Alto riesgo rn velez

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Presentación de la sesión clínica del 04/12/2012 en la UGC del Hospital de la Axarquía.

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Alto riesgo rn velez

  1. 1. El recién nacido de alto riesgo UGC Pediatría y Neonatología Hospital Comarcal de la Axarquía Dr. José Manuel Ramón Salguero
  2. 2. Caso 1 (458475)
  3. 3. Caso 1 (458475)
  4. 4. Caso 1 (458475)
  5. 5. Caso 2 (460224)
  6. 6. Caso 2 (458475)
  7. 7. Consideraciones preliminares•  Disminución de la mortalidad•  Aumento de la viabilidad en etapas tempranas de gestación•  Mayor conocimiento de la morbilidad a largo plazo tras daños intrauterinos y durante el parto.
  8. 8. 2011350300250200150 total 100 MuertesFetales 50 0 edad 27 29 31 33 34 35 36 37 38 total 39 40 41
  9. 9. Recién Nacido de Riesgo•  Anticipación•  Priorización de los más vulnerables –  Mayor riesgo de presentar problemas de desarrollo en los primeros años de vida •  Psíquico •  Sensoriales •  Motores •  Comportamiento –  Transitorios o definitivos
  10. 10. L.R. Ment, MD; H.S. Bada, MD; P. Barnes, MD; P.E. Grant, MD; D. Hirtz, MD; L.A. P J. Pinto–Martin, PhD; M. Rivkin, MD; and T.L. Slovis, MD Special Article Article abstract—Objective: The authors reviewed available evidence on neonatal neuroimaging strateg both very low birth weight preterm infants and encephalopathic term neonates. Imaging for the preterm screening cranial ultrasonography (US) should be performed on all infants of Ͻ30 weeks’ gestation once days of age and should be optimally repeated between 36 and 40 weeks’ postmenstrual age. This strate CME Practice parameter: Neuroimaging such as intraventricular hemorrhage, which influences clinical care, and those such as periventricular low-pressure ventriculomegaly, which provide information about long-term neurodevelopmental outcom ficient evidence for routine MRI of all very low birth weight preterm infants with abnormal results of cr of the neonate for the term infant: Noncontrast CT should be performed to detect hemorrhagic lesions in the encephalo with a history of birth trauma, low hematocrit, or coagulopathy. If CT findings are inconclusive, MRI sh between days 2 and 8 to assess the location and extent of injury. The pattern of injury identified with Report of the Quality Standards Subcommittee of the may provide diagnostic and prognostic information for term infants with evidence of encephalopathy. In American Academy of Neurology and the Practice ganglia and thalamic lesions detected by conventional MRI are associated with poor neurodevelo Diffusion-weighted imaging may allow earlier detection of these cerebral injuries. Recommendations: U Committee of the Child Neurology Society lished role in the management of preterm neonates of Ͻ30 weeks’ gestation. US also provides va information when the infant reaches 40 weeks’ postmenstrual age. For encephalopathic term infants, e L.R. Ment, MD; H.S. Bada, MD; P. Barnes, MD; hemorrhage; MRI should be performed later in the first postnatal week to establish the used to exclude P.E. Grant, MD; D. Hirtz, MD; L.A. Papile, MD; J. Pinto–Martin, PhD; M. neurologic outcome.T.L. Slovis, MD and predict Rivkin, MD; and NEUROLOGY 2002;58:1726 –1738 Article abstract—Objective: The authors reviewed available evidence on neonatal neuroimaging strategies term infants and very low birth weig Despite the development of sophisticated care tech- for evaluating niques, the incidence of neurodevelopmental disability both very low birth weight preterm infants and encephalopathic term neonates. Imaging for the preterm neonate: (PT) infants have increased.5,6 H term Routine screening cranial ultrasonography (US) should be performed on all infants of Ͻ30 weeks’ gestation once between 7 of cerebral palsy (CP) has not among the survivors of newborn intensive care re- dence and 14 days of age and should be optimally repeated between 361-4 As newbornpostmenstrual enters its strategy detects lesions mains high. and 40 weeks’ special care age. This fifth the past 10 years, the number of child•  ECOGRAFÍA Y DOPPLER such as intraventricular hemorrhage, which decade, survival rates and those severelyperiventricular leukomalacia and influences clinical care, for both such as compromised low-pressure ventriculomegaly, which provide information about long-term neurodevelopmental outcome. There is insuf- based problems is on the rise, and t ficient evidence for routine MRI of all very low birth weight preterm infants with abnormal results of cranial US. Imaging for disability is increa•  TAC infants at risk for the term infant: Noncontrast CT should be performed to detect hemorrhagic lesions in the Neurology the clinical evaluation of these infants Additional material related to this article can be found on theencephalopathic term infant•  RMN with a history of birth trauma, low hematocrit,tentscoagulopathy. If CT find the title linkinconclusive, MRI shouldeither adequate diagnostic or progno Web site. Go to www.neurology.org and scroll down the Table of Con- or for the June 25 issue to findings are for this article. be performed between days 2 and 