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José Manuel Ramón y Cajal. Huesca

¿Cuál es el verdadero significado de un test de HPV positivo?

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José Manuel Ramón y Cajal. Huesca

  1. 1. “Cual es el verdadero significado de un Test de HPV Positivo” Dr. José Manuel Ramón y Cajal Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital San Jorge Huesca
  2. 2. CONFLICTO DE INTERESES “He recibido honorarios profesionales por trabajos realizados, conferencias y becas para asistencia de actividades formativas por parte de Roche Diagnostics ,Qiagen, GSK y MSD”
  3. 3. Dr. Tedros Adhanon Ghebreyesus Director General WHO “Today I am calling for coordinated action globally to eliminate Cervical Cancer, one of the greatest threats to women´s health.We have the tools and, crucially,the political commitment to achieve it.Let´s beat cervical cáncer” 19 May 2018 “ La WHO crea el Cervical Cancer Elimination Modelling Consortium” ✓ ¿Que nivel/umbral de eliminación debe de ser usado? ✓ 4/100.000 vs 10/100.000 ✓ ¿Que estrategias preventivas pueden llevar a la eliminación del CCU? ✓ Prevención primaria mediante vacunación ✓ Prevención secundaria mediante cribado con HPV Test ✓ ¿Cuando podría llegar esa eliminación en diferentes países? ✓ ¿Cuántos canceres y mortalidad podrá ser evitada? ✓ ¿Cuál será la estrategia mas coste-efectiva? THE FACT : EVERY 2 MIN A WOMAN DIES OF CERVICAL CANCER SM Garland.JML Brotherton AB Moscicki Papillomavirus Research 5 (2018) 87–88
  4. 4. Lancet Public health 2019;4:e19-27
  5. 5. ✓ Girls-only HPV vaccination was predicted to reduce the median age- standardised cervical cancer incidence in LMICs from 19·8 (range 19·4–19·8) to 2·1 (2·0–2·6) cases per 100 000 women-years over the next century (89·4% [86·2–90·1] reduction), and to avert 61·0 million (60·5–63·0) cases during this period ✓ Adding twice-lifetime screening reduced the incidence to 0·7 (0·6–1·6) cases per 100 000 women-years (96·7% [91·3–96·7] reduction) and averted an extra 12·1 million (9·5–13·7) cases. ✓ Girls-only vaccination was predicted to result in elimination in 60% (58–65) of LMICs based on the threshold of four or fewer cases per 100 000 women- years, in 99% (89–100) of LMICs based on the threshold of ten or fewer cases per 100 000 women-years, ✓ When adding twice-lifetime screening, 100% (71–100) of LMICs reached elimination for all three thresholds. ✓ In regions in which all countries can achieve cervical cancer elimination with girls-only vaccination, elimination could occur between 2059 and 2102, depending on the threshold and region. Introducing twice-lifetime screening accelerated elimination by 11–31 years. Long-term vaccine protection was required for elimination. www.thelancet.com January 30, 2020
  6. 6. Norteamérica • Canadá • USA • Islas Vírgenes Caribe y Centro América • Antigua • Bahamas • Barbados • Bermuda • Guyana • Panamá • Puerto Rico • Santa Lucia • Trinidad y Tobago Sudamérica • Argentina • Brasil • Chile • Uruguay Asia- Pacifico • Turkmenistan • Samoa Americana • Australia • Guam • Nueva Zelanda • Northern Mariana Island África y Oriente medio • Israel Europa • Austria • Bélgica • Croacia • Republica Checa • Dinamarca • Alemania • Isla de Man • Irlanda • Italia • Jersey • Liechtenstein • Luxemburgo • Noruega • Eslovaquia • Suiza • Reino Unido • Francia Países con Programas de Inmunización HPV Independientemente de Genero implementados a 1 de Enero de 2020 https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=38&SelectedCountryIdByDisease=-1 , http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules?sc%5Bc%5D%5B%5D=BRB&sc%5Bd%255 https://www.presidencia.gub.uy/comunicacion/comunicacionnoticias/salud-vacuna-hpv-varones-cancer-cuello-utero-msp , https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/index.html , http://www.salud.gov.pr/Dept-de- Salud/Documents/itinerarioVacNinosAdol2017%202.pdf , https://www.teraz.sk/slovensko/ockovanie-proti-hpv-ktory-moze-spo/372515-clanok.html, http://www.turkmenistan.gov.tm/_eng/?id=6798, https://www.gov.bm/articles/human- papillomavirus-vaccine-hpv-recommended-all-boys-and-girls-age-11, https://sites.google.com/a/gdoe.net/gdoe/hpv-program, https://www.gov.im/hpv, https://guyanachronicle.com/2019/02/13/thousands-of-teenage-boys-to-receive- hpv-vaccines, https://www.gov.je/news/2019/pages/HPVVaccineBoys.aspx, https://gouvernement.lu/en/actualites/toutes_actualites/articles/2018/12-decembre/nouveautes-2019.html, http://www.govt.lc/news/department-of-health- approves-hpv-vaccine-for-students, https://www.has-sante.fr/jcms/p_3135747/fr/la-has-recommande-de-vacciner-aussi-les-garcons-contre-les-papillomavirus
  7. 7. A nivel global las tasas de cobertura vacunal continúan siendo bajas… Bruni L et al., IPVC2018, Saturday 6 October,, Session RC07 … Where next?
