Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Madrid 22 Febrero 2019
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara
Universidad de Alcalá
Declaración de intenciones
• Agradecer
• No es “ganar” al Prof. Quereda
• Cambiar su punto de vista sobre la THM
• Razones...
¿Se imaginan que todos los lideres del mundo estuvieran
de acuerdo en algo?
Tratamiento integral de la sintomatología
climatérica. THM
2013
2016
Consenso AEEM – SEGO. 2018
Terapia estroprogestativa E+P
• La opción de la T E+P es una decision individual en términos de
• Calidad de vida
• Priori...
T E+P. Condicionantes para su uso.
• Elección terapéutica negociada
Profesional
Mujer
De acuerdo con el objetivo terapéuti...
Población diana
• THM, incluido tibolona y la combinación de ECE/ BZD es el tratamiento
mas efectivo para síntomas vasomot...
¿Qué elegir? Terapia E+P o bien ECE+Bzx
Eficacia
Seguridad
Cumplimiento
Ajustar dosis
Comodidad
Individualización del
trat...
Estrógenos. Eficacia
• Reconocido como el “patrón oro”
T E+P. Eficacia en síntomas
Martin K. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks UpToDate 2019
Síntomas vasomotores
La mayoría desaparecen en
algunos años pero….
Rodstrom K. Menopause. 2002 ;9(3):156-61.
Afectan a la...
Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)
• Febrero 1996-Abril 2013 (…17 años)
• 3302 mujeres. 13 visitas
Duración ...
Tiempo de uso
• No hay razones para establecer limitaciones estrictas en el tiempo de uso
• El continuar o no con la terap...
Otros beneficios T E+P
• Mejora sueño y ánimo
• Dolor muscular y articulaciones
• Dispareunia
Eficacia en síntomas vasomot...
Salud ósea
• La TE+P aumenta, de forma significativa,
la masa ósea y disminuye las fracturas
secundarias a la osteoporosis...
Salud ósea
• La evidencia del efecto protector contra fracturas de la T E+P está
limitada a dosis estándar EEC y MPA, vía ...
Preparado y dosis
• Establecer la dosis adecuada
• Puede variar en el tiempo y precisar menos dosis
Alta Estándar Baja Ult...
Vía de administración
• Debe ser consistente con:
• Los objetivos del tratamiento
• Preferencia de la mujer
• Datos de seg...
Limitaciones de uso
…..otras consideraciones
personales
Ventana de oportunidad de la TE+P
• Edad joven
• Cercano a la menopausia
Riesgos personales
Los beneficios superan a los r...
Efectos beneficiosos en las
lesiones ateroscleróticas
tempranas
• perfil lipídico
• mantenimiento de la
integridad de la c...
Mortalidad
< 60 años > 60 años
Schierbeck L L et al. Effect of Hormone Replacement Therapy on Cardiovascular Events in Rec...
Perfil riesgo / beneficio
• Claramente favorable
• Edad < 60
• Tiempo de menopausia <10 años
50-59 años
La seguridad depen...
“Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause:
An Endocrine Society Clinical Practice Gu...
Consideraciones sobre seguridad
• Las mujeres saludables menores de 60 años no deben preocuparse
excesivamente sobre el pe...
Repaso por la cronología
• Condición patológica en la que una mujer joven tiene niveles séricos de estrógenos mas
bajos qu...
• Con que empezar?
• Similar al ovario
• Puede que precisen décadas
• Ideal: Estradiol transdérmico, PgNM vaginal pero ….
...
Perimenopausia
• Niveles séricos hormonales variables e impredecibles
• Síntomas vasomotores
• Pérdida masa ósea
• SMA
• D...
Perimenopausia
• ¿Con que iniciar?
• THM:
• E+P
• Tibolona
• ECE+BZD
• Establecer dosis que mejore los síntomas
• Terapia ...
Menopausia
• THM, incluido tibolona y la combinación de ECE/ BZD es el tratamiento
mas efectivo para síntomas vasomotores ...
Riesgo estimado incidencia
cáncer de mama. THM
Bush TL. Obstet Gynecol. 2001; 98:498–508.
0,1 1 10
Mack et al, 1975
Hoover...
