URGENCIAS EN DIABETES

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URGENCIAS EN DIABETES

  1. 1. URGENCIAS EN DIABETES
  2. 2. URGENCIAS EN DIABETES <ul><li>Las patologías relacionadas con la diabetes que con más frecuencia llegan a Urgencias son: </li></ul><ul><li>- La hipoglucemia </li></ul><ul><li>- La hiperglucemia aislada. </li></ul><ul><li>- La cetoacidosis diabética o descompensación cetósica. </li></ul>
  3. 3. HIPOGLUCEMIA
  4. 4. HIPOGLUCEMIA <ul><li>Es un síndrome clínico que se define como niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl. </li></ul><ul><li>Se trata de una urgencia peligrosa , ya que al ser la glucosa un nutriente importante del SNC puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso </li></ul><ul><ul><li>la muerte. </li></ul></ul>
  5. 5. HIPOGLUCEMIA CAUSAS: Paciente diabético Paciente no diabético Dosis excesiva de Insulina o Sulfonilureas. Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma, fármacos). Dieta inadecuada (baja ingesta, omisión de tomas…).: Horario de ingesta alterado. Comidas poco frecuentes ,Hipoglucemia postprandial, post-cirugía gástrica. Exceso de ejercicio físico. Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes por insuficiencia renal
  6. 6. HIPOGLUCEMIA <ul><li>APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA </li></ul><ul><li>1 . POR LA CLÍNICA Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA a la cabecera del enfermo. Puede presentar dos tipos de SÍNTOMAS: </li></ul><ul><li>Los síntomas adrenérgicos predominan cuando la glucemia desciende rápidamente, y se enmascara cuando hay tratamiento con beta-bloqueantes o si existe neuropatía. </li></ul><ul><li>Podría simular una embriaguez o incluso un ACV </li></ul><ul><li>2. LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que se deben solicitar son: </li></ul><ul><li>- Glucemia capilar a la cabecera del paciente confirma el diagnóstico. </li></ul><ul><li>- Bioquímica con glucosa, iones, creatinina, urea. </li></ul><ul><li>- Sistemático de sangre. </li></ul>Adrenérgicos: Neurológicos por glucopenia diaforesis palpitaciones ansiedad temblor hambre trastornos de la conducta agresividad confusión focalidad neurológica somnolencia convulsiones, coma.
  7. 7. TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA Ampolla de glucosmón al 33- 50% IV seguido de perfusión de suero glucosado al 10%. Control horario de glucemia CONSCIENTE INCONSCIENTE Administrar H.C de absorción rápida y verificar glucemia Si la hipoglucemia ha sido por A.O, continuar con sueros glucosados hasta 24 horas después Si se sospecha alcoholismo, administrar Tiamina 100 mg IM o IV
  8. 8. HIPOGLUCEMIA <ul><li>CRITERIOS DE INGRESO </li></ul><ul><li>Si el paciente tras el tratamiento y la observación en Urgencias no recupera completamente el estado de consciencia o hay secuelas neurológicas. </li></ul><ul><li>No hay un familiar que pueda vigilar al paciente en las siguentes 12-24 horas. </li></ul><ul><li>Coexistencia de insuficiencia renal o hepática o ingesta crónica de alcohol. </li></ul><ul><li>Si se sospecha una enfermedad orgánica no diagnosticada, se ingresa para una vez remitido el proceso agudo se haga el diagnóstico etiológico. </li></ul><ul><li>Si la hipoglucemia es secundaria a sulfonilureas de vida media larga hay que seguir con sueros glucosados entre 12 y 24 horas en función de la vida media del fármaco. </li></ul><ul><li>El resto de pacientes pueden ser dados de alta ajustando tratamiento según causa. </li></ul>
  9. 9. HIPERGLUCEMIA AISLADA
  10. 10. HIPERGLUCEMIA AISLADA <ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><li>Se entiende por hiperglucemia cifras de glucemia en sangre mayores de 200 mg/dl </li></ul><ul><li>en un análisis sistemático o en glucemia capilar, sin otros problemas metabólicos agudos asociados . </li></ul>
  11. 11. Buscar causa desencadenante de su hiperglucemia: infecciones, corticoides, abandono de tratamiento. HIPERGLUCEMIA NO COMPLICADA DIABETICO CONOCIDO DIABETICO NO CONOCIDO Pensar en DM tipo I de debut Si es obeso pensar en DM 2 < de 40 años > de 40 años APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA importante saber si es diabético conocido previamente o no .
