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Cancer de pulmon José Arroyo

Cáncer Pulmonar, generalidades, epidemiologia y alternativas terapéuticas

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Cancer de pulmon José Arroyo

  1. 1. Interno José Arroyo Medicina Interna Hospital San José de Victoria Cáncer de Pulmón
  2. 2. Introducción  El cáncer contribuye con un 7,6% de los Años de Vida Saludables a nivel mundial. Al evaluar las neoplasias en conjunto se pueden diferenciar 4 causas, de las cuales cada una contribuye con 15 millones de AVISA (2): Cáncer de pulmón y tráquea (1,8%) Cáncer de hígado (0,8%) Cáncer gástrico (0,8%) Resto de las neoplasias (1,3%) AVISA: Años de vida perdidos por muerte prematura + años de vida perdidos por discapacidad (1) 1. World Bank. Overview. In: World Bank. World Development Report: Investing in Health. New York: Oxford University Press; 1993.p. 1-16. 2. Christopher J, Theo Vos, Rafael L, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012;Vol 380: 2197-2223.
  3. 3. Epidemiologia  Países con IDH muy alto Cáncer de pulmón, de mama, de próstata y colorectal. 46% del total de la carga por cáncer  Países con IDH bajo Sarcoma de Kaposi, Cáncer cervicouterino, cáncer hepático, cáncer gástrico y de esófago. 43% de la carga de enfermedad por cáncer (4).  En nuestro país el mayor porcentaje de la carga por cáncer está dada por el cáncer de estómago, seguido de vesícula biliar, pulmón y mama (3). 3. Ministerio de Salud. Informe final: Estudio de carga enfermedad y carga atribuible. 2008 4. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM et al: Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet 2012; Vol 380: 1840–50.
  4. 4. Fuente: Global Cancer Facts and Figures. 2nd Ed
  5. 5. Cáncer de Pulmón - Epidemiologia  Es el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia y principal causa de muerte en hombres a nivel mundial.  En mujeres ocupa el cuarto lugar en frecuencia y el segundo como causa de muerte  El cáncer de pulmón da cuenta de un 13% (1,6 millones) del total de casos y 18% (1,4 millones) del total de muertes.
  6. 6. Medidas preventivas 5. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med. 1997;337(17):1195-202  El tabaco es el responsable del 90% de las neoplasias pulmonares en hombres y del 78% de las que aparecen en mujeres.  Fumador pasivo  Factores ambientales como el asbesto, la polución ambiental, el radón, el alquitrán, el hollín y otros.  Bupropión aumento significativo en el numero de retiradas (5)
  7. 7. Anatomopatología Carcinoma de célula no pequeña (85% de Ca de Pulmón) Carcinoma Epidermoide: células de conformación en escama, con queratinización y puentes intercelulares en ausencia de distribución acinar Adenocarcinoma: diferenciación glandular exocrina con distribución acinar, papilar o mucina. Carcinoma de células grandes: Células se caracterizan por su gran tamaño y no hay diferenciación escamosa o glandular. Carcinoma de célula pequeña: escaso citoplasma, límites celulares mal definidos y cromatina finamente granular. Elevada tasa mitótica. 50% de los tumores muestran más de un tipo histológico
  8. 8. Manifestaciones clínicas de sospecha 8. Maddaus M, Ginsberg RT. Diagnosis and staging. En: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg R, editors. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 671. Dependen de:  Histología del tumor  Localización  Afectación loco-regional  Sitios de afectación metastásica  Además, pueden existir síntomas derivados de la existencia de síndromes paraneoplásicos (8).
  9. 9. Histología del tumor Carcinoma epidermoide (20%)  Es el más relacionado con el tabaco (el 90% se desarrolla en pacientes fumadores), y suele aparecer en los segmentos proximales del árbol traqueobronquial.  Suelen presentar necrosis central con cavitación. Adenocarcinoma (38%)  Es el tipo histológico más frecuente en mujeres y en no fumadores de ambos sexos.  Generalmente se localizan de forma periférica (en un 75%).
  10. 10. Histología del tumor Carcinoma bronquioloalveolar (raro)  Es un subtipo de adenocarcinoma.  Se puede presentar como un nódulo pulmonar solitario, enfermedad multifocal o como forma neumónica rápidamente progresiva. Carcinoma de células grandes (15%)  Diagnóstico es por exclusión.  Se presentan como grandes masas periféricas, con frecuentes áreas de neumonitis.
