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03 evidencia

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03 evidencia

  1. 1. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 1 Medicina basada en la evidencia Evidencia en el manejo no quirúrgico de la fascitis plantar Dr. Ezequiel Santa Coloma, Dr. Miguel A. Khoury I INTRODUCCION dominante originándose en el tubérculo medial de la superficie plantar del calcáneo, donde se en- La fascitis plantar es el motivo de consulta más co- cuentra protegida por una almohadilla grasa y des- mún referido al pie. Se estima que entre el 10% y de allí viaja hasta los dedos del pie como una ban- el 15% de todas las consultas al subespecialista en da sólida dividiéndose que luego en 5 al pasar por pie se pueden atribuir a esta condición y que apro- las cabezas de los metatarsianos, para finalmente ximadamente el 10% de las personas experimenta insertarse en las bases de las falanges proximales. esta patología a lo largo de su vida. Estas inserciones, se acortan funcionalmente cuan- Es considerado un trastorno auto-limitado ya que do los dedos se extienden, ya que la fascia envuel- en el 80% a 90% de los casos los síntomas desapa- ve cada cabeza de los metatarsianos, tomando pun- recen dentro de los 10 meses. Sin embargo, este in- to fijo en las mismas, Hicks fue el primero en des- tervalo de tiempo es frustrante tanto para los pa- cribir esto y lo denomino “efecto Windlass” o tam- cientes como para los médicos. Existen actualmen- bién conocido como “efecto molinete”. Este ayuda te numerosos tratamientos invasivos, quirúrgico y a la supinación del pie durante la última parte del no quirúrgico, que pretenden acelerar la resolu- la fase de apoyo. ción de los síntomas, sobretodo en atletas de alto Otro elemento importante de la región es el nervio rendimiento, pero no todos cuentan con altos nive- tibial posterior, antes de su ingreso en el túnel del les de evidencia que los sustentan. tarso el da ramos mediales que inervan la región Sin datos de alta calidad para identificar cuáles son del talón. A un nivel variable EL nervio se divide los tratamientos exitosos, la toma de decisiones en en dos ramos terminales uno medial y otro lateral. el tratamiento de esta condición muchas veces es Al ingreso en el túnel del tarso tanto el nervio ti- arbitraria y anecdótica. El presente artículo preten- bial posterior como sus ramas terminales son pasi- de revisar las conductas terapéuticas publicadas bles de sufrir compresiones (síndrome del túnel en la literatura actual, a fin de evaluar la evidencia del tarso). La primer rama que se desprende del científica existente para la utilización de las mis- nervio plantar lateral es el nervio del Aductor del mas, proporcionando los grados de recomenda- V dedo (Nervio de Baxter), puede sufrir compre- ción para cada una. siones a la salida del túnel del tarso, mientras trans- curre por entre el cuadrado plantar y el Abductor I DIAGNOSTICO del hallux (Síndrome de Baxter). Estas referencias anatómicas, son de gran importancia para enten- Etiopatogenia der algunos diagnósticos diferenciales. La aponeurosis plantar o fascia se compone de tres La fascitis plantar se define como una degenera- bandas: lateral, medial y central. La central es la ción de la aponeurosis plantar proximal. La litera- Dr. Ezequiel Santa Coloma tura general concuerda en que su origen se debe a Traumatologia del deporte - Cleveland Orthopaedics (011) 4815-0246 un proceso de sobrecarga mecánica excesiva que Centro Diagnostico Rossi (011) 4011-8080 aumenta la tensión sobre la fascia originando mi- Ezequielsantacoloma@gmail.com crodesgarros. El lugar donde frecuentemente ocu- Dr Miguel A. Khoury rre esto es cercano a la tuberosidad medial del cal- Traumatologia del deporte - Cleveland Orthopaedics (011) 4815-0246 cáneo. Similar a otras entesitis los hallazgos patoló- Miguelkhoury@yahoo.com gicos incluyen cambios degenerativos con prolife- REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 81
