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Segundo Debate. Perimenopausia

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Paloma Lobo Ezequiel Pérez Campos

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Segundo Debate. Perimenopausia

  1. 1. DEBATE Paloma Lobo Abascal. Ezequiel Perez Campos. Hospital Universitario Infanta Sofía. SS de los Reyes, Madrid Hospital General de Requena, Valencia “En la perimenopausia, debido al patrón de sangrado que ocasionan, me parece más recomendable: prescribir AH con Drospirenona en pauta cíclica o prescribir AH con Drospirenona en pauta prolongada flexible”.
  2. 2. LO QUE DEBATIMOS: Pauta clásica: 21/24 días de hormonas y 7/4 de placebo Pauta prolongada flexible Edelman A. el al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use combined hormonal contraceptives for contraception. The Cochrane Collabortion, 2014 En la perimenopausia
  3. 3.  OMS (1996) :Periodo de la vida de la mujer inmediatamente anterior a la menopausia hasta el primer año posterior a ésta  Speroff (1999) : 45-46 años (39-51) y duración de 5 años (2-8)  Seifer (1998) : periodo más amplio. Inicio al final de los 30 PERIMENOPAUSIA DEFINICIÓN Menoguía perimenopausia AEEM 2012
  4. 4. CRITERIOS STRAW PARA CLASIFICAR ETAPAS DE PERIMENOPAUSIA -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 Nombres Reproductiva Transición (Perimenopausia) Postmenopausia Temprana Media Tardía Inicial Avanzada Temprana Tardía Duración de la etapa Variable Variable 1 año 4 años Hasta fallecimiento Ciclos menstruales Variable a regular Regular Regular Duración del ciclo variable (> 7 días de diferencia con normal) Falta de ≥2 ciclos y un intervalo de amenorrea de 60 días o más Amenorrea durante 12 meses Marcador FSH normal FSH normal Aumento FSH Aumento FSH 10 Aumento FSH ≥30 Hale GE J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):3060-7.
  5. 5. SÍNTOMAS COMUNES DE LA PERIMENOPAUSIA Parra I. Protocolo Anticoncepción en la perimenopausia SEC 2019 • Síntomas Vasomotores – Sofocos – Sudoración Nocturna – Trastornos del Sueño • Efectos en el Ciclo Menstrual – Amenorrea – Ciclos alargados, acortados o irregulares – Sangrado menstrual abundante – Síntomas Premenstruales – Dismenorrea • Síntomas Urogenitales – Sequedad Vaginal – Dispareunia – Disfunción Sexual
  6. 6. ¿FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA?
  7. 7. FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA La fertilidad disminuye con la edad y aumenta la tasa de aborto espontaneo. Leridon H. Hum Reprod 2008:62:15-24. Edad % esterilidad 40 a 17% 45 a 55% 50 a 92% Speroff L. 2006 0 20 40 60 80 100 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45 Fertilidad Tasa aborto
  8. 8. FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA El descenso de la fertilidad no es suficiente como para ser anticonceptivo. Gestación en edad avanzada: o Mayor incidencia de anomalías congénitas y cromosómicas o Mayor riesgo de patología materna (DM, HTA, placenta previa, parto pretérmino ) o Mayor morbi-mortalidad fetal (CIR, muertes perinatales) o Mayor riesgo de parto operatorio, cesárea (urgente y electiva) y hemorragia postparto Salihu HM. Obstet Gynecol 2003;102:1006-14. Jacobson B. Obstet Gynecol 2004;104:727-33. Joseph KS. Obstet Gynecol 2005;105:1410-8. Cleary-Goldman J. Obstet Gynecol 2005;105:983-90.
  9. 9. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO Ligero incremento en edades más avanzadas
  10. 10. RELACIÓN % IVE/%PARTOS SEGÚN EDAD 2017 <40 a 357.473 90,92% <40 a 91,78% Total IVE 94.123 Total partos 393.181 >44 a 2.819 0,7% >44 a 0,6% 40-44 a 32.889 8,36% 40-44 a 7,59% Similar relación partos/abortos
  11. 11. FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA Estado de baja fertilidad pero que aún requiere medidas anticonceptivas Ovulación menos predecible Menos riesgo de embarazo pero consecuencias físicas y psíquicas mayores
  12. 12. ¿ANTICONCEPCIÓN EN LA PERIMENOPAUSIA?