8 to assess the location and extent of injury. The pattern of injury identified with conventional MRI is frequently used.14-16 neuroimaging may provide diagnostic and prognostic information for term infants with evidence of encephalopathy. In particular, basal ganglia and thalamic lesions detected by conventional MRI are associated with poor neurodevelopmental outcome. Diffusion-weighted imaging may allow earlier detection of these endorsed byinjuries. Recommendations: US plays an Society of Pediatric Neuroradiology, and t This statement has been cerebral the American Academy of Pediatrics, the American estab- lished role in the management of preterm Radiology. of Ͻ30 weeks’ gestation. US also provides valuable prognostic neonates Approved by the AAN Quality Standards Subcommittee December 8, 2001. Approved by the AAN Practice Committee January 28, information when the infant reaches 40 weeks’ postmenstrual age. For 23, 2002. Approved byterm infants, early CT should be 2002. AAN Board of Directors February encephalopathic the CNS Practice Committee January 30, used to exclude hemorrhage; MRI should be From the Departments of Pediatricspostnatal week to establish the pattern of Medicine, New Haven, CT; Department o performed later in the first and Neurology (Dr. Ment), Yale University School of injury and predict neurologic outcome. Department of Radiology (Dr. Barnes), Stanford University School of Medicine, Stanford, CA; Departments of Radiology (Dr. Gra Rivkin), Harvard University School of Medicine, Boston, MA; Clinical Trials Section, National Institute of Neurological Disorders NEUROLOGY 2002;58:1726 –1738 Bethesda, MD; Department of Pediatrics (Dr. Papile), University of New Mexico Health Science Center, Albuquerque; Schools of Nur Pinto–Martin), University of Pennsylvania, Philadelphia; and Department of Radiology (Dr. Slovis), Wayne State University School o Address correspondence and reprint requests to the American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN 55116. Despite the development of sophisticated care tech- term infants and very low birth weight (VLBW) pre- niques, the incidence of neurodevelopmental disability © 1726 Copyright term (PT) infants have increased.5,6 However, the inci- 2002 by AAN Enterprises, Inc. among the survivors of newborn intensive care re- dence of cerebral palsy (CP) has not changed during
  11. 11. American Academy of Pediatrics POLICY STATEMENT Hospital Discharge of the High-Risk Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Neonate Improve the Health of All Children Committee on Fetus and Newborn ABSTRACT This policy statement updates the guidelines on discharge of the high-risk neonate first published by the American Academy of Pediatrics in 1998. As with the earlier document, this statement is based, insofar as possible, on published, scientifically derived information. This updated statement incorporates new knowledge about risks and medical care of the high-risk neonate, the timing of discharge, and planning for care after discharge. It also refers to other American Academy of Pediatrics publications that are relevant to these issues. This statement draws on the previous classification of high-risk infants into 4 categories: (1) the preterm infant; (2) the infant with special health care needs or dependence on technology; (3) the infant at risk because of family issues; and (4) the infant with anticipated early death. The issues of deciding when discharge is appropriate, defining the specific needs for follow-up care, and the process of detailed discharge planning are addressed as they apply in general to all 4 categories; in addition, special attention is directed to the particular issues presented by the 4 individual categories. Recommen- dations are given to aid in deciding when discharge is appropriate and to ensure that all necessary care will be available and well coordinated after discharge. The need for individualized planning and physician judgment is emphasized. Pediatrics 2008;122:1119–1126 INTRODUCTION The decision of when to discharge an infant from the hospital after a stay in the NICU is complex.1 This decision is made primarily on the basis of the infant’s www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/ peds.2008-2174 medical status but is complicated by several factors. These factors include the doi:10.1542/peds.2008-2174 readiness of families for discharge, differing opinions about what forms of care can All policy statements from the American be provided at home, and pressures to contain hospital costs by shortening the Academy of Pediatrics automatically expire length of stay. Insofar as possible, determination of the readiness for discharge 5 years after publication unless reaffirmed, should be based on peer-reviewed scientific evidence. Shortening the length of a revised, or retired at or before that time. hospital stay may benefit the infant and family by decreasing the period of Key Words
  12. 12. 1 Según evolución, hallazgos patológicos o señales de alerta valorar derivar a Cait y/o Atenciónespecializada.2 Lesiones biológica que no afecten al SNC y además no sean graves o complejas.