  2. 2. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 2 ración de fibroblastos, angiodisplasia, degenera- El paciente relata típicamente dolor al apoyo sobre- ción del colágeno y limitada evidencia de inf lama- todo luego de varias horas de no cargar, especial- ción aguda. Si bien inicialmente se produce una in- mente en el primer paso de la mañana. Habitual- f lamación, esta cesa y ante los reiterados aumentos mente el aumento de la actividad de pie o la distan- de la fuerza ténsil sobre la fascia y las continuas mi- cia o la intensidad de la marcha/carrera, genera crorupturas se origina la entensopatía. mayor dolor al final del día. Es común identificar ❑ Los médicos deben evaluar tanto las deficiencias algún cambio de modalidad de entrenamiento o en los músculos, los tendones y los nervios del pie, calzado, por lo que muchas veces se impone des- así como la fascia plantar, cuando un paciente pre- cartar otras lesiones por sobreuso, como ser fractu- senta dolor en el talón. ras por estrés. Por lo general el dolor es agudo en la inserción cal- Factores de riesgo canea de la fascia en la porción anteromedial. Si el Las causas específicas que originan la fascitis plan- dolor es intenso puede originar renguera con los tar son diversas y mal comprendidas, Riddle y col. primeros pasos. Las parestesias no son comunes y determinaron los riesgos de padecer esta patología de hacerse presente deberá pensarse en patología en pacientes no atletas comparando 50 pacientes compresiva nerviosa asociada. con sintomatología vs. control, estudio nivel II de ❑ Talalgia anteromedial, más evidente con el pri- evidencia y determinaron que el riesgo se encon- mer paso de la mañana, que empeora con el au- traba aumentado con la disminución de la f lexión mento de la actividad de pie y frecuentemente pre- dorsal de la articulación tibioperoneoastragalina. cipitada por modificaciones recientes de los hábi- La actividad laboral de pie y el aumento del IMC tos, debe hacer pensar en esta patología. Algunas por encima de 30 kg/m2 también aumentaron el maniobras útiles que ayudan a definir esta patolo- riesgo de padecer la misma. Aunque la disminu- gía son el apoyo del pie, el arco de movilidad del ción de la dorsif lexión del tobillo parece ser el más tobillo, la evaluación del túnel tarsal y el test de significativo. Windlass. En un estudio sistemático, también nivel II, Irving ❑ Los siguientes diagnósticos diferenciales que de- y col. revisaron los factores de riesgo asociados con ben tenerse en cuenta ante presentaciones atípicas talalgia. En pacientes no deportistas el aumento o fascitis plantares que no responden al tratamien- del IMC entre 25 – 30 kg/ m2 asociado al espolón to son: fractura por estrés o edema óseo del calcá- calcáneo se vio fuertemente asociado a la fascitis neo, atrofia grasa, ruptura de la fascia, enferme- plantar. Asimismo se encontró una asociación dé- dad de Sever, enfermedad de Paget y radiculopa- bil en pacientes deportistas con aumento del IMC, tias. con el aumento de la edad, actividades de pie, dis- minución de la dorsif lexión de tobillo y disminu- Diagnóstico por imágenes ción de la movilidad de la articulación metatarso- Los estudios por imágenes no son necesarios para falángica del hallux. La relación del apoyo estático el diagnóstico de fascitis plantar, deben pedirse ini- y dinámico del pie no revelo datos concluyentes. cialmente si existen dudas en cuanto al diagnóstico Asimismo la fascitis plantar presenta un riesgo au- o ante presentaciones atípicas. Las radiografías mentado en pacientes con una artropatía seronega- simples pueden revelar artritis, neoplasias u otras tiva. Por lo general los síntomas están presentes de lesiones óseas o de tejidos blandos. forma bilateral en estos casos. En estas enfermeda- Osborne y col. compararon Rx. del pie de perfil des reumáticas la entesitis ocurre debido a causas con apoyo, en grupos con síntomas y en personas endógenas desconocidas. Puede estar asociado fre- que nunca habían presentado talalgia, para evaluar cuentemente al síndrome de Reiter, la artropatía los cambios radiológicos en 27 pacientes con fasci- psoriásica, espondilitis anquilosante y espondiloar- tis plantar en comparación con 79 controles. El es- tropatía enteropática. polón calcáneo se observó en el 85% de los pacien- ❑ Los principales factores de riesgo involucrados tes con patología y en el 46% del grupo de control. en la fascitis plantar a los que se debe prestar espe- Concluyendo que el hallazgo del espolón no era cial atención son el IMC aumentado, la actividad significativo. Sin embargo el aumento del espesor de pie y especialmente la disminución de la dorsi- de la fascia plantar y anormalidades en la almoha- f lexión de tobillo. dilla de grasa observados en la radiografía fueron los dos mejores factores que diferenciación los gru- Diagnóstico pos, con una sensibilidad del 85% y una especifici- El diagnóstico de fascitis puede hacerse con segu- dad del 95 %. ridad mediante la anamnesis y el examen físico. La gammagrafía ósea presenta una sensibilidad de REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 82