  11. 11. Síntomas y signos derivados de la afectación loco-regional  Tos es la manifestación más frec. tumor vías aéreas grandes  Tos con la ingesta  sospechar fístula tráqueo- esofágica  Hemoptisis (25-50%)  Crecimiento endobronquial del tumor puede provocar necrosis.  Disnea (25%) obstrucción extrínseca o intraluminal de la vía aérea  Dolor Torácico (20%)  ipsilateral al tumor
  12. 12.  Dolor en el hombro y el brazo homolaterales Tumor de Pancoast (tumores pulmonares localizados en el sulcus superior, compresión del plexo braquial)  Síndrome de Horner  Tumores pulmonares apicales pueden invadir el ganglio simpático estrellado (Ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral)
  13. 13.  Disfonía (secundaria a parálisis de cuerdas vocales)metástasis ganglionares mediastínicas pueden comprimir el nervio laríngeo recurrente.  Derrame pericárdico afectación de la superficie pericárdica.
  14. 14. Síntomas y signos derivados de la enfermedad metastásica  Las localizaciones metastásicas más frecuentes se producen en el hueso, el hígado, el cerebro y las glándulas adrenales.  Metástasis cerebrales  Cefalea o de síntomas específicos neurológicos, o disminución de la agudeza mental.  Compresión de la médula espinal dolor seguido de disfunción motora y posteriormente síntomas sensitivos.  Carcinomatosis meníngea infiltración de células tumorales  Metástasis hepática  aumento de las enzimas
  15. 15.  El cáncer de pulmón metastatiza frecuentemente a las glándulas adrenales (hasta en un 40% de los pacientes) y, ocasionalmente, puede causar dolor en flancos. Insuficiencia suprarrenal Rara.  La aparición de dolor óseo, elevación de fosfatasa alcalina o hipercalcemia hacen sospechar la existencia de una diseminación esquelética.
  16. 16. A nivel cutáneo pueden aparecer:  Hiperqueratosis  Dermatopolimiositis  Acantosis nigricans  Hiperpigmentación  Eritema giratum repens  Hipertricosis lanuginosa. El trastorno hematológico más frecuente es la aparición de anemia de trastorno crónico. SIADH frecuente en carcinoma microcitico
  17. 17. Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón 6. Fontana RS. Screening for lung cancer. En: Miller AB, editor. Screening for Cancer. New York, NY: Academic Press; 1985. p. 377-95.  Mayoría de las neoplasias pulmonares se diagnostican en estadios avanzados  Tasas de supervivencia varían mucho de unos estadios a otros (supervivencia a 5 años del estadio IA 70% y del estadio IIIA 13%)  Mayo Lung Project (6) radiología más citología vs solo radiologia. Se pensaba demostrar una reducción del riesgo de un 50% y se consiguió solo 10 o 15%
  18. 18. National Lung Cancer Screenig Trial Jett JR, Midthun DE. Screening for lung cancer: for patients at increased risk for lung cancer, it works. Ann Intern Med. 2011;155:540.  Rx simple vs TAC de baja exposicion en pacientes fumadores de almenos 30 años.  Resultados: reducción de un 20% en la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón, y de un 6,7% de la mortalidad por otras causas.  Un 70% de los casos detectados fueron estadios I y II, con una mayoría de histología de adenocarcinoma
  19. 19. Confirmación histológica 7. Rivera MP, Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2007;132:131-48 Broncoscopia  Es la técnica de elección. Alto rendimiento diagnóstico histológico  Proporciona información útil para el tratamiento (resecabilidad quirúrgica).  La rentabilidad diagnóstica es mayor en los tumores centrales que en los periféricos, con una sensibilidad del 88 y el 78%, respectivamente (7).
  20. 20. Confirmación histológica Punción-aspiración con aguda fina bajo control de radioscopia o tomografía computarizada  Útil en tumores periféricos, con una rentabilidad cercana al 90%. Complicación: neumotórax (12- 30% de los casos), necesitando un drenaje torácico en un 3-15% de los casos. Citología de esputo  Es un método de diagnóstico sencillo pero de rentabilidad muy variable.
  21. 21. Otros  Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)  Biopsia de lesiones metastásicas extratorácicas  Toracocentesis  Biopsia pleural o quirúrgica *Cuando excepcionalmente no se alcance el diagnóstico por ninguno de los métodos anteriores
  22. 22. Analítica Objetivo de identificar alteraciones debidas a la enfermedad metastásica o avanzada.  En todos los pacientes con cáncer de pulmón debe realizarse una analítica completa que incluya hemograma, iones séricos, calcio, fosfatasa alcalina, albúmina y pruebas de función hepática (GOT/AST, GPT/ALT, bilirrubina total) y de la función renal (creatinina)  Siempre se debe realizar una radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral.