  8. 8. “ El Cribado de Cáncer de Cérvix en 2020 es $$$$$ dependiente” ✓ Uso limitado de pruebas HPV ✓ Uso limitado VIA ✓ Triaje deficitario ✓ Las Guías están generalmente asociadas a las recomendaciones de la OMS ✓ Introducción masiva de pruebas HPV ✓ Introducción paralela de otros marcadores ( Tinción dual,metilación) ✓ Guías basadas en riesgo de progresión Dra Silvia de Sanjose AEPCC Bilbao 2019 ✓ Solamente el 20% de mujeres en LMIC han sido cribadas alguna vez en su vida ✓ Mas del 60 % de mujeres en países desarrollados han sido cribada salguna vez ✓ Mas del 88% de los CCU de los 570.000 diagnosticados en 2018 se dan el países con LMIC
  9. 9. ✓ 1941 G.Papanicolau publica “The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus” American Journal of Obstetric&Gynecology ✓ 1962 Bill Cristhopherson JAMA ✓ 1976 Richard Walton Canadian Medical Associaton “The Walton Report” ✓ 1976 Alexander Meisels publica en Acta Ginecologica un articulo en que relaciona la atipia coilocitica con el HPV
  10. 10. Harald Zur Hausen publicó en 1974 en el International Journal of Cancer un trabajo en el que informaba que había identificado el VPH en biopsias de cáncer de cérvix y establecía la hipótesis de su relación etiológica. 1999, se publicó en el Journal of Pathology un artículo firmado por un grupo internacional multidisciplinar en el que se aportaba una evidencia irrefutable que concluía –y este era el título del trabajo– que “el papiloma virus es causa necesaria para cáncer de cérvix en todo el mundo” y “que no se debía esperar que una mujer libre de VPH desarrollara un cáncer de cérvix” Xavier Bosch y otros
  11. 11. BASES GENERALES DE LA INFECCIÓN POR HPV ✓ La infección por HPV es necesaria, pero no suficiente ,para el desarrollo del cáncer de cérvix. ✓ La mayor parte de las infecciones no son detectables a los meses y no progresan a carcinomas. Un 90% de las mismas son indetectables a los 2 años, sin embargo hay que tener en cuenta la infección persistente no detectable por PCR. ✓ Los tipos de HPV de alto riesgo persisten más que los de bajo riesgo. ✓ Un fallo en el aclaramiento viral resultará en la persistencia del mismo, no obstante la mayoría de estas mujeres no desarrollarán cáncer de cérvix. ✓ NO hay que olvidar que sólo 1/3 lesiones intraepiteliales de alto grado progresan a cáncer invasivo en los siguientes 30 años. Tamara R Litwin. Virus 2017 McCredie ,M.R. Lancet Oncol 2008
  12. 12. CAMBIOS EN LOS METODOS DE CRIBADO DE CANCER DE CERVIX. CCU ✓ La evidencia científica apoya de un modo sólido y evidente el cambio del cribado citológico a otro basado en HPV. Nicolas Wentzensen y Mark Schiffman.HPVWorld 2019 ✓ Múltiples estudios aleatorizados han demostrado una mayor sensibilidad y detección más temprana para detectar “Precáncer”, con mayor protección que la citología contra CCU. Arbyn M.Vaccine 2012.Ronco G. Lancet 2014 y otros ✓ HR HPV TEST son más sensibles y seguros que la citología. Su elevado VPN permite espaciar los intervalos de pruebas y supera en preferencia a la citología. Health Council of the Netherlands 2018.US Preventive Task Force 2018 ✓ Estudios