  3. 3. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 3 entre el 60% a 98% y una especificidad del 86% pa- más allá de este periodo inicial. ra el diagnóstico de fascitis plantar, resultando aun Existe limitada evidencia que sustente la infiltra- más útil para detectar la fractura por estrés del cal- ción con corticoides en la fascia. Acevedo y Beskin cáneo. en un estudio retrospectivo de 765 pacientes diag- La resonancia magnética puede demostrar engro- nosticados con fascitis plantar, nivel III, reportaron samiento de la fascia plantar. La fascia de los pa- 122 pacientes que recibieron infiltraciones con cientes sintomáticos se ha medido en 7,40 ± 1,17 corticoides. 44 pacientes (36 %) sufrieron ruptura mm, mientras que en voluntarios asintomáticos mi- de la fascia, aun más significativo fue el hecho que de 3,22 ± 0,44 mm. de estos pacientes con ruptura el 50% continuaban La ecografía ha recibido mayor atención reciente- con síntomas luego de 27 meses de seguimiento. mente por su capacidad de diagnóstico, su bajo Sin embargo estudios más recientes reportan ries- costo y su papel en la orientación a los tratamien- go mínimo de ruptura. Gene y col. reportaron la tos locales. La fascia puede ser fácilmente diferen- infiltración con corticoides de la fascia bajo guía ciada de la almohadilla grasa superficial y del cal- ecográfica en 47 talones de 30 pacientes y le reali- cáneo subyacente. El espesor normal de la fascia se zaron control con ecografía, reportando una dismi- ha reportado entre dos y cuatro milímetros, mien- nución significativa del engrosamiento de la mis- tras que la patológica se observa entre cinco y sie- ma al mes y a los 6 meses; no reportando efectos te milímetros con la ecografia. adversos. Tsai y col. en un estudio nivel III, infiltraron 25 pa- I TRATAMIENTO cientes sintomáticos, 12 guiados con ecografía y 13 mediante la palpación del punto de mayor dolor. Numerosas intervenciones han sido descritas para Los dos grupos mejoraron significativamente a las el tratamiento de la fascitis plantar, pero pocos es- dos semanas, pero el grupo guiado mediante la tudios randomizados a doble ciego y bien diseña- palpación tuvo una tasa de recidiva mayor (6/13) dos nivel I de evidencia han sido llevados a cabo vs. el grupo guiado con ecografía (1/12). para sustentar las diferentes terapias. Algunas in- En otro ensayo prospectivo, randomizado, con gru- vestigaciones comparar dos o más tipos de trata- po control (Nivel II); Crawford y col investigaron la mientos, mientras que otros comparan un trata- eficacia de los corticosteroides inyectados de for- miento con un grupo control tratado con placebo. ma local para el tratamiento de la fascitis plantar. El inicio del tratamiento en las primeras 6 semanas Se incluyeron 106 pacientes los cuales fueron asig- de aparición de los síntomas se cree que aumenta nados al azar a uno de los cuatro grupos de trata- la velocidad de recuperación, sin embargo, esto miento. El grupo 1 recibió una inyección que con- aun no ha podido ser demostrado y el debate se tenía 25 mg de prednisolona y 1 ml de lidocaína mantiene con respecto al manejo ideal de la fasci- aplicado en el origen de la fascia plantar, el grupo tis plantar. 2 recibió un bloqueo del nervio tibial seguido de una inyección que contenia 25 mg de prednisolona Antiinflamatorios y 1 ml de lidocaína, el grupo 3 recibió una inyec- Los antiinf lamatorios tanto si se administran por ción que contiene lidocaína solamente y el grupo 4 vía oral, por vía tópica, o inyectables, han sido la solo recibió un bloqueo del nervio tibial seguido piedra angular en el tratamiento de la fascitis plan- por una infiltración con lidocaína. Se evaluó el do- tar. Los AINE se utilizan habitualmente, pero su lor, como principal medida de resultado y se men- valor específico solo ha sido revisado por un solo suro mediante la EVA antes de la intervención y a estudio, Donley y col. revisaron de forma prospec- los 1, 3 y 6 meses post-tratamiento. Las reduccio- tiva 29 pacientes tratados con taloneras, ejercicios nes en las puntuaciones de dolor fueron significa- de estiramiento y férulas nocturnas. Además