  23. 23. Tomografía Computarizada  Debe realizarse de forma rutinaria, en cualquier paciente con sospecha de cáncer de pulmón, una TC de tórax y abdomen superior. Puede definir el tumor primario (detecta lesiones menores de 1 cm), la afectación mediastínica y la existencia de metástasis a distancia  El contraste intravenoso es útil para el estudio de estructuras mediastínicas y la invasión vascular.
  24. 24. Evaluación de la extensión de la enfermedad: TNM Categoría T  Se basa en el tamaño, extensión y posición dentro del pulmón y su extensión a tejidos cercanos. La prueba diagnóstica que más datos aporta sobre el tamaño del tumor es la TAC con contraste.  En tumores Pancoast es absolutamente necesario realizar RNM para confirmar la existencia de invasión de estructuras vasculares o neurales del plexo braquial para un posterior planteamiento quirúrgico.
  25. 25. TNM 9. Silvestri GA, Gould MK, Margollis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;132:178-201 Categoría N  Está basada en la afectación de los ganglios linfáticos y en la localización de estos en función de la ubicación del tumor primario. La sensibilidad y especificidad de la TC en el estudio de los nódulos linfáticos mediastínicos es baja (9).  La tomografía por emisión de positrones, PET o PETTC, alcanza una sensibilidad diagnóstica superior a la TAC, 74 y 85% respectivamente.
  26. 26. TNM Categoría M  Está basada en la localización y extensión de la enfermedad en tejidos y órganos a distancia. Las localizaciones más frecuentes suelen ser a nivel cerebral, hepático, óseo, pulmonar y adrenal.  Las pruebas diagnósticas útiles son la TC o RM con contraste craneal, la gammagrafía ósea y la PET/PET-TC28.
  27. 27. Evaluación del estado funcional  La espirometría posbroncodilatadora y el estudio de difusión pulmonar (DLCO) son las técnicas utilizadas para valorar la función pulmonar.  Pacientes con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) >2 litros y una DLCO superior al 60% el tumor se considera operable y no son precisos otros estudios funcionales pulmonares.
  28. 28.  Cuando el FPP esté por debajo de 800 ml (o del 30% del predicho) o el DPP esté por debajo del 30%, en general, el paciente se considera inoperable.
  29. 29. Factores Pronósticos  Estadio de la enfermedad  Estado del paciente o performance status  Pérdida de peso: >5% en los 3-6 meses previos al diagnóstico tienen peor pronóstico.  Histología: Los pacientes con carcinoma de célula grande, seguido de adenocarcinoma tienen peor pronóstico que los carcinomas escamosos o bronquioloalveolares.  Sexo: mujeres tienen mejor pronóstico
  30. 30. Tratamiento Cirugía  Mejor tratamiento curativo para los pacientes con estadio clínico I y II. Los pacientes deben cumplir unos criterios para poder ser operados  La Lobectomía V/s Neumonectomía, *preserva la función pulmonar y se evitan las complicaciones de la neumonectomía.
  31. 31. Tratamiento  En pacientes con alteración importante de la función pulmonar, edad avanzada o con otras comorbilidades graves, en los que no es posible la realización de lobectomía, estaría indicada la resección sublobar.  Por otro lado, en pacientes con estadio IIB (T3NOMO) por afectación de la pared torácica está indicada la resección en bloque, con un porcentaje de supervivencia a 5 años del 40%.
  32. 32. Tratamiento Radioterapia  La radioterapia con intención curativa es el tratamiento de elección en los pacientes con estadio I, II y III que rechazan la cirugía o en los que está contraindicada por razones médicas.  Tras la radioterapia, el porcentaje de muerte por causas no atribuibles al tumor es del 11 al 43%, lo que refleja el mal estado de estos pacientes.  Neumonitis postradioterapia  Corticoides
  33. 33. Tratamiento 10. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ. 1995;311: 899. Quimioterapia Adyuvante  Meta Analisis 1995 (14 estudios) cirugía exclusiva v/s cirugía seguida de quimioterapia.  En 8 de estos estudios Terapia con Cisplatino, se observó una reducción del riesgo de muerte de un 13%, y un beneficio absoluto de supervivencia del 5% a los 5 años.  5 estudios  Terapia con agentes alquilantes, se observó un incremento del riesgo de muerte (10).
  34. 34. 11. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix E, Lebeau B, et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage i (except T1N0), II, and IIIa non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol. 2002;20:247-53.  Se confirma el papel beneficioso de la quimioterapia basada en cisplatino en pacientes con cáncer de pulmón resecado, estadios II y III.  Por otro lado, la administración de quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante, en estos estadios precoces, no parece que mejore la supervivencia libre de progresión ni la supervivencia global cuando se compara con la cirugía (11).