aleatorizados europeos junto a estudios observacionales como Kaiser Permanente han demostrado que el beneficio del cotest es escaso, con menor coste-efectividad que el cribado primario de HRHPV TEST. ✓ La creencia que HRHPV TEST solo puede perder un número sustancial de lesiones ha sido desacreditada Schiffman M.JNatl Cancer Inst 2018 ✓ A pesar de la importante evidencia científica, la implantación es baja y varía dependiendo de los escenarios de salud, siendo lo más importante y se olvida mucho ,que el cribado sea POBLACIONAL
  13. 13. CAMBIOS EN LOS METODOS DE CRIBADO DE CANCER DE CERVIX. CCU ✓ Es importante abordar el significado e interpretación de los test de HPV , ya que su positividad es más alta que la citología ( Hospital San Jorge: Prevalencia HPV14.45%/Alteraciones citológicas 6.53%) y la mayoría de los test positivos no indican un alto riesgo de cáncer. ✓ Las mujeres pueden sentir ansiedad, miedo cuando son informadas de la positividad de HPV. La información transmitida debe desestigmatizar a la paciente, enfatizarla alta prevalencia del HPV y precisar que su positividad no es sinónimo de desarrollo CCU. Hay que ser consciente que el HPV puede estar presente hace años y no significa “infidelidad o promiscuidad", cambiando el foco de una ETS a un pequeño riesgo y una forma de prevención. Eurogin roadmap 2017 ¿UN TEST DE VPH POSITIVO SIN “PRECÁNCER”DE PODRIA DEFINIR COMO “FALSO POSITIVO”? No significa que el HPV no esté presente sino que la detección de HPV no este destinada a causar CCU
  14. 14. Problemas en el uso de test de HPV ✓ Disponemos de cerca de 250 test en el mercado: ✓α papillomavirus sigue siendo la diana del diagnóstico molecular. ✓Poco más del 50% se han apoyado en publicaciones. ✓Incremento en más del 50% desde2012. ✓Necesidad de validación : Criterios Meijer,Valgent Mario Poljak.Journal of Clinical Virology 76(2016)S3-S13 “Desafortunadamente, hoy día, el mercado global del test de VPH es uno de los mas confusos y menos regulados y con productos diagnósticos de lo mas divergentes, algunas veces , coloquialmente definido como SALVAJE OESTE” Mario Poljak JCV
  15. 15. ✓ Test en los que incluyen tipos de HPV no carcinogénicos ✓ Reactividad cruzada Inadvertida con tipos de HPV marginalmente carcinogénicos ✓ Uso de Test Ultrasensibles ✓ Inclusión de tipos marginalmente carcinogénicos en test de cribado ✓ Infravaloración de la profunda diferencia de la potencia carcinogénica entre tipos de HPV ✓ Tratamiento de todos los HPV positivos representa sobre tratamiento ✓ “Precáncer” no produce síntomas y es diagnosticado mediante cribado y la mayoría de ellos no evolucionarán a cáncer aunque los dejemos sin tratar ✓ Se está empezando a definir mejor el concepto de “ VERDADERO RIESGO” vía mejor entendimiento las interacciones entre el huésped y el HPV .Ej : Tinción dual, identificación de genes celulares, metilación viral o en huesped,sobreexpresión de oncoproteinas E6 E7,las cuales sugerirían una infección transformadora equivalente a “Precancer”. Silvia de Sanjose y Mark Schiffman
