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  1. 1. Ficha Bibliográfica R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Dirección General de Salud, WF200 Unidad de Epidemiología, Programa Nacional de Control de Tuberculosis. M665m Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015./Ministerio de No. 80 Salud y Deportes; Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La Paz: Abbase 2008 2008. 44p. : ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No. 80) I. PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD II. TUBERCULOSIS III. SALUD PÚBLICA IV. BOLIVIA 1. t. 2. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. 3. SeriePlan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015tuberculosis@sns.gov.bo – www.sns.gov.boPrimera EdiciónR. M: 559 de 2 de Julio de 2008Depósito legal: 4-1-1038-08Elaboración: Equipo Técnico PNCT y PRCT’sLa Paz: Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad deEpidemiología - Dirección General de Salud - Comité de IdentidadInstitucional y Publicaciones - Ministerio de Salud y Deportes - 2008© Ministerio de Salud y Deportes, 2008Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes, prohibidala reproducción total o parcial sin autorización del autorImpreso en Bolivia
  2. 2. ÍNDICE AUTORIDADES NACIONALES PRESENTACIÓN RESOLUCIÓN MINISTERIAL GLOSARIO DE SIGLAS Introducción............................................................................................ 5 Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz 1. Antecedentes Históricos...................................................................... 6 MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES 2. Situación de Salud de Bolivia............................................................... 9 . 3. Situación epidemiológica de la tuberculosis................................... 10 Dr. Jhonatan Marquina Salas 3.1. Situación Mundial de la tuberculosis........................................ 10 . VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN 3.2. Situación de la tuberculosis en Las Américas......................... 10 3.3. Situación de la tuberculosis en Bolivia..................................... 11 Dr. Lauro De los Heros Fernandez 4. Programa Nacional de Control de Tuberculosis........................... 19 .VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL 4.1. Organigrama.................................................................................. 19 . E INTERCULTURALIDAD 4.2. Función según niveles de gestión............................................. 20 5. Contexto actual.................................................................................... 25 Prof.Victor Barrientos 5.1. Fortalezas del Programa.............................................................. 25 VICEMINISTRO DE DEPORTES 5.2. Debilidades del Programa........................................................... 26 5.3. Oportunidades del Programa.................................................... 27 . Dr. Igor Pardo Zapata 5.4. Amenazas del Programa.............................................................. 28 .DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD 6. Justificación del Plan Estratégico Nacional..................................... 30 7. Valores,Visión, Misión y Metas del Plan Estratégico................... 31 . 8. Objetivos y Líneas Estratégicas......................................................... 32 8.1. Objetivo General......................................................................... 32 8.2. Objetivos Especificos.................................................................. 33 8.3. Líneas Estratégicas....................................................................... 33 9. Actividades por línea estratégica...................................................... 34 9.1. Línea Estratégica I........................................................................ 34 9.2. Línea Estratégica II....................................................................... 35 9.3. Línea Estratégica III..................................................................... 36 . 9.4. Línea Estratégica IV..................................................................... 37 9.5. Línea Estratégica V....................................................................... 38
  3. 3. 9.6. 9.7. Línea Estratégica VI...................................................................... 39 Línea Estratégica VII..................................................................... 40 RESOLUCIÓN MINISTERIAL 9.8. Línea Estratégica VIII................................................................... 41 . 9.9. Línea Estratégica IX..................................................................... 41 Bibliografía.............................................................................................. 42 Anexos.................................................................................................... 45 Anexo I Presupuesto........................................................................... 46 Anexo II Indicadores........................................................................... 47 . PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIÓN DEL PLAN ESTRATÉGICO
  4. 4. 1. INTRODUCCIÓN GLOSARIO DE SIGLAS El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia en el año 2006, en base a las Nuevas Políticas de Salud del país referidas al Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, Rectoría, MovilizaciónACMS: Abogacía, Comunicación y Movilización Social Social, Determinantes de la Salud y Solidaridad; establece el PlanAITER/ASPA: Atención Integral de Tuberculosis y Enfermedades de Desarrollo Sectorial 2006 - 2010, con el fin de “Mejorar la Respiratorias/Atención de Salud Pulmonar del Adulto. calidad de vida y salud de los bolivianos” y contribuir a alcanzar losAPS: Atención Primaria de Salud Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), reduciendo la mortali-BAAR: Bacilo Acido Alcohol Resistente. dad infantil y mortalidad materna, controlando las tasas de inciden-CCC: Cambio de Conducta para el Comportamiento cia o prevalencia de las principales enfermedades endémicas comoDOTS: Estrategia de control de la Tuberculosis Chagas, Malaria,Tuberculosis y VIH/SIDA, promoviendo la igualdad de Internacionalmente recomendada, que incluye el género y dando mayor acceso a agua segura, entre otros. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado.DOTS C: Estrategia de control de la TB internacionalmente 5 recomendada, que incluye el Tratamiento Acortado En el marco de las políticas de salud y en respuesta a la situación Estrictamente Supervisado en comunidad. epidemiológica del país, el Programa Nacional de Control de Tu-ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio. berculosis (PNCT) en Bolivia, llega a constituirse en una prioridad Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015OMS: Organización Mundial de la Salud. nacional tanto por su magnitud como por su trascendencia, replan-ONG: Organización No Gubernamental. teando y adecuando las normas técnicas nacionales, instrumentos deOPS: Organización Panamericana de la Salud. registro y estrategias. Inscribiéndose como un proyecto de extensiónPNCT: Programa Nacional de Control de Tuberculosis de coberturas en la captación de Sintomáticos Respiratorios (SR),POA: Plan Operativo Anual detección de casos, fortalecimiento de redes de salud y laboratorio,PRCT: Programa Regional de Control de Tuberculosis. gestión de la calidad; con un carácter intercultural, enfoque de géne-PPM: Iniciativa Público-Público y Público - PrivadoRRHH: Recursos Humanos. ro, generacional y vigilancia de la calidad de producción de bienes ySAFCI: Salud Familiar Comunitaria e Intercultural servicios.SEDES: Servicio Departamental de Salud.SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Promoviendo la participación comunitaria en las actividades de con-SNIS: Sistema Nacional de Información en Salud. trol de tuberculosis, en procura de llevar adelante acciones integralesSR: Sintomático Respiratorio. que involucren a diferentes sectores de la población para un eficienteTAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado control de la tuberculosis en Bolivia; el PNCT desarrolla desde el añoTB MDR: Tuberculosis Multidrogo Resistente. 2007 una serie de reuniones con participación de diferentes actoresTB/VIH: Coinfección TB y VIH. y sectores del país dando nacimiento en el año 2008 al Plan Estra-TB: Tuberculosis.TB TSF: Tuberculosis en todas sus formas. tégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008-2015, en elTBP: Tuberculosis Pulmonar. marco del Plan de Desarrollo Sectorial, el Plan Regional de Tubercu-TBP BK+: TBP con Baciloscopía de esputo Positiva (+) losis para las Américas y el Plan Global “Alto a la Tuberculosis”,TBP BK-: TBP con Baciloscopía de esputo Negativa (-) elaborado por la OPS/OMS conjuntamente con los países miembros.TGN: Tesoro General de la NaciónUICTER: Uniòn Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades RespiratoriasVIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.