  13. 13. R.N. DE RIESGO Pediatra Otros facultativos AH T. Social Enfermería DETECCION FACTORES R. BIOLOGICO R. SOCIAL RECIÉN NACIDO DE RIESGO: Psicólogo/a INGRESO NEONATAL INTERVENCION INTERVENCION FAMILIAR EN RN Cumplir la iniciativa Hospital Amigo de los Niños Fomento lactancia materna Fomentar el contacto físico entre madre/padre y bebé. VALORACIÓN Formar a los padres como MEDICA cuidadores principales de su hijo EN TODOS LOS CASOS: Apoyo psicológico al duelo Programa Canguro Cuidados de mínima Identificar figura manipulación PROMOCION responsable dentro del Prevención del VINCULO APEGO entorno familiar estrés Tipo de Riesgo Tratamiento de las diferentes patologías según protocolos específicos Plan de Cuidados individualizadoPREMATURO EXTREMO ASFIXIA NEONATAL CUADROS DISMÓRFICOS Y ENFERMEDADES IRREVERSIBLES EN LAS QUE MALFORMATIVOS SE PREVEA MUERTE PRECOZ Protocolo de voluntadesProtocolo de retinopatia EEGPotenciales Evocados Auditivos TAC Estudio genético anticipadasAutomatizados (AABR) Potenciales Evocados Auditivos Protocolo deEcografía transfontanelar y estudio de Automatizados (AABR) Testamentoneuroimagen (TAC o RMN) en función En función de la gravedad y de lade hallazgos clínicos y/o ecográficos clínica: Vital.EEG según clínica. - Potenciales evocados de tronco. Comunicar al PediatraEstudio de laboratorio - Resonancia magnética. de AP y al Equipo deControl niveles de fármacos - Fondo de ojo. Emergencias - Trazado EEG continuo. - Despistaje de metabolopatías. ELABORACIÓN PAC
  14. 14. Riesgo materno Entorno social GestaciónParto ReanimaciónApego familiar Cuidados neonatales Seguimiento / intervenciones
  15. 15. Sesiones y protocolos conjuntos Información fluida Mejoras en RCP (riesgos médicos y Reciclaje sociales)AlimentaciónIntensiva Piel con pielprecoz Lactancia materna Estimulación Mínima Cuidados centrados Analgesia en la familiaInformes codificadosde alta Sistematizacióny cuidados enfermería estudios de imagenPreasignación PAP Categorización y programación del seguimiento
  16. 16. I. BAJO RIESGO•  RN con peso < P10 para su edad gestacional.•  Test de APGAR < 3 al minuto o < 7 a los 5 minutos, o constatación de pérdida de bienestar fetal.•  RN con ventilación mecánica durante más de 24 horas.•  Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusión.•  Sepsis neonatal.•  Policitemia-síndrome de hiperviscosidad (especialmente si es sintomático).•  RN con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia.•  Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico.•  Uso de fármacos Ototóxicos, principalmente Aminoglucósidos durante un periodo prolongado o con niveles plasmáticos elevados.•  Radiaciones.•  Antecedentes familiares de trastornos auditivos, visuales, neurológicos o psiquiátricos de posible recurrencia.•  Insuficiencia placentaria.•  Síndrome malformativo somático con riesgo de trastorno del desarrollo neuropsico-sensorial.
