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Cáncer de cuello uterino

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Cáncer de cuello uterino

  1. 1. Oncólogo: Ángel Porras RamírezAlumno: José Eduardo Reyes Martínez.
  2. 2.  Crecimiento incontrolado y anárquico de las células del cuello uterino. Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos locales y desarrollar crecimiento a distancia. El cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres.
  3. 3.  Su incidencia mundial anual para el año 2002 fue de 495,243 casos; el índice de mortalidad anual fue de 273,505. El 78% de los casos ocurren en países en vías de desarrollo. En México, en mujeres el 13.9% de las muertes se deben a cáncer cervicouterino, y el 15% a cáncer de mama (INEGI 2006).
  4. 4. FACTORES AMBIENTALES Fumar. El tabaco produce químicos que pueden dañar el ADN de las células del cuello uterino y aumentar la probabilidad de que se origine este cáncer. Infección por VIH. Hace que el sistema inmunológico de una mujer esté menos apto para combatir el VPH y los tumores cancerosos en sus primeras etapas. Infección por clamidia. Tipo relativamente común de bacteria que puede infectar los órganos sexuales de las mujeres, y que se adquiere por contacto sexual. Otros factores de riesgo. Edad mayor de 30 años; deficiencia de ácido fólico; múltiples parejas sexuales; el sobrepeso; uso por más de 5 años de píldoras anticonceptivas; múltiples embarazos y antecedentes familiares.
  5. 5. FACTORES DEPENDIENTES DEL VIRUS: Tipo viral. Persistencia de la infección en exámenes repetidos. Carga viral por unidad celular (probable). Existen aproximadamente 100 tipos de virus del papiloma humano, de los cuales, 30 ó 40 infectan regular o esporádicamente el tracto genital.
  6. 6.  El virus del papiloma humano (VPH) se llama vulgarmente virus de las verrugas Los virus tipos 1, 3 y 5 pueden causar las verrugas en piernas y brazos. los tipos 6 y 11 pueden provocar lesiones verrugosas en los genitales. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56 pueden provocar alteraciones celulares en la vagina y el cuello uterino llamadas displasias.
  7. 7.  CLASIFICACIÓN DEL VIRUS HPV SEGÚN SU POTENCIALIDAD O RIESGO ONCOGÉNICO 1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44. 2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52. 3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.
  8. 8.  El 60 % de las lesiones de HPV y NIC I (bajo grado) regresan en unos 2 a 3 años. Sólo 15% desarrolla lesiones de mayor grado en 3 a 4 años y de este grupo entre 30 y 70% progresa en unos 10 años hacia cáncer invasor.
  9. 9.  1969, Richart y Barron demostraron que existe un progreso citológico aparente hasta llegar al cáncer: comienza con NIC I a NIC III y carcinoma insitu, hasta finalmente el cáncer invasor.
  10. 10.  El genoma viral es pequeño, consta de una doble cadena de ADN de 8.000 pares de bases y contiene un máximo de 8 genes, 2 de los cuales son los que codifican las proteínas estructurales o late-proteins L1 y L2. La partícula viral L1 se dispone en pentámeros, en cuyo centro se acopla L2. Los otros 6 genes codifican proteínas no estructurales o early-proteins E1, E2, E4, E5, E6 y E7
  11. 11.  En las capas intermedias, tanto células como virus se replican en tandem, sin haber amplificación de las copias del virus y con poca expresión de los genes anteriores. En las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, el virus se amplifica sin replicación celular, llegando a haber 1000 copias del genoma viral por célula.
  12. 12.  En este momento, comienzan a expresarse los genes de las proteínas estructurales (L1 y L2), así como el de la proteína E4, produciéndose el ensamblaje de la cápside del virus
  13. 13.  El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el pavimentoso estratificado que reviste el exocérvix que se proyecta en la vagina y el cilíndrico simple, formado de hendiduras que son comúnmente conocidas como glándulas endocervicales.
  14. 14.  El limite entre el epitelio plano y cilíndrico se denomina unión escamocolumnar y es la localización de la metaplasia epidermoide que se supone más vulnerable a la transformación neoplásica vírica. Los tumores que se originan en el ectocérvix son habitualmente carcinomas epidermodes Mientras que los adenocarcinomas tienen su epicentro más a menudo en el endocervix.
  15. 15.  Aproximadamente el 75% de los carcinomas de cuello uterino invasores son EPIDERMOIDES. Los ADENOCARCINOMAS comprenden el 15 al 25% de los carcinomas de cuello uterino invasores. Siendo más difíciles de detectar a la inspección visual del cuello uterino.