  5. 5. 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS La guerra del Chaco en 1932 marco un hito importante en la historia de esta patología en el país, ya que permitió su expansión principal- La presencia de Tuberculosis en el mundo es inmemorial, tan antigua mente entre indígenas que hasta entonces eran vírgenes del bacilo como la humanidad. Es tradicional aludir para ello a las momias de de Koch. La tuberculosis conjuntamente la disentería fueron causas Egipto y a las Chullpas existentes en América: la Pthisis de Hipócra- de muerte más importantes que los combates de esa contienda. La tes o la Tulluyashca de los quechuas. Aunque no se puede especular llegada masiva de soldados tuberculosos a las ciudades obligó a la siquiera del origen del primer caso de tuberculosis, lo que si es cierto creación de Hospitales de atención especializada. es su gran capacidad de transmisión y contagio. 1 Por Resolución Suprema del 23 de mayo de 1935, durante el Gobier- Pocos son los escritos que relatan la historia de la tuberculosis en no de Tejada Sorzano, se creó el Departamento Nacional de Lu- Bolivia, pero sin duda son las recopilaciones hechas por la Dra. Del cha contra la Tuberculosis, determinando el procedimiento para Granado para el Plan quinquenal 1999 - 20042 y la realizada por la la inversión de fondos destinados a este servicio. Sociedad Boliviana de Historia de la Medicina3 con participación de 6 distinguidas personalidades de este ámbito, los que relatan la pre- Durante el Gobierno de Germán Buch en 1938 se firmó el Tratado 7 sencia de esta enfermedad en el país. De los mismos rescatamos y de Paz con Paraguay poniendo fin a la guerra del Chaco, que fue sintetizamos los hechos que consideramos más importantes: punto focal de la atención boliviana sobre el problema de la tubercu- losis en el país, creándose por Ley de la República del 28-8-1938 el Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 En Bolivia antes de 1880 fue una enfermedad casi desconocida, en Ministerio de Higiene y Salubridad, el cual contaba entre sus depar- 1882 simultáneamente al descubrimiento de su agente causal por tamentos técnicos con la Dirección de Lucha Antituberculosa y Roberto Koch, se produce a nivel mundial la estigmatización del pa- Antileprosa, implementándose los Dispensarios Antituberculosos, ciente con tuberculosis y de sus allegados, factor que contribuyó Servicios de Rayos X y Laboratorios. para que se oculte su diagnóstico y se vaya diseminando la enferme- dad a nivel mundial. En 1956 se organizó la lucha contra esta enfermedad a partir de decisiones políticas de gobierno, conformándose el Departamento En Bolivia desde 1920, recién se conocen acciones que tuvieran fi- Nacional de Tuberculosis, organizándose servicios de epidemio- nalidad de lucha contra la tuberculosis, año que se crea el Primer logía de la tuberculosis, control, supervisión y servicios de vacuna- Laboratorio de Anatomía Patológica en la ciudad de Sucre, que entre ción BCG, años más tarde pasaría a ser el Servicio Nacional deSerie: Documentos Técnico - Normativos otras enfermedades se dedica a estudiar la tuberculosis en los mine- Tuberculosis. ros. Se destaca el trabajo realizado por los Drs. Felix Ventemillas y José Valle: “Neumología en los mineros de Bolivia y la existencia de En 1962 la lucha contra la tuberculosis contaba en su estructura con Tuberculosis en ellos” y el texto escrito sobre Tuberculosis en La Paz 4 Hospitales Broncopulmonares y Unidades de Bronconeumología por el Dr. Ernesto Navarre. en algunos Departamentos. Este mismo año con asesoría de la OPS/ OMS se formuló el Programa Nacional de Control de Tuberculosis 1 Enrique Pinto Morales. Neumología. Facultad de Medicina, La Paz – Bolivia 1995. (PNCT) basado en el Plan y Programa cooperativo para el control 2 Ministerio de Salud y Previsión Social, Dirección General de Servicios de Salud, Programa de la Tuberculosis. Nacional de Control de la Tuberculosis. Plan Quinquenal 1999 – 2004., La Paz – Boli- via,1999. Desde el descubrimiento de la estreptomicina (1944) y con la apari- 3 Sociedad Boliviana de Historia de la Medicina de La Paz. Número dedicado a la Historia de la Tuberculosis. La Paz Bolivia, 1996,Vol. 2 (1). ción gradual en años posteriores de otros medicamentos específicos contra la tuberculosis, como la Isoniazida, el Acido Paramino Salicílico,