asig- tivamente mayores a un mes en los 2 grupos que naron al azar a un grupo placebo frente a un gru- recibieron inyecciones que contienen esteroides. po con inhibidor de COX-2. El dolor y la discapaci- Sin embargo, a los 3 y 6 meses, no se detectaron di- dad mejoró en ambos grupos y no hubo diferencia ferencias significativas entre los grupos. Los auto- estadística entre ambos en 1, 2 y 6 meses. Ningún res concluyeron que una sola inyección que conten- estudio ha examinado los AINE como una entidad ga esteroides alivia el dolor a corto plazo, pero nin- aislada. gún beneficio terapéutico a largo plazo. ❑ La utilización de Aines frente a la aparición de ❑ La infiltración de la fascia plantar con corticoi- la fascitis plantar podría tener un efecto beneficio- des cuenta con evidencia intermedia que sustenta so al corto plazo, menos de 4 semanas, pero no hay su aplicación, sin embargo su efecto beneficioso evidencia disponible que sustente su utilización mas allá de las 4 semanas no esta probado, además REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 83
  4. 4. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 4 presenta las complicaciones sistémicas de la aplica- cuencia de la elongación de la musculatura de la ción de corticoides y los inconvenientes inherentes cadena posterior de la pierna y observaron las mo- a la aplicación local, como ser la ruptura, la dege- dificaciones de la dorsif lexión de tobillo. Se inclu- neración de la almohadilla, etc. yeron 54 pacientes con fascitis que realizaron ejer- Gudeman y col. realizaron un estudio nivel II, 40 cicios de elongación sostenida de 3 minutos tres ve- talones en 39 pacientes, a 20 talones se les realizo ces por día, 41 individuos con fascitis que realiza- tratamiento con placebo constituyendo el grupo ron ejercicios de forma intermitente, 20 segundos control y al grupo de estudio se lo trato mediante dos veces por día y 41 individuos sanos que sirvie- iontoforesis con dexametasona fosfato sódica USP ron de control. Los dos grupos de tratamiento ob- al 0,4%, ambos grupos recibieron 6 sesiones de fi- tuvieron mejoras de la movilidad al mes, aunque sioterapia por 2 a 3 semanas. El grupo tratado con los resultados en cuanto a movilidad fueron mejo- iontoforesis mejoro inicialmente de forma signifi- res en el grupo que elongó de forma sostenida, no cativa frente al grupo control, pero luego de un hubo diferencias en ambos grupos de tratamiento mes no hubo diferencias entre ambos. Por lo que a los cuatro meses. La mejora del dolor se correla- los autores concluyeron que esta modalidad solo ciono con la mejora en la movilidad. debe ser aplicada en pacientes que requieran una Di Giovanni condujo un estudio prospectivo, nivel rápida resolución de los síntomas. III, para determinar si ejercicios específicos de Osborne y Allison condujeron un estudio rando- elongación de la musculatura intrínseca serian más mizado comparativo nivel II de 31 pacientes dividi- efectivos que la elongación de los músculos de la dos en 3 grupos a los que se les aplico iontoforesis. pierna. Basados en la hipótesis de que los ejercicios Al primer grupo, el control, se le aplico cloruro de específicos obtendrían mejores resultados y acepta- sodio al 0,9%, al segundo dexametasona al 0,4% y ción del paciente, analizaron 101 sujetos divididos al tercero acido ascético al 5%. Se les aplicaron 6 en dos grupos. Obtuvieron mejores resultados a sesiones repartidas en dos semanas. Asimismo se las 8 semanas en el grupo que elongó solo la mus- les realizaron ejercicios de elongación y fortaleci- culatura intrínseca del pie, 52%; contra un 22% de miento y un taping. Ambos grupos mejoraron sig- mejora del grupo que elongó la cadena posterior nificativamente luego de las dos semanas, el grupo de la pierna. al que se le aplico acido ascético mejoro aun más ❑ La elongación de la musculatura intrínseca y ex- el dolor del primer paso de la mañana, pero el gru- trínseca del pie reporta buenos resultados a corto po tratado con dexametasona mantuvo el alivio de plazo, 1 a 4 meses. Se sugiere realizarlos 2 a 3 ve- los síntomas luego de finalizado el tratamiento. ces por día, no pareciendo haber diferencias si se ❑ La dexametasona al 0,4% y el acido ascético al hace en forma sostenida (3 minutos) o intermiten- 5% aplicados mediante la iontoforesis alivian el do- te (30 segundos). lor y mejoran la función a corto plazo, 2 a 4 sema- nas. Taping La utilización