  16. 16. Cáncer de cuello uterino Historia natural de la enfermedadCuando se produce una erosión o microtrauma en la capa superficial de los epitelios diana, se facilita que el virus pueda penetrar en las células de la capa basal, donde amplifica su genoma
  17. 17.  Terminología del Sistema Bethesda 2001 Muestra Adecuada (satisfactoria/no satisfactoria). Categorización General (- lx intraepitelial; anormalidad de células epiteliales). Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad (microrganismos). Otros Hallazgos No Neoplásicos (cambios celulares) Anormalidades de Células Epiteliales (células escamosas/glandulares) Otras Neoplasias Malignas: (especificar)
  18. 18. Sistema BethesdaLesiones de bajo grado HPV NIC I+HPV NIC I sin HPVLesiones de alto grado NICII NICIII Cáncer in situ
  19. 19.  Clasificación de FIGO de los carcinomas cervicouterinos Etapa 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. Los casos de etapa 0 no deben incluirse en ninguna de las cifras estadísticas terapéuticas del carcinoma invasor ASINTOMATICO
  20. 20. Estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar en cuenta la extensión al cuerpo uterino. El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exámenes microscópicos de un tejido extirpado, preferentemente un cono, que rodee la lesión entera.
  21. 21.  Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de un examen microscópico únicamente. La invasión se limita a la invasión del estroma con un máximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensión horizontal. Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro. Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de diámetro. Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las lesiones preclínicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesión macroscópicamente visible incluso con una invasión superficial es un cáncer de estadio IB. Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm. Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm.
  22. 22. Estadio II El carcinoma de Estadio II se extiende más allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no más allá de 2/3 superiores.
  23. 23.  Estadio IIA: Ninguna afección parametrial evidente. La invasión afecta los dos tercios superiores de la vagina. Estadio IIB: Afección parametrial evidente, pero la pared pelviana no está afectada.
  24. 24. Estadio III El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cánceres con una hidronefrosis o una disfunción renal son cánceres de estadio III.
  25. 25.  Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.
  26. 26. Estadio IV El carcinoma de estadio IV se extiende más allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto. Estadio IVA: Extensión del tumor a los órganos pelvianos cercanos. Estadio IVB: Extensión a los órganos distantes.
  27. 27.  TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta estos tres factores para determinar el estadio del cáncer: ¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde está ubicado?(Tumor, T) ¿El tumor se ha diseminado a los ganglioslinfáticos? (Ganglio, N, en inglés) ¿El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo?(Metástasis, M)
  28. 28. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)NX Los ganglios linfáticos no pueden valorarse.N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionalesNI Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
  29. 29. METASTASIS A DISTANCIAMX Las metástasis a distancia no pueden valorarseM0 Sin metástasis a distanciaMI Metástasis a distancia
  30. 30. Categoría TNM ESTADIOS DE LA FIGOdel AJCCTX --- EL TUMOR PRIMARIO NO PUEDE VALORARSET0 --- SIN EVIDENCIA DEL TUMOR PRIMARIOTis 0 Carcinoma in situTI I Carcinoma de cuello uterino limitado al útero (excluir extensión al cuerpo
  31. 31. Categoría TNM ESTADIOS DE LAdel AJCC FIGOTIa Ia Carcinoma invasor diagnosticado microscópicamente con invasión 5 mm de profundidad y 7 mm de extensión horizontalTIaI IaI Invasión del estroma ≤ 3mm de profundidad y ≤ 7mm de extensión horizontal.TIa2 Ia2 Invasión del estroma mayor de 3mm y ≤ 5mm con una extensión horizontal ≤ 7mm.
  32. 32. Categoría TNM del ESTADIOS DE LAAJCC FIGOTIb Ib Lesión clínicamente visible limitada al cuello o lesión microscópica mayor que TIa2/Ia2TIbI IbI Lesión clínicamente visible ≤ 4cm de diámetro mayor.TIb2 Ib2 Lesión clínicamente visible >4cm de diámetro mayor.T2 II Carcinoma de cuello uterino con invasión más allá del útero pero no de la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina.
  33. 33. Categoría TNM del ESTADIOS DE LA FIGOAJCCT2a IIa Tumor sin invasión parametrial.T2b IIb Tumor con invasión parametrial.T3 III El tumor se extiende a la pared pélvica o afecta el tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o anulación disfuncional del riñón.