  6. 6. la Thiazina, la Cicloserina, el Etambutol, la Rifampicina y la Pirazina- Entre los años 2004 y 2007; entre problemas sociopolíticos que mida; la evolución terapéutica en Bolivia contra esta enfermedad fue atravesaba Bolivia y basado en los Objetivos de Desarrollo del Mile- también gradual, partiendo de un esquema de monoterapia con sólo nio, el PNCT desarrolló sus Planes Operativos Anuales regionales, la utilización de la estreptomicina que abarcó largo tiempo. Pasando con las metas establecidas a cumplir hasta el 2015. por variados esquemas de tratamiento utilizando por lo menos dos drogas como requisito importante para tener éxito terapéutico. En agosto de 2007 en reunión multisectorial y con la participación del Comité Técnico Asesor, se refrendó el Esquema I de tratamiento En 1971, se editaron las primeras Normas de Diagnóstico y tra- para casos nuevos, de 8 a 6 meses: 2RHZE/4RH, mismo que será tamiento de la Tuberculosis, procedimientos del control y orga- implementado a nivel nacional a partir de 2009. nización de la recolección de información, análisis y actividades de supervisión a nivel nacional. Ingresan en la quimioterapia, la Estrep- 2. SITUACIÓN DE SALUD DE BOLIVIA tomicina, la Isoniazida, el Acido Paramino Salicílico, el Etambutol y la Thiazina. Según el Plan Nacional de Desarrollo, “Bolivia Digna, Soberana, Pro- 8 ductiva y Democrática para Vivir Bien”, textualmente cita las siguien- 9 En 1980, el Servicio Nacional de Tuberculosis logra que el Tesoro tes problemáticas: General de la Nación aporte con el financiamiento para el control de la tuberculosis. “Alta privación socio-biológica en mayorías poblacionales, dada por Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 los factores obstaculizadores y desfavorables en la calidad de vida y En 1982, año en el que se realizó el primer Día Mundial de la Tuber- sus consecuencias para la salud colectiva, que se expresan en perfiles culosis patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) patológicos y epidemiológicos diferenciados según grupos sociales, y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades caracterizados por la alta incidencia de enfermedades de la pobreza Respiratorias (UICTER); siguiendo las recomendaciones internacio- - tuberculosis, muertes evitables y baja productividad”. nales el Programa Nacional de Control de a la Tuberculosis se integró a la atención primaria de salud, lo que representó un im- “Siendo que Bolivia es un país multiétnico y multicultural, el Sistema portante avance cuali - cuantitativo en las actividades de control de Nacional de Salud ejerció represión y desprecio al saber ancestral y la tuberculosis. a los usos y costumbres tradicionales, situaciones que están entre En 1986 se incluyó la Rifampicina y Pirazinamida a los esquemas de las causas de la exclusión y marginación en la atención en salud. LosSerie: Documentos Técnico - Normativos primera línea, lo que permitió acortar el tratamiento de 12 a 7 meses intentos de recuperación sociocultural fueron insuficientes ya que (1RHSZ/6R2H2). nunca antes se asumió la cosmovisión sanitaria de los pueblos indí- genas y originarios de las diferentes regiones”. En 1998 se incorpora el tratamiento diferenciado, siguiendo indica- ciones acordes a definición de caso, cambiando el esquema I de 7 a “Sistema de Salud inequitativo e ineficiente, que no toma en cuenta la 8 meses (2 RHZE/6EH). diversidad social, étnica y cultural del país. Insuficiente capacidad re- solutiva de los establecimientos de salud, expresado en los niveles de En 1999 se editó una nueva edición del Manual de Normas Técnicas gestión y atención desintegrados; sin criterios de calidad y eficiencia; y sistema de registro e información y el Plan Quinquenal 1999 desconectados entre sí; mal distribuidos deficientemente equipados; – 2004, sirviendo de base para la definición de objetivos, metas y con profesionales técnicos y administrativos desmotivados y sin me- actividades del PNCT. canismos de control social”.