del taping pareciera aportar buenos Masoterapia resultados a corto plazo en pacientes con esta pato- A pesar de la creencia popular de la efectividad de logía. Hyland condujo un estudio nivel III compa- esta técnica para el tratamiento de la fascitis plan- rando el uso del taping calcáneo en un grupo, un tar, existe una mínima evidencia a favor de la tera- falso taping en otro grupo, el uso del taping com- pia manual y la movilización nerviosa que sustente binado con ejercicios en un tercer grupo y final- su utilización. Los reportes de pocos casos, mues- mente un grupo que solo realizo ejercicios. El ta- tran una escasa utilidad al corto plazo, 1 a 3 meses. ping fue diseñado para invertir la posición del cal- cáneo y se obtuvieron resultados significativos en Ejercicios la escala del dolor, no así en los scores funcionales, Numerosos estudios recomiendan los programas del grupo que uso el taping calcáneo vs el resto de de elongación y fortalecimiento de la musculatura los grupos; sin embargo solo se evaluó a la semana extrínseca e intrínseca del pie. Estos se encuentran de instaurado el tratamiento. justificados por la relación anatómica del tendón Radford en un estudio comparativo prospectivo, de Aquiles con la fascia y por el hecho de que la nivel III, evaluó 92 pacientes divididos en dos gru- disminución de la dorsif lexión de tobillo constitu- pos, un al que se le realizo taping y otro al que se ya el principal factor de riesgo ante este padeci- le fingió tratamiento con ultrasonido. Se evaluó miento. inicialmente y a la semana, la EVA, el dolor al pri- Porter y col realizaron un estudio comparativo ran- mer paso de la mañana, la función y se uso el domizado, nivel II, basado en la duración y fre- “Food Health Status Questionaire”. Los resultados REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 84
  5. 5. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 5 fueron similares a los de Hyland, alivio en el dolor, grupo con plantillas diseñas personalmente. A los sobre todo del primer paso, no así en la función. 12 meses, no se observaron diferencias significati- ❑ La utilización del taping puede mejorar el dolor vas entre los grupos. Los autores concluyeron que al corto plazo, de 7 a 10 días. Sin observarse mejo- las diferencias a corto plazo entre los grupos de ras funcionales, ni demostrarse resultados más allá tratamiento y el grupo de control de justifican el de este periodo. uso de ortesis en el tratamiento de la fascitis plan- tar. Ortesis ❑ Los resultados a corto plazo (3 meses) demues- Una amplia variedad de ortesis prefabricadas y a tran buena evidencia que apoya el uso de las orte- medida que incluyen taloneras, soportes para el ar- sis para el pie en el tratamiento de la fascitis plan- co y plantillas se han utilizado para tratar la fasci- tar. Sin observarse diferencias mensurables entre tis plantar. Numerosos estudios han comparado las plantillas hechas personalmente sobre las orte- múltiples diseños ortopédicos para el tratamiento sis prefabricadas. Sin embargo las evidencias que de la fascitis plantar. Pfeffer y col realizaron un es- sustentan su uso a largo plazo, alrededor de los 12 tudio multicéntrico que incluyó a 236 pacientes meses, no son tan firmes. con fascitis plantar, se asignaron al azar 5 grupos (nivel II). Todos realizaron elongación de la fascia Férulas nocturnas y del tendón de Aquiles. El grupo 1 solo realizo es- Varios estudios prospectivos y aleatorizados han in- tiramiento, mientras los otros cuatro grupos vestigado la efectividad de las férulas dorsif lexión llevaban diferentes ortesis. Se evaluaron scores fun- del tobillo en posición supina durante el sueño. Es- cionales al inicio del estudio y a las 8 semanas. Los tos dispositivos se usan a la noche para mantener el autores no encontraron diferencias significativas tobillo en posición neutral y por lo tanto prevenir entre los grupos que utilizo las ortesis, sin embar- la contractura de la fascia plantar y complejo gas- go un subgrupo de pacientes que estaba más de 8 trocnemio-sóleo. La ausencia de dolor en el talón horas diarias de pie obtuvo peores resultados con al levantarse de la cama por la mañana se conside- plantillas confeccionadas a medida que los que usa- ra un beneficio directo de estos dispositivos. ron ortesis prefabricadas. Los mejores resultados Batt evaluó prospectivamente el efecto de las féru- con las ortesis prefabricadas podrían deberse