  17. 17. II. MEDIO RIESGO•  Convulsiones neonatales.•  Hijo de madre con patología mental.•  Infecciones que puedan afectar al feto.•  Administración de drogas durante el embarazo que puedan afectar al feto.•  Patología craneal.•  Edad gestacional <32 semanas.
  18. 18. III. ALTO RIESGO•  Asfixia severa.•  Peso < a 1500 g.•  Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis o ventriculitis).•  Disfunción neurológica persistente (más de siete días).•  Daño cerebral evidenciado por neuroimagen.•  Malformaciones del SNC.•  Neurometabolopatías.•  Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos.
  19. 19. Alto  riesgo  2-3 días Semana 15 días Mes Dos meses 4 meses ¿Imagen? Neurología Estudio neurosensorial Test de desarrollo
  20. 20. Riesgo  moderado  15 días 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 10 meses Test de desarrollo Ecografía
  21. 21. Bajo  riesgo  1 mes 3 meses 6 meses 10 meses 12-14 meses 2 años Test de desarrollo
  22. 22. S I I I DOCUMENTACIÓN/ D A L ARCHIVO Equipo de PLANES DE CUIDADOS ELABORACIÓN PLAN ATENCIÓN COMPARTIDA Orientación (PAC) Terapéutica (EOT) SI NO RECIÉN NACIDO DE RIESGO: VALORACIÓN PRUEBAS ALTA NEONATAL COMPLEMENTARIAS Lesión establecida Sº FARMACIA OBSERVACIÓN DOMICILIARIA ALTA ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: FIEBRE EN LA INFANCIA CALIDAD PLAN DE Facultativo NO SI Enfermería Afectación HEMT/INMUN/MICRO/ANA. PATOL Tipo de Riesgo T. Social sistema nervioso PLANIFICACIÓN Psicólogo DOCENCIA Sº LABORATORIO PROCESOS ESTRATÉGICOS PROCESOS DE SOPORTE Seguimiento por: Seguimiento por: Pediatra AH Pediatra AH Pediatra AP VALORACIÓN MÉDICA Pediatra AP COMPLEMENTARIAS AIT ANTITERMICOS TRATAMIENTOS REALIZACIÓN DE APLICACIÓN GESTIÓN CLÍNICA PRUEBAS Riesgo psicológico Riesgo biológico y/o Riesgo social Sº RADIODIAGNÓSTICO neurosensorial INVESTIGACIÓN PLANIFICACIÓNFacultativosFisioterapeutaTerapeuta ocupacional Seguimiento en AP Seguimiento en APEnfermería Valorar derivación a: Intensidad Intervención de T. Social.T. Social T. Social de riesgo Valorar necesidad deProfesionales AIT IT derivación a CAIT.Profesionales USMIJ USMIJ PROGRAMA Bajo Moderado Alto o problemas complejos CONTRATO DE AP LA Sº C O N C N U D D N A E A A A A T I I I Sº ALMACEN Seguimiento por Seguimiento por Pediatra Intervención por CAIT Pediatra de AP de AP. Seguimiento por AH Derivación a CAIT para Test de desarrollo a los 6, 12, 18 y 24 meses. M O O N R C N R E E S E B E F I ALTA NEONATAL
  23. 23. SEGUIMIENTO ATENCIÓN PRIMARIA RNR RIESGO RECIÉN NACIDO DE RIESGO: EOT SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PAC SI NO PRIMARIA PEDIATRA AP PEDIATRA Bajo o Seguimiento en AP ESPECIALIZADA moderado riesgo SI Exploración ESPECIALISTAS neurológica SEGÚN PATOLOGÍA NO Haizea-Llevant ENFERMERIA T. SOCIAL Seguimiento en AP PROFESIONALES CAIT Seguimiento AH Seguimiento CAIT SI NO Señales alerta Derivación ALTA CAIT Especializada Documento interconsulta CONTROL Sistema POR CAIT informaciónPEDIATRA APPEDIATRAESPECIALIZADAESPECIALISTAS NormalidadSEGÚN PATOLOGÍA desarrolloENFERMERIA SI NOT. SOCIAL Exploración neurológicaPROFESIONALES CAIT Haizea-LlevantPOFESIONALES USMIJ Exploraciones complementarias ALTA EN SI NO ATENCIÓN ≥ 6 AÑOS TEMPRANA MANTENER SEGUIMIENTO