  13. 13. ELECCIÓN ANTICONCEPTIVA EN LA PERIMENOPAUSIA Frecuencia de las relaciones sexuales Disminución natural de la fertilidad Riesgos de la gestación Beneficios anticonceptivos Alteraciones del ciclo Sintomatología perimenopáusica Prevención de ciertas patologías Patología de base Anamnesis detallada Exploración física Criterios de elegibilidad
  14. 14. Perimenopausia Fertilidad Sangrado e Irregularidades del ciclo Deficit Estrogénico AC eficaz Restauración niveles estrógenos Control de ciclo/ Tratamiento sangrado PERIMENOPAUSIA…A CONSIDERAR AHC AHC AHC
  15. 15. ….de todas las mujeres con ciclos menstruales 75% Síntomas premenstruales Epperson CN. Am J Psychiatry 2012; 169:465. Borenstein J. J Occup Environ Med 2005; 47:26. 2% Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) 3-8% Síndrome premenstrual (SPM) Prevalencia en las mujeres españolas entre 15 y 49 años • Síntomas premenstruales (73,7%): 8.933.779 mujeres • Síndrome premenstrual moderado o severo (6,9%): 772.487 mujeres • Trastorno disfórico premenstrual (1,1%): 133.430 mujeres Dueñas JL. Eur J Obs&Gyn and Reprod Biol 2011;156:72-77 SÍNTOMAS Y SÍNDROME PREMENSTRUAL Sintomatología aumenta con la edad
  16. 16. PERIMENOPAUSIA Y MASA ÓSEA 0 20 40 60 80 100 120 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Masaóseatrabecular% Mujeres Hombres En la perimenopausia se inicia la pérdida de masa ósea que posteriormente se acelera en la menopausia. Edad Pico de masa ósea adulto Menopausia Zona de riesgo de fractura
  17. 17. ANTICONCEPTIVO IDEAL EN LA PERIMENOPAUSIA  Alta eficacia  Efectos beneficiosos  Ciclo menstrual  Síntomas menstruales • Tratamiento de síntomas climatéricos • Mantenimiento de la vida sexual • Protección frente a osteoporosis • Protección y tto. de patologías ginecológicas • No enmascarar la menopausia • Carecer de efectos adversos
  18. 18.  a SS Y R EN LA PERIMENOPAUSIA A pesar de la disminución natural de la fertilidad con la edad y de que el embarazo es raro después de los 50 a, SE REQUIERE ANTICONCEPCIÓN eficaz hasta la menopausia para prevenir los embarazos no planificados 0 20 40 60 80 100 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45 Fertilidad Tasa aborto Los médicos deben informar a la mujer de que el embarazo y parto por encima de los 40 años se relaciona con mayor riesgo de resultados adversos maternos y neonatales. Se debe tratar sobre SS y R e ITS con las mujeres > 40 a Se debe recomendar uso de preservativo aun cuando no se precise más anticoncepciónLas mujeres >40 a con cambios significativos en el patrón de sangrado deben ser estudiadas adecuadamente.
  19. 19. ¿PERO NO IMPORTA LA EDAD?
  20. 20.  La anticoncepción hormonal combinada muy cuestionada en mujeres mayores de 35 años. 35 En las mujeres mayores de 40 años no fumadoras, sin factores de riesgo de enfermedad cardiovascular los beneficios de la anticoncepción hormonal combinada oral pueden superar los posibles riesgos. Sin embargo se recomienda utilizar la píldora de menor dosis que sea eficaz. FDA 1990
  21. 21. Williams JK. Obstet Gynecol Clin North Am. 2002 ELECCIÓN DE MÉTODO NINGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO ESTÁ CONTRAINDICADO ÚNICAMENTE POR LA EDAD Las características fisiológicas de esta etapa condicionarán el método más indicado
  22. 22. EDAD Y ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA La edad como único criterio no supone una limitación para el uso de anticonceptivos hormonales combinados World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5rd ed. Geneva, Switzerland: WHO, 2015.