  35. 35. Manejo del estadio III irresecable 12. Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, Belderbos J, et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non–small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010;28(13):2181-90.  El tratamiento secuencial de quimioterapia seguido de radioterapia mejora las tasas de supervivencia cuando se compara con la radioterapia sola.  El tratamiento de quimioterapia y radioterapia concurrente se asocia con un mejor control local por el efecto sinérgico(12).
  36. 36. Manejo del estadio IV 13. Ceppi P, Volante M, Novello S, Rapa I, Danenberg KD, Danenberg PV, et al. ERCC1 and RRM1 gene expressions but not EGFR are predictive of shorter survival in advanced non-small- cell lung cancer treated with cisplatin and gemcitabine. Ann Oncol. 2006;17:1818.  Representa el 50% de los casos diagnosticados de cáncer de pulmón.  La quimioterapia es el tratamiento de elección, ya que mejora la supervivencia, el control de síntomas y la calidad de vida del paciente (13)  Evaluar toxicidad y estado del paciente para elegir medicación correcta
  37. 37. Nuevas estrategias en la enfermedad avanzada 14. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. Engl J Med. 2006;355(24):2542. 15. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227.  Supervivencia sigue siendo pobre  Bevacizumab anticuerpo monoclonal que inhibe la angiogénesis  La combinación de quimioterapia basada en platino y bevacizumab ha demostrado una mayor tasa de respuestas, supervivencia libre de progresión y de supervivencia global.  Efectos secundarios importantes como hipertensión arterial y riesgo de hemorragias graves. Limitado a pacientes con histología no escamosa, buen performance status y sin historia de hemoptisis (14,15,16,17)
  38. 38. Referencias  1. World Bank. Overview. In: World Bank. World Development Report: Investing in Health. New York: Oxford University Press; 1993.p. 1-16.  2. Christopher J, Theo Vos, Rafael L, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012;Vol 380: 2197-2223.  3. Ministerio de Salud. Informe final: Estudio de carga enfermedad y carga atribuible. 2008  4. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin DM et al: Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet 2012; Vol 380: 1840–50.  5. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med. 1997;337(17):1195-202.  6. Fontana RS. Screening for lung cancer. En: Miller AB, editor. Screening for Cancer. New York, NY: Academic Press; 1985. p. 377-95.  7. Rivera MP, Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2007;132:131-48  8. Maddaus M, Ginsberg RT. Diagnosis and staging. En: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg R, editors. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 671.  9. Silvestri GA, Gould MK, Margollis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;132:178-201  10. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ. 1995;311: 899.
  39. 39.  11. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix E, Lebeau B, et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage i (except T1N0), II, and IIIa non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol. 2002;20:247-53.  12. Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, BelderbosJ, et al. Meta- analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non–small- cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010;28(13):2181-90  13. Ceppi P, Volante M, Novello S, Rapa I, Danenberg KD, Danenberg PV, et al. ERCC1 and RRM1 gene expressions but not EGFR are predictive of shorter survival in advanced non- small-cell lung cancer treated with cisplatin and gemcitabine. Ann Oncol. 2006;17:1818.  14. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel- carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. Engl J Med. 2006;355(24):2542.  15. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol. 2009;27(8):1227.  16. Manegold C, von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al. Randomised, double-blind multicentre phase III study of bevacizumab in combination with cisplatin and gemcitabine in chemotherapynaive patients with advanced or recurrent non- squamous non-small cell lung cancer (abstract). J Clin Oncol. 2007;25:967s.  17. Crino L, Dansin E, Garrido P, Griesinger F, Laskin J, Pavlakis N, et al. Safety and efficacy of first-line bevacizumab-based therapy in advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (SAiL, MO19390): a phase 4 study. Lancet Oncol. 2010;11(8):733.
  40. 40. Bibliografía  Cáncer en Chile y el mundo: una mirada epidemiológica, presente y futuro - Dra. Laura Itriago G. (1), Dr. Nicolás Silva I. (2), eu. Giovanna Cortes F. (3) [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(4) 531-552]  Cáncer de pulmón B. Pérez-Valderramaa, F. Toscano Murillob y M. Chaves Condea Servicio de Oncología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.  Cáncer de pulmón no microcítico - J.L. López González, F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.  Protocolo de diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en la práctica clínica - J.L. López González, F. Navarro Expósito, A. Lamarca Lete y M. Álvarez-Mon Soto. Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

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