  7. 7. “Insatisfacción de los usuarios del Sistema Nacional de Salud, y es- Según el reporte 2005 de la OPS/OMS de la región de Las Américas, casa participación en la planificación y control social de la actividad, el número de casos de tuberculosis en todas sus formas (TB TSF) fue determinado por un entorno económico y social que ha minado el de 352.000, TBP BAAR (+) de 157.000, que en proporción represen- poder social y ha evitado el empoderamiento de la población, aún ta el 44,6% y el número de muertes de tuberculosis de 49.300 (14%). más el de las mujeres”. De igual manera, el Reporte de la OMS – Control Global de la Tuber- “Problemas alimentario nutricionales, que repercuten en la desnutri- culosis 2007, con relación a los objetivos de la OMS, la tasa de detec- ción y malnutrición que generan bajas defensas frente a la enferme- ción de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69%, la cobertura dad”, como en el caso de la tuberculosis. del DOTS del 91%, ambos indicadores con una tendencia secular as- cendente desde 1997 al 2006, a diferencia del éxito de tratamiento 3. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS4 que presentó una tendencia estacionaria hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 respecto al total notificado. 3.1 SITUACIÓN MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS. 10 La prevalencia de la coinfección TB/VIH estimada para el 2005 fue 11 La tuberculosis es una pandemia que ocupa los primeros lugares de 14% para Brasil, Trinidad y Tobago, Guyana 13% y Haití 12%. La dentro de las enfermedades de elevada prevalencia a nivel mundial, mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007. ya que se producen 8.800.000 de casos por año (OMS/OPS 2005), Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 especialmente en la India y China, que representan el 35% de la carga La prevalencia inicial de tuberculosis multidrogorresistente (TB mundial y África con el 29%. MDR) durante la gestión 2005, para Perú y Ecuador fue mayor al 3%, en países como Brasil; en Chile, El Salvador y Bolivia es menor al 1%. A nivel global, la tasa de detección de TBP BAAR (+) fue de un 62% en el 2005 con relación al 70% esperado y la tasa de éxito de trata- 3.3 SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN BOLIVIA5 miento para ese mismo año fue de 84% en relación al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio). En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran mag- nitud y trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta Según reportes de la OMS, la tasa de incidencia estimada de TBP carga en las Américas, ocupando el segundo lugar después de Haití. BAAR (+) para el 2006, el África Sub – Sahariana (Región Sur y Este)Serie: Documentos Técnico - Normativos presentó tasas de incidencia por encima de 300/100.000 habitantes a) Incidencia de la tuberculosis. principalmente debida a la alta carga del VIH/SIDA. Durante los últimos siete años la tendencia de la incidencia de la En el caso de los países del Este de Europa, la tuberculosis multidro- tuberculosis pulmonar BAAR (+) ha ido disminuyendo gradualmen- gorresistente (TB MDR) se constituye en uno de los problemas de te, desde una tasa de 80,1x 100.000 Habitantes del 2001 a 57,5 x mayor magnitud y trascendencia. 100.000 Habitantes para el 2007. (Gráfica 1) 3.2 SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN LAS AMÉRICAS 12 países reportan el 80% de los casos, dentro de los cuales se en- cuentra Bolivia, Perú y Brasil reportan el 50% de los mismos. 5 Programa Nacional de Control de Tuberculosis, Programa Regional de Control de Tuber- 4 Reunión Stop TB 2007, Perú OPS/OMS culosis, Laboratorios de Referencia Nacional y Regionales, Informes 2007
  8. 8. Gráfica Nº 1 Según el promedio nacional, los Departamentos de Santa Cruz, Pando, Tarija y Beni presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) superiores a 57,5/100.000 habitantes, el resto por debajo de este promedio, atribuyéndose entre otras causas a una sub notificación y baja detección de casos. La tasa de incidencia más baja se encuentra en Oruro con 22,2/100.000 habitantes y la más alta en Santa Cruz con 86,9/100.000 habitantes. (Gráfica 2). b) Localización de casos. El número de Sintomáticos Respiratorios (SR) captados en todo el país durante los últimos años ha tenido un discreto aumento, de 6.6% entre los años 2001 a 2007 (de 84078 a 89641 SR). Siendo notable 12 el incremento de baciloscopías diagnósticas en un 27.3 % entre los 13 mismos años. Sin embargo la tendencia de detección de casos de TBP BAAR (+) Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 ha presentado una disminución de un 15.3% entre los años 2001 a 2007 (de 6672 a 5652 casos), que puede obedecer a problemas en la calidad de la muestra para el diagnóstico (laboratorio) o en la defini- Gráfica Nº 2 ción de Sintomático Respiratorio (Gráfica 3). Del total de casos de tuberculosis en todas sus formas el 81,29% (8.013 casos) fueron casos pulmonares, de los cuales el 70,5% (5.652 casos) corresponden a TBP BAAR (+). Durante la gestión 2007 se detectaron 5.652 casos de TBP BAARSerie: Documentos Técnico - Normativos (+), se necesitaron captar 15,8 SR para detectar un caso y se reali- zaron 2,8 baciloscopías por SR. c) La tuberculosis por grupos etáreos. En las gestiones 2006 y 2007 las mayores tasas de incidencia se presentaron en pacientes del sexo masculino. Los grupos etáreos por encima de 55 años y el comprendido entre los 15 a 24 años presentaron las mayores tasas de incidencia, denotando aún una alta transmisión del bacilo en la comunidad (Gráfica 4).
  9. 9. Gráfica Nº 3 d) Estratificación por municipios. La estratificación de riesgo por Municipio nos muestra que el 16,5% de los Municipios se encuentran en riesgo alto (tasa de incidencia de TBP BAAR (+) mayor a 80/100.000 habitantes.) 12% en mediano riesgo (tasas de incidencia TBP BAAR(+) entre 50 a 80/100.000 ha- bitantes. La onda epidemiológica se extiende de Oeste a Sudeste del país, abarcando principalmente los Municipios de los departamentos del eje troncal (Gráfica 5). Gráfica Nº 5 14 15 Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 Gráfica Nº 4Serie: Documentos Técnico - Normativos • En el Departamento de La Paz, los Municipios pertenecien- tes a Nor Yungas, Sud Yungas, Caranavi y Larecaja tropical presenta- ron altas tasas de incidencia, siendo Tipuani el Municipio con la mayor tasa de incidencia de TBP BAAR (+) de 524/100.000 habitantes. • En el Departamento de Cochabamba los Municipios del Chapare, como Villa Tunari, Chimoré, Tarata, Puerto Villarroel. • En el Departamento de Santa Cruz los Municipios de Yapa- caní, El Puente, San Julián, San Ramón, Okinawa, La Guardia y El Torno. Hacia el sud del país los municipios de Puerto Quijarro, Puerto Suá- rez, Macharetí,Yacuiba y Bermejo.