0
0,01
0,02
0,03
0 1 2 3 4 5 6 7
• Tiempo (años)
RR = 1.26
95% IC = 1.00–1.59
95% IC = 0.83–1.92
 E+P
 Placebo
Riesgo cá...
¿Mama?
Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
El riesgo de ...
Riesgo cáncer de mama
El riesgo de cáncer de mama atribuible a T E+P es raro. Equivale a una
incidencia de <1.0 por 1000 m...
Riesgo de cáncer de mama
Factores de riesgo para cancer de mama:
• Primer embarazo despues de los 30 años: RR = 1,48
• B.M...
El problema de la continuidad en el tratamiento
• Principales determinantes:
• Las habilidades de comunicación del médico
...
Por que empezaría con terapia estroprogestativa
• Insuficiencia ovárica prematura: Porque puedo ajustar la dosis y tengo
i...
Comiencen con lo que quieran, pero comiencen.
Tercer Debate. Tratamiento para la sintomatología climatérica
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Tercer Debate. Tratamiento para la sintomatología climatérica

176 views

Published on

Mª Jesús Cancelo Hidalgo

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Tercer Debate. Tratamiento para la sintomatología climatérica

  1. 1. Madrid 22 Febrero 2019 M.J. Cancelo Hidalgo Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá
  2. 2. Declaración de intenciones • Agradecer • No es “ganar” al Prof. Quereda • Cambiar su punto de vista sobre la THM • Razones de eficacia y seguridad • Ustedes propicien que aquellas mujeres que la precisen, puedan acceder a ella
  3. 3. ¿Se imaginan que todos los lideres del mundo estuvieran de acuerdo en algo?
  4. 4. Tratamiento integral de la sintomatología climatérica. THM 2013 2016 Consenso AEEM – SEGO. 2018
  5. 5. Terapia estroprogestativa E+P • La opción de la T E+P es una decision individual en términos de • Calidad de vida • Prioridades de salud Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016 La influencia del profesional de la salud y el conocimiento sobre ella son los determinantes principales para su uso
  6. 6. T E+P. Condicionantes para su uso. • Elección terapéutica negociada Profesional Mujer De acuerdo con el objetivo terapéutico Entienda las indicaciones Cómodo Adaptado a su estilo de vida Eficaz Seguro Pocas “interferencias” Valoración de factores de riesgo personales • Edad • Tiempo desde la menopausia • Riesgos específicos: TEV, ACVA, enfermedad cardiaca y cáncer de mama
  7. 7. Población diana • THM, incluido tibolona y la combinación de ECE/ BZD es el tratamiento mas efectivo para síntomas vasomotores asociados con la menopausia No dice eficaz ni eficiente Sintomáticas Sin afectación de la calidad de vida Con afectación de la calidad de vida Prevención Prevención y tratamiento Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
  8. 8. ¿Qué elegir? Terapia E+P o bien ECE+Bzx Eficacia Seguridad Cumplimiento Ajustar dosis Comodidad Individualización del tratamiento La THM no es un régimen único para una mujer estándar.
  9. 9. Estrógenos. Eficacia • Reconocido como el “patrón oro”
  10. 10. T E+P. Eficacia en síntomas Martin K. Menopausal hormone therapy: Benefits and risks UpToDate 2019
  11. 11. Síntomas vasomotores La mayoría desaparecen en algunos años pero…. Rodstrom K. Menopause. 2002 ;9(3):156-61. Afectan a la calidad de vida en una de cada cuatro mujeres que los padecen Porcentaje de mujeres Tiempo 80% de las mujeres 1año o más 12-15% Presentes a los 60 años 9% Presentes a los 70 años 5% Presentes toda la vida National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Management of Menopause- Related Symptoms. Ann Intern Med 2005; 142:1003 Momento Frecuencia Perimenopausia 35-50% Postmenopausia 30-80%
  12. 12. Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) • Febrero 1996-Abril 2013 (…17 años) • 3302 mujeres. 13 visitas Duración media 7,4 años Afroamericanas 10,1 años Edad joven Bajo nivel de educación Percepción de estrés Depresión y ansiedad Avis NE, Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015 Duración Síntomas vasomotores Contrasta con la recomendación de “uso corto plazo”