  34. 34. Categoría TNM ESTADIOS DE LAdel AJCC FIGOT3a IIIa El tumor afecta el tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared pélvicaT3b IIIb El tumor se extiende a la pared pélvica o causa hidronefrosis o anulación funcional del riñón.T4 IVa El tumor invade mucosa de la vejiga o el recto o se extiende más allá de la pelvis verdadera (el edema ampolloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4
  35. 35. Categoría TNM del AJCC ESTADIOS DE LA FIGOMI IVb Metástasis a distancia
  36. 36. Estadio 0 Tis N0 M0Estadio Ia1 T1a1 N0 M0Estadio Ia2 T1a2 N0 M0Estadio Ib1 T1b1 N0 M0Estadio Ib2 T1b2 N0 M0Estadio IIa T2a N0 M0Estadio IIb T2b N0 M0Estadio IIIa T3a N0 M0Estadio IIIb T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b Cualquier N M0Estadio IVa T4 Cualquier N M0Estadio IVb Cualquier T Cualquier N M1
  37. 37.  Estadio IIIb: El cáncer puede haberse diseminado hasta la pared pelviana y los ganglios linfáticos, pero no a otras partes del cuerpo (T1, T2 o T3a, N1, M0). Si se ha diseminado a la pared pelviana, se denomina estadio IIIb, independientemente de la presencia o no de cáncer en los ganglios linfáticos (T3b, cualquier N, M0).
  38. 38.  Para el diagnóstico de esta entidad lo realmente eficaz es establecerlo en una etapa precoz. Poco o nada podrá ayudar la clínica en las etapas tardías de este cáncer.
  39. 39. La metodología es la siguiente:1. Estudio de la citología cervicovaginal.2. Colposcopia.3. Prueba de Schiller.4. Biopsia.5. Examen clínico.
  40. 40. Se interroga a la paciente sobre los temas siguientes: Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72 horas precedentes. Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes. Si ha sido sometida a una exploración bimanual o a manipulaciones sobre el cuello uterino (legrados, colocación o retirada de dispositivos intrauterinos, etc.) durante las 48 horas anteriores
  41. 41. Si la paciente presenta el orificio cervical muy estrecho y no penetra la espátula, deberá tomarse una muestra del canal endocervical con un aplicador sin montar (esto es,Deben tomarse 2 muestras, una del sin el algodón en la parte deexocérvix y otra del endocérvix madera)
  42. 42.  Colposcopia: Ideada por Hinselmann en 1925, consiste en una exploración más minuciosa del cuello del útero, realizada por medio de u sistema óptico que proporciona una visión estereoscópica y aumentada
  43. 43. PRUEBA DE SCHILLER Constituye un método muy simple, al alcance del médico general, y consiste en impregnar el cuello con solución de Lugol. Se basa en el principio de reacción del yodo con el glucógeno que contienen las células normales del epitelio cervicovaginal, el que en condiciones normales tomará una coloración caoba oscuro homogénea
  44. 44. Prueba deSchiller
  45. 45. BIOPSIA Este método se practica, sobre todo, siempre que se traten de confirmar los resultados de los distintos métodos de diagnóstico precoz (prueba citológica, prueba de Schiller o colposcopia); es el método que dará el diagnóstico de certeza.
  46. 46. Signos y Síntomas Sangrado intermenstrual Sangrado poscoital Sangrado postmenopáusico Apariencia anormal de cérvix (sospechosa de malignidad) Descarga vaginal (manchado) Dolor pélvico
  47. 47.  Los tratamientos para el cáncer cervicouterino dependen de la etapa en que se encuentra la enfermedad, del tamaño del tumor, y de la edad de la paciente, su estado de salud general y su deseo de tener hijos. El tratamiento del cáncer del cuello uterino puede ser postergado durante el embarazo dependiendo de la etapa en que se encuentre el cáncer y el progreso del embarazo.
  48. 48.  CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA 0 El cáncer cervicouterino en etapa 0 a veces también se conoce como carcinoma in situ.El tratamiento puede ser uno de los siguientes:1. Conización.2. Cirugía con rayo láser.3. Procedimiento de excisión electroquirúrgica (LEEP)4. Criocirugía.5. Cirugía para eliminar el área cancerosa, el cuello uterino y el útero (histerectomía total abdominal o histerectomía vaginal) para aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños.
  49. 49. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA I Para el cáncer en etapa IA:1) Cirugía para extirpar el cáncer, el útero y el cuello uterino (histerectomía abdominal total). Los ovarios también pueden extraerse (salpingooforectomía bilateral), pero generalmente no se extraen en mujeres jóvenes.2) Conización.3) Para tumores con invasión más profunda (3-5 milímetros): cirugía para extraer el cáncer, el útero y el cuello uterino y parte de la vagina (histerectomía radical) junto con los ganglios linfáticos en la región pélvica (disección de ganglios linfáticos).4) Radioterapia interna.
  50. 50. Para el cáncer en etapa IB:1. Radioterapia interna y externa.2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos.3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia más quimioterapia.4. Radioterapia más quimioterapia.