  10. 10. Gráfica Nº 6 Gráfica Nº 7 16 17 Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 e) Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) Observando la evolución del número de pacientes TB MDR confir- mados en las diferentes regionales entre 2005 a 2007 se evidencia En 1991, Bolivia participó del Protocolo Mundial de Estudios de Re- una aparente disminución, existiendo solo un incremento en Cocha- sistencia realizado por la O. M. S., con las regionales de Santa Cruz, bamba en relación al 2006 (de 7 a 9 casos) (Gráfica 7). Cochabamba y La Paz, en el que se estudiaron 558 cepas encontrán- dose una resistencia general o total de 14%, inicial o primaria de 12% f) La tuberculosis en recintos penitenciarios y secundaria o adquirida de 21% (Gráfica 6).Serie: Documentos Técnico - Normativos La tasa de incidencia de TBP BAAR (+) en recintos penitenciarios a En 1996, Bolivia realizó un protocolo similar donde se incorporó a nivel nacional para el 2007 fue de 437 x 100. 000 habitantes, siendo todas las regiones del país, se estudiaron 854 cepas, encontrándose los mayores en Cobija 2000 x 100 000 habitantes, Trinidad 860 x un 28,3% de resistencia general o total, 25% de resistencia inicial y 100.000 habitantes y en Sucre 769 x 100 000 habitantes, lo cual se 41% de resistencia secundaria (Gráfica 6). debe a la población privada de libertad de 100 en Cobija, de 349 en Beni y de 130 en Sucre. (Gráfica 8) En las gestiones 2001-2003 se realizó un 2º protocolo a nivel nacio- nal, estudiándose 1000 cepas, que evidenció una resistencia general g) La tuberculosis en poblaciones indígenas o total de 16,2%, una resistencia inicial de 14% y adquirida de 25% (Gráfica 6). Al ser Bolivia un país multiétnico y pluricultural, el año 2005 el PNCT dio inicio a la intervención gradual directa en las poblaciones indíge- nas vulnerables a enfermar de tuberculosis. Como primera fase se ha
  11. 11. Gráfica Nº 8 iniciado en forma gradual la intervención en tres poblaciones indí- genas: Guaranies, Mojeños, Chiquitanos. Extendiéndose para pobla- ciones Yuracarés, Chimanes,Yukis, Mosetenes, Lecos, Muchanes, Urus y Chipayas (30,5% de las 36 poblaciones indígenas existentes), se prevee extender el área de trabajo en forma directa a 14 poblaciones indígenas más y en forma indirecta a las 11 restantes (Gráfica 9). 4. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un enfoque preventivo. Sus normas se ejecutan en todos los estableci- mientos de salud del país y las prestaciones de diagnóstico y trata- 18 miento gratuito para la población afectada están garantizadas por el 19 Estado Boliviano. Cuenta con asesoramiento técnico del Comité Nacional Asesor; Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 de la UICTER (Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfer- medades Respiratorias), de la OPS/OMS y del Comité Nacional TB MDR. Gráfica Nº 9 Mapa de Distribución de Poblaciones Indigenas de Bolivia 4.1. ORGANIGRAMA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS (PNCT) Unidad de EpidemiologíaSerie: Documentos Técnico - Normativos Comité Nacional Asesor TB MDR Responsable Programa Nacional Comité Nacional de Control de tuberculosis Asesor Comité Interprogramàtico TB VIH Laboratorio de Referencia Nacional Secretaria Mensajero Estrategias Estrategia Estadística e especiales DOTS - C Enfermería Medicamentos Comunicación Administración Informática Chofer Mensajero
  12. 12. 4.2. FUNCIONES SEGÚN NIVELES DE GESTIÓN Equipo Nacional Funciones Equipo Nacional Funciones • Desarrollar la estrategia de CCC a Responsable Nacional • Realizar el diagnóstico situacional. nivel nacional. Enfermera Supervisora Nacional • Elaborar normas y guías técnicas. • Elaborar el informe trimestral para Administrador • Elaborar estrategias de interven- la retroalimentación. Estadístico e Informático ción nacional acordes a las actuales • Publicar trimestralmente el Boletín Responsable del área Logística de políticas Nacionales de Salud. Informativo de TB. Medicamentos • Programar y ejecutar actividades • Cumplir con la garantía de calidad Coordinador Estrategias especiales de capacitación. interna y externa en la Red de La- Bioquímicos Laboratorio de Refe- • Sistematizar, analizar y difundir la boratorios. rencia Nacional información. • Coordinar la implementación de la Comunicadora Social • Coordinar con el Sistema Nacional Salud Familiar Comunitaria e Inter- Otros de Información en Salud (SNIS). cultural (SAFCI). • Aplicar la supervisión y asesora- 20 21 miento acompañado en todos los niveles en la red de servicios del sector salud y de la red de labora- Equipos Funciones torios del país. Departamentales Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 • Supervisar y asesorar en todos los Responsable Departamental • Realizar el diagnóstico situacional. niveles. Enfermera Supervisora Re- • Implementar estrategias locales según • Evaluar anualmente los programas gional normas nacionales. regionales. Administrador • Aplicar y hacer cumplir las normas na- • Formular y ejecutar, en coordina- Estadístico cionales. ción con los departamentos, el Plan Bioquímico Laboratorio de • Monitorear la prestación del control Operativo Anual. Referencia Regional de la TB en el Seguro Universal de Sa- • Coordinar e integrar en las accio- Otros* lud. nes operativas del control de la TB • Supervisar periódicamente las redes a los equipos SAFCI. de servicios, priorizando localidades • Promover el desarrollo de investi-Serie: Documentos Técnico - Normativos ubicadas en municipios de mayor ries- gaciones. go. • Supervisar y asesorar a los sub- • Programar y ejecutar reuniones de beneficiarios de proyectos. Comités de Análisis de Información • Convocar al Comité Nacional (CAI trimestral) y evaluaciones (anua- Asesor, al Comité Nacional de TB les) departamentales. MDR y a la Asociación Nacional de • Coordinar e integrar en las acciones Enfermeras en el Control de la Tu- operativas del control de la TB a los berculosis. • Asegurar la provisión de medica- equipos SAFCI. mentos, insumos y reactivos de • Capacitar al personal de salud y comu- laboratorio, desarrollando y super- nitario. visando el manejo técnico logístico • Asegurar una eficiente gestión de me- de los mismos. dicamentos e insumos de laboratorio.