  13. 13. Tiempo de uso • No hay razones para establecer limitaciones estrictas en el tiempo de uso • El continuar o no con la terapia debe quedar a discreción de la mujer previamente informada y de su médico • Según el objetivo terapéutico • Y tras la estimación de actuales riesgos y beneficios. Con terapia estroprogestativa tenemos experiencia e información a muy largo plazo de uso Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
  14. 14. Otros beneficios T E+P • Mejora sueño y ánimo • Dolor muscular y articulaciones • Dispareunia Eficacia en síntomas vasomotores y SGUM: 80-90% Calidad de vida Baker FC. Nat Sci Sleep. 2018 ;10:73-95
  15. 15. Salud ósea • La TE+P aumenta, de forma significativa, la masa ósea y disminuye las fracturas secundarias a la osteoporosis Único tratamiento que ha demostrado reducción de fractura vertebral y no vertebral en mujer no osteoporótica, sin riesgo de fractura •Writing Group for the WHI Investigators. JAMA 2002. •Writing Group for the WHI Investigators. JAMA 2004; 291:1701-1712. Basado en la evidencia de efectividad, costo y seguridad, la T E+E puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, menores de 60 años, con alto riesgo de fractura, ….. y si además presenta sofocos IMS 2016
  16. 16. Salud ósea • La evidencia del efecto protector contra fracturas de la T E+P está limitada a dosis estándar EEC y MPA, vía oral. • Existe evidencia disponible sobre protección de pérdida de densidad mineral ósea para: • dosis menores a la estándar vía oral (EEC y 17β-estradiol) • administración transdérmica (17β-estradiol). Tratamiento con estrógenos DMO en estudios controlados.
  17. 17. Preparado y dosis • Establecer la dosis adecuada • Puede variar en el tiempo y precisar menos dosis Alta Estándar Baja Ultrabaja ECE mg 1,2 0,65 0,45 (BZX) 17 B estradiol mg 2 1 0,5 Valerato Estardiol mg 2 1 17 B Estradiol transdérmico µg 100 50 25 14 NETA mg 1- 0,5- 0,1 Drospirenona mg 0,5 -1 Pg Micronizada mg 100 AMP mg 2,5 – 1,5 Levonorgestrel µg 10 Dienogest mg 2
  18. 18. Vía de administración • Debe ser consistente con: • Los objetivos del tratamiento • Preferencia de la mujer • Datos de seguridad Parámetro Estrógeno transdérmico Estrógeno oral Proteína C reactiva Neutro Aumento Lípidos Disminución mínima de triglicéridos Aumento mínimo de HDL y disminución mínima de LDL Aumento de triglicéridos y HDL, disminución de LDL Presión arterial Disminución Aumento Factor de crecimiento insulínico Neutro Disminución (puede disminuir la masa magra y aumentar la masa grasa) Hemostasia Efecto mínimo Efecto procoagulatorio Riesgo de trombosis Posiblemente menor aumento Aumento Diferente perfil metabólico Posicionamiento AEEM-SEGO 2018 Vía transdérmica: No acumulación de metabolitos con efecto estrogénico Potencialmente mas seguro . Ginecólogos españoles: Consideran mejor perfil metabólico vía transdérmica Pero…… Prescriben mayoritariamente oral Data on file
  19. 19. Limitaciones de uso …..otras consideraciones personales
  20. 20. Ventana de oportunidad de la TE+P • Edad joven • Cercano a la menopausia Riesgos personales Los beneficios superan a los riesgos • Si se inicia antes de 60 años • Antes de 10 años de menopausia Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
  21. 21. Efectos beneficiosos en las lesiones ateroscleróticas tempranas • perfil lipídico • mantenimiento de la integridad de la célula endotelial • promoción en la producción de ON. Inestabilidad de la capa fibrosa y rotura de la placa Temprana Establecida Reslam,O. Vascular Effects of Estrogenic Menopausal Hormone Therapy. Rev Recent Clin Trials 2012;7(1):4770. Progresión de la lesión Inestabilidad de la placa Efecto de la TE+P sobre los vasos sanos o con ateroesclerosis inicial y los vasos con ateroesclerosis establecida
  22. 22. Mortalidad < 60 años > 60 años Schierbeck L L et al. Effect of Hormone Replacement Therapy on Cardiovascular Events in Recently Postmenopausal Women: Randomised Trial. BMJ 2012;345-356
  23. 23. Perfil riesgo / beneficio • Claramente favorable • Edad < 60 • Tiempo de menopausia <10 años 50-59 años La seguridad depende principalmente de la edad. Los riesgos y beneficios de la T E+P difieren cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas mayores.