  16. 16. FDA Executive Summary New Approaches in the Evaluation for High-Risk Human Papillomavirus Nucleic Acid Detection Devices Prepared for the March 8, 2019 meeting of the Microbiology Devices Panel of the Medical Devices Advisory Committee Tests aprobados por la FDA Cribado poblacional cáncer de cérvix con VPH
  17. 17. OBJETIVOS DEL CRIBADO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO.CCU ✓ El primer objetivo del cribado es disminución de las muertes asociadas a CCU, para ello se deben identificar cánceres en estadio precoz o “Precáncer” que puede ser tratado para prevenir progresión a cáncer invasivo * ✓ El cribado primario y el triaje deben de ser evaluados juntos, porque la seguridad y eficiencia de la propuesta de cribado depende de los resultados de la combinación de sus componentes *** ✓ Una óptima estrategia de cribado/triaje debería asegurar una gran mayoría de mujeres que tienen un mínimo riesgo de desarrollar CCU ,enviando únicamente a colposcopia a mujeres con alto riesgo, para poder detectar enfermedad y minimizar grupo de riesgo intermedio que requieren continuas vigilancias ** ✓ Una propuesta ideal de cribado/triaje debería identificar tantas lesiones precancerosas como sea posible mientras referimos a la menor cantidad posible de mujeres para someterse a colposcopia. El triaje debe de ser capaz de reducir sobre diagnóstico y sobre tratamiento de infecciones HR HPV clínicamente no relevantes *** * Silvia de San José Papillomavirus Research 7 (2019) ** Nicolas Wentzensen JClin Virol March 2016 *** Nicolas Wentzensen JAMA Internal Medicine July 2019
  18. 18. ✓ 2010-2013 Cribado basado en Citología cada 3 años ✓ 2014-15-Enero 2016 Cribado con Co-testing a partir de 30 años ✓ Febrero 2016- Primer semestre 2018 Cribado Primario VPH con citología de triaje. ✓ Segundo semestre 2018 hasta la actualidad: Similar a cribado a VPH, pero si VPH 16 directo a colposcopia sin citología de triaje. Seguimiento de conización con HPV exclusivo. Cribado Cáncer de Cérvix Sector Sanitario Hospital San Jorge Huesca
  19. 19. CITOLOGIA REFLEX VPH CRIBADO PRIMARIO VPH OTROS+18 ≥ ASCUS-LSIL VPH16 NEGATIVO (5 AÑOS) NEGATIVA TINCIÓN DUAL NEGATIVA (3 AÑOS) POSITIVACOLPOSCOPIA PROTOCOLO CRIBADO CANCER DE CERVIX SECTOR HOSPITAL SAN JORGE > 30 AÑOS Plataforma Cobas 4800
  20. 20. VPH 16 VPH 18 VPH 16+18 VPH Otros VPH 16+Otros VPH 18+Otros VPH16+18+Otros TOTAL POS NUMERO 2012 53 8 2 143 37 6 3 252 1076 2013 60 11 2 168 40 4 4 289 1138 2014 88 17 1 326 56 13 4 505 4093 2015 95 18 0 331 64 10 3 521 4401 2016 92 26 1 328 51 8 2 508 3769 2017 88 23 1 331 53 11 2 509 4022 2018 100 27 0 350 53 8 2 540 3112 2019 87 20 2 331 43 8 0 491 3399 TOTAL 663 150 9 2308 397 68 20 3615 25010 % POS 18,34% 4,15% 0,25% 63,85% 10,98% 1,88% 5,53% 14,45% %TOTAL 2,65% 0,60% 0,04% 9,22% 1,59% 0,27% 0,08 14,45% Prevalencia del Virus del papiloma Humano. HPV ✓ Prevalencia global: 14,45% ✓ Prevalencia en >30 años : 13,49% ✓ Prevalencia en <30 años : 22,02%