  12. 12. HIPERGLUCEMIA AISLADA <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>DURANTE SU ESTANCIA EN URGENCIAS </li></ul><ul><li>Se administrarán 500 cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de Insulina rápida (actrapid o lispro, teniendo en cuenta que su mecanismo de acción es distinto), según pautas de rescate . Después se ajustará el tratamiento para el alta: </li></ul><ul><li>200-250 mg/dl …………….4 UI </li></ul><ul><li>250-300 mg/dl…………………6 UI y valorar cetonuria </li></ul><ul><li>300-350 mg/dl……………….. 8 UI “ “ </li></ul><ul><li>350-400 mg/dl…………………10 UI y repetir control y rescate a las 2 horas </li></ul>
  13. 13. HIPERGLUCEMIA AISLADA <ul><li>TRATAMIENTO DEL PACIENTE AL ALTA </li></ul><ul><li>SI ES DIABÉTICO CONOCIDO: </li></ul><ul><li>Se dan recomendaciones dietéticas y se pauta o ajustan ADO o insulina, según la intensidad del proceso y la causa. </li></ul><ul><li>SI NO ES DIABÉTICO CONOCIDO: </li></ul><ul><li>Si es o b e s o , se darán recomendaciones dietéticas y se pautarán, si procede, dosis bajas de ADO. LA METFORMINA (Diamben 850) es el primer fármaco a elegir en la DM tipo II. Es una biguanida que no produce hipoglucemias ni aumento de peso. Su principal efecto 2º son las molestias gastrointestinales </li></ul><ul><li>Si el paciente no es o b e s o , se recomendará dieta, ADO o Insulina según la intensidad de la hiperglucemia inicial y valoración en breve por el Endocrinólogo y/o el médico de Atención Primaria. </li></ul>
  14. 14. HIPERGLUCEMIA AISLADA <ul><li>CRITERIOS DE INGRESO </li></ul><ul><li>Hiperglucemia con descompensación cetósica con algún factor no solucionable en breve (infecciones, tratamiento con corticoides…) </li></ul><ul><li>Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo. </li></ul>
  15. 15. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
  16. 16. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><li>La Cetoacidosis diabética (CAD) es un cuadro caracterizado por hiperglucemia generalmente mayor de 300 y cetonemia . </li></ul><ul><li>Debido a un déficit de Insulina total o relativo , con aumento de las hormonas contrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilización de ácidos grasos y cetogénesis importante . </li></ul><ul><li>Se ve con mayor frecuencia en los pacientes insulin-dependientes. El inicio del cuadro puede ser de forma progresiva, en pocas horas o bien en varios días. </li></ul>
  17. 17. CETOACIDOSIS DIABÉTICA CAUSAS Diabético no conocido Diabético conocido Deficiencia de Insulina por debut de DM tipo 1. Procesos infecciosos Transgresiones dietéticas Errores o defecto de insulinoterapia (omisión, disminución de dosis, técnica incorrecta). Otras causas: corticoides, problemas vasculares(ACVA,IAM),enfermedades intercurrentes (fracturas,hemorragias, etc.).