a las las nocturnas en 33 pacientes con fascitis (Nivel II). propiedades de amortiguación superiores de los El grupo control uso taloneras de silicona, tomó materiales con las que estaban fabricadas. anti-inf lamatorios no esteroides y elongación del Roos y col, en un estudio prospectivo y randomiza- tendón de Aquiles. El grupo de tratamiento siguió do (Nivel II) compararon ortesis premoldeadas con la misma pauta e uso férulas nocturnas diseñadas férulas nocturnas. Cuarenta y tres pacientes con para mantener el tobillo cerca de la dorsif lexión fascitis plantar se dividieron al azar para recibir or- máxima durante el sueño. Todos los pacientes en el tesis sola, férula nocturna sola o ambos. Los pa- grupo de tratamiento experimentaron un alivio clí- cientes fueron evaluados con hasta 1 año de segui- nico sustancial en un tiempo medio de 12,5 sema- miento. Todos los grupos presentaron una mejoría nas. El grupo control fue evaluado en un intervalo significativa a las 12 semanas y se mantuvieron por diferente, y después de 8,8 semanas, sólo seis de los un año. No hubo diferencias significativas entre los 17 pacientes tenían alivio clínico. Los 11 fracasos tres grupos en ninguna etapa. Los autores conclu- en el grupo control pasaron al grupo de tratamien- yeron que aunque ambos tratamientos disminuye- to y 8 de estos 11 pacientes experimentaron alivio ron el dolor, la tasa de cumplimiento del tratamien- del dolor. to de las plantillas ofrece una clara ventaja sobre Powell evaluó las férulas nocturnas como modali- las férulas nocturnas. dad única de el tratamiento de la fascitis plantar Landorf y col publicaron un estudio prospectivo crónica (Nivel de evidencia II). Treinta y siete pa- randomizado de 135 pacientes con fascitis plantar cientes randomizados en 2 grupos fueron seguidos (nivel I de evidencia) donde un grupo recibió orte- durante 6 meses. Un grupo usó férulas durante el sis no terapéuticas (de espuma suave y delgadas), primer mes del estudio, mientras que el otro lleva- una ortesis prefabricadas y una ortesis personaliza- ba férulas durante el segundo mes. Ninguno de los da (semirígida de plástico). Dolor y la función se grupos usó férulas durante los últimos 4 meses del evaluaron a los 3 y 12 meses. Ambos parámetros estudio. Después del primer mes de la estudio, el mejoraron en los prefabricados y en el grupo orto- grupo que durmió con las férulas demostró impor- pédico en comparación con el grupo no terapéuti- tantes mejoras en dos diferentes sistemas de pun- co a los 3 meses, observándose mejorías, estadísti- tuación clínica. Durante el segundo mes, el grupo camente significativas, en el score funcional del que cruzó a la utilización de las férulas demostró REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 85
  6. 6. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 6 una mejoría significativa en las puntuaciones me- ción tradicional y un retorno gradual a la actividad dias. Después de 6 meses, ambos grupos mantuvie- de 6 a 8 semanas. ron la mejora en sus resultados observados con el uso de la férula nocturna. Ondas de choque electromagnéticas Probe dirigió un estudio prospectivo, aleatorizado Los que practican la terapia extracorpórea con on- para evaluar el efecto de las férulas en pacientes das de choque, afirman que ofrece una alternativa que recibieron otras modalidades terapéuticas (ni- efectiva en el tratamiento de la fascitis plantar cró- vel I). Cientodieciseis pacientes fueron asignados nica que no ha respondido a otros tratamientos no aleatoriamente a dos grupos. Los miembros del quirúrgicos. El mecanismo de acción es similar a la primer grupo tomaron AINES, realizaron elonga- litotricia para el tratamiento de cálculos renales, en ción y cambios en su calzado. El otro grupo siguió el que las ondas acústicas disipan energía mecáni- la misma pauta e utilizo la férula nocturna dorsif le- ca en la interfase de dos sustancias de diferente im- xión durante 3 meses. La evaluación ciega de los pedancia acústica y generando una respuesta inf la- dos grupos se realizó a los 4, 6, y 12 semanas. Los matoria con potencial de reparación. En la actuali- autores no detectaron diferencias significativas en- dad las ondas de choque han sido clasificadas co- tre los resultados de los grupos. No atribuyendo mo de alta o baja energía, basado en la magnitud ningún beneficio con el uso de férulas nocturnas de la onda generada por el dispositivo. Las