  21. 21. HSIL HSIL LSIL LSIL ASCH ASCH ASCUS ASCUS AGC AGC <30 >30 <30 >30 <30 >30 <30 >30 <30 >30 2010 5 12 29 24 0 0 137 178 0 0 385 2011 1 2 23 20 0 0 81 133 1 2 263 2012 0 7 24 26 0 0 26 40 0 1 124 2013 0 4 13 22 0 0 58 69 0 1 167 2014 2 5 16 29 2 1 46 83 0 0 184 2015 5 12 9 30 1 4 57 132 0 0 250 2016 1 6 4 34 1 6 47 108 0 0 207 2017 2 16 8 22 1 16 44 112 0 0 221 2018 2 12 11 31 2 10 48 114 0 1 231 2019 2 8 11 21 2 7 60 163 0 0 274 TOTAL 20 84 148 259 9 44 604 1132 1 5 2306 4.59 % 17.64% 2.29 % 75.28% 0.62 0.29% 1.15% 0.15% 4.92% 0.01 6.53% Resultados Citológicos por año y tramos de edad <30 y >30
  22. 22. AÑO CONIZACION BIOPSIAS BIOPSIAS POSITIVAS BIOPSIAS POS % CARCINOMA AIS CIN 3 CIN 2 p16+ CIN II p16- CIN 1 p16+ CIN 1 p16 - 2010 17 50 25 50% 3 0 12 4 0 2 4 2011 18 57 23 40,35% 2 0 5 6 1 2 7 2012 28 61 27 44,26% 2 0 8 8 0 4 5 2013 16 65 29 44,61% 3 1 8 7 0 2 8 2014 36 142 65 45,77% 2 0 21 23 0 8 11 2015 57 155 81 52,26% 2 0 37 27 0 7 8 2016 64 197 102 51,78% 6 1 47 22 0 8 18 2017 72 206 101 49,03% 6 0 46 26 0 7 16 2018 59 253 106 41,90% 0 0 37 37 1 10 21 2019 51 218 91 41.74% 2 0 38 22 0 20 9 Nuestra experiencia en Cribado Primario con VPH TEST
  23. 23. 2010-2019 (n=1061) 2010-2013 Cito (n=61) 2014-2015 Cotest(n=243) 2016-1S2018 HPV (n=460) 2S2018 HPV+(n=218) 2S2019 Imp legal (n=79) SE <30 años 100% No valorable 100% 100% 100% 100% SE >30 años 99.07% 100% 98.75% 98.68% 100% 100% ES <30 años 11.38% No valorable 2.56% 17.07% 16.41% 20.00% ES >30 años 14.49% 3.45% 8.85% 16.53% 20.00% 20.00% VPP <30 años 36.63% No valorable 30.61% 42.37% 42.86% 42.86% VPP >30 años 40.40% 37.78% 43.40% 42.61% 32.28% 41.82% VPN <30 años 100% No valorable 100% 100% 100% 100% VPN >30 años 96.38% 100% 90.90% 95.24% 100% 100% Sensibilidad y especificidad test de VPH en diferentes escenarios de cribado y tramos de edad (n=1061) ✓ 2010-2013 Cribado basado en Citología cada 3 años ✓ 2014-15-en16Cribado con cotesting a partir de 30 años ✓ Fbr2016-1S2018 ( Feb-Ene 2017) Cribado Primario VPH con citología. Triaje. ✓ 2S2018-1S2019: Similar a cribado a VPH, pero si VPH directo a colposcopia. Seguimiento de conización con HPV exclusivo. ✓ 2S2019: Similar al cribado el HPV+, pero retraso del cribado primario con VPH a los 35.
  24. 24. 2010-2019 (n=453) 2010-2013 Citología (n=29) 2014-2015 Cotest (n=123) 2016-1S2018 HPV (n=185) 2S2018 HPV plus (n=82) 2S2019 Imp legal (n=34) SE <30 años 60.32% 66.67% 73.33% 56.00% 66.67% 33.33% SE >30 años 59.44% 52.94% 58.75% 59.21% 62.74% 60.87% ES <30 años 63.79% 58.33% 65.71% 65.00% 60.00% 75.00% ES >30 años 64.92% 55.17% 53.10% 71.37% 70.37% 50.00% VPP <30 años 47.50% 28.57% 47.83% 50.00% 55.55% 50.00% VPP >30 años 51.47% 40.90% 47.00% 57.32% 50.00% 46.67% VPN <30 años 74.74% 87.50% 85.18% 70.27% 70.59% 60.00% VPN >30 años 71.89% 66.67% 64.52% 72.93% 80.00% 64.00% Sensibilidad y especificidad VPH16 en diferentes escenarios de cribado y tramos de edad (n=453) ✓ 2010-2013 Cribado basado en Citología cada 3 años ✓ 2014-15-en16Cribado con cotesting a partir de 30 años ✓ Fbr2016-1S2018 ( Feb-Ene 2017) Cribado Primario VPH con citología. Triaje. ✓ 2S2018-1S2019: Similar a cribado a VPH, pero si VPH directo a colposcopia. Seguimiento de conización con HPV exclusivo. ✓ 2S2019: Similar al cribado el HPV+, pero retraso del cribado primario con VPH a los 35.
