Y SUPLEMENTO
• La CDC recomienda realizar tamizaje de anemia por
deficiencia de hierro a todas las embarazadas y
suplementación universal para sustentar los
requerimientos de hierro del embarazo.
• La dieta tipica ofrece unos 15mg de hierro elemental por
día, la suplementación diaria recomendada en el embarazo
es de 27mg/día, el nivel máximo de ingesta tolerable (UL)
es de 45 mg por día de hierro .
• Se recomienda evitar preparaciones de liberación
prolongada o con cubierta enterica ya que se disuelven
pobremente y pueden ser menos efectivas.
21

22.
SUPLEMENTOS
Los requerimientos de hierro durante
el embarazo son aproximadamente
1.000 mg, estimándose 270 mg
transferidos al feto, 90 mg a la
placenta, 450 mg utilizados en la
expansión eritrocítica materna y 170
mg de pérdida externa.
22

23.
SUPLEMENTO
SUPLEMENTOS DE HIERRO
Fumarato ferroso 106 mg de hierro elemental por tab 325 mg
Sulfato Ferroso 65 mg de hierro elemental por tab 325 mg
Gluconato Ferroso 34 mg de hierro elemental por tab 300mg
Hierro Dextrano* 50mg de Fe elemental por ml IM/IV
Gluconato Ferrico 12.5 mg de Fe por ml unicamente IV
Hierro Sacarosa 20 mg de Fe por ml, IV unicamente
23

24.
SUPLEMENTOS
El hierro aminoquelado (hierro quelado bis-glicinado)
estructuralmente es una forma de hierro no ionizable, no reducible
con buena estabilidad química, se absorbe cerca del 90%
Christensen et al biodisponibilidad 4-7 veces mayor
que el sulfato ferroso, y absorción regulada por el
contenido de las reservas de hierro del cuerpo
54.5% de fracasos
terapéuticos con sulfato
ferroso y 30.8% con
hierro aminoquelado
La diferencia en eficacia
es efecto de menos
efectos adversos
Cornbluth & cols (2001),
comparan el desempeño
del sulfato ferroso y el de
hierro aminoquelado
Se administra una vez al
día lo que aumenta en
50% el cumplimiento.
24

25.
25
Cada CÁPSULA de GESTAFER contiene hierro
(ferroso) bis-glicinato quelado 150 mg
equivalentes a 30 mg de hierro elemental.

26.
26
Cheltin IV contiene hierro sacarosa en estado
trivalente (Ferrico) bajo la forma de un
complejo macromolecular de hidróxido de
hierro y sacarosa.

27.
• Interacciones:
– Antiácidos, Anti H2, Inhibidores de la bomba de protones,
colestiramina. Elementos de la dieta como café , té o leche
REDUCEN LA ABSORCION ORAL DE HIERRO.
– El Hierro oral interfiere con la absorción de antibióticocs como
tetraciclinas o quinolonas, levotiroxina, metildopa o penicilamina.
• Reacciones adversas
– Alteraciones gastrointestinales son las más frecuentes
– Reacciones de Hipersensibilidad (Vía Parenteral). Siempre deben
explorarse previamente.
• Dosis de prueba de Hierro Dextrano.
• Siempre perfundir el hierro IV de forma lenta.
– Hipotensión, dolores o inflamación articulares, cefaleas,
parestesias, síndrome general.
SUPLEMENTOS

28.
PREVALENCIA
• Un estudio nacional en estados unidos encontro
una prevalencia de 21.55 por cada 1000 mujeres,
cuando anemia fue definida como concentración
de hemoglobina menor de 10 mg/dL
• Mujeres negras 35.38 x 1000
• Mujeres blancas 18.02 x 1000
• La mayor prevalencia se encuentra en el
embarazo adolescente independiente de la raza.
28

29.
FACTORES DE RIESGO
• Dieta pobre en alimentos ricos en hierro
(almejas, ostras, higado, carnes de res,
camarones, pavo, lentejas, frijoles)
• Pobre ingesta de amplificadores de la
absorción del hierro (Jugo de naranja, toronja,
fresa o vegetales como el brocoli)
• Consumo abundante de alimentos que
disminuyen la absorción de hierro (Soya,
espinaca, café, té)
29

30.
FACTORES DE RIESGO
• Enfermedad gastrointestinal (Colitis ulcerativa
cronica)
• Metrorragia, Hipermenorrea
• Período intergenesico corto
• Perdidas sanguineas aumentadas durante el
parto.
30

31.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
31

32.
CONCLUSIONES
32

33.
NIVEL A
• La suplementación de hierro disminuye la
prevalencia de anemia materna al parto
33

34.
NIVEL B
• La deficiencia de hierro durante el embarazo a sido
asociada con un riesgo aumentado de bajo peso al
nacer, parto pretermino y mortalidad perinatal.
• La anemia severa con niveles de Hb < 6.0 g/dL han sido
asociados con alteraciones de la oxigenación fetal que
se reflejan en los monitoreos fetales, reducción del
volumen del líquido amniotico, vasodilatación cerebral
y muerte fetal. En este caso la transfusión materna esta
indicada para evitar efectos adversos fetales.
34

35.
NIVEL C
• Todas las mujeres embarazadas deben ser tamizadas
por anemia y las que presenten deficiencia de hierro
deben recibir ademas de sus vitaminas prenatales una
suplementación adicional de hierro.
• Las fallas de respuesta a la terapia de suplementación
de hierro deben ser estudiadas y establecer si existen
enfermedades coexistentes, malabsorción, pobre
adherencia al tratamiento, uso de medicamentos que
disminuyan la absorción (Antiacidos) o sangrados no
identificados.
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36.
BIBLIOGRAFÍA
• American College of Obstetricians and Gynecololgist. Green
Journal, Anemia in Pregnancy, PRACTICE BULLETIN Volume
112, Number 1, July 2008, Reaffirmed 2013
• Fisiología Médica de Guyton, 12 Ed. Pagina 262,
Metabolismo del Hierro.
• Fisiología Humana, JESÚS A. F. TRESGUERRES, 3º Edición.
Fisiología del Eritrocito.
• Harrison. Manual de medicina, 18º Edición, Metabolismo
del Hierro © 2013
• Obstetricia de Williams, 23º Edición, Anemia en el
embarazo.
• Organización Mundial de la Salud. - VMNIS - Sistema de
Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales.
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