  24. 24. PrevInfad Grupo de trabajo AEPap / PAPPS semFYC Recomendaciones Marzo 2010 Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud para Niños PREMATUROS con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso inferior a 1.500 gramos. Del alta hospitalaria a los 7 años. 1. Crecimiento y nutrición 2. Desarrollo motor 3. Visión 4. Audición 5. Alteraciones cognitivas y de comportamiento 6. VacunaciónTodos los niños prematuros con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso denacimiento inferior a 1.500 g deberían pasar a formar parte de un programa de seguimientoque, de forma ideal, se extendiera hasta la adolescencia.En los programas de seguimiento se describen múltiples cribados y recomendaciones conobjeto de mejorar en lo posible la evolución de los niños a medio y largo plazo. Sin embargo, sedispone de información limitada sobre la eficacia real de estas actividades. La mayoría de lasrecomendaciones que se van a presentar en este documento son recomendaciones apoyadaspor paneles de expertos. Aunque esto es así, y por tanto pocas recomendaciones van a estarbien sustentadas en la evidencia científica, el desconocimiento de los problemas que puedentener estos niños en su evolución o de las peculiaridades de su desarrollo puede llevar a
  25. 25. Prematuro PrevInfad: crecimiento y nutrición•  Monitorizar crecimiento –  problemas en el neurodesarrollo –  obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes. (Fuerza de la recomendación B).•  Apoyar y promocionar leche materna –  cociente de desarrollo y disminuye la tasa de reingreso. (Fuerza de la recomendación A)•  Piel con piel (método canguro). Los niños toleran la posición canguro hasta una edad corregida de 39 ó 40 semanas. (Fuerza de la recomendación B)•  Prematuros, menores de un año vitamina D de 200 UI/ kg/día) (Fuerza de la recomendación A•  4 mg/kg/día de hierro desde el mes hasta la introducción de la alimentación complementaria. (Fuerza de la recomendación B)•  2-3 años, talla <2-3 DS: (Fuerza de la recomendación B)
  26. 26. Prematuro PrevInfad: desarrollo motor•  Evaluación motora detenidaal menos dos veces en el primer año de vida, aunque aparentemente el desarrollo sea adecuado. (Fuerza de la recomendación I)•  Se remitirán a atención temprana (Fuerza de la recomendación I)•  Se recomienda el uso de escalas de función motora para evaluar a los niños en los que se sospeche o se haya confirmado una alteración motora. (Fuerza de la recomendación I)
  27. 27. Prematuro PrevInfad: Alteraciones cognitivas y del comportamiento.•  Los niños menores de 1.500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas presentan con problemas cognitivos y del mayor frecuencia que los niños a término comportamiento. Se recomienda enviarlos a los equipos de atención temprana, ya que se mejoran los resultados a corto y medio plazo. (Fuerza de la recomendación A)•  Alteraciones más complejas del comportamiento y psicopatología. Si se sospechan, se requiere derivación a atención especializada en centros de salud mental para su diagnóstico y tratamiento y también requieren un trabajo coordinado con los equipos educativos. (Fuerza de la recomendación B)•  que les hablen más Se debe recomendar a los padres de los niños muy prematuros de lo que requiere la propia comunicación con el niño, que dediquen tiempo especial a ello. Se les debe hablar aun con ideas complejas y con vocabulario más amplio del que aparentemente entenderían, ya que así se mejoran sus resultados intelectuales. (Fuerza de la recomendación B)•  Apoyar y promocionar la alimentación con leche materna tras el alta. Además de proteger frente a la enterocolitis necrotizante y las infecciones, mejora el cociente de desarrollo y disminuye la tasa de reingreso hospitalario. (Fuerza de la recomendación A)