  13. 13. Equipos Equipos Locales Funciones Funciones Departamentales (Gerencia de Red) Responsable Departamental • Sistematizar mensualmente la informa- Responsable de programas • Garantizar la ejecución de las normas Enfermera Supervisora Re- ción para la consolidación de la base de salud en los establecimientos. gional de datos del Software. Enfermera Supervisora de • Sistematizar, consolidar y analizar la Administrador • Analizar y difundir trimestralmente la Gerencia de Red información. Estadístico información. Estadístico • Coordinar y realizar actividades con Bioquímico Laboratorio de • Formular y ejecutar los Planes Opera- los municipios. Referencia Regional tivos Anuales en coordinación con el • Realizar reuniones de Comité de Aná- Otros* SEDES y los municipios. lisis de Información trimestral. • Desarrollar actividades de educación y • Coordinar e integrar en las acciones comunicación social. operativas del control de la TB a los • Fortalecer y/o conformar el Comité equipos SAFCI. Técnico Asesor Departamental. • Supervisar trimestralmente los ser- 22 23 • Elaborar informes trimestrales de su- vicios de salud y establecimientos de pervisión y evaluación para la retroali- municipios priorizados. mentación respectiva. • Garantizar los componentes del ciclo • Publicar trimestralmente el Boletín In- logístico de medicamentos e insumos Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 formativo de TB. de laboratorio en los servicios de sa- • Cumplir con la garantía de calidad in- lud. terna y externa en la Red de Laborato- • Fortalecer la red de servicios de salud. rios. • Evaluar al personal de salud. • Coordinar la implementación de la Sa- • Elaborar y ejecutar estrategia CCC. lud Familiar Comunitaria e Intercultu- • Promover las alianzas estratégicas ral. para la implementación de la Salud • Realizar alianzas estratégicas para la Familiar Comunitaria e Intercultural promoción de la salud y la Salud Fami- (SAFCI). liar Comunitaria e Intercultural (SAF- • Adherirse y participar de los Conse- CI). jos Sociales Municipales de Salud.Serie: Documentos Técnico - Normativos • Desarrollar la gestión compartida en salud. * Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso • Coordinar e informar sobre el desa- humano administrativo y estadístico. rrollo de acciones operativas con los pares municipales • Llevar adelante la introducción en el POA anual municipal de las necesi- dades en RRHH, gastos operativos y apoyo social al paciente. • Aplicar la Guía de Gestión Comparti- da Local en Salud y la Guía de Gestión Compartida Municipal en Salud.
  14. 14. Equipos Locales 5. CONTEXTO ACTUAL (Operativo) Funciones 5.1. FORTALEZAS DEL PROGRAMA Personal de salud (médico, en- • Planificar estrategias para alcanzar fermera y/o laboratorista) metas anuales de localización de ca- • Recursos humanos multidisciplinario y capacitado a nivel na- sos (Sintomáticos Respiratorios, baci- cional. loscopías de diagnóstico, casos de TB BAAR (+), porcentaje de curación, ac- • Programa nacional y regionales estructurados. tividades, presupuestos, actores, etc.) • Reactivos, insumos y medicamentos antituberculosos de pri- • Localizar casos (búsqueda activa de mera línea garantizados por TGN e inscritos en la lista de Sintomático Respiratorio entre los medicamentos esenciales, para el diagnóstico y el tratamiento. usuarios del establecimiento de salud, • Existe disponibilidad de medicamentos de 2da línea a través recolección de la primera muestra de del Comité Luz Verde y recursos del Fondo Mundial. expectoración y garantizar la segunda • Existencia de red de laboratorio funcional del nivel nacional al y tercera, envío de muestras y recojo regional. 24 25 de resultados de laboratorio) • Adecuada infraestructura y equipamiento para almacena- • Efectivizar el tratamiento acortado es- trictamente supervisado DOT en to- miento de medicamentos antituberculosos en el Programa dos los casos diagnosticados. Nacional de Control de Tuberculosis. Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 • Garantizar el almacenamiento y utiliza- • Material normativo en tuberculosis (manual de normas téc- ción oportuna de los medicamentos. nicas, guías para centros penitenciarios, guía de Atención de • Identificar y capacitar a promotores de Enfermedades Respiratorias para mayores de 5 años - ASPA), salud. informativo y educativo (cartillas, trípticos y afiches) y estra- • Coordinar e informar sobre el desa- tegia comunicacional existente. rrollo de acciones operativas con los • SOFTWARE de tuberculosis y equipos de computación exis- pares municipales. tentes. • Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los • Convenio interministerial y un proyecto de intervención am- equipos SAFCI pliado en coinfección TB-VIH para centros penitenciarios y • Seguimiento y evaluación de las activi- equipo nacional de la estrategia cárceles conformada en TB-Serie: Documentos Técnico - Normativos dades. VIH. • Identificar y priorizar necesidades y • Existencia del Comité Asesor del Programa y del Comité problemas para promover alternativas Nacional TB MDR. de solución. • Incorporación de estándares internacionales a la norma na- • Motivar al personal de salud y a los cional en el fortalecimiento para la implementación de la ini- promotores de salud, líderes comuni- ciativa APP/PPM. tarios y otros para la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad. • Experiencia piloto de implementación exitosa de AITER/PAL/ • Aplicar la Guía de Gestión Comparti- ASPA (Atención de Salud Pulmonar de mayores de 5 años) da Local en Salud y la Guía de Gestión en tres departamentos (La Paz, Oruro y Potosí) y PPM en Compartida Municipal en Salud. Chuquisaca. • Investigaciones nacionales en proceso (implementación de kits ó cajas de tratamiento individual, estudio C, otros). • Experiencia del DOTS Universitario en Chuquisaca.