  25. 25. 2010-2019 n=1028 2010-2013 Citología (n=62) 2014-2015 Cotest (n=243) 2016-1S2018 HPV (n=460) 2S2018-1S2019 HPV plus (n=194) 2S2019 Imp legal (n=69) SE <30 años 32.79% 0.00% 26.67% 36.00% 33.33% 50.00% SE >30 años 33.44% 47.06% 31.25% 33.55% 33.33% 30.00% ES <30 años 46.61% 50.00% 42.86% 52.50% 45.00% 30.00% ES >30 años 52.31% 56.67% 59.29% 52.14% 41.67% 60.00% VPP <30 años 24.10% 0.00% 16.67% 32.14% 31.25% 22.22% VPP >30 años 30.14% 38.09% 35.21% 31.29% 21.25% 30.00% VPN <30 años 57.29% 66.67% 57.69% 56.76% 47.37% 60.00% VPN >30 años 56.08% 65.38% 54.92% 54.71% 56.96% 60.00% Sensibilidad y especificidad test de VPH alto riesgo exclusivo en diferentes escenarios de cribado y tramos de edad (n=1028) ✓ 2010-2013 Cribado basado en Citología cada 3 años ✓ 2014-15-en16Cribado con cotesting a partir de 30 años ✓ Fbr2016-1S2018 ( Feb-Ene 2017) Cribado Primario VPH con citología. Triaje. ✓ 2S2018-1S2019: Similar a cribado a VPH, pero si VPH directo a colposcopia. Seguimiento de conización con HPV exclusivo. ✓ 2S2019: Similar al cribado el HPV+, pero retraso del cribado primario con VPH a los 35.
  26. 26. “Papel que juega el VPH en relación al diagnóstico de las paciente sometidas a Conización” 399 casos ( 2010-2019) Indicación H-SIL L-SIL ASCUS/HPV ASC-H HPV+/CITO- Número 64 62 101 17 107 Porcentaje 16.04 % 15.53 % 25.31 4.26 % 26.81 %
  27. 27. 0 50 100 150 200 250 300 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Colposcopias por año Columna3 Columna2 Columna1 0 100 200 300 400 500 600 Citología Cotest HPV Primario Colposcopias por Método de Cribado Columna1 Columna2 Columna3 0 200 400 600 800 1000 Hasta 2014 Desde 2015 Colposcopia según Cribado con HPV Serie 1 Serie 2
  28. 28. BASE DE DATOS CONSULTA PATOLOGIA CERVICAL HOSPITAL SAN JORGE HUESCA 2010-2019 ✓ 1404 casos remitidos a colposcopia y biopsia incluida ✓ 997 HPV conocidos Tipo HPV Número LIEP ALTO GRADO NO LEIP ALTOGRADO Todos 997 39.6 % 60.4% Con Citol alt 554 43 % 57 % Sin Citol alt 381 33 % 67% HPV 16 469 50.7 % 49.3% Con Cito alt 251 56.1 % 43.9% Sin Cito alt 168 41.3% 58,8% HPV 18 92 30.3 % 69.7% Con Cito alt 48 35.6 % 64.4 % Sin Cito alt 44 23.8% 76.2 % HPV OTROS 452 29.8 % 70.2% Con Cito alt 266 31.7 % 68.3% Sin Cito alt 176 27.1 % 72.9% ✓ Colposcopia para cambios tipo II ✓ SE : 71.33 ✓ ES : 78.60 ✓ VPP : 55.07 ✓ VPN : 79.34
  29. 29. n LESIONES ALTO GRADO HPV 16+ y positividad persistente 88 37/81 (45.68%) Positivo inicial 38 15/36 (41.67%) Positivo persistencia 50 22/45 (48.89%) 2ª Biopsia persistencia 33 16/33 (48.48%) ≥ 3ª persistencia 12 6/12 (50%) HPV 18+ y positividad persistente 21 3/20 (15%) Positivo inicial 8 1/8 (12.50%) Positivo persistencia 13 2/12 (16.67%) 2ª Biopsia persistencia 7 2/7 (28.57%) ≥ 3ª persistencia 5 0/5 (0%) HPV HR y positividad persistente 124 27/117 (23.08%) Positivo inicial 55 13/52 (25%) Positivo persistencia 69 14/65 (21.54%) 2ª Biopsia persistencia 55 12/52 (23.08%) ≥ 3ª persistencia 14 2/13 (15.38%) BASE DE DATOS CONSULTA PATOLOGIA CERVICAL HOSPITAL SAN JORGE HUESCA 2010-2019 ✓ 1186 casos remitidos a colposcopia y biopsia incluida ✓ 812 HPV conocidos ✓ > 30 años, cribado basado en HPV, HPV+ persistente, citología y biopsia colposcopia valorable: ▪ 341 BASE DE DATOS CONSULTA PATOLOGIA CERVICAL HOSPITAL SAN JORGE HUESCA 2010-2019