  28. 28. Tabla de desarrollo HAIZEA-LLEVANTLa escala 97 elementos, 4 áreas:•  Socialización: 26•  Lenguaje y lógica-matemática: 31•  Manipulación (motor fino): 19•  Postural (motor grueso): 21
  29. 29. TABLA DE DESARROLLO (0-5 AÑOS) HAIZEA-LLEVANT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 SOCIALIZACION 1. Reacciona a la voz. 7. Busca objeto caído. 13. Lleva un vaso a la boca. 18. Se quita los pantalones. 25. Hace la comida comestible. 2. Distingue a su madre. 8. Come galleta. 14. Imita tareas del hogar. 19. Dramatiza secuencias. 3. Reconoce el biberón. 9. Juega a “esconderse”. 15. Come con cuchara. 20. Se pone prendas abiertas. 26. Dibuja un hombre o mujer. 4. Mira sus manos. 10. Busca objeto desaparecido. 16. Ayuda a recoger los juguetes. 21. Va al inodoro. 5. Persecución óptica vertical. 11. Imita gestos. 17. Da de comer a los muñecos. 6. Persecución óptica horizontal. 12. Colabora cuando le visten. 22. Identifica su sexo. SA-1. IRRITABILIDAD PERMANENTE. SA-8. PATRON CONDUCTA REPETITIVO. SA-11. PASAR ININTERRUMPIDAMENTE DE UNA ACCION A OTRA. 23. Se desabrocha botones. SA-2. SOBRESALTO EXAG. SA-7. PERSISTENCIA DE LA REACCION DE MORO. 24. Manipula títeres. SA-5. PASIVIDAD EXCESIVA. SA-13. INCAPACIDAD PARA DESARROLLAR JUEGO SIMBOLICO.LOGICA-MATEMATICA 27. Atiende conversación. 35. Mamá / papá. 36. Utiliza palabra “no”. 44. Frases de tres palabras. 52. Realiza acciones inconexas. 28. Rie a carcajadas. 37. Señala parte de su cuerpo. 45. Memoriza imagen sencilla. 53. Denomina colores. LENGUAJE Y 29. Balbucea. 38. Nombra objeto dibujado. 46. Cuenta hasta dos. 54. Discrimina mañana/tarde. 30. Dice inespecíficamente “mamá / papá”. 39. Ejecuta dos órdenes. 47. Nombra diez imágenes. 55. Cuenta historias. 31. Comprende una prohibición. 40. Combina dos palabras. 48. Usa verbo ser. 56. Repite frases. 32. Reconoce su nombre. 41. Utiliza pronombres. 57. Reconoce números. 33. Comprende significado de palabras. 42. Nombra cinco imágenes. 50. Responde coherentemente. 34. Obedece orden por gestos. 43. Identifica objetos por el uso. 51. Reconoce colores. SA-10. PERDIDA DE BALBUCEO. SA-12. ESTEREOTIPIAS VERB. 49. Discrimina largo/corto. MANIPULACION 58. Junta manos. 63. Realiza pinza superior. 68. Tapa un bolígrafo. 73. Dobla un papel. 59. Dirige la mano al objeto. 64. Señala con el índice. 69. Hace torre de cuatro cubos. 74. Corta con tijeras. 60. Cambia objetos de mano. 65. Garabatea espontáneamente. 70. Coge un lápiz. 75. Copia un cuadrado. SA-3. ADUCCION. 61. Se quita el pañuelo de la cara. 66. Pasa páginas. 71. Copia un círculo. 76. Reproduce puerta. SA-4. ASIMETRIA MANOS. 62. Realiza pinza inferior. 67. Hace torre de dos cubos. 72. Reproduce un puente. 77. Enderezamiento cefálico. 82. Reacciones paracaidistas laterales. 87. Marcha libre. 92. Chuta la pelota. 96. Salta hacia atrás. POSTURAL 78. Paso a sentado. 83. Sedestación estable. 88. De pie sin apoyo. 93. Salta hacia adelante. 97. Equilibrio sobre un pie. 79. Apoyo antebrazos. 84. De pie con apoyo. 89. Carrera libre. 94. Se mantiene sobre un pie. 80. Flexión cefálica. 85. Se sienta solo. 90. Camina hacia atrás. 95. Salta con los pies juntos. 81. Volteo. 86. Da cinco pasos. 91. Baja escaleras. SA-6. HIPERTONIA DE ADUCT. SA-9. AUSENCIA DE DESPLAZAMIENTO AUTONOMO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58
  30. 30. Gracias

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