de alta en su estudio. energía requieren anestesia y se administra en una ❑ Existe evidencia controvertida para la utilización sola sesión, mientras que las bajas evitan la aneste- de las férulas nocturnas en el tratamiento de la fas- sia y normalmente se administra en tres sesiones citis plantar, su uso se recomienda para pacientes semanales. que llevan alrededor de 6 meses sin alivio de los Buchbinder y colaboradores realizaron un estudio síntomas y por 1 a 3 meses. Las diferentes variantes doble ciego, randomizado, controlado con placebo de férulas no parecen tener inf luencia en el resul- para evaluar la eficacia de las ondas de choque con tado. un dispositivo de bajo consumo (nivel I de eviden- cia). Ciento sesenta pacientes con fascitis plantar Plasma Rico en plaquetas de al menos 6 semanas de evolución fueron asigna- El uso de PRP en el pie sólo ha sido estudiado pa- dos aleatoriamente para recibir una aplicación se- ra el tratamiento de la fascitis plantar crónica re- manal guiada con ecografía de ondas de choque fractaria al tratamiento. Barrett y Erredge (nivel por 3 semanas o se les administro de forma idénti- IV) informaron una pequeña serie de pacientes ca un tratamiento simulado. Los pacientes que ha- con fascitis plantar crónica. El diagnóstico fue con- bían sido previamente tratados con ortesis y para- firmado por ecografía. Se sometió a los pacientes a cetamol continuaron con su uso, sin embargo otras un período de 90 días, antes de la inyección con terapias no se les permitieron durante el estudio. A PRP, donde los AINES y las inyecciones de corti- las 6 y 12 semanas, los autores midieron el dolor en costeroides estaban prohibidos. La inyección de una escala analógica visual y evaluaron los resulta- PRP se administró en la fascia plantar medial con dos funcionales. Ambos grupos mostraron impor- la guía ecográfica. Seis de nueve pacientes logra- tantes mejoras en todas las medidas de resultado, ron alivio sintomático completo después de 8 se- no hubo diferencias significativas entre el trata- manas, al grupo con mejora insuficiente se le ofre- miento y el placebo, en ninguno de los resultados ció la una segunda inyección de PRP. Uno de los medidos. Basándose en sus hallazgos, los autores tres sin éxito inicial logró una resolución completa concluyeron que no había hay evidencia que apoye de síntomas. Por lo que el estudio revelo un 77,9% este dispositivo en particular para el tratamiento de resolución completa de los síntomas al año. de la fascitis plantar. A pesar de por lo demás bien ❑ Los pacientes con fascitis plantar refractaria, con diseñado del estudio, este incluyó a pacientes con un estudio por imágenes confiable que confirme el un muy corto tiempo de duración de los síntomas. diagnóstico y que no hallan respondido a las múl- La mayoría de los ensayos evalúan la eficacia de es- tiples modalidades conservadoras incluyendo tera- ta terapéutica en sujetos con al menos 6 meses de pia física, magnetoterapia, ortesis, pueden ser can- duración de los síntomas. Esta variación en el cri- didatos a las inyecciones de PRP, como paso previo terio de inclusión de este estudio puede limitar la al tratamiento quirúrgico. Si bien no existen estu- relevancia de estos hallazgos. dios de alto nivel de evidencia que sustente su uso, Rompe y col. evaluaron prospectivamente los resul- los efectos del PRP en los trabajos de ciencias bási- tados de las ondas de choque electromagnéticas de cas son prometedores. El protocolo debe incluir baja potencia en un estudio aleatorizado, doble cie- después de la inyección un programa de rehabilita- go que incluyó a 112 pacientes con al menos 6 me- REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 86
  7. 7. 081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM Page 7 ses de síntomas de fascitis plantar (nivel I de evi- miento se encontró en este estudio, la falta de apli- dencia). Ambos grupos se sometieron a ondas de cación de medidas de resultado más universales choque electromagnéticas una vez por semana du- impide comparaciones más claras con otros ensa- rante 3 sesiones, sin embargo el grupo de trata- yos. miento recibió 1.000 impulsos de baja energía, Thomson y otros publicaron un meta-análisis sobre mientras que el grupo control recibió sólo el 10 im- la eficacia de los pulsos electromagnéticos para la pulsos durante cada sesión. Los autores midieron fascitis plantar (Nivel I de evidencia). La revisión la satisfacción del paciente con una escala que in- de todos los ensayos controlados aleatorios entre cluyo el dolor con una escala analógica visual, la 1966 y 2004, se identificaron 15 estudios. 