  30. 30. 41,67% 12,50% 25% 48,48% 28,57% 23,08% 50% 0% 15,38% HPV16+ HPV18+ HPV HR+ Variación del riesgo de CIN2+ en HPV persistente 1ª Biopsia 2ª Biopsia ≥ 3ª Biopsia
  31. 31. PERÍODOS MÉTODO DE CRIBADO CITOLOGIAS CITOLOGIAS PATOLOGICAS (%) 2010-13 Citología 19785 959 ( 4.85 % ) 2014-15 Cotest 10278 478( 4.65% ) 2016-1S2018 HPV 3409 558 (16.37%) 2S2018-1S2019 HPV plus* 1179 263 (22.31%) 2S2019 Imperativo legal ** 748 118 (15.77%) Estudios Citológicos por tramos de Cribado * VPH 16 se remite directamente a colposcopia. Seguimiento de conizaciones con test de VPH, no cotest. **Se retrasa el cribado primario con HPV a los 35 años.
  32. 32. “Se necesita un biomarcador específico , funcionalmente relacionado a los eventos oncogénicos concurrentes en la inducción de cáncer por HPV, mas que repetir exploraciones a un tiempo determinado ,para determinar si estamos en una infección transitoria, productiva por HPV o una infección transformadora, identificando mujeres con riesgo elevado, con gran potencial de progresar o infecciones transitorias sin riesgo pudiendo remitirla a cribado normal o postponer la exploración a mas largo tiempo”
  33. 33. ✓ Citología. ✓ Genotipado 16-18. ✓ Metilación. ✓ Sobre expresión E6 y E7. ✓ Integración Viral. ✓ Tinción Dual. ✓ Marcadores de proliferación. ✓ Marcadores de Inestabilidad Cromosómica. “Precision vs Complexity: The Challenge of having (Too) many options” Nicolas Wentzensen Eurogin Salzburg 2016
  34. 34. CONCLUSIONES ✓ Se debe migrar, con la evidencia científica existente, de un cribado citológico a una basado en detección de HPV de alto riesgo, de tipo POBLACIONAL. ✓ Cribado y triaje deben tener un enfoque integrado para aunar seguridad y eficiencia. ✓ Tenemos muchas mujeres con VPH + sin enfermedad que controlamos anualmente con un incremento de gasto sanitario y molestias a las pacientes. ✓ Necesitamos un BIOMARCADOR que nos estime el “VERDADERO RIESGO” de estas pacientes ,existiendo técnicas prometedoras de diagnóstico de infección transformadora , con lo que podemos enviar a cribado normal o alargar intervalo entre exploraciones a las mujeres con muy bajo riesgo por infecciones productiva/transitorias ,e identificar tantas lesiones precancerosas como sea posible, mientras referimos a la menor cantidad posible de mujeres para someterse a colposcopia ✓ De momento las guías nos indican el genotipado parcial y/o citología como triaje. Nuestra experiencia sugiere que las infecciones para HPV HR no 16 se asocian a poca carga de enfermedad, que además, va disminuyendo con el tiempo, sugiriendo como actitud razonable espaciar el seguimiento sin necesidad de colposcopia, con ayuda de técnicas como la tinción dual ✓ Todo esto deberá ser modificado, cuando lleguen las pacientes vacunadas al cribado con la desaparición de tipos vacunales.
  35. 35. Muchas gracias por su atención jramony@sego.es

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