  18. 18. CETOACIDOSIS DIABÉTICA DIAGNOSTICO Se confirma en base en la historia clínica y el examen físico. El paciente con CAD es una persona gravemente enferma cuyos síntomas reflejan la hiperglicemia y el aumento de los ácidos grasos libres . Con frecuencia aparece dolor abdominal generalizado, anorexia, náuseas, vómito, letargo y taquicardia. La respiración de Kusmaul (respiraciones profundas y rápidas) se presentan cuando el pH sanguíneo se encuentra entre 7.0 y 7.2. Cifras menores producen depresión respiratoria. SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES EN LA CAD Hiperglicemia Acidos grasos libres Poliuria Polidipsia Polifagia Debilidad Glucosuria Respiración dificultosa, dolor abdominal Cetonuria Naúseas y vómitos Acidosis metabólica
  19. 19. liberación de hormonas de stress Déficit intenso de insulina Hiperglucemia Deshidrat. intracelular Glucosuria + poliuria Deshidratación intracelular Lipolisis Respiracion de Kussmaul Cetonuria y aliento cetósico Aumento sint. C. cetónicos Acidosis La glucosa no puede entrar en la célula y se acumula en la sangre La glucosa se elimina por la orina disuelta en agua y aumenta la deshidratación No se puede utilizar la glucosa como fuente de energía y Se usan las grasas La hiperglucemia aumenta el poder osmótico de la sangre y el agua sale de la célula El exceso de ac.Grasos es captado y metabolizado por el higado sintetizando c. cetónicos El organismo intenta neutralizar la acidosis acelerando la respiración
  20. 20. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>Las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que se deben solicitar son: </li></ul><ul><li>- Glucemia, glucosuria, cetonuria que de entrada se deben realizar con tiras reactivas </li></ul><ul><li>- Gasometría arterial. </li></ul><ul><li>- Sistemático de sangre. Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro. </li></ul><ul><li>- Sistemático de orina, sedimento. </li></ul><ul><li>- Radiografía de tórax PA Y L. </li></ul><ul><li>- ECG. </li></ul>
  21. 21. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>HALLAZGOS DE LABORATORIO EN ORINA </li></ul><ul><li>Glucosuria positiva. </li></ul><ul><li>Cetonuria positiva. </li></ul><ul><li>Albuminuria y sedimento anormal a veces, por CAD o infección o nefropatía. </li></ul><ul><li>HALLAZGOS DE LABORATORIO EN SANGRE </li></ul><ul><li>Hiperglucemia superior a 300 mg/dl. </li></ul><ul><li>Sodio depleccionado. </li></ul><ul><li>Potasio variable inicialmente y posteriormente disminuido. </li></ul><ul><li>Urea y osmolaridad normales o elevadas. </li></ul><ul><li>Hemograma: leucocitosis y desviación izquierda, aún en ausencia de cuadro infeccioso. </li></ul><ul><li>GASOMETRIA : Acidosis metabólica anión GAP positiva (bicarbonato bajo < 15 mEq/l, pH disminuido < 7.3) más o menos compensada con alcalosis respiratoria (pCO2 disminuida y p02 aumentada o norm a l ) .. </li></ul>
  22. 22. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>MEDIDAS GENERALES: </li></ul><ul><li>Toma de constantes: Tª, TA, FC, FR. Dejar al paciente en dieta absoluta. </li></ul><ul><li>Realizar controles periódicos de glucemia, cetonuria. Al principio, las determinaciones serán horarias, hasta conseguir cifras de glucemia alrededor de 250 mg/dl, posteriormente se espaciarán a determinaciones cada 4-6 horas. </li></ul><ul><li>Vigilaremos cifras de potasio y bicarbonato. </li></ul><ul><li>- Colocaremos sonda vesical, en aquellos casos que la situación del enfermo no permita un buen control de la diuresis. </li></ul>
  23. 23. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>HIDRATACIÓN </li></ul><ul><li>INSULINA </li></ul><ul><li>APORTE DE ELECTROLITOS: </li></ul><ul><li>- POTASIO </li></ul><ul><li>- BICARBONATO </li></ul>
  24. 24. CETOACIDOSIS DIABETICA FLUIDOTERAPIA INSULINOTERAPIA Suero fisiológico al 0,9%: 1 HORA : 1000 cc 2 HORAS ( 500 cc/hora) 4 HORAS ( 500 cc/2 horas) 6 HORAS ( 500 cc/3 horas) 8 HORAS ( 500 cc/4 horas) 24 HORAS( 500 cc/24horas) Cuando glucemia < 300 mg/ dl añadir suero glucosado al 5% en Y con suero fisiológico para completar la hidratación <ul><li>1º) Bolo inicial de 6-10 UI IV, de insulina rápida. </li></ul><ul><li>2º)Se preparan 50 UI de Insulina rápida en 500 cc de suero salino 0,9 %. Se inicia la perfusión con BOMBA a un ritmo de 50-60 ml/h (5-6 UI/hora). </li></ul><ul><li>3º) Cuando glucemia es < 250 -300 mg/dl se reduce la perfusión con bomba a 20-40 ml/h (2-4 UI/hora). </li></ul><ul><li>Se ajusta dosis con glucemia capilar horaria . En estos niveles no reducir glucemia más de 100 mg/h por riesgo de edema cerebral </li></ul><ul><li>Pasar a insulina de acción rápida subcutánea según pauta móvil de forma progresiva, manteniendo perfusión endovenosa simultánea 2-3 h más </li></ul>