  15. 15. 5.2. DEBILIDADES DEL PROGRAMA • Inadecuada infraestructura y equipamiento para almacena- miento de medicamentos antituberculosos en los Programas • Falta de presupuesto que no garantiza; compra de medica- Regionales de Control de Tuberculosis. mentos de segunda línea, consolidación de la iniciativa PPM, • Medicamentos para reacciones adversas de 2da línea no dis- expansión de la estrategia de atención de enfermedades res- ponibles con presupuesto del Estado. piratorias, atención de poblaciones vulnerables (drogadictos, • Retardo en el cambio de esquema de tratamiento que originó alcohólicos e indigentes y lugares de concentración como asi- desabastecimiento de medicamentos de primera línea. los) y estrategia IEC sostenible a nivel nacional y regional. • Deficiente gestión de insumos y reactivos. • Insuficiente equipamiento del Programa Nacional y Regiona- • Débil Red de Laboratorios a nivel operativo. les de Control de Tuberculosis. • Deficiencias en el envio de muestras y resultados de bacilos- • Falta de coordinación entre los diferentes niveles del progra- copía, cultivo, prueba de sensibilidad y resistencia y biosegu- ma (nacional, regional, redes y municipios), al interior de los ridad. mismos y con otros sectores y actores. • Falta de estandarización del contenido de las capacitaciones 26 • Planeación y programación no basada en necesidades reales del personal comunitario y elaboración del material especifi- 27 del programa. co para grupos vulnerables. • Insuficiente presupuesto asignado para monitoreo y supervi- • Escasa coordinación con instituciones formadoras de recur- sión del Programa de Tuberculosis. sos humanos en salud para el control de la tuberculosis. Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 • Limitantes para la accesibilidad a los servicios de salud de los • Falta de estrategia de abogacía, comunicación y movilización Sintomáticos Respiratorios y de los pacientes con tuberculo- social de acuerdo a las características de las poblaciones en sis. riesgo (Privados de libertad, pueblos indígenas, fuerzas arma- • Deficiente sistema de referencia y contrarreferencia de pa- das). cientes a nivel nacional e internacional. • Falta de un Comité de Coordinación de TB – VIH. • Falta de RRHH administrativo, informático, comunicador, far- • Deficiente Infraestructura, Equipamiento e insuficiente perso- macéutico en los Programas Regionales de Tuberculosis. nal operativo para la atención de TB-MDR. • Problemas de inestabilidad laboral a nivel operativo. • Débil implementación de la vigilancia y control de TB-MDR • Deficiente calidad de atención por parte de algunos provee- • Incipiente y débil coordinación TB-VIH. dores de salud. • Incumplimiento de la norma técnica nacional y falta de nor-Serie: Documentos Técnico - Normativos • Insuficiente búsqueda pasiva de casos de tuberculosis. matización y guías de vigilancia y atención de TB-MDR, coin- • Deficiencias en el registro y notificación de casos. fección VIH/TB y PPM. • Retrasos, imprecisiones e insuficiencias en la información de • Limitaciones en la implementación de la estrategia Atención tuberculosis. de Salud Pulmonar del Adulto AITER/PAL/ASPA por falta de • Falta de apoyo nutricional y económico a pacientes con tu- recursos financieros. berculosis. • Escasas investigaciones operativas sobre tuberculosis. • Falta de implementación de los criterios de calidad de los Servicios DOTS. 5.3. OPORTUNIDADES DEL PROGRAMA • DOTS institucional implementado con problemas de calidad por sobre carga de actividades en el personal de salud encar- • Política de salud dirigida a lograr un sistema único de salud gado de esta tarea y DOTS comunitario, por falta de apoyo familiar comunitaria, intersectorialidad y espacios saludables. del nivel municipal e institucional.