6 demos- función y la caminata sin dolor. A los 6 meses, el traron estadísticas suficientes para permitir la grupo de tratamiento demostró 57% de resultados puesta en común del resumen de sus datos y com- buenos a excelentes en comparación con sólo el binar sus criterios de inclusión. El meta-análisis in- 10% en el grupo placebo. La diferencia en la EVA cluyó a un total de 897 pacientes. Los efectos adver- del dolor resulto ser estadísticamente significativa sos atribuibles a las ondas de choque son relativa- en favor al grupo de tratamiento por una puntua- mente menores como el enrojecimiento de la piel, ción de 19 en comparación con 77 del grupo pla- inf lamación local, entumecimiento y sensación de cebo. El 51% de pacientes del grupo de tratamien- ardor. Los resultados demostraron to fueron capaces de caminar sin dolor a los 6 me- un efecto significativo con respecto al dolor por la ses en comparación con ninguno en el grupo pla- mañana. La mejoría clínica fue estadísticamente cebo. Los pacientes fueron reevaluados a los 5 significativa (p = 0,04), aunque la importancia de años. En ese momento, más de la mitad (58%) del los beneficios observados no está clara. grupo placebo se habían sometido a liberación qui- ❑ Si bien existen buenos resultados, publicados rúrgica de la fascia plantar, mientras que sólo el por estudios con altos niveles de evidencia, en 13% del grupo de tratamiento habían sido someti- cuanto al uso de las ondas de choque electromag- dos a este procedimiento. néticas para el tratamiento de la fascitis plantar re- Ogden y col. investigaron la eficacia de las ondas fractaria, esta terapia aun es un punto generador de choque con un dispositivo de alta energía en un de conf licto. La investigación de esta técnica es de- estudio aleatorizado, controlado con placebo, cie- ficiente debido a las inconsistencias en sus metodo- go, multicéntrico (Nivel I de evidencia). Todos los logías. Sumado a la falta de consenso en cuanto su pacientes padecían los síntomas durante un míni- aplicación y evaluación. Por estas razones esta tera- mo de 6 meses y habían sido tratados con al menos pia aun carece de un fuerte grado de recomenda- 3 diferentes modalidades antes de la inscripción en ción. este estudio. Los pacientes fueron evaluados con 4 criterios: dolor evaluado por el investigador y do- I CONCLUSION lor por la mañana, aumento de su actividad y la au- sencia del uso de analgésicos evaluados por el pa- A pesar de las limitaciones de esta revisión en el en ciente. Los autores consideran el éxito del trata- cuanto al manejo y tratamiento conservador de la miento, si el dolor había disminuido al menos 50% fascitis plantar, esperamos haber puntualizado con- (evaluado por el observador y por el paciente) y si ceptos que puedan guiar el enfoque colectivo hacia los otros dos criterios se habían cumplido. 293 pa- esta patología frecuente y difícil. cientes fueron aleatorizados, un grupo recibió una Hacemos hincapié en la identificación de las alte- sola sesión de alta energía de pulso electromagné- raciones anatómicas y biomecánicas así como en tico y al grupo de simulación se le administró pla- los demás factores de riesgo. Debemos descartar cebo de anestesia y una almohadilla de espuma posibles diagnósticos diferenciales que ocasionen bloqueo la transmisión de ondas de choque al pie. la talalgia y afrontar esta patología con todas las he- Después de 3 meses a los pacientes de ambos gru- rramientas efectivas y disponibles del tratamiento pos que fueron considerados fracasos se les ofreció conservador, a fin de evitar la última y aun más nuevamente tratamiento activo, lo que permitió un conf lictiva fasciotomía quirúrgica. crossover por fallas en el grupo placebo. A los 3 meses, los autores reportaron un éxito del 47% en I BIBLIOGRAFIA el grupo de tratamiento activo y 30% en el grupo placebo. Esta diferencia fue estadísticamente signi- 1. Batt, ME; Tanjl, JL; Skattum, N: Plantar fasciitis: a ficativa. De los fracasos en el grupo placebo que prospective randomized clinical trial of the tension eligieron el cruce, el 43% posteriormente alcanza- night splint. Foot Ankle Int 6:158 – 162, 1999. do el éxito. 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