  24. 24. “Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015.” Para T E+P . Por cada 1000 usuarias/5años 2,5 casos adicionales de enf. Coronaria 3 casos de cáncer de mama 2,5 casos de enf. Vascular cerebral 3 casos mas de TEP 0,5 casos menos de ca de colon Los mismos cánceres de endometrio 1,5 fracturas menos de cadera 5 casos menos de mortalidad por todas las causas Para solo E. Por cada 1000 usuarias/5 años 5,5 casos menos de enf. Coronaria 2,5 casos menos de cáncer de mama 0,5 casos menos de enf. Vascular cerebral 0,5 casos menos de TEP 0,5 casos menos de ca de colon 1,5 fracturas menos de cadera 5,5 casos menos de mortalidad por todas las causas Explicación: menor riesgo inicial en mujeres mas jóvenes (Mujeres 50-60 años)Perfil riesgo / beneficio
  25. 25. Consideraciones sobre seguridad • Las mujeres saludables menores de 60 años no deben preocuparse excesivamente sobre el perfil de seguridad de la T E+P. • Información nueva y re-análisis de estudios anteriores considerando la edad, muestran que: • los potenciales beneficios de la T E+P (dados por una indicación clara) son muchos y los riesgos son escasos, cuando se inicia dentro de pocos años de menopausia. Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
  26. 26. Repaso por la cronología • Condición patológica en la que una mujer joven tiene niveles séricos de estrógenos mas bajos que mujeres de su edad • Recomendación TH unánime • Mantener hasta la edad teórica de la menopausia • No equiparar riesgos. WHI: media 63 años • Manera cómoda (cumplimiento) Insuficiencia ovárica primaria Cancelo M.J.,: Insuficiencia ovárica prematura en una mujer de 16 años. Act Obstet Ginecol. 1998;10(13):148-149. Hipp HS. Menopause. 2016; 23:993–9. 52% -No inician -Inician mucho después -Abandonan antes de los 45 años Riesgo cardiovascular Osteoporosis / fracturas Alteraciones afectivas y demencia Mayor mortalidad
  27. 27. • Con que empezar? • Similar al ovario • Puede que precisen décadas • Ideal: Estradiol transdérmico, PgNM vaginal pero …. • Dosis 100 µg E2 precisa actividad gestagénica mas potente que PgNM • Oral? • Secuencial si menstruación? Insuficiencia ovárica primaria Comodidad • NIH: 10mg AMP cíclico 12 días /mes • Acetato de noretisterona • Drospirenona • No estudiado DIU LNG KEEPS: E2+PNM efecto neutro en la medida del espesor de la intima en carótidas, TA, lípidos y resistencia a la insulina Harman SM, Ann Intern Med. 2014; 161:249–60 Empezaría por T E+P
  28. 28. Perimenopausia • Niveles séricos hormonales variables e impredecibles • Síntomas vasomotores • Pérdida masa ósea • SMA • Diferentes perfiles: ¿Anticoncepción? Cancelo MJ, Position of the Spanish Menopause Society regarding the management of perimenopause. Maturitas 2013 • AHC Si No AHC SIU-LNG + E? THM
  29. 29. Perimenopausia • ¿Con que iniciar? • THM: • E+P • Tibolona • ECE+BZD • Establecer dosis que mejore los síntomas • Terapia secuencial Ficha técnica: Un año de amenorrea Empezaría por T E+P La terapia con estrógenos solos (TE) o combinada con gestágenos (TH) es de primera elección y la que presenta un balance riesgo/beneficio más favorable.