  25. 25. CETOACIDOSIS DIABETICA POTASIO BICARBONATO <ul><li>Inicialmente, la mayoría tienen normo o hiperkaliemia a pesar de la depleción corporal de K </li></ul><ul><li>Una vez comprobada diuresis eficaz iniciar administración de ClK en perfusión según kaliemia: </li></ul><ul><li>5-6 mEq/L: 10 mEq/h </li></ul><ul><li>4-5 mEq/L: 20 mEq/h </li></ul><ul><li>3-4 mEq/h: 30 mEq/h </li></ul><ul><li>2-3 mEq/L: 40 mEq/h </li></ul><ul><li>Si no existen signos electrocardiográficos de hipopotasemia se aconseja no administrar K hasta la determinación de kaliemia. </li></ul><ul><li>Se debe monitorizar el K a las 2 y 6 horas de comenzar ttº; después cada 8 horas. </li></ul>está indicado sí: PH < 7 PH < 7,2 si el paciente está hipotenso o en coma. la reposición se realiza con bicarbonato 1/6 M, en 30-60 minutos, a los 60 minutos de administrarlo se extraen nuevos gases y se realiza nuevo cálculo. El bicarbonato se administra en &quot;Y&quot; con el resto de la fluidoterapia. Pauta de reposición de bicarbonato PH > 7……..No se pone. PH < 7….. ….40 mEq(250 cc de S. bicarbonatado 1/6 M + 10 mEq de K) PH << 7 ………80 mEq (500 cc de S. bicarbonatado 1/6 M + 20 mEq de K )
  26. 26. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>BICARBONATO: </li></ul><ul><li>El uso rutinario de bicarbonato en la CAD no está recomendado </li></ul><ul><li>El tratamiento insulínico suele ser suficiente para suprimir la lipólisis y corregir la cetogénesis. </li></ul><ul><li>A su vez, la administración de bicarbonato puede producir hipopotasemia y exacerbar la ácidosis intracelular. En efecto el ión bicarbonato no difunde fácilmente a través de la membrana plasmática y por lo tanto, el bicarbonato circulante en el plasma puede combinarse con el H+ dando ácido carbónico que se disocia fácilmente en CO2 y agua. El CO2 formado entra en la célula agravando su estado acidótico. </li></ul><ul><li>Sin embargo, la acidosis grave puede ser peligrosa . Un pH < 7.0 puede conducir a depresión respiratoria e hipotensión, disminución del gasto cardiaco, arritmias, bradicardia, coma y aumento de la resistencia a insulina. </li></ul><ul><li>Por todo ello se recomienda administrar bicarbonato cuando el pH es menor 7 con dosis moderadas y en administración lenta </li></ul>
  27. 27. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>Bicarbonato sódico : . Actualmente sólo se recomiendan si: </li></ul><ul><li>pH inferior a 7 y/o bicarbonato inferior a 5 meq/l </li></ul><ul><li>pH inferior a 7.2 y/o bicarbonato inferior a 10 meq/l, si coexistiese shock, IAM o insuficiencia cardíaca severa. depresión respiratoria </li></ul><ul><li>La reposición se realiza de manera lenta, con bicarbonato 1/6 M, en 45-60 minutos . A los 30 minutos de administrarlo se extraen nuevos gases y se realiza nuevo cálculo del equilibrio ácido-básico arterial, repetiéndose la administración de bicarbonato hasta obtener un pH superior a 7.0 o a 7.15 . La acidosis no ha de corregirse totalmente, ya que al metabolizarse las salas cetónicas puede producir una alcalosis de rebote. Tener cuidado con los niveles de K que pueden bajar de forma importante con el uso de bicarbonato. </li></ul><ul><li>El bicarbonato se administra en &quot;Y&quot; con el resto de la fluidoterapia. </li></ul><ul><li>Pauta de reposición de bicarbonato </li></ul><ul><li>PH > 7………..No se pone. </li></ul><ul><li>PH < 7….. ….40 mEq (250 cc de S. bicarbonatado 1/6 M + 10 mEq de K) </li></ul><ul><li>PH << 7 …… 80 mEq (500 cc de S. bicarbonatado 1/6 M + 20 mEq de K) </li></ul>
  28. 28. CETOACIDOSIS DIABÉTICA <ul><li>CRITERIOS DE INGRESO </li></ul><ul><li>Siempre hay que ingresar a estos pacientes ya que los episodios requieren más de 24 h para su resolución. No debemos olvidar que estos pacientes pueden presentar en las primeras 24-48 horas dos complicaciones graves, edema cerebral e hipopotasemia. </li></ul>
  29. 29. FIN

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