  51. 51. Radioterapia Quimioterapia
  52. 52. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA II El tratamiento puede ser uno de los siguientes: Para el cáncer en etapa IIA:1. Radioterapia interna y externa.2. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos.3. Histerectomía radical y disección de los ganglios linfáticos, seguida de radioterapia más quimioterapia.4. Radioterapia más quimioterapia.
  53. 53. Para el cáncer en etapa IIB:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.
  54. 54. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA III El tratamiento puede ser uno de los siguientes:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia
  55. 55. CANCER CERVICOUTERINO - ETAPA IV El tratamiento puede ser uno de los siguientes:Para el cáncer en etapa IVA:1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia. Para el cáncer en etapa IVB:1. Radioterapia para aliviar síntomas causados por el cáncer.2. Quimioterapia.
  56. 56. CANCER CERVICOUTERINO - RECURRENTE Si el cáncer ha vuelto (reaparecido) en la pelvis, el tratamiento puede ser uno de los siguientes:1. Radioterapia combinada con quimioterapia.2. Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer. Si el cáncer ha regresado fuera de la pelvis, el paciente puede decidir ingresar a un ensayo clínico de quimioterapia sistémica.
  57. 57.  Las perspectivas son altamente favorables cuando se establece el diagnóstico en etapas precoces y se aplica el tratamiento adecuado. En la etapa 0 puede esperarse una curación de 100 %; casi iguales resultados pueden esperarse en la etapa Ia.
  58. 58.  El pronóstico es menos esperanzador cuando el diagnóstico se hace en etapas más avanzadas, pero con los modernos métodos de tratamiento pueden esperarse aproximadamente los resultados siguientes:1) Etapa Ib: 85 % de curación.2) Etapa II: de 50 a 60 % de curación.3) Etapa III: 30 % de curación.4) Etapa IV: hay autores que refieren algunas supervivientes a los 5 años después del tratamiento; pero el autor de este capítulo no ha visto ningún caso en estas condiciones.
  59. 59.  ha aprobado dos vacunas para prevenir la infección por VPH: Gardasil® y Cervarix®. Gardasil Producida por Merck & Co., Inc. (Merck), se dice que es una vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses
  60. 60.  fue aprobada para su uso en hombres y mujeres para la prevención de verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido aprobada para estos usos en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad. Cervarix se dice que es bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18. se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres de 10 a 25 años de edad
  61. 61.  La duración de la inmunidad no se conoce todavía. Se están realizando investigaciones para determinar por cuánto tiempo dura la protección. Los estudios clínicos en fase III han indicado que Gardasil y Cervarix pueden proporcionar protección contra el VPH16 por 4 años. Los estudios más pequeños sugirieron que es posible que la protección dure más de 4 años, pero no se sabe si la protección que ofrece la vacunación durará toda la vida.
  62. 62.  Gardasil puede husarse en mujeres de 9 a 26 años de edad. Cervarix puede usarse en mujeres de 10 a 25 años.
  63. 63.  Recomendaciones de la Asociación Americana de Pediatría para la aplicación de estas dos vacunas (1 de Marzo 2012): Niñas entre los 11 y los 12 años deben ser inmunizadas de rutina con 3 dosis de VPH4 o VPH2, administradas intramuscularmente a los 0, 1 a 2 meses, y 6 meses. Las vacunas se pueden administrar a partir de los 9 años, a discreción del médico tratante.
  64. 64.  Niñas y mujeres entre los 13 y los 26 años de edad que no han sido inmunizadas previamente o que no han completado el esquema completo de vacunación deberían completar las dosis. Niños entre los 11 y 12 años deberían inmunizarse de rutina con 3 dosis de VPH4, administradas intramuscularmente a los 0, 1 a 2, y 6 meses. La vacuna se puede administrar a partir de los 9 años, a discreción del médico tratante.
  65. 65.  Todos los niños y hombres entre los 13 y 21 años de edad, que hayan no hayan sido inmunizados previamente o que no han completado el esquema completo de vacunación deberían recibir la vacuna VPH4.
  66. 66.  Hombres entre los 22 y los 26 años de edad que no han sido inmunizados previamente o que no han completado las dosis Se deben realizar esfuerzos especiales para inmunizar a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, hasta la edad de 26 años que no han sido inmunizados previamente o que no han completado las dosis. Actividad sexual previa no es una contraindicación para la inmunización
  67. 67.  La vacuna contra el VPH no se recomienda durante el embarazo. La inmunización contra VPH de niños desde los 9 años de edad y mayores debería cubrirse por todos los seguros de salud públicos y privados.

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