  23. 23. USO DE ACO EN MAYORES DE 40 AÑOS EN ESPAÑA
  24. 24. ENCUESTA SEC 2018 AHC: menor que la media • 40-44 a: 12,8% • 45-49 a: 8,1% Irreversibles: mayor que la media • 40-44 a: 16,4% • 45-49 a: 20,6% LARC: mayor que la media • 40-44 a: 12,8% • 45-49 a: 13% Ninguno: mayor que la media • 40-44 a: 27% • 45-49 a: 39,3% Preservativo: menor que la media • 40-44 a: 26,3% • 45-49 a: 16,1% Encuesta SEC 2018 Hábitos de la población femenina en relación al uso de métodos anticonceptivos
  25. 25. DESCENSO EN EL USO DE LA AHC CON LA EDAD 0 5 10 15 20 25 30 35 40 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 AHC DIUS Irreversible Encuesta SEC 2018 Hábitos de la población femenina en relación al uso de métodos anticonceptivos
  26. 26. ¿PORQUÉ AHC EN LA PERIMENOPAUSIA?
  27. 27. BENEFICIOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA EN LA PERIMENOPAUSIA o Balance hormonal estable o Disminuye sangrados anormales o Protege frente a anemia ferropénica o Disminuye dismenorrea o Disminuye sintomatología premenstrual o Disminuye sintomatología vasomotora o Disminuye la pérdida de masa ósea o Disminuye incidencia de cáncer endometrial o Disminuye incidencia de cánceres epiteliales del ovario o Disminuye la incidencia de cáncer de colon y recto Maia HJ, Non-contraceptive health benefits of oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008 Mar;13(1):17-24
  28. 28. BENEFICIOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA EN LA PERIMENOPAUSIA ¿Que nos dicen las guías? Parra I. 2019: Protocolo Anticoncepción en la perimenopausia FSRH 2017:Guidelines Contraception for women over 40 years
  29. 29.  a La AHC puede reducir el sangrado menstrual y el dolor, y puede ser especialmente relevante en mujeres > de 40 años. Los profesionales pueden ofrecer pautas prolongadas y continuadas como anticonceptivo y para controlar los síntomas de la menstruación y de la menopausia Los AHCO se asocian con una reducción de riesgo de cáncer de ovario y endometrio que se prolonga varias décadas después de su finalización Los AHCO pueden ayudar a mantener la DMO en comparación con el no uso de hormonas en la perimenopausia Los metaanálisis muestran un pequeño incremento de riesgo de cáncer de mama en usuarias de AHC, que desaparece 10 años después de finalizar uso. En mujeres > 40 a se consideran de primera elección los preparados con ≤ 30 µg de etinilestradiol por su menor riesgo de TVE, enfermedad cardiovascular e ictus. Los AHCO con LNG y Norgestimato se deberían considerarse de 1ª elección en mujeres >40 a por su menor riesgo de TVE Las mujeres ≥ 50 años deben recibir la recomendación de abandonar AHC y usar un método alternativo más seguro
  30. 30. EFECTO DE LA AHC SOBRE EL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE Los AHC son más eficaces que el placebo disminuyendo la cantidad del sangrado menstrual (12-77%) Lethaby A, et al. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 2. Art. No.: CD000154.
  31. 31. CONTROL DE CICLO Alteraciones del ciclo por anovulación  Se manifiesta como sangrado irregular acíclico en cantidad variable después de periodos de amenorrea.  Adolescentes  Perimenopáusicas Los AHC favorecen el control del ciclo • >20 µg EE mejor control que 20 µg de EE ( menor sangrado-spotting intermenstrual) • Depende también del gestágeno Gallo MF et al. 20 μg versus >20 μg estrogen combined oral contraceptives for contraception.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003989.
  32. 32. USO DE AHC Y HUESO • Adolescentes con IMC normal • < DMO que no usuarias de AHC • < Incremento de DMO en usuarias de ACH sin repercusión clínica • No efecto beneficioso en anorexia nerviosa • En mujeres con IMC normal en edad reproductiva • AHC dosis baja no efecto en DMO y riesgo de fractura • En mujeres perimenopáusicas con IMC normal • Efecto beneficioso en DMO • Proporciona Anticoncepción • En mujeres postmenopáusicas: • Aumenta DMO Nappi C. Contraception 2012;86:606-621 • Revisión Cochrane 2015: • Globalmente no existe diferencia en cuanto al riesgo de fracturas entre usuarias y no usuarias de AHC . • 6 estudios de cohortes y casos y controles • Estudios de buena calidad Lopez LM, et al Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from observational studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD009849.