  30. 30. Menopausia • THM, incluido tibolona y la combinación de ECE/ BZD es el tratamiento mas efectivo para síntomas vasomotores asociados con la menopausia a cualquier edad Los beneficios superan a los riesgos Si se inicia antes de 60 años O antes de 10 años de menopausia ¿No podría comenzarse después? El perfil de riesgo no es tan claramente favorable Evaluar en detalle riesgos /beneficios Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
  31. 31. Riesgo estimado incidencia cáncer de mama. THM Bush TL. Obstet Gynecol. 2001; 98:498–508. 0,1 1 10 Mack et al, 1975 Hoover et al, 1976 Casagrande et al, 1976 Wynder et al, 1978 Jick et al, 1980 Ross et al, 1980 Hoover et al, 1981 Kelsey et al, 1981 Thomas et al, 1982 Hulka et al, 1982 Gambrell et al, 1983 Sherman et al, 1983 Kaufman et al, 1984 Horwitz & Stewart, 1984 Hiatt et al, 1984 Nomura et al, 1986 McDonald et al, 1986 Wingo et al, 1987 Hunt et al, 1987 Ewertz, 1988 Rohan & McMichael, 1988 Mills et al, 1989 Bergkvist et al, 1989 Kaufman et al, 1991 Palmer et al, 1991 Harris et al, 1992 Yang et al, 1992 Weinstein et al, 1993 Risch & Howe, 1994 Colditz et al, 1995 La Vecchia et al, 1995 Lipworth et al, 1995 Newcomb et al, 1995 Stanford et al, 1995 Persson et al, 1997 Brinton et al, 1998 Henrich et al, 1998 Sourander et al, 1998 Dupont et al, 1999 Magnusson et al, 1999 Persson et al, 1999 Lando et al, 1999 Schairer et al, 2000 Ross et al, 2000 Moorman et al, 2000 0,1 1 10 Antes 1990 Después 1990 ¿Mama?
  32. 32. 0 0,01 0,02 0,03 0 1 2 3 4 5 6 7 • Tiempo (años) RR = 1.26 95% IC = 1.00–1.59 95% IC = 0.83–1.92  E+P  Placebo Riesgo cáncer de mama. WHI Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288:321–33.
  33. 33. ¿Mama? Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016 El riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años asociado con T E+P es un problema complejo con un menor riesgo para estrógenos solos y un posible aumento del riesgo cuando se combinan con progestágeno (acetato de medroxiprogesterona). Por lo tanto, el mayor riesgo de cáncer de mama parece estar asociado principalmente, pero no exclusivamente, con el uso de un progestágeno y puede estar relacionado con la duración del uso.
  34. 34. Riesgo cáncer de mama El riesgo de cáncer de mama atribuible a T E+P es raro. Equivale a una incidencia de <1.0 por 1000 mujeres / año de uso. El riesgo puede disminuir después de interrumpir el tratamiento, pero los datos son inconsistentes. Esto es similar o menor que el mayor riesgo asociado con factores comunes como el estilo de vida sedentario, la obesidad y el consumo de alcohol. Villiers TJ et al. Revised Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy. Climacteric 2016
  35. 35. Riesgo de cáncer de mama Factores de riesgo para cancer de mama: • Primer embarazo despues de los 30 años: RR = 1,48 • B.M.I.> 29: RR = 1,48 • Consumo alcohol (>5g/d): RR = 1,16 • Nivel cultural elevado: RR = 1,36 • THS (W.H.I. Study) RR = 1,26 • THS E3N RR RR = 1,2 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997; 350:1047-1059. Divorcio/separación RR: 2.26 (1.25-4.07) Lillberg et al. Am J Epidemiol 2003
  36. 36. El problema de la continuidad en el tratamiento • Principales determinantes: • Las habilidades de comunicación del médico • La cantidad de tiempo que los médicos dedican a las mujeres que buscan tratamiento • Percepción por parte de la mujer de no tener suficiente información para tomar decisiones • Reconocimiento de TH es buena para alivio de síntomas, pero mala interpretación de los efectos adversos Hunter M. S.,. BJOG: An Intern J Obst Gynaecol. 2012;119(1):40–50 Nappi R. E., Palacios S., Climacteric. 2016;19(2):188–197.
  37. 37. Por que empezaría con terapia estroprogestativa • Insuficiencia ovárica prematura: Porque puedo ajustar la dosis y tengo información a largo plazo • Perimenopausia: Porque puedo hacer pauta secuencial y utilizar gestágeno que controle los ciclos • Menopausia: Porque puedo ajustar la dosis y conozco el perfil de riesgo/beneficio después de años de uso • Porque me lo dicen las recomendaciones
  38. 38. Comiencen con lo que quieran, pero comiencen.

×