  16. 16. • Cooperación del FONDO MUNDIAL, de la Cruz Roja Ale- • Problemas socio-económicos de los pacientes que dificultan mana (KURATORIUM), de USAID, de la Red PROCOSI, la accesibilidad (cultural, económica y geográfica) y adheren- DAHW (Alemania) y OPS/OMS, que apoyan al Programa en cia al tratamiento. actividades complementarias. • Discriminación y estigma hacia los pacientes con tuberculosis • Existencia de un laboratorio supranacional de referencia y especialmente en grupos vulnerables. control de calidad. • Deficiente estructura sanitaria (infraestructura, equipamiento, • Recursos de Impuesto Directo de los Hidrocarburos para sa- de recursos humanos). lud existentes de la Prefectura y Municipio. • Trámites administrativos prolongados por parte de entes fi- • Equipo técnico asesor PNCT y Red Nacional de Enfermeras. nanciadores, para la adquisición de medicamentos e insumos. • Participación y alianza con algunas asociaciones u organiza- • Insuficiente conocimiento de las políticas, normas y guías na- ciones de base comunitaria, Asociación de Pacientes Contra cionales a nivel regional y operativo. la Tuberculosis (ASPACONT), lideres comunitarios de salud. • Incumplimiento de tratamiento estandarizado en algunos es- • Apoyo social de algunas organizaciones voluntarias con ali- tablecimientos privados, hospitales de 3er nivel. 28 mentos y medicamentos (antibióticos, analgésicos, anti-infla- • Falta de una estrategia legal que garantice el cumplimiento y 29 matorios) en las cárceles y en algunas regionales. conclusión de tratamiento en los pacientes recluidos y exter- • Se dispone del documento técnico y estratégico de la norma- nados de recintos penitenciarios. tiva “Salud Familiar Comunitaria e Intercultural”, de la “Guía • Dependencia del Sistema Nacional de Información de Salud Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 de Gestión Compartida Municipal en Salud” y “Guía de Ges- (SNIS) para la implementación del nuevo sistema computari- tión Compartida Local en Salud” del Ministerio de Salud y zado de tuberculosis. Deportes. • La voluntad política de autoridades departamentales y muni- • Estándares Internacionales y guías TB MDR y TB VIH a nivel cipales en el control de la tuberculosis está limitada. internacional. • Escasa participación de la comunidad en el control de la tu- • Estandarización de instrumentos de registro para TB MDR, berculosis. co-infección VIH TB). • Falta de medios de comunicación en comunidades alejadas y • Universidades e Instituciones públicas y privadas formadoras dispersas para la notificación y atención de casos. de recursos humanos en salud públicas y privadas. • Antecedente de pago a algunos promotores de salud que di- • Coordinación de planificación y apoyo entre el consejo de ficulta el trabajo voluntario de otros promotores.Serie: Documentos Técnico - Normativos delegados y el programa nacional en las cárceles. • Elevado costo de equipos médicos y medicamentos para la • Estudio CAP piloto (OPS) en centro penitenciario de San Pe- atención de pacientes con enfermedad pulmonar respirato- dro (La Paz). ria lo que ocasiona insostenibilidad de la implementación del • Experiencia de dotación por parte de Municipios de Chuqui- ASPA. saca de suplemento alimenticio (ADN) a pacientes TB MDR. • Los establecimientos de Salud Privado no aplican las normas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis. 5.4. AMENAZAS DEL PROGRAMA • Incumplimiento de compromisos asumidos por el Ministerio de Gobierno en el convenio interministerial para el manejo • Dependencia presupuestaria internacional para financiar va- de tuberculosis en Centros Penitenciarios. rias actividades del Programa Nacional de Tuberculosis. • Problemas políticos, sociales generales y económicos del país y mundiales.
  17. 17. 6. JUSTIFICACIÓN DEL PLAN NACIONAL Tuberculosis” para lograr el control de la tuberculosis en el país, como parte fundamental del Plan Estratégico para el Control de la La tuberculosis se encuentra entre las enfermedades transmisibles Tuberculosis 2008 – 2010, con una Bolivia Digna, que permita reducir crónicas prioritarias a ser reducida a nivel nacional. la morbilidad y mortalidad por tuberculosis. Es una enfermedad de extrema gravedad que afecta al país en for- 7. VALORES,VISIÓN, MISIÓN, METAS DEL PLAN ESTRATÉGICO ma endémica; siendo las poblaciones económicamente deprimidas y marginales las más vulnerables por lo que se constituye en una VALORES. Los valores en los que se basa el Plan Estratégico enfermedad social. son: Es considerada uno de los indicadores más patéticos de la pobreza, • LA ÉTICA. no sólo como consecuencia de la misma, sino como generadora de • LA HONESTIDAD. más pobreza, ya que el 83 % de los enfermos tuberculosos se en- • EL LIDERAZGO. 30 cuentra en la edad productiva y reproductiva. • EL RESPETO A LA VIDA. 31 • LA EQUIDAD. A pesar de ser una enfermedad prevenible, la tuberculosis no ha • LA CALIDAD. resultado de fácil control en Bolivia, por múltiples causas como la • LA EFICIENCIA Plan Estratégico para el Control de la Tuberculosis en Bolivia 2008 - 2015 baja percepción de la enfermedad que tiene la comunidad (encuesta CAP 2001), la inaccesibilidad de las poblaciones vulnerables a una VISIÓN. atención sanitaria de calidad y sostenible, acompañada de una alta sub-notificación, insuficiente apoyo político, económico y social. LA TUBERCULOSIS NO REPRESENTARÁ UN PROBLEMA SEVERO DE SALUD PÚBLICA PARA BOLIVIA. En procura de revertir la actual situación de salud, el gobierno ha definido una nueva política social, en el cual la salud ocupa un punto MISIÓN. central. El Ministerio de Salud enmarcado dentro de esta nueva vi- sión, ha diseñado el Plan de Desarrollo Sectorial 2006 – 2010, plan- VIGILAR Y CONTROLAR LA TUBERCULOSIS CON ATEN- teando como Fin, Mejorar la calidad de Vida y Salud de los bolivianos, CIÓN INTEGRAL DE CALIDAD CON EQUIDAD Y EFI-Serie: Documentos Técnico - Normativos mediante el Sistema Único de Salud Familiar Comunitario e Intercul- CIENCIA A LA POBLACIÓN EN GENERAL. tural, mediante la estrategia de Universalización del acceso al Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) a través METAS. de los Proyectos de Extensión de coberturas, fortalecimiento de las Redes de Salud, Gestión de la calidad, carácter intercultural , enfoque Adoptamos para el Plan Estratégico las metas del Plan Global Alto a de género y generacional y Vigilancia de la calidad, producción de la Tuberculosis: bienes y servicios. • Detectar el 70% de los casos estimados de TB BK+. El Programa Nacional de Control de Tuberculosis en el marco de la • Tratar exitosamente al 85% de los mismos.. nueva política integral de salud ha enmarcado sus funciones y acti- • Reducir a la mitad la prevalencia y mortalidad por tuberculo- vidades dentro del Modelo de Atención de la Salud Familiar Comu- sis al 2015 con respecto a 1990. nitaria e Intercultural (SAFCI) y de la Estrategia Mundial “Alto a la • Eliminar la tuberculosis como problema de salud pública para el 2050.

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