  33. 33. ¿ACO CON DROSPIRENONA EN PAUTA CÍCLICA?
  34. 34. • Derivado de la espironolactona • Perfil farmacológico único similar a la progesterona natural. • Vida media larga (30 h) • Con beneficios diferenciadores. Drospirenona “Aldosterone Angiotensin I Angiotensin II AT1 receptor Aldosterone ACE ACE inhibitors AT1 antagonists Aldosterone recepto KidneysKidneys Na+/H2O retention K+/Mg2+ loss Drospirenone O O CH3 H3C O HH H Piel y cabello Peso corporal Bienestar emocional Síntomas premenstruales Anticoncepción DRSP DROSPIRENONA
  35. 35. 20-30 μg EE / 3 mg DRSP Efecto antimineralocorticoide. Beneficio sobre los síntomas relacionados con la retención de líquido y SMP. Foidart et al, 2000 Brown et al, 2002 Efecto antiandrogénico. Beneficio en el estado de la piel. van Vloten et al, 2002 Sillem et al, 2003 Beneficio en el bienestar general y satisfacción de la usuaria. Apter et al, 2003 User satisfaction survey, 2004
  36. 36. POTENCIA ANTIANDROGÉNICA DE LOS GESTÁGENOS 100 40 30 20 15 ACP Clormadinona Dienogest Drospirenona Progesterona % disminución tamaño próstata en ratas Sitruk-Ware R. 2013 Comparación de los gestágenos con propiedades antiandrogénicas según el test de Hershberger
  37. 37. EE/DROSPIRENONA EFECTO ANTIANDROGÉNICO Muhn P. et al, Contraception 1995; 1: 99-10 Van Vlothen W. et al, Cutis 2002; 69: 2-15 Inflamación Colonización microbiana del conducto Exceso de sebo Sobrestimulación de los receptores androgénicos Andrógenos circulantes Efecto positivo en piel y cabello Bloqueo receptores de andrógenos H H CH3 H H3C O O Drospirenona Bloquea los receptores e inhibe la formación de sebo
  38. 38. 20 ug EE / 3 mg DRSP. RÉGIMEN 24/4 Fue aprobado por la FDA para su uso como anticonceptivo, tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y del acné leve - moderado, en marzo de 2006 y se comercializa en EEUU y otros países desde abril de 2006.
  39. 39. 20 ug EE / 3 mg DRSP. CONTROL DEL CICLO Gruber D. et al, Treat Endocrinol 2006;5(2): 115-121 98,22% 98,53% 91,98% 90,66% 98,24% 98,04% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ciclo 1 ciclo 3 ciclo 6 20 µg EE/3 mg DRSP 20µgEE/150µg DSG
  40. 40. CONTROL DEL CICLO 20 ug EE/3 mg DRSP Proportion of women with intracyclic bleeding25,7% 8,1% 8,9% 8,5% 7,4% 8,8% 5,7% 21,4% 8,3% 11,2% 8,8% 8,8% 6,5% 5,3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 1 2 3 4 5 6 7 Yasminelle® 20µgEE/150µg DSG Ciclos de tratamiento %demujeresconsangradoentre ciclos Gruber D. et al, Treat Endocrinol 2006;5(2): 115-121 20 µg EE / 3 mg DRSP ofrece un excelente control del ciclo con una baja incidencia de sangrado entre ciclos tras los primeros meses. 20ugEE/3mgDRSP
  41. 41. RAZONES PARA LA ELECCIÓN DE LA PAUTA CÍCLICA (52,8%)  Deseo de tener menstruación mensual (25%)  Miedo a embarazo no advertido por ausencia de menstruación (18%)  Miedo a no tener menstruación mensual (17%)  Preocupación por afectación de su salud (15%)  Falta de información (8,4%)  Otras razones (17%) Lete I et al. Cross-sectional evaluation of the impact of information on flexible extended regimens of oral contraceptives in the choices made by women seeking contraceptive counselling: the FLEXO study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018 Aug;23(4):260-264. doi: 10.1080/13625187.2018.1493099. Epub 2018 Sep 11. 1156 mujeres
  42. 42. ¿PAUTA PROLONGADA FLEXIBLE?
  43. 43. DESEOS DE LAS MUJERES SOBRE FRECUENCIA DE LA MENSTRUACIÓN: ENCUESTA ISY
  44. 44. ¿Cuales son sus motivos, además de la anticoncepción, para usar ACO? DESEOS DE LAS MUJERES SOBRE FRECUENCIA DE LA MENSTRUACIÓN:ENCUESTA ISY Las mujeres presentan síntomas durante la menstruación y durante el intervalo libre de hormonas Dolor pélvico Hinchazón Cambios de humor Irritabilidad Tensión mamaria Falta de energía Cefalea Dolor lumbar Retención de líquidos Ganancia de peso Alteraciones cutaneas
  45. 45. DESEOS DE LAS MUJERES SOBRE FRECUENCIA DE LA MENSTRUACIÓN: ENCUESTA ISY 65% 57% 51% 55%
  46. 46. Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios) • No diferencias entre pautas cíclicas y pautas prolongadas respecto a: • Eficacia anticonceptiva • Perfil de seguridad • Cumplimiento • Tasa de satisfacción similares y elevadas con ambas pautas • Tasas de abandono similares en ambos pautas (incluyendo los abandonos por alteración del patrón de sangrado) Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios) • 11 de los 12 estudios mostraron que el patrón de sangrado fue similar con ambas pautas o que mejoró con la pauta prolongada con el paso de los ciclos. • Pautas prolongadas: Mejoría de síntomas menstruales • Cefalea • Dismenorrea • Distensión abdominal • Cansancio • El control ecográfico y las biopsias de endometrio fueron normales en ambas pautas. PAUTAS PROLONGADAS REVISIÓN DE LA EVIDENCIA Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004695. Conclusiones • Estudios de buena calidad • Distintos preparados con diferentes pautas • Impide comparación directa • Se necesitan estudios con preparados y pautas fijas que puedan ser comparadas • Centrar los estudios futuros en • Síntomas asociados a la menstruación • Satisfacción de las usuarias
  47. 47.  a PAUTA PROLONGADA FLEXIBLE EFECTO SOBRE EL SANGRADO • Pauta flexible misma eficacia que pauta cíclica • Menos episodios de sangrado que la pauta cíclica • Menos días de sangrado y manchado programado que pauta cíclica • Menos días de sangrado y manchado no programado que pauta prolongada fija.
  48. 48. PAUTA PROLONGADA FLEXIBLE Día 120Día 24 Iniciar nuevo ciclo tras 4 días de descanso Día 1 Descanso de 4 días Fase obligatoria Fase flexible: Durante esta fase, la mujer puede decidir cuando hacer un descanso de 4 días Opciones: • Continuar toma hasta los 120 días • Hacer un descanso de 4 días si así lo decide • Iniciar un descanso de 4 días si presenta 3 días seguidos de sangrado o manchado Jensen JT. Contraception 2012;86:110-118. Klipping . J Fam Plann Reprod Health Care 2012;38:84-93 Mejor control de ciclo
  49. 49. PAUTAS PROLONGADAS : SINTOMAS PREMENSTRUALES  Síntomas: La incidencia de hinchazón, tensión mamaria, ánimo depresivo e irritabilidad f ue significativamente menor (p < 0.005) en las mujeres con pauta prolongada.  Al final del estudio: 65.5% de las mujeres estaban muy satisfechas (41.4%) o satisfechas (24.1%)con la pauta prolongada. Conclusiones: La pauta 84/7 mejoró la sintomatología asociada al intervalo libre de hormonas en la mayoría de pacientes en comparación con la pauta 21/7 Seidman D. IMAJ 2010;12:400-405
  50. 50. CONCLUSIONES  Perimenopausia no es sinónimo de esterilidad, aunque la fertilidad disminuye  Las mujeres perimenopáusicas tienen necesidades anticonceptivas que debemos conocer y satisfacer.  La AHC proporciona  Anticoncepción eficaz  Beneficios sobre alteraciones del ciclo menstrual  Mejora síntomas climatéricos  Previene pérdida de masa ósea  Protege frente al cáncer de ovario, endometrio, colon y recto
  51. 51. La elegibilidad depende del criterio del profesional La pauta depende de la elección de la mujer